TERAPI LASER EXCIMER 308-NM PADA PENYAKIT KULIT ALERGI. Dr. dr. IGA A Praharsini, Sp.KK, FINSDV Bagian/SMF Kulit dan Kelamin FK UNUD/RSUP Sanglah

(1)

(2)

Psychoneuroimmunology in Dermatology 167

TERAPI LASER EXCIMER 308-NM

PADA PENYAKIT KULIT ALERGI

Dr. dr. IGA A Praharsini, Sp.KK, FINSDV Bagian/SMF Kulit dan Kelamin

FK UNUD/RSUP Sanglah

ABSTRAK

Targeted phototherapy laser excimer 308 nm merupakan teknik fototerapi yang menghasilkan dosis terapeutik radiasi UVB monokromatik energi tinggi dalam waktu singkat pada lesi yang kecil. Laser ini dilaporkan efektif untuk berbagai penyakit alergi pada kulit seperti: dermatitis atopik, psoriasis, alopesia areata, dan vitiligo. Salah satu mekanisme kerja dari laser ini adalah menurunkan proliferasi sel T melalui mekanisme apoptosis. Walaupun laser ini merupakan modalitas terapi yang efektif untuk berbagai kelainan kulit, namun tetap diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai keamanan dari alat ini.

Kata kunci: laser, excimer, penyakit alergi pada kulit

PENDAHULUAN

Laser excimer berasal dari excited dimer yang terdiri dari gas

noble dan halide yang mempunyai aksi pada beberapa

penyakit kulit. Sinar ultraviolet B yang mempunyai panjang

gelombang antara 290 nm-310 nm dan gas xenon-klorida 308-

nm sering digunakan sebagai modalitas terapi di bidang

dermatologi. Keuntungan laser excimer monokromatik antara

lain, memancarkan dosis UV yang rendah, lama terapi yang

pendek, dapat digunakan pada daerah yang sulit dijangkau

secara anatomis serta kulit normal di sekitar lesi terlindung

dari radiasi.

¹

(3)

Laser excimer 308-nm efektif untuk terapi kelainan kulit seperti: vitiligo, psoriasis, dermatitis atopik, alopesia areata, folikulitis yang refrakter, granuloma anulare, mycosis fungoides, palmoplantar pustulosis, pitiriasis alba, leukoderma, prurigo nodularis, skleroderma lokalisata dan liken sklerosus. Pada makalah ini akan dibahas efektivitas laser ini pada penyakit kulit alergi, meliputi: dermatitis atopik, psoriasis, alopesia areata, dan vitiligo.

^1,2

DERMATITIS ATOPIK

Dermatitis Atopik (DA) merupakan penyakit inflamasi kulit yang sangat gatal dan bersifat kronik residif. Etiologi dan patogenesis dari DA adalah multifaktorial meliputi kelainan genetik, gangguan sawar kulit, gangguan imunologik serta dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan stres.

³

Pilihan terapi utama DA adalah steroid topikal, emolien dan inhibitor kalsineurin topikal. Fototerapi merupakan terapi lini kedua DA, setelah terjadi kegagalan terapi lini pertama, maka fototerapi merupakan pilihan serta dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan.

⁴

Targeted UVB laser phototherapy merupakan kemajuan dalam fototerapi yang juga digunakan pada pengobatan DA. Beberapa mekanisme kerja radiasi UVB pada DA meliputi: supresi sitokin proinflamasi (IL-12, TNF-α), induksi IL-10, modulasi aktivasi sistem imun, dan mengurangi jumlah bakteri pada permukaan kulit.

⁵

Penelitian Baltas dkk, mengenai evaluasi efikasi

terapeutik laser excimer 308 nm pada DA melaporkan 15

pasien DA dengan luas lesi kurang dari 15 % yang dinilai

berdasarkan skor Eczema Area Severity Index (EASI), skor

kualitas hidup dan visual linear analogue scale. Subyek

(4)

penelitian mendapatkan terapi a xenon chloride excimer laser 2 kali perminggu dengan dosis awal 50 mJ/cm

²

kemudian dinaikkan 50 mJ/cm2 setiap minggu, setelah 1 bulan menunjukkan penurunan skor EASI, kualitas hidup dan visual linear analogue scale serta tidak ditemukan efek samping yang serius pada subyek penelitian.

⁶

Nistico dkk, melaporkan 6 pasien dengan DA lokalisata mendