BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kualitas Pelayanan Kesehatan
Menurut Robert dan Prevest dalam Lupiyoadi (2001), kualitas pelayanan kesehatan bersifat multi dimensi. Ditinjau dari pemakai jasa pelayanan kesehatan (health consumer) maka pengertian kualitas pelayanan lebih terkait pada ketanggapan petugas memenuhi kebutuhan pasien, kelancaran komunikasi antara petugas dalam melayani pasien, kerendahan hati dan kesungguhan. Ditinjau dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan (health provider), maka kualitas pelayanan lebih terkait pada kesesuaian pelayanan yang diselenggarakan dengan perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran mutakhir. Hal ini terkait pula dengan otonomi yang dimiliki oleh masing-masing profesi dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam perkembangan selanjutnya, yaitu pada tahun 1988, Parasuraman dan kawan-kawan dalam Ciptono menemukan bahwa sepuluh dimensi yang ada dapat dirangkum menjadi lima dimensi pokok, sebagai berikut :
1. Bukti langsung (tangibles), meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, pegawai, dan sarana komunikasi.
2. Keandalan (reliability), yakni kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat dan memuaskan.
3. Daya tangkap (responsiveness), yaitu keinginan para staf untuk membantu para pelanggan dan memberikan pelayanan dengan tanggap.
4. Jaminan (assurance), mencakup pengetahuan, kemampuan, kesopanan, dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para staf; bebas dari bahaya, resiko atau keragu-raguan.
5. Empati, meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi yang baik, perhatian pribadi, dan memahami kebutuhan para pelanggan.
Kualitas dan pelayanan adalah sarana untuk mencapai kepuasan dan ikatan. Tujuan keseluruhan bisnis adalah menghasilkan pelanggan yang puas dan setia yang akan terus menjalin bisnis dengan perusahaan. Oleh karena itu memberikan kualitas yang tinggi dan pelayanan yang prima adalah suatu keharusan apabila ingin mencapai tujuan pelanggan yang puas dan setia (Richard, 2002).
perusahaan dan sesungguhnya merupakan suatu pengalaman emosional bagi pelanggan. Pelanggan ingin merasa senang dengan pembelian mereka, merasa bahwa mereka telah mendapatkan nilai terbaik dan ingin memastikan bahwa uang mereka telah dibelanjakan dengan baik, dan mereka merasa bangga akan hubungan mereka dengan sebuah perusahaan yang bercitra mutu tinggi (Lovelock dan Wright, 2005).
Kualitas sangat bersifat subjektif, tergantung pada persepsi, sistem nilai, latar belakang sosial, pendidikan, ekonomi, budaya, dan banyak faktor lain pada masyarakat atau pribadi yang terkait dengan jasa pelayanan perusahaan tersebut. Kualitas atau mutu adalah keadaan produk yang selalu mengacu pada kepuasan pelanggan, karena kepuasan pelanggan merupakan kunci utama yang menjadikan organisasi mampu bersaing dan dapat menjaga kelangsungan hidup organisasi dalam jangka panjang. Selanjutnya dikatakan suatu produk hanya dapat dijamin dengan menerapkan total quality management yang dapat dilandasi metode manajemen yang dipicu oleh pelanggan. Kualitas dapat diartikan sebagai alat organisasi untuk meningkatkan produktivitas, alat organisasi untuk mengurangi pemborosan, alat untuk menurunkan biaya atau untuk meningkatkan financial return atau sisa hasil usaha (Sabarguna, 2004).
pelayanan yang mereka terima. Persepsi pasien atas kualitas pelayanan sebetulnya terkait erat dengan harapan-harapan atau ekspektasi yang mereka ingin capai, rasakan dan nikmati.
Menurut Azwar (1996), pengertian kualitas pelayanan kesehatan perlu dilakukan pembatasan yang secara umum dapat disebutkan bahwa yang dimaksud dengan kualitas pelayanan kesehatan adalah mengacu pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan. Pada satu sisi dapat menimbulkan kepuasan kepada pasien, sedang pada sisi lain prosedurnya harus sesuai dengan kode etik standar profesi yang ditetapkan.
Menurut Zeithaml, Valerie. A., dkk. (1990), dalam menilai kualitas pelayanan yang dilaksanakan sebuah institusi provider, ada beberapa aspek penting yang perlu dibahas dengan seksama, yaitu :
a. Definisi tentang kualitas pelayanan,
b. Faktor-faktor yang memengaruhi harapan atau ekspektasi pasien/pelanggan, c. Dimensi kualitas pelayanan
2.1.1. Definisi Kualitas Pelayanan
Pelayanan yang berkualitas, adalah bilamana provider dapat memenuhi atau dapat melebihi harapan/ekspektasi pelanggan (pasien) yang menerima atau merasakan pelayanan provider tersebut. Baik-buruknya kualitas pelayanan sebagaimana yang dirasakan oleh pasien/pelanggan, dapat didefinisikan sebagai persepsi atas pelayanan tersebut. Besarnya kecil-besarnya kesenjangan/gap antara harapan/ekspektasi dengan persepsi pelanggan/pasien tentang pelayanan tersebut, akan menentukan baik-buruknya penilaian atas pelayanan. Makin besar kesenjangan antara harapan dengan persepsi pelanggan /pasien terhadap pelayanan, berarti makin jauh dari rasa puas, atau dengan perkataan lain pasien makin kecewa. Tetapi bilamana persepsi atas pelayanan yang dinikmati pasien sesuai dengan harapannya, bahkan jika dapat melampaui harapannya, berarti harapan pasien dapat terpenuhi. Bahkan jika melebihi harapannya, berarti pasien merasa amat puas dari hanya sekadar harapannya.
2.1.2. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Harapan/Ekspektasi Pelanggan/Pasien Menurut Zeithaml, Valerie.A., dkk. (1990) beberapa faktor penting yang memengaruhi harapan pelanggan/ pasien adalah:
1. Apa yang pernah didengar pelanggan/pasien dari pelanggan atau pasien lain, atau yang telah direkomendasikan oleh pasien atau pelanggan lain tentang provider dan atau pelayanan yang bakal digunakan,
3. Pengalaman masa lampau tentang sikap dan perilaku karyawan provider, seperti antara lain sikap sopan-santun, ramah-tamah, rasa hormat, rasa kekeluargaan atau persahabatan dan persaudaraan yang diperoleh pelanggan ketika berhubungan dengan provider dan karyawannya,
4. Komunikasi eksternal (external communication), yakni publikasi yang menyampaikan pesan-pesan, baik langsung atau tidak langsung, tentang provider dan pelayanan yang bakal diterima pelanggan, misalnya : wawancara TV, wawancara radio, promosi TV, promosi radio, brosur, selebaran, koran, papan reklame dan media publikasi lainnya.
Aspek yang amat penting yang besar pengaruhnya bagi harapan/ekspektasi pelanggan/pasien adalah harga yang menarik dari jenis pelayanan yang kompetitif, terutama untuk menarik calon pelanggan/pasien.
2.1.3. Dimensi Kualitas Pelayanan
Menurut Garvin (Lovelock, 1994), dimensi-dimensi kualitas pelayanan kesehatan adalah:
1. Kinerja (performance) karakteristik operasi pokok dari produk inti, misalnya kecepatan, jumlah pasien, kemudahan dalam pembayaran/ pendaftaran, kenyamanan, dan sebagainya.
2. Ciri-ciri atau keistimewaan tambahan (features), yaitu karakteristik sekunder atau pelengkap, misalnya kelengkapan interior dan eksterior rumah sakit.
4. Kesesuaian dengan spesifikasi (conformance to specifications), yaitu sejauh mana karakteristik desain dan operasi memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Misalnya standar keamanan, tindakan sesuai dengan prosedur, pendaftaran sesuai prosedur.
5. Daya tahan (durability), berkaitan dengan berapa lama suatu produk dapat terus digunakan.
6. Serviceability, meliputi kecepatan, kompetensi, kenyamanan, serta penanganan keluhan yang memuaskan. Pelayanan yang diberikan tidak terbatas hanya sebelum penjualan, tetapi juga selama penjualan hingga purna jual.
7. Estetika, yaitu daya tarik panca indera, misalnya bentuk gedung, warna, ruang tunggu, desain kamar rawat inap, dll.
8. Kualitas yang dipersepsikan (perceived quality), yaitu citra dan reputasi produk serta tanggung jawab organisasi pelayanan kesehatan terhadapnya. Biasanya karena kurangnya pengetahuan pasien akan atribut/ ciri-ciri produk/ pelayanan yang akan diperoleh, maka pembeli mempersepsikan kualitasnya dari aspek harga, nama organisasi pelayanan kesehatan, iklan, reputasi organisasi pelayanan kesehatan.
Dimensi kualitas pelayanan dikonsolidasi menjadi dimensi-dimensi di bawah ini:
untuk semua pelanggan tanpa kesalahan, sikap yang simpatik, dan dengan akurasi yang tinggi.
2. Tangibles (bukti fisik), yaitu kemampuan suatu provider dalam menentukan eksistensinya kepada pihak eksternal. Penampilan dan kemampuan sarana dan prasarana fisik perusahaan dan keadaan lingkungan sekitarnya adalah bukti nyata dari pelayanan yang diberikan oleh pemberi jasa, meliputi: fasilitas fisik (gedung, gudang, dan sebagainya), perlengkapan dan peralatan yang dipergunakan (teknologi) serta penampilan pegawainya.
3. Responsiveness (ketanggapan), yaitu suatu kemauan untuk membantu dan memberikan pelayanan yang cepat (responsif) dan tepat kepada pelanggan dengan penyampaian informasi yang jelas. Membiarkan pasien menunggu tanpa adanya alasan yang jelas menyebabkan persepsi yang negatif dalam kualitas pelayanan. 4. Assurance (jaminan), yaitu tanggapan terhadap pengetahuan dan kemampuan
petugas, keamanan dan dapat dipercaya, komponennya antara lain komunikasi (communication), kredibilitas (credibility), keamanan (security), kompetensi (competence) dan sopan santun (courtesy).
Menurut Andersen (1995) dalam Pohan (2007) bahwa faktor-faktor yang memengaruhi pencarian pelayanan kesehatan dapat digolongkan ke dalam 3 (tiga) bagian, yaitu :
1. Faktor predisposisi (predisposing factor)
Komponen predisposisi menggambarkan karakteristik pasien yang mempunyai kecenderungan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan terdiri dari:
a. Demografi (umur, jenis kelamin, status sosial ekonomi) b. Struktur sosial (suku, ras, kebudayaan, pekerjaan, pendidikan)
c. Kepercayaan (kepercayaan terhadap penyakit, dokter, petugas kesehatan) 2. Faktor pemungkin (enabling factor)
3. Faktor pemungkin terdiri atas: a. Kualitas pelayanan kesehatan
Hasil penelitian Bank Dunia di Indonesia pada tahun 1988 menunjukkan salah satu penyebab rendahnya pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat adalah kualitas pelayanan yang rendah.
b. Jarak pelayanan
Salah satu pertimbangan pasien dalam menentukan sikap untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah jarak yang ditempuh dari tempat tinggal pasien sampai ke tempat sumber perawatan.
c. Status sosial ekonomi
kesehatan. Tetapi kenyataannya menunjukkan bahwa lebih sering diprioritaskan orang dengan status ekonomi yang lebih tinggi. Status ekonomi merupakan salah satu faktor terhadap pelayanan kesehatan.
4. Kebutuhan pelayanan (need)
Keadaan status kesehatan seseorang menimbulkan suatu kebutuhan yang dirasakan dan membuat seseorang mengambil keputusan untuk mencari pertolongan kesehatan. Selain dipengaruhi faktor di atas ada beberapa faktor yang memengaruhi pelayanan kesehatan, yaitu:
a. Tarif atau biaya
Tarif atau biaya kesehatan sangat penting untuk menentukan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. Adanya peningkatan harga pelayanan kesehatan akan menyebabkan penurunan permintaan.
b. Fasilitas
Fasilitas yang baik akan memengaruhi sikap dan perilaku pasien, pembentukan fasilitas yang benar akan menciptakan perasaan sehat, aman, dan nyaman. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan social mempunyai pandangan yang mungkin menambahi atau mengurangi kepuasan pasien dan penampilan kerja (Kotler,1997).
c. Pelayanan personil
Pelayanan personil dapat berupa pelayanan profesional dan keramahan sehingga meningkatkan citra dari rumah sakit tersebut.
d. Lokasi
Lokasi pelayanan kesehatan yang berada di lingkungan sosial ekonomi rendah biasanya yang berkunjung, juga pelanggan dari masyarakat miskin, karena orang berpenghasilan tinggi tidak akan datang ke lingkungan miskin untuk perawatan medis (Kotler, 1997). Lokasi adalah yang paling diperhatikan bagi pencari pelayanan kesehatan karena jarak yang dekat akan memengaruhi bagi pencari pelayanan kesehatan karena jarak yang dekat akan memengaruhi bagi pencari pelayanan kesehatan untuk berkunjung. Suatu studi mengatakan bahwa alasan yang penting untuk memilih rumah sakit adalah yang dekat lokasi.
e. Kecepatan dan kemudahan pelayanan
Pada dasarnya manusia ingin kemudahan, begitu juga dengan mencari pelayanan kesehatan, mereka suka pelayanan yang cepat mulai dari pendaftaran sampai pada waktu pulang.
f. Informasi
Keputusan untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan merupakan kombinasi dari kebutuhan normatif dengan kebutuhan yang dirasakan, karena untuk konsumsi pelayanan. Konsumen sering tergantung kepada informasi yang disediakan oleh institusi pelayanan kesehatan ditambah dengan profesinya. Faktor-faktor lain yang berpengaruh antara lain pendapatan, harga, lokasi, dan kualitas pelayanan .
Menurut Groner dan Sorhin (1977) dalam Pohan (2007), ada 5 (lima) faktor utama yang memengaruhi demand terhadap pelayanan kesehatan:
a. Persepsi sakit
b. Realisasi kebutuhan (harapan, kepercayaan, pengalaman sebelumnya, adat istiadat)
c. Kemampuan membayar
d. Motivasi untuk memperoleh pelayanan kesehatan e. Lingkungan (tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan)
Menurut Dever dalam Muninjaya (2004) faktor-faktor yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah sosial budaya, organisasi, faktor konsumen, proses pelayanan kesehatan.
Proses pengambilan keputusan pembeli/ individu atas jasa-jasa profesional berbeda-beda, tergantung dari jenis keputusan, partisipasi dalam pengambilan keputusan, jenis jasa, dan beberapa faktor lainnya. Dalam upaya mengurangi ketidakpastian yang dialami pembelian jasa-jasa professional, orang cenderung untuk mencari informasi seluas-luasnya dari orang lain sebelum mengambil keputusan.
Anggota keluarga, teman, rekan kerja, dan sumber-sumber terpercaya lainnya seringkali terlihat dalam pengambilan keputusan seseorang. Adapun jenis-jenis orang mungkin ikut berperan dalam pengambilan keputusan individu adalah:
a. Pengambilan inisiatif adalah orang-orang yang pertama-tama menyarankan atau memikirkan ide pembelian jasa-jasa tertentu.
b. Pemberi pengaruh adalah orang-orang yang berpandangan dan nasehatnya berperan cukup besar dalam pengambilan keputusan.
c. Pengambilan keputusan adalah orang yang akhirnya menentukan sebagian atau seluruh pengambilan keputusan, membeli atau tidak, apa yang dibeli, bagaimana atau di mana membeli.
d. Pembeli adalah orang-orang yang melakukan pembelian sebenarnya. e. Pemakai adalah orang (badan usaha) yang menerima jasa.
tahapan dari pengambilan keputusan oleh konsumen yang terdiri dari pengenalan kebutuhan, pencari informasi, evaluasi alternatif, pembelian, evaluasi hasil, dan pembelian ulang.
2.2. Kepuasan Pasien
Rowland, et al dalam Sabarguna (2004) mengatakan, kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang terpenuhi sehingga ini adalah merupakan aspek yang paling menonjol dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Harapan pasien dalam proses pengobatan akan menimbulkan suatu kepuasan, di mana diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan.
Menurut Irawan (2002), kepuasan sebagai persepsi terhadap produk atau jasa yang telah memenuhi harapannya. Karena itu pelanggan tidak akan puas apabila pelanggan mempunyai persepsi bahwa harapannya belum terpenuhi. Pelanggan akan merasa puas jika persepsinya sama atau lebih dari yang diharapkannya.
Menurut Lupiyoadi (2001), dalam menentukan tingkat kepuasan pelanggan terdapat lima faktor utama yang harus diperhatikan oleh perusahaan, yaitu:
1. Kualitas produk, pelanggan akan merasa puas bila hasil evaluasi mereka menunjukkan bahwa produk/ jasa yang mereka dapatkan berkualitas.
2. Kualitas pelayanan, pelanggan akan merasa puas bila mereka mendapatkan pelayanan yang baik atau sesuai dengan yang diharapkan.
tertentu yang cenderung mempunyai tingkat kepuasan yang lebih tinggi. Kepuasan yang diperoleh bukan karena kualitas dari produk, tetapi nilai sosial atau self esteem yang membuat pelanggan menjadi puas terhadap merek tertentu. 4. Harga, produk yang mempunyai kualitas yang sama tetapi harga relatif murah
akan memberikan nilai yang lebih tinggi kepada pelanggannya.
5. Biaya, pelanggan yang tidak perlu mengeluarkan biaya tambahan atau tidak perlu membuang waktu untuk mendapatkan suatu produk.
Juran (1995) menyatakan, bahwa :
a. “Produk”, adalah keluaran dari suatu proses. Produk meliputi barang dan jasa. b. Jasa adalah pekerjaan yang dilaksanakan untuk orang lain,
c. Kepuasan pelanggan adalah hasil yang dicapai pada saat keistimewaan produk merespons kebutuhan pelanggan.
d. Keistimewaan produk, adalah sifat yang dimiliki oleh suatu produk yang dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan tertentu dari pelanggan (konsumen) sehingga bisa memberikan kepuasan kepada konsumen. Keistimewaan produk dapat disebut sebagai keistimewaan kualitas.
e. Kepuasan produk adalah suatu rangsangan terhadap daya jual produk.
f. Dampak utama dari kepuasan produk adalah pada pangsa pasar, dan berikutnya pada pendapatan penjualan.
Bilamana provider mau meningkatkan kualitas pelayanan, maka di mata pelanggan, semakin baik keistimewaan produk, semakin tinggi kualitasnya. Atau semakin sedikit defisiensi produk, berarti semakin baik kualitasnya.
Dapat disimpulkan bahwa kepuasan pelanggan adalah hasil akumulasi dari konsumen atau pelanggan dalam menggunakan produk atau jasa. Oleh karena itu, setiap transaksi atau pengalaman baru akan memberikan pengaruh terhadap kepuasan pelanggan.
Menurut Kotler (1997), kepuasan pelanggan dapat diukur dengan berbagai macam cara, yaitu:
1. Sistem keluhan dan saran. Setiap organisasi yang berorientasi pada pelanggan memberikan kesempatan yang luas kepada para pelanggannya untuk menyampaikan saran, pendapat, dan keluhan mereka. Hal ini juga dapat dilakukan dengan cara meletakkan kotak saran di koridor, menyediakan kartu komentar untuk diisi pasien yang akan keluar, dan memperkerjakan staf khusus untuk menangani keluhan pasien. Dapat juga menyediakan hot lines bagi pelanggan dengan gratis, juga dapat menambah web page dan e-mail untuk melaksanakan komunikasi dua arah. Informasi tersebut merupakan sumber gagasan yang baik yang meyakinkan pelayanan kesehatan dapat bertindak dengan cepat dalam rangka menyelesaikan masalah.
pesaing. Para pembelanja siluman itu bahkan dapat menyampaikan masalah tertentu untuk menguji apakah penjualan perusahaaan menangani situasi tersebut dengan baik. Para manajer kadang harus meninggalkan kantor mereka, untuk melihat situasi penjualan perusahaan di mana mereka tidak dikenal, dan mengalami sendiri secara langsung perlakuan yang mereka terima sebagai pelanggan. Variasi dari cara ini adalah manajer menelpon perusahaan mereka sendiri dengan berbagai pertanyaan dan keluhan untuk melihat bagaimana panggilan telepon itu ditangani.
3. Analisis pelanggan yang hilang. Perusahaan harus menghubungi pelanggan yang berhenti menggunakan jasa puskesmas untuk mengetahui sebabnya. Bukan hanya exit interview saja yang perlu, tetapi pemantauan tingkat kehilangan pelanggan juga penting. Peningkatan customer loss rate menunjukkan kegagalan perusahaan dalam memuaskan pelanggannya.
4. Survei kepuasan pelanggan. Umumnya penelitian mengenai kepuasan pelanggan dilakukan dengan penelitian survey, baik survey melalui pos, telepon, maupun wawancara pribadi. Melalui survey perusahaan akan memperoleh tanggapan dan umpan balik secara langsung dari pelanggan dan juga memberikan tanda positif bahwa perusahaan menaruh perhatian terhadap para pelanggannya. Berbagai cara pengukuran survey dapat dilakukan antara lain:
b. Derived satisfaction. Pasien diberi pertanyaan mengenai seberapa besar pelanggan mengharapakan suatu atribut tertentu dan seberapa besar yang mereka rasakan.
c. Problem analysis. Responden diminta untuk menuliskan masalah yang dihadapi dan perbaikan yang disarankan pelanggan.
d. Importance rating. Reponden diminta untuk membuat ranking dari berbagai elemen pelayanan. Ukuran pembuatan ranking ini didasari oleh derajat pentingnya setiap bagian dan seberapa baik kinerja perusahaan dalam masing-masing elemen.
Menurut Muninjaya (2004), kepuasan pengguna jasa pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
1. Pemahaman pengguna jasa tentang jenis pelayanan yang akan diterimanya. Dalam hal ini aspek komunikasi memegang peranan penting karena pelayanan kesehatan adalah high personal contact.
2. Empati (sikap peduli) yang ditunjukkan oleh petugas kesehatan. Sikap ini akan menyentuh emosi pasien. Faktor ini akan berpengaruh pada tingkat kepatuhan pasien (compliance).
3. Biaya (cost). Tingginya biaya pelayanan dapat dianggap sebagai sumber moral hazard bagi pasien dan keluarganya.
5. Jaminan keamanan yang ditunjukkan oleh petugas kesehatan (assurance). Ketepatan jadwal pemeriksaan dan kunjungan dokter termasuk dalam faktor ini. 6. Keandalan dan keterampilan (reliability) petugas kesehatan dalam member
perawatan.
7. Kecepatan petugas memberi tanggapan terhadap keluhan pasien (responsiveness).
2.3. Manajemen Kualitas Pelayanan
Untuk menilai hasil pelayanan yang dapat dirasakan atau dinikmati pasien, terdapat 5 (lima) kesenjangan (discrepancy atau gap) dalam hubungan pemberi pelayanan kesehatan (provider) dengan pasien (consumer, pelanggan).
Sebagaimana telah dikemukakan dalam sub-bab 2.1 tentang definisi Kualitas Pelayanan, maka persoalan akan timbul jika terjadi kesenjangan discrepancy/ gap antara harapan/ ekspektasi dengan persepsi dari pelanggan.
Kelima (5) gap/ kesenjangan/ discrepancy tersebut dapat menimbulkan defisiensi produk, dalam hal ini adalah jasa/ pelayanan kesehatan, dibahas sebagai berikut :
1. Kesenjangan di antara ekspektasi pelanggan dengan persepsi pelanggan atas pelayanan provider (GAP 5).
2. Kesenjangan antara harapan/ ekspektasi Pelanggan dengan Persepsi pihak Manajemen terhadap harapan-harapan tsb (GAP 1).
4. Kesenjangan antara pemberian pelayanan (delivery service) oleh provider dengan spesifikasi kualitas pelayanan (service quality specification) (GAP3)
5. Kesenjangan antara pemberian pelayanan (service delivery) oleh provider dengan komunikasi keluar (external comunication) kepada Pelanggan (GAP 4)
Penjelasan kesenjangan-kesenjangan / gap tersebut, adalah sbb.:
Pelanggan
Gap 5
Provider
Gambar 2.1. GAP 5 : Kesenjangan antara Ekspektasi Pelanggan dengan
Persepsi Pelanggan Atas Pelayanan Provider
Sumber: Zeithaml A, Valarie,dkk,1990
GAP 1
Gambar 2.2. GAP 1 : Kesenjangan antara Harapan / Ekspektasi Pelanggan dengan Persepsi Pihak Manajemen terhadap Harapan- Harapan
Sumber: Zeithaml A, Valarie,dkk,1990
3. Kekurangan / kelemahan yang merupakan kesenjangan/gap /discrepancy antara spesifikasi kualitas pelayanan (service quality specifications) dengan persepsi manajemen atas harapan-harapan pelanggan (GAP2).
Gap 2
Gambar 2.3. GAP2 : Kesenjangan antara Spesifikasi Kualitas Pelayanan
dengan Persepsi Manajemen terhadap Ekspektasi / Harapan Pelanggan
Sumber: Zeithaml A, Valarie, dkk,1990
Spesifikasi Kualitas
Persepsi Manajemen terhadap Harapan
Pelanggan
Harapan-Harapan Pelanggan
Persepsi manajemen terhadap Harapan
4. Kekurangan / kelemahan yang merupakan kesenjangan yang dijumpai antara spesifikasi kualitas pelayanan dengan pemberian pelayanan (service delivery) oleh provider.
GAP 3
Gambar 4: GAP 3 : Kesenjangan antara Pemberian Pelayanan
(Delivery Service) oleh Provider dengan Spesifikasi Kualitas Pelayanan (Service Quality Specification)
Sumber: Zeithaml A, Valarie,dkk,1990
5. Kekurangan/kelemahan yang dapat menimbulkan kesenjangan antara pemberian pelayanan (service delivery) oleh provider dengan komunikasi eksternal (external communication).
GAP 4
Gambar 2.5. GAP 4 : Kesenjangan antara Pemberian Pelayanan (Service
Delivery) dengan Komunikasi Keluar (External Comunicatio) kepada Pelanggan
Sumber: Zeithaml A, Valarie, dkk,1990
2.4. Konsep Pengembangan Kualitas Pelayanan
Pelanggan
Gambar 2.6. Gabungan GAP5, GAP1, GAP3, GAP2 dan GAP4.
Menunjukkan Hubungan yang Saling Terkait dalam Rangka Meningkatkan Kualitas Pelayanan
Sumber: Zeithaml A, Valarie ,dkk,1990
2.5. Haemodialisa (Sudoyo dkk, 2006)
Haemodialisis adalah prosedur tindakan untuk memisahkan darah dari zat-zat sisa atau racun yang dilaksanakan dengan mengalirkan darah melalui membran semipermiabel dimana zat sisa atau racun ini dialihkan dari darah ke cairan dialisat yang kemudian dibuang, sedangkan darah kembali ke dalam tubuh. Hal ini sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah dan dialisis yang berarti memindahkan. Hemodialisis merupakan metode yang paling umum digunakan dalam pengobatan gagal ginjal stadium akhir dan permanen.
2.5.1. Tujuan Haemodialisis (Sudoyo dkk, 2006)
2.5.2. Indikasi Haemodialisis (Sudoyo dkk, 2006) Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu : a. Indikasi absolut
Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%.
b. Indikasi elektif
Indikasi elektif, yaitu Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat.
2.5.3. Kontra Indikasi Haemodialis (Sudoyo dkk, 2006)
Dalam kaitan dengan kontraindikasi absolut hemodialysis, ada sangat sedikit kontra indikasi untuk hal tersebut, dan mungkin yang yang paling sering adalah tidak adanya akses vaskuler dan toleransi pada hemodialysis prosedur yang buruk, selain juga terdapat ketidakstabilan hemodinamik yang parah.
Kontraindikasi Relatif Terapi Dialisis
a. Malignansi stadium lanjut (kecuali multiple myeloma) b. Penyakit Alzheimer’s
c. Multi-infarct dementia d. Sindrom Hepatorenal
g. Penyakit terminal
h. Organic brain syndrome
2.5.4. Komplikasi Haemodialisis (Sudoyo dkk, 2006)
Beberapa komplikasi selama dialisis (intra dialysis) tidak jarang ditemukan dan mengganggu kenyamanan pasien hemodialisis
a. Hipotensi b. Kram otot
c. Mual dan muntah d. Sakit kepala e. Sakit dada f. Sakit pinggang g. Gatal-gatal h. Febris
2.5.5. Proses Haemodialisa (Sudoyo dkk, 2006)
konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen atau berdifusi. Dengan menggunakan kompeterisasi, beberapa parameter penting dapat dimonitor seperti laju darah dan dialysat, tekanan darah, detak jantung, daya konduksi maupun pH.
Melalui Aretriovenous Fistula, aliran darah dari tubuh pasien dialihkan ke mesin hemodialisis yang terdiri dari selang Inlet/arterial (menuju ke mesin), dan selang Outlet/venous (dari mesin kembali ke tubuh). Jumlah darah yang menempati sirkulasi darah di mesin mencapai 200 mL. Darah akan dibersihkan dari sampah-sampah hasil metabolisme secara kontinu menembus membran dan menyebrang ke kompartemen dialisat. Di lain pihak, cairan dialisat mengalir dengan kecepatan 500 mL/menit ke dalam kompatemen dialisat. Selama proses hemodialisis, heparin diberikan untuk mencegah pembekuan darah ketika berada diluar vascular (handbook).
Perbedaan konsentrasi zat terlarut dalam darah akan dijadikan sebagai Driving Force untuk mendorong zat terlarut masuk ke dalam dialysate melewati membran semipermeabel. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibandingkan dengan molekul dengan berat molekul yang lebih rendah. Kecepatan perpindahan zat terlarut akan semakin tinggi apabil perbedaan konsentrasi di kedua kompartemen semakin besar, peningkatan tekanan hidrostatik di kompartemen darah sehingga lebih tinggi dari kompartemen dialisat, peningkatan tekanan osmotik di kompartemen dialisat sehingga lebih tinggi dari kompartemen darah.
2.5.6. Prosedur Pelayanan Haemodialisa bagi Peserta PT Askes (Persero) 2.5.6.1. Prosedur Pelayanan Untuk Pasien Hemodialisa di Askes Center
Untuk mendapatkan pelayanan haemodialisa bagi peserta PT Askes (Persero) adalah sebagai berikut :
a. Mengikuti prosedur pelayanan rujukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Ada “surat permintaan untuk pelayanan haemodialisa” dari dokter spesialis
Penyakit Dalam sebagai Konsultan Nephrolog sesuai dengan indikasi medis dan dengan kriteria atau standar pelayanan Hemodialisis .
hemodialysis, serta menunjukkan Kartu Askes, untuk menerbitkan Surat Jaminan Perawatan (SJP).
d. Dengan Surat Jaminan Perawatan peserta pergi ke unit pelayanan haemodialisa untuk mendapatkan pelayanan haemodialisa.
e. Apabila Peserta hendak bepergian keluar kota dan perlu mendapatkan pelayanan haemodialisa, cukup menunjukkan Kartu Askes dan Pengantar dari dokter yang merawat yang memuat tentang riwayat pelayanan haemodialisa.
2.5.6.2. Prosedur Pelayanan Hemodialisa di Unit Hemodialisa A. Administrasi Penerimaan Pasien.
1. Surat dari dokter nefrologi untuk tindakan hemodialisa ( instruksi dokter ). 2. Identitas pasien dan surat persetujuan tindakan hemodialisa.
3. Riwayat penyakit yang pernah di derita ( penyakit lain dan alergi ). 4. Keadaan umum pasien.
5. Keadaan psikologi.
6. Keadaan fisik ( ukur tanda vital, berat badan, warna kulit, mata, ext, edema +/) 7. Pastikan pasien benar – benar telah siap untuk hemodialisa.
B. Persiapan Mesin 1. Listrik.
2. Air yang sudah diolah dengan cara : a. Filtrasi.
d. Reverse Osmosis. 3. Sistem sirkulasi dialisit :
a. Proportioning system. b. Acetat/Bicarbonat.
4. Sirkulasi darah dialiser/hollow fiber. C. Persiapan Peralatan
1. Dializer/hollow fiber. 2. AV Blood line. 3. AV Fistula. 4. NaCl 0,9%. 5. In fus set.
6. Spuit 10 cc, Spuit 5 cc, Spuit 1 cc. 7. Heparin.
8. Lidocain. 9. Kassa steril. 10.Duk.
11.Sarung tangan. 12.Bak injeksi kecil.
13.Desinfektan ( Alkohol, Betadine ) 14.Arteri klem.
17.Timbangan. 18.Tensi meter. 19.Stetoskop. 20.Termometer.
Prosedur hemodialisa antara lain: A. Setting dan Priming.
1. Mesin di hidupkan.
2. Lakukan setting dengan cara :
a. Keluarkan dializer dan AV blood line dari bungkusan juga selang infuse set dan NaCl 0,9% (perhatikan sterilitasnya).
b. Dengan teknik aseptik hubungkan ujung AV blood line pada dializer. c. Pasang alat tersebut pada mesin sesuai tempatnya.
d. Hubungkan NaCl melalui infus set bebas dari udara dengan mengisinya terlebih dahulu.
e. Tempatkan ujung vena blood line dalam matkan, hindarkan kontaminasi dengan penampung dan jangan terendam cairan yang keluar.
3. Lakukan preming dengan posisi dializer biru (outlet) diatas dan yang merah (inflet ) dibawah :
a. Alirkan NaCl ke dalam sirkulasi dengan kecepatan 100 ml/menit. b. Udara dikeluarkan dari sirkulasi.
d. Hubungkan ujung A blood line dan V blood line dengan memakai konektor dan klem dibuka kembali.
e. Sambungkan cairan dialisat dengan dializer dengan posisi outlet di bawah dan inflet di atas.
f. Lakukan sirkulasi 5-10 menit dengan QB 100 cc/menit s/d 300 cc/menit. g. Masukkan heparin 1500 dalam sirkulasi.
B. Punctie Vaskular Akses (CEMINO)
1. Tentukan tempat punctie atau periksa tempat tidur shunt. 2. Atur posisi pasien yang nyaman.
3. Bawa alat-alat ke dekat tempat tidur pasien ( alat-alat steril masukkan ke dalam bak steril ).
4. Cuci tangan, bak steril dibuka kemudian memakai hand-scoon. 5. Beritahu pasien bila akan dilakukan punctie.
6. Pasang duk kecil, sebelumnya daerah yang akan di punctie dengan betadine dan alkohol.
7. Ambil fistula dan puntie outlet terlebih dahulu bila perlu lakukan anesresi local, kemudian desinfeksi.
8. Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium.
C. Funksi Femoral
Prosedur memulai hemodialisa adalah:
Sebelumnya dilakukan punctie dan memulai homodialysis, ukur tanda-tanda vital dan berat badan pre-dialisi.
Pelaksanaannya :
1. Setelah selesai punctie, sirkulasi dihentikan, pompa dimatikan, ujung AV blood line diklem.
2. Sambungkan AV blood line di lepas, kemudian A blood line di hubungkan dengan punctie outlet, ujung V blood line ditempatkan ke Matcan.
3. Buka semua klem dan putar pompa perlahan0lahan sampai kurang lebih 100 cc/menit untuk mengalirkan darah , mengawasi apakah ada penyakit.
4. Biarkan darah memasuki sirkulasi sampai buble trap V blood line, kemudian pompa dimatikan, dan V blood line klem.
5. Ujung V blood line di hapusnamakan kemudian dihubungkan dengan punctie inlet, klem di buka ( pastikan sambungan bebas dari udara ).
6. Putar pompa dengan QB 100 cc/menit kemudian naikkan perlahan-lahn s/d 200-300 ml/menit.
7. Fikasi AV blood line agar tidak mengganggu pergerakan. 8. Hidupkan heparin pump sesuai dengan lamanya hemodialsis. 9. Buka klem slang monitor AV presure.
12.Cek mesin dan sirkulasi dialisat.
13.Cek posisi dializer ( merah diatas, biru dibawah ) 14.Observasi kesadaran dan keluhan pasien
15.Isi formulir hemodialisa. 16.Rapikan peralatan.
Penatalaksanaan selama hemodialisa antara lain: Memprogram dan memonitor mesin hemodialisa : 1. Lamanya hemodialisa.
2. QB ( kecepatan aliran darah ) = 100-250 cc/menit. 3. QD ( kecepatan aliran dialisat ) = 400-600 cc/menit. 4. Temperatur dialisat 37-40 C.
5. TMP dan USR. 6. Heparinisasi.
7. Pemeriksaan (laboratorium, EEG, dll ) 8. Pemberian obat-obatan, tranfusi, dll. 9. Memonitoring tekanan :
a. Fistula pressure. b. Anterial pressure. c. Venous pressure. d. Dialisat pressure.
Observasi Pasien.
1. Tanda-tand vital (T, N, S, pernapasan, kesadaran) 2. Fisik.
3. Pendarahn.
4. Sarana hubungan sirkulasi. 5. Posisi dan aktivitas.
6. Keluhan dan komplikasi hemodialisa.
Prosedur mengakhiri pelayanan hemodialisa: A. Persiapan Alat :
1. Tensimeter.
2. Kassa, betadine, alkohol. 3. Band aid.
4. Verband gulung. 5. Plester.
6. Emben tempat pembuangan. 7. Alat penekan (bantal pasir ). B. Pelaksanaan :
1. 5 menit sebelum hemodialisa habid QB di turunkan, TMP dinolkan. 2. Ukur tekanan darah dan nadi.
3. QB dinolkan, ujung arteri line dan fistula punctie di klem kemudian sambungan di lepas.
5. Ujung arteri line di hubungkan dengan NaCl 0,9% klem dibuka dan QB di
putar 100 cc/menit untuk mendorong darah dalam blood line masuk ke
dalam tubuh.
6. Pompa di matikan, ujung venous line dan fistula di klem, sambungan di
lepas.
7. Pasien diukur tekanan darahnya dan diobservasi.
8. Jika hasil bagus, jarum punctie dicabut, bekas punctie ditekan dengan kassa
betadine.
9. Jika darah sudah tidak keluar, tutup dengan band aid.
10. Pasang balutan dengan verband, gulung sebagai penekan (jangan terlalu
kencang)
11. Timbang berat badan.
12. Isi formulir hemodialisa.
13. Rapikan tempat tidur dan alat-alat.
14. Perawat cuci tangan.
15. Mesin dibersihkan dan didesinfektan.
16. Setelah proses pembersihan selesai mesin di matikan, lepaskan stiker mesin
dari stop kontak, dan tutup kran air.
2.6. Landasan Teori
Kualitas pelayanan harus dimulai dari kebutuhan pasien dan berakhir dengan kepuasan pasien. Tingkat kualitas pelayanan kesehatan tidak dapat dinilai berdasarkan sudut pandang penyelenggara kesehatan (provider), tetapi harus dipandang dari sudut pandang pasien. Menurut Azwar (1996), kualitas pelayanan kesehatan adalah mengacu pada tingkat kesempurnaan layanan kesehatan.
Kualitas pelayanan kesehatan memiliki hubungan yang erat dengan kepuasan pasien, karena kualitas memberikan dorongan kepada pasien untuk menjalin ikatan hubungan yang lebih kuat dengan penyelenggara kesehatan (provider), dan pada akhirnya kepuasan pasien dapat meningkatkan jumlah kunjungan penyelenggara kesehatan (provider).
Agar pelayanan memiliki kualitas dan memberikan kepuasan pada pengguna jasa maka perlu diperhatikan dimensi yang berperan menciptakan dan meningkatkan kualitas pelayanan yang disebut dengan SERVQUAL (Zeithaml dkk, 1990), yaitu:1. Bukti Fisik (Tangibles), 2. Keandalan (Reliability), 3. Ketanggapan (Responsiveness), 4. Jaminan (Assurance), 5. Perhatian (Emphaty).
Penilaian terhadap kepuasan ini dapat diukur dengan berbagai macam cara (Kotler,1997), yaitu: 1) Sistem keluhan dan saran, 2) Belanja siluman, 3) Analisa pelanggan yang hilang, dan 4) Survey kepuasan pelanggan.
Melalui survei kepuasan pelanggan akan dapat dilihat faktor-faktor yang memengaruhi kepuasan pengguna jasa pelayanan kesehatan yaitu pemahaman pengguna jasa tentang pelayanan yang akan diterimanya, sikap peduli (emphaty) yang ditunjukkan petugas kesehatan, biaya, penampilan fisik (tangibles) petugas dan kondisi bangunan, jaminan keamanan (assurance) serta jadwal kunjungan dokter, keandalan (reliability) dan keterampilan petugas, dan kecepatan petugas memberi tanggapan terhadap keluhan pasien (responsiveness).
2.7. Kerangka Konsep
Berdasarkan tinjauan pustaka dan landasan teoritis, maka yang menjadi kerangka konsep penelitian dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 2.7. Kerangka Konsep Penelitian
Kepuasan Pasien : Kualitas Pelayanan:
1. Bukti fisik (tangibles) 2. Keandalan ( reliability)
3. Daya tanggap (responsiveness) 4. Jaminan (assurance)
