27 ANALISIS FAKTOR-FAKTOR PADA PASIEN DAN BIDAN YANG MEMPENGARUHI PELAKSAAN SKRINNING KANKER SERVIKS
DIWILAYAH KOTA CIMAHI TAHUN 2010
Dini Marlina 1, Sofie Rifayani K 2, Dadi S. Argadireja 3 1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Cimahi
2 Program Studi Kebidanan
ABSTRAK
Kanker serviks merupakan salah satu masalah kesehatan perempuan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia, khususnya di Negara berkembang seperti Indonesia. 3-7 Data yang dikumpulkan dari 13 Pusat Patologi-Anatomi (1998) di Indonesia menunjukkan bahwa frekuensi kanker serviks tertinggi diantara kanker yang ada di Indonesia maupun di RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo.4,9-13 Setiap tahunnya terdapat kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks di seluruh Dunia dan 80 % diantaranya terjadi pada perempuan yang hidup di Negara berkembang. Faktor-faktor yang mempengaruhi kanker serviks sebagai pemicu atau faktor risiko tumbuhnya sel yang tidak normal antara lain adalah: usia 35 tahun keatas, paritas tinggi, usia perkawinan terlalu muda atau hubungan seksual terlalu dini, pasangan seksual yang banyak, merokok, pemakaian kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama, sosial ekonomi rendah, pendidikan serta virus Herpes Simpleks tipe 2. 21 – 28 Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dan kuantitatif dengan pendekatan kasus – kontrol untuk melihat status reproduksi dan pengetahuan pasien dengan pelaksanaan skrining kanker serviks serta pendekatan crossectional untuk pengetahuan dan keterampilan Bidan dalam pelaksanaan skrining kanker serviks. Hasil penelitian adalah 80 % umur menikah responden adalah ≥ 20 tahun, Paritas responden 86 % adalah < 4 dan 76,5 % pengetahuan pasien berada dalam kategori baik. Mayoritas (86,5 %) Bidan tidak melaksanakan skrining kanker serviks, 91,9 % mempunyai pengetahuan baik tentang kanker serviks dan 89,2 % Bidan tidak kompeten. Terdapat pengaruh yang signifikan antara umur pertama kali responden menikah dengan pelaksanaan skrining kanker serviks , pasien pada umur menikah > dari 20 tahun mempunyai peluang 0,404 kali melaksanakan skrining kanker serviks dibandingkan umur menikah < 20 tahun. Tidak ada pengaruh yang bermakna antara paritas pasien akseptor KB dengan pelaksanaan skrining kanker serviks. Pasien yang memiliki paritas < 4 mempunyai kemungkinan 1.181 kali melaksanakan skrining kanker serviks dibandingkan dengan yang memiliki paritas > 4 orang. Terdapat pengaruh yang signifikan antara pengetahuan responden dengan pelaksanaan skrining kanker serviks, pasien berpengetahuan baik 3,069 kali berpeluang melaksanakan skrining kanker serviks dibandingkan responden yang berpengetahuan kurang baik. Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara pengetahuan responden
28 dibandingkan yang berpengetahuan kurang baik. Terdapat pengaruh yang signifikan
antara keterampilan responden dengan pelaksanaan skrining kanker serviks, Bidan dengan keterampilan yang kompeten 46,5 kali berpeluang melaksanakan
skrining kanker serviks dibandingkan responden yang yang tidak kompeten .
Kata Kunci : Pasien akseptor KB, bidan PKM, pelaksanaan skrining kanker serviks.
29 Kanker serviks merupakan salah satu masalah kesehatan perempuan karena merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia, khususnya di Negara berkembang seperti Indonesia. 3-7 Data patologi dan data Rumah Sakit di beberapa pusat penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa kejadian kanker serviks berada di peringkat pertama.8,9 Data yang dikumpulkan dari 13 Pusat Patologi-Anatomi (1998) di Indonesia menunjukkan bahwa frekuensi kanker serviks tertinggi diantara kanker yang ada di Indonesia maupun di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo.4,9-13
Setiap tahunnya terdapat kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks di seluruh Dunia dan 80 % diantaranya terjadi pada perempuan yang hidup di Negara berkembang. Sedikitnya 250.000 perempuan diseluruh dunia meninggal karena kanker serviks. Dari jumlah itu 50% kematian terjadi di Negara berkembang. Insidennya adalah 100 per 100.000 penduduk per tahun. 4,5,10
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 40.000 kasus kanker serviks baru dengan 8.000 penderitanya meninggal dunia. Per harinya terjadi 40-45 kasus kejadian kanker serviks dengan 20-25 kematian, atau satu pasien meninggal setiap 1-2 jam karena kanker ini.11-13
Di Jawa Barat pada Tahun 2002-2003 sebanyak 20.09 % penderita kanker serviks dengan insidensi 80 orang setiap tahun dan jumlah kematian sebanyak 400 orang.14 Bandung menempati urutan ke empat jumlah penderita kanker serviks terbanyak dari 13 daerah di Indonesia setelah Surabaya, Jakarta dan Semarang. 15
Di Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung pada tahun 2007 ditemukan sekitar 505 perempuan terdiagnosis kanker serviks dan 453 kasus pada tahun 2008. 16 Di Kota Cimahi dari data 2 RS besar di kota ini, menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan kejadian kanker serviks, dilihat dari tahun 2008 jumlah penderita kanker serviks tercatat sebanyak 37 kasus sedangkan tahun 2010 meningkat menjadi 54 kasus. 17,18
Lebih dari 95 % kasus kanker serviks disebabkan oleh virus HPV (Human Papilloma Virus). Virus ini memiliki 138 tipe yang sudah teridentifikasi, 30 tipe diantaranya ditularkan lewat hubungan seksual. Jenis virus HPV yang menyebabkan kanker serviks dan paling fatal akibatnya adalah virus HPV tipe 16 dan 18.5,13,19-22 Kemungkinan seorang perempuan terpapar dengan infeksi HPV selama kehidupan seksualnya mencapai 70 %. 21
30 sebelum usia 16 tahun), pasangan seksual yang banyak ( berganti-ganti pasangan), merokok (baik aktif maupun pasif) , pemakaian kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama, sosial ekonomi rendah , pendidikan serta virus Herpes Simpleks tipe 2. 21 – 28
Beberapa negara maju telah berhasil menekan jumlah kasus kanker serviks, baik jumlah maupun stadiumnya. Pencapaian tersebut terutama berkat adanya program skrining massal antara lain dengan tes Pap’s smear. Di Negara maju, diagnosis dini dengan tes Pap’s smear telah terbukti mampu menurunkan mortalitas serta morbiditas kanker serviks hingga 70-80 %.5 Di Indonesia tes Pap’s smear belum mampu mencapai tujuan tersebut karena berbagai kendala antara lain sumber daya manusia, dana, sarana/prasarana, organisasi pelaksana, keadaan geografi dan pasien yang selayaknya menjalankan skrining. 29
Adanya hambatan dan kelemahan, tes Pap’s smear ini menimbulkan
pemikiran untuk skrining alternatif sebagai upaya mendapatkan lebih banyak temuan kanker serviks stadium dini. Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA), mampu menjawab kendala tes Pap’s smear.30
Ada berbagai faktor yang dapat mempengaruhi pelaksanaan skrining kanker serviks, baik itu ditinjau dari sisi pasien maupun Bidan sendiri. Sementara ketidaktahuan para perempuan akan ancaman kanker serviks juga turut membantu banyaknya perempuan yang meninggal karena penyakit ini. Menurut survey yang melibatkan 5.423 perempuan Asia yang dilakukan di 9 Negara termasuk Indonesia, terbukti hanya 2 % perempuan yang mengetahui bahwa infeksi HPV merupakan penyebab kanker serviks.30
Rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat mengenai pentingnya pemeriksaan Pap’s smear di Indonesia banyak disebabkan oleh kurangnya informasi, tingkat kewaspadaan masyarakat serta pengetahuan yang rendah terhadap kanker serviks, hal itu ditandai dengan rekapitulasi jawaban pengetahuan responden mengenai kanker serviks pada penelitian di Poliklinik KeBidanan dan Kandungan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo tahun 2005. Secara keseluruhan lebih dari sepertiga responden tidak mengetahui definisi, gejala, dan faktor risiko yang dapat menyebabkan kanker serviks. 31 Fenomena serupa juga terdapat pada penelitian yang dilakukan di Nigeria dimana pengetahuan mengenai faktor risiko dan gejala kanker serviks masih sangat rendah. 32
Pada penelitian tahun 2005 di Poliklinik RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, juga mendapatkan kenyataan masih tingginya responden yang memiliki perilaku kurang baik tidak melaksanakan skrining kanker serviks (75,5%). Kondisi itu tentu
31 yang cukup maju dalam hal teknologi informasi bila dibandingkan dengan daerah lain di Indonesia. 30
Hubungan antara informasi tentang Pap’s Smear yang diterima dengan perilaku juga pernah diteliti di Amerika Serikat pada April 2003. Didapatkan bahwa informasi tentang Pap’s Smear dapat mempengaruhi perilaku responden terhadap Pap’s smear yaitu hampir empat kali lebih sering memeriksakan diri untuk Pap’s smear dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan informasi.32
Di beberapa negara berkembang, skrining pencegahan kanker serviks masih dilakukan secara sporadis. Tahun 1986, WHO memperkirakan 40%-50% perempuan di negara maju pernah melaksanakan skrining sekitar 5 tahun lalu. Ada fakta yang sangat kontras yaitu hanya 5% perempuan di Negara berkembang yang menjalani pemeriksaan, dan kebanyakan perempuan yang menjalani pemeriksaan berusia dibawah 35 tahun. Kebanyakan aktivitas pemeriksaan pada perempuan di negara berkembang hanya terbatas pada perempuan yang memiliki fasilitas kesehatan yang baik, sebelum melahirkan dan pada Puskesmas di daerah perkotaan serta tidak ada dorongan yang secara terorganisir untuk perempuan yang berisiko tinggi. 33
Bidan mempunyai andil dalam pelayanan promosi dan pencegahan mengenai kanker serviks. Bidan mempunyai peranan yang cukup penting dalam upaya peningkatan pengetahuan masyarakat dalam hal pemberian informasi mengenai kanker serviks, tanda gejala serta skrining, menyediakan pilihan informasi dan pelayanan sesuai keinginan dan kebutuhan masyarakat serta melakukan upaya pencegahan terhadap risiko kanker serviks ini.34
Bidan sebagai tenaga kesehatan profesional yang berhubungan langsung dengan kesehatan pasien, sebagai pendamping perempuan Bidan tidak hanya merupakan orang pertama yang melakukan penyelamatan, tetapi juga berperan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan reproduksi lainnya, dalam hal ini adalah kesehatan pasien dari penyakit berbahaya seperti kanker serviks.34
32
B. METODOLOGI PENELITIAN
C. HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di seluruh wilayah Kota Cimahi, yang terdiri dari 11 Puskesmas dengan 55 Bidan dan 200 Akseptor KB.
Tabel 1. Pengaruh antara Status Reproduksi (Umur menikah dan Paritas) dan Pengetahuan Pasien dengan Pelaksanaan Skrining Kanker Serviks.
No Variabel
33 Hasil uji kai kuadrat diperoleh nilai p 0,022 < 0,05 dan berdasarkan 95 %
Confidence Interval (CI) nilainya tidak melewati angka 1 artinya terdapat pengaruh yang signifikan antara umur pertama kali responden menikah dengan pelaksanaan skrining kanker serviks. Dalam penelitian ini pasien akseptor KB yang menikah pada umur > dari 20 tahun mempunyai peluang 0,404 kali melaksanakan skrining kanker serviks dibandingkan pasien akseptor KB yang pertama kali menikah pada umur < 20 tahun.
Proporsi paritas responden yang melaksanakan skrining kanker serviks adalah 85 % dari pasien yang mempunyai anak < 4, sedangkan pasien akseptor KB yang tidak pernah melaksanakan skrining sebanyak 15 % adalah responden dengan paritas risiko tinggi.
Hasil uji statistik dengan menggunakan kai- kuadrat diperoleh nilai p 0,839 (> 0,05) dan berdasarkan 95 % Confidence Interval (CI) nilainya melewati angka 1, yang berarti tidak ada pengaruh yang bermakna antara paritas pasien akseptor KB dengan pelaksanaan skrining kanker serviks.
Pasien akseptor KB yang memiliki paritas < 4 mempunyai kemungkinan 1.181 kali melaksanakan skrining kanker serviks dibandingkan dengan Pasien akseptor KB yang memiliki paritas > 4 orang.
Berdasarkan dari tabel diatas, dapat dilihat proporsi responden berdasarkan pengetahuan responden yang melaksanakan skrining kanker serviks sebagian besar (86 %) adalah responden dengan pengetahuan baik, sedangkan responden yang berpengetahuan kurang baik hanya 14 % yang memeriksakan dirinya untuk skrining kanker serviks.
Hasil uji kai kuadrat diperoleh nilai p 0,003 < 0,05 dan berdasarkan 95 %
34 Tabel. 2 Pengaruh antara umur menikah dan pengetahuan pasien akseptor KB
dengan Pelaksanaan Skrining Kanker Serviks
No Variabel Penelitian
Koefisien B
SE Nilai
P
OR (95 % CI)
1. Umur Menikah -0,865 0,381 0,023 0,421
(0,199-0,899)
2. Pengetahuan 1,077 0,363 0,003 2,936
(1,443-5,977)
Dari hasil analisis multivariabel di atas menunjukkan bahwa pengetahuan pasien mengenai skrining kanker serviks merupakan faktor yang mempunyai pengaruh paling besar terhadap pelaksanaan skrining. Hasil uji analisis didapatkan
Odds Ratio (OR) dari pengetahuan pasien mengenai skrining kanker serviks ini yaitu sebesar 2,936, dimana responden yang memiliki pengetahuan baik berpeluang untuk melakukan skrining kanker serviks sebesar 2,936 kali dibandingkan dengan responden yang memiliki pengetahuan kurang.
D. SIMPULAN DAN SARAN
35 DAFTAR PUSTAKA
A.Aziz AH. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba Medika; 2007.h.57-58,77-80,91-95.
Agurto I, Asford. Involving The Community In Cervical Cancer Prevention Programme. International Journel of Gynecology and Obstetrics. 2005.hal 38-45. Andi Dharma Putra . Vaksin HPV. Disampaikan pada “National Conference Gynecological Surgery III, Basic Surgical Skill and Vaccinology Training”, Jakarta, 9 Agustus 2007.
Andrijono. Vaksinasi HPV Merupakan Pencegahan Primer Kanker Serviks. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta : Majalah Kedokteran Indonesia, Volume : 57, No : 5; 2007.h.153-157.
Andrijono. Kanker Serviks. Subbagian Onkologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta : FKUI; 2007.
Anonim.What Are The Risk Factors For Cervical Cancers?. [diunduh 25 Agustus 2009]; Tersedia dari :http://www.cancer.org/docroot/CRI/conten.asp.
Arikunto. Metodologi Penelitian Pendidikan dan Kesehatan.Jakarta : Bumi Aksara.; 2002.
Aristawati, Pudji Rahardjo.kajian Pengembangan Kebijakan untuk Model Pelayanan Pencegahan Kanker Serviks Uteri ( Studi Kasus Program Screening see and Treat di Provinsi Bali, 2004-2006). Disertasi.jakarta: FKUI. 2007.
Bambang D, Nasdaldy, Soemanadi, Sjahrul Sjamsuddin, Asri C Adisasmita . Peran Jenis Histologik dan Umur pada Kanker Serviks Uteri di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” . Jakarta : Jurusan Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2001.
Benedet JL,Ngan HYS, Hacker NF. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gynecologyc cancers.Int Gynecol Cancer ; 2000. h.207 – 312.
Bertiani E. Sukaca. Cara Cerdas Menghadapi Kanker serviks (leher Rahim).Yogyakarta : Genius Printika; 2009.h.24-25.
Boon ME, Suurmeijer. The Pap Smear. Coulomb : Leiden; 1991.
36
Departemen Kesehatan RI. Kebijakan dan Strategi Nasional Kesehatan Reproduksi di Indonesia. Jakarta: Depkes RI; 2005. H. 1-51.
Departemen Kesehatan RI. Penanggulangan Kanker Serviks dengan Vaksin HPV. Jakarta : Depkes RI; 2005.
Dinas Kesehatan. Cegah HIV dan Kanker Serviks. 2005 [diunduh 22 Mei 2009]; Tersedia dari : http: //www.diskes.jabarprov.go.id
Djayadi. Pembunuh Ganas dan Ditakuti Itu Bernama Kanker. Samarinda :Riz’ma ; 2009.h.53
Dwiana Ocviyanti. Tes Pap, Tes HPV dan Servicografi sebagai Pemeriksaan Triase untuk Tes Iva Positif : Upaya tindak Lanjut Deteksi Dini Kanker Serviks Pada Fasilitas Kesehatan dengan SDM terbatas beserta Analisi Sederhana Efektifitas Biayanya. Desertasi.Jakarta: FKUI. 2006.
Endy M Moegni . Penilaian pengetahuan, sikap, dan perilaku pasien tentang Pap smear di poliklinik kebidanan dan kandungan RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo. In: Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia 2006. Volume: 213-8; 2006.
Fitriyadi Kusuma, Endy M. Moegni, Penatalaksanaan Tes Pap Abnormal. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No. 133; 2001.h.18-21.
FX Bosch, RS Cotran, Robins SL, N Mufioz, CJLM Meijer, KV Shah. The causal relation between human papiloma virus and servical cancers. J Clin Path; 2002. Gunarmi Hadi. Keterampilan harus selalu ditingkatkan. Diunduh dari. [diunduh 25 Agustus 2009]; Tersedia dari :http://www.depkes.go.id
Hanifah W, AB Saepudin, T. Rachimhadi. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 1999. h. 367 – 405.
Hardiman Achmad, Noviani Rini, Wahidin Mugi. Kebijakan Pokok-pokok Kegiatan Pengendalian Penyakit Kanker Di Indonesia. Jakarta : Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Ditjen PP & PL Depkes RI; 2008.
Herman Susanto. Penderita kanker leher rahim bertambah setiap tahun [on line serial]. 2008 [diunduh 28 Mei 2009]; Tersedia dari : http://jekjeknong.multiply.com/journal/.
37 IBG Manuaba. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita.Jakarta : EGC; 1999.h.632-639.
IGN Darmaja, IK Suwiyoga , I.G.A Artha. Risiko Lesi Intraepitel Skuamosa Serviks Derajat Tinggi Pada Penderita Terinfeksi Virus Human Papiloma 16 dan 18. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No. 145 ; 2004. h. 13-16.
I Ketut Suwiyoga. Tes Human Papilloma Virus sebagai skrining Alternatif kanker serviks. Sub Divisi Gineko- Ongkologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No. 151; 2005.h.1-5.
Imam Rasjidi. Manual Prakanker Serviks. Jakarta : Sagung Seto; 2008.h.6-9.
Ina Yuniati . Peran, Fungsi dan Kompetensi Bidan. Disampaikan dalam Forum Bidan : Peningkatan Profesionalisme Bidan Pertemuan Pra Pertemuan Ilmiah Tahunan XIV Perkumpulan obstetric dan Ginekologi Indonesia. Bandung, 12 Juli 2004.
Jeronimo. Visual Inspection with Acetic Acid For Cervical Cancer Screening Outside ofLow resource setting.Rev.Panam Salud Publica (Pan Am) Public Health. [diunduh 15 Maret 2010]; Tersedia dari :http://www.elseiver.com/locate/ijgo.
Kepmenkes No. 128..Kebijakan Dasar Puskesmas. Jakarta : Depkes RI; 2004.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 369/MENKES/III/2007. Standar Profesi Bidan. Jakarta : PP IBI Pusat; 2007.
K Tonika, K Wijaya . Infeksi Chlamidya Trachomatis pada Kanker Serviks Terinfeksi Human Papilloma Virus tipe 16 dan 18 : Studi Cross – Sectional. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No 145 ; 2004. h. 9-12.
Krivak TC, Mc.Broom JW, Elkas JC. Cervical and Vaginal cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA (ed). Novak’s Ginekology, 13th ed. Baltimore : Lippincot Williams and Wilkin; 2002.h. 1199.
Laila Nuranna. Pencegahan kanker serviks dan Inspeksi Visual dengan asam Acetat. Disampaikan pada “National Conference Gynecological Surgery III, Basic Surgical Skill and Vaccinology Training”, Jakarta; 9 Agustus 2007.
38 Laila Nuranna. Penanggulangan Kanker Serviks yang Sahih dan andal dengan metode Proaktif-VO (Proaktif,koordinatif dengan skrining IVA dan terapi krio.Desertasi Program Doktor. Jakarta : FKUI; 2005.
Laila Nuranna. Metode Skrining IVA sesuai untuk Pusat Pelayanan Kesehatan . Subbagian Onkologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta : FKUI; 2001.
Laras Lembah Manah. Analisa Faktor pendidikan Pada Wanita Peserta Program Penapisan Kanker Leher Rahim dengan Pendekatan “See & Treat” : untuk Deteksi Lesi Pra Kanker dan Pengobatan Terapi Beku. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
Legra TL, Guerreiro TC. Prevalence and Risk Factors In Positive Cervix Cytology. 2005 [diunduh Juli 2009]; Tersedia dari: http://www.medicc.org.
MN Bustan . Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta; 2007.h.180.
Nikko Darnindro, Madeleine R Jasin, Martina, Lidya Hernanto, Ardiansyah Doli,Made Tambunan, dkk. Pengetahuan, sikap, perilaku perempuan yang sudah menikah mengenai Pap smear dan Faktor-faktor yang berhubungan di Rumah susun Klender Jakarta. Jakarta : Majalah Kedokteran Indonesia, Vol : 57, No : 7; 2006. Petignat P, Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer. Br Med J; 2007. Putri H. Manajemen Karsinoma serviks. Yogyakarta: Bagian /SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dr. Sardjito; 2000.
Radich. Kanker serviks, pembunuh Wanita No. 1 di Dunia. ( Di dunia, setiap 2 menit, seorang wanita meninggal akibat kanker serviks, di Indonesia, setiap 1 jam (Ferlay J et al. Globocan). 2002 [diunduh tanggal 15 Juni 2009] ; Tersedia dari : http://id.shvoong.com.
Rama Diananda. Mengenal Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Kata Hati; 2009.h.15-48.
Rumah Sakit Tentara Nasional Indonesia Tk. II Dustira. Rekam Medik Poliklinik Kebidanan dan Kandungan 2007-2008. Cimahi; .
Rumah Sakit Hasan Sadikin. Rekam Medik penderita kanker serviks ; 2007-2008. Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat. Rekam Medik Poliklinik Kebidanan dan Kandungan 2007-2008. Cimahi;
39 Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective Screening programmes for cervical cancer in low and middle-income developing countries.Jeneva : Bulletin WHO ; 2001. h.62-79.
SD Iswara, IK Suwiyoga, I.G.P Mayura M, I.G Artha A. Perbandingan Akurasi Diagnostik Lesi Pra Kanker Serviks Antara Tes Pap dengan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) pada Wanita dengan Lesi Serviks. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No. 145; 2004.h.5-43. Sjahrul Sjamsuddin. Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker Serviks. Subbagian Onkologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran No. 133; 2001. h.8-13.
Syahrul Rauf. Infeksi Human Papilloma Virus. Disampaikan pada “National Conference Gynecological Surgery III, Basic Surgical Skill and Vaccinology Training”, Jakarta, 9 Agustus 2007.
Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr.Ciptomangunkusumo. Kanker di RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo Tahun 1998. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1999.
Tony S Moerdijat. Menggulirkan Sistem Terbuka pencegahan Kanker Serviks Di Indonesia. Disajikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Himpunan Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Malang, 2-6 April 2008.
