1. Nomor Responden

(1)

Kuesioner

Hubungan Karakteristik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima

Bantuan Iuran (PBI) Dengan Perilaku Merokok Di Wilayah Kerja Puskesmas

KotanopanKabupaten Mandailing Natal Tahun 2014

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

:

2. Nama Responden

:

3. Umur Responden

:

4. Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

5. Tingkat Pendidikan

: 1. Tidak Sekolah/SD

2. SMP/SMA

3. Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan

: 1. Petani

3. Buruh Lepas

2. Pedagang

4.Lainnya (………)

7. Apakah Saudara Merokok

: 1. Ya

2. Tidak

B. PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian : Berilah tanda

cek list

₍

√) pada kolom yang telah

disediakan sesuai dengan jawaban Anda.

No

Pernyataan

Tahu Tidak

Tahu

1 Rokok adalah salah satu produk tembakau yang dibakar dan

dihisap atau dihirup asapnya, termasuk rokok kretek, rokok

putih dan cerutu.

2 Rokok mengandung bahan kimia yang bersifat adiktif artinya

bahan yang dapat memberi pengaruh ketergantunagn secara

psikologis.

3 Racun utama pada tembakau (rokok) adalah tar, nikotin, dan

karbon monoksida.

4 Rokok menyebabkan penyakit kanker paru dan serangan

jantung.

5 Dampak buruk merokok seperti terkena penyakit kanker

paru-paru dan jantung tidak hanya bagi perokok tapi juga

bagi orang-orang disekitarnya.

6 Seseorang yang stress yang kemudian mengambil pelarian

dengan jalan merokok sebenarnya sama saja dengan

menambah resiko terkena jantung koroner.

7 Orang yang tidak merokok tetapi sering menghisap dan

berada di dekat orang yang merokok disebut perokok pasif.

(2)

8 Merokok dapat menyebabkan batuk berat (batuk yang terus

menerus).

9 Merokok 15-20 batang rokok per hari menyebabkan 14 kali

lebih besar resiko kematian karena kanker paru,

tenggorokan, dan mulut dibandingkan dengan orang yang

bukan perokok.

10 Program JKN peserta PBI oleh pemerintah dimaksudkan

untuk masyarakat yang membutuhkan dan telah memenuhi

kewajiban menjaga kesehatannya dengan berperilaku hidup

sehat dan bersih misalnya tidak merokok.

C. PERSEPSI

Petunjuk pengisian : Berilah tanda

cek list

₍

√) pada kolom yang telah

disediakan sesuai dengan jawaban Anda.

Keterangan : S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

D. PERILAKU MEROKOK

Pilihlah jawaban sesuai keadaan anda!

1. Apakah anda merokok setelah makan?

a.

Ya

b. Tidak

2. Apakah anda merokok di dalam rumah?

a.

Ya

b. Tidak

3. Apakah anda merokok disaat berkumpul dengan keluarga?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda merokok saat berkumpul dengan teman-teman anda?

a.

Ya

b. Tidak

5. Jika anda sedang santai, bosan, suntuk/stress/marah, apakah anda akan merokok ?

a.

Ya

b. Tidak

6. Jika anda melihat teman/orang lain sedang merokok, apakah anda juga ingin

merokok ?

a.

Ya

b. Tidak

7. Sudah lebih dari lima (5) tahunkah anda merokok?

a.

Ya

b. Tidak

No

Pernyataan

S

TS

1. Sakit berhubungan dengan perilaku merokok.

2. Jika saya sakit (batuk yang terus menerus), ada obat gratis yang

bisa saya dapatkan di puskesmas.

3. Jika untuk biaya berobat saya tidak terlalu memikirkan karena ada

bantuan berobat gratis dari pemerintah.

(3)

8. Berapa batang rokok anda habiskan setiap hari?

a.

11-20 batang

b. 1-10 batang

9. Apakah anda berkeinginan untuk mencoba berhenti merokok?

a.

Ya

b. Tidak

10. Apakah anda bisa tidak merokok dalam satu hari?

a.

Ya

b. Tidak

E. PEMBIAYAAN

1. Berapa pengeluaran keluarga anda per bulan untuk listrik dan pulsa?

____________________________________________

2. Berapa pengeluaran per bulan keluarga anda untuk :

a.

Pendidikan

: ____________________________

b.

Transportasi : ____________________________

F. PENGELUARAN

No.

PENGELUARAN UNTUK MAKANAN SELAMA

SEMINGGU TERAKHIR

JUMLAH

(Rp)

1. Beras

2. Ikan Segar dan Ikan Kering

3. Daging Sapi/Ayam

4. Telur dan Kacang-kacangan (Tahu-Tempe)

5. Sayur –sayuran

6. Buah-buahan

7. Minyak

8. Gula, teh, kopi, sirup, dll

9. Bumbu-bumbu

(4)

(5)

(6)

(7)

JUMLAH PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KOTANOPAN TAHUN 2014

NO DESA/KEL JUMLAH PBI

1 BOTUNG 418 Peserta

2 TOBANG 159 Peserta

3 HUTA DANGKA 363 Peserta

4 HUTA BARINGIN 107 Peserta

5 PATIALO 249 Peserta

6 TAMIANG 1022 Peserta

7 MUARA BOTUNG 342 Peserta

8 MUARA PUNGKUT 415 Peserta

9 HUTA PUNGKUT JAE 253 Peserta

10 HUTA PUNGKUT TONGA 251 Peserta

11 BATAHAN 205 Peserta

12 USOR TOLANG 190 Peserta

13 MUARA SIAMBAK 219 Peserta

14 UJUNG MARISI 152 Peserta

15 PSR. KOTANOPAN 288 Peserta

16 MUARA POTAN 370 Peserta

17 PADANG BULAN 174 Peserta

18 HUTA PUNGKUT JULU 1314 Peserta

19 TOMBANG BUSTAK 278 Peserta

20 SIMP. TOLANG JULU 195 Peserta

21 SIMANDOLAM 119 Peserta

22 MANAMBIN 118 Peserta

23 HUTA PADANG 164 Peserta

24 SOPO SORIK 16 Peserta

25 SIMP.TOLANG JAE 77 Peserta

26 HUTA PULI 79 Peserta

27 GUNUNG TUA MUARA SORO 306 Peserta

28 GUNUNG TUA SIMANDOLAM 233 Peserta

29 SABADOLOK 358 Peserta

30 SAYUR MAINCAT 378 Peserta

31 SINGENGU JULU 113 Peserta

32 GADING BAIN 57 Peserta

33 HUTA RIMBARU 329 Peserta

34 SINGENGU JAE 441 Peserta

35 PAGAR GUNUNG 148 Peserta

36 SIBIO-BIO 210 Peserta

JUMLAH

10.110 Sumber : Puskesmas Kotanopan, 2014

(8)

Output Analisa Data

Statistics

Umur JK didik Pekerjaan tahu Persepsi

Biaya listrik

Biaya Transportasi

Biaya Pendidikan

biaya

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Frequency Table

Umur Responden

Frequ

ency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 10 10.8 10.8 10.8

2 25 26.9 26.9 37.6

3 58 62.4 62.4 100.0

Total 93 100.0 100.0

Pendidikan Responden

Frequ

ency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid SD/Tidak Sekolah

20 21.5 21.5 21.5

SMP/SMA 73 78.5 78.5 100.0

Total 93 100.0 100.0

Pengetahuan Responden Tentang Rokok

Freque

ncy Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 91 97.8 97.8 97.8

2 2 2.2 2.2 100.0

Total 93 100.0 100.0

Lampiran 7

Jenis Kelamiin

Freque

ncy Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Laki-laki 80 86.0 86.0 86.0

Perempuan 13 14.0 14.0 100.0

Total 93 100.0 100.0

Pekerjaan Responden

Freque

ncy Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Petani 45 48.4 48.4 48.4

Pedagang 33 35.5 35.5 83.9

Buruh Harian 8 8.6 8.6 92.5

Lainnya 7 7.5 7.5 100.0

Total 93 100.0 100.0

Persepsi Responden Tentang Rokok dan JKN

Freque

ncy Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 81 87.1 87.1 87.1

2 12 12.9 12.9 100.0

(9)

Umur Responden * Apakah Responden Merokok

Crosstab

Apakah Responden Merokok

Ya Tidak Total

Umur Responden 1 Count 10 0 10

Expected Count 8.1 1.9 10.0

% within Umur Responden 100.0% .0% 100.0%

% within Apakah Responden Merokok

13.3% .0% 10.8%

% of Total 10.8% .0% 10.8%

2 Count 22 3 25

% within Umur Responden 88.0% 12.0% 100.0%

29.3% 16.7% 26.9%

% of Total 23.7% 3.2% 26.9%

3 Count 43 15 58

57.3% 83.3% 62.4%

% of Total 46.2% 16.1% 62.4%

Total Count 75 18 93

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 4.840a 2 .089

Likelihood Ratio 6.734 2 .034

Linear-by-Linear Association 4.780 1 .029

N of Valid Cases 93

(10)

Jenis Kelamin * Apakah Responden MerokokCrosstab

Ya Tidak Total

Jenis Kelamin Laki-laki Count 75 5 80

% within Jenis Kelamiin 93.8% 6.3% 100.0%

100.0% 27.8% 86.0%

% of Total 80.6% 5.4% 86.0%

Perempuan Count 0 13 13

% within Jenis Kelamiin .0% 100.0% 100.0%

.0% 72.2% 14.0%

% of Total .0% 14.0% 14.0%

% within Jenis Kelamiin 80.6% 19.4% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value Df

Exact Sig. (2-sided)

Continuity Correctionb 57.106 1 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

N of Valid Cases 93

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.52. b. Computed only for a 2x2 table

Pendidikan Responden * Apakah Responden Merokok

Crosstab

Ya Tidak total

Pendidikan SD/Tidak Sekolah Count 16 4 20

% within Pendidikan Responden

(11)

21.3% 22.2% 21.5%

% of Total 17.2% 4.3% 21.5%

SMP/SMA Count 59 14 73

80.8% 19.2% 100.0%

78.7% 77.8% 78.5%

% of Total 63.4% 15.1% 78.5%

80.6% 19.4% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value df

Pearson Chi-Square .007a 1 .934

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .007 1 .935

Fisher's Exact Test 1.000 .579

Linear-by-Linear Association .007 1 .935

N of Valid Cases 93

Pekerjaan Responden * Apakah Responden Merokok Crosstab

Ya Tidak Total

Pekerjaan Petani Count 38 7 45

% within Pekerjaan Responden 84.4% 15.6% 100.0%

% within Apakah Responden Merokok 50.7% 38.9% 48.4%

% of Total 40.9% 7.5% 48.4%

Pedagang Count 22 11 33

(12)

% within Pekerjaan Responden 66.7% 33.3% 100.0%

% of Total 23.7% 11.8% 35.5%

Buruh Harian

Count 8 0 8

% within Pekerjaan Responden 100.0% .0% 100.0%

% within Apakah Responden Merokok 10.7% .0% 8.6%

% of Total 8.6% .0% 8.6%

Lainnya Count 7 0 7

% within Pekerjaan Responden 100.0% .0% 100.0%

% within Apakah Responden Merokok 9.3% .0% 7.5%

% of Total 7.5% .0% 7.5%

% within Pekerjaan Responden 80.6% 19.4%

% within Apakah Responden Merokok 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4%

Value df

Linear-by-Linear Association .547 1 .460

N of Valid Cases 93

a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.35.

Pengetahuan Responden Tentang Rokok * Apakah Responden Merokok

Crosstab

Ya Tidak Total

Pengetahuan Responden Tentang Rokok

1 Count 75 16 91

% within Pengetahuan Responden Tentang Rokok

82.4% 17.6% 100.0%

100.0% 88.9% 97.8%

(13)

2 Count 0 2 2

Expected Count 1.6 .4 2.0

.0% 100.0% 100.0%

.0% 11.1% 2.2%

% of Total .0% 2.2% 2.2%

80.6% 19.4% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value df

N of Valid Cases 93

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .39. b. Computed only for a 2x2 table

Persepsi Responden Tentang Rokok dan JKN * Apakah Responden Merokok

Crosstab

Ya Tidak Total

Persepsi Responden Tentang Rokok dan JKN

1 Count 63 18 81

% within Persepsi Responden Tentang Rokok dan JKN

77.8% 22.2% 100.0%

84.0% 100.0% 87.1%

% of Total 67.7% 19.4% 87.1%

2 Count 12 0 12

(14)

16.0% .0% 12.9%

% of Total 12.9% .0% 12.9%

80.6% 19.4% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value df

N of Valid Cases 93

FrequenciesUmur_2

Frequ

Cumulativ e Percent

Valid muda+sedang 35 37.6 37.6 37.6

Tua 58 62.4 62.4 100.0

Total 93 100.0 100.0

Umur_2 * Apakah Responden Merokok Crosstabulation

Ya Tidak Total

Umur_2 muda+sedang Count 32 3 35

% within Umur_2 91.4% 8.6% 100.0%

% of Total 34.4% 3.2% 37.6%

tua Count 43 15 58

% within Umur_2 74.1% 25.9% 100.0%

Apakah Responden Merokok

Frequ

ency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Ya 75 80.6 80.6 80.6

Tidak 18 19.4 19.4 100.0

(15)

% of Total 46.2% 16.1% 62.4%

% within Umur_2 80.6% 19.4% 100.0%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value df

N of Valid Cases 93

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.77. b. Computed only for a 2x2 table

Statistics

Pengeluaran

N Valid 93

Missing 0

Percentiles 20 1111000.00

40 1366200.00

60 1517400.00

80 1600000.00

Pengeluaran * Apakah Responden Merokok Crosstabulation

Ya Tidak Total

Pengeluaran 1 Count 10 8 18

% within Pengeluaran 55.6% 44.4% 100.0%

% of Total 10.8% 8.6% 19.4% Percent

Cumulative Percent

(16)

% of Total 15.1% 5.4% 20.4%

3 Count 17 2 19

% of Total 18.3% 2.2% 20.4%

4 Count 19 2 21

% of Total 20.4% 2.2% 22.6%

5 Count 15 1 16

% of Total 16.1% 1.1% 17.2%

% of Total 80.6% 19.4% 100.0%

Value df

N of Valid Cases 93

a. 5 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.10.

Statistics n = 75 ( Responden Merokok)

Biaya untuk listrik

Biaya untuk Transportasi Responden

Biaya untuk Pendidikan Responden

biaya untuk membeli rokok

biaya untuk konsumsi makanan dan minuman

N Valid 75 75 75 75 75

Missing 0 0 0 0 0

Mean 51853.33 99960.00 259133.33 188386.67 866386.67

(17)

Percen tiles

20 30000.00 30000.00 80000.00 120000.00 766000.00

40 40000.00 47000.00 170000.00 200000.00 833800.00

60 53000.00 100000.00 262000.00 220000.00 898400.00

80 75000.00 194000.00 400000.00 243200.00 973600.00

Frequency Table

Tahu1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2 93 100.0 100.0 100.0

Tahu2

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 6 6.5 6.5 6.5

2 87 93.5 93.5 100.0

Total 93 100.0 100.0

Tahu6

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 39 41.9 41.9 41.9

2 54 58.1 58.1 100.0

Total 93 100.0 100.0

Tahu10

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2 93 100.0 100.0 100.0

Tahu3

Freque

ncy Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Va

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 4 4.3 4.3 4.3 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 7 7.5 7.5 7.5 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 8 8.6 8.6 8.6

2 85 91.4 91.4 100.0

Total 93 100.0 100.0

Tahu8

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 29 31.2 31.2 31.2 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 59 63.4 63.4 63.4

2 34 36.6 36.6 100.0

(18)

Frequency Table

PM1

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 75 100.0 100.0 100.0

PM3

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 13 17.33 17.33 17.33 Percent

Cumulative Percent

Valid 0 15 18.7 18.7 18.7 Percent

Cumulative Percent

Valid 0 15 20 20 20 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 22 23.7 23.7 23.7 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 9 9.7 9.7 9.7

2 84 90.3 90.3 100.0

Total 93 100.0 100.0

P3

Frequency Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 31 33.3 33.3 33.3 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 19 20.4 20.4 20.4 Percent

Cumulative Percent

Valid 1 75 100.0 100.0 100.0

PM4

Frequ

Cumulative Percent

Valid 0 2 2.67 2.67 2.67 Percent

Cumulative Percent

Valid 0 13 17.33 17.33 17.33

1 62 82.67 82.67 100.0

(19)

PM10

Freque

ncy Percent

Valid Percent

Cumulati ve Percent

Valid 0 13 17.33 17.33 17.33

1 62 82.67 82.67 100.0

Total 75 100.0 100.0

PM8a

Frequ

ency Percent Valid Percen

t

Cumulative Percent

Valid 0 48 64 64 64

1 27 36 36 100.0

Total 75 100.0 100.0

PM9

Frequ

Cumulative Percent

Valid 0 21 28.0 28.0 28.0

1 54 72.0 72.0 100.0

Tot al

75 100.0 100.0

PM8b

Frequ

Cumulative Percent

Valid 0 27 36 36 36

1 48 64 64 100.0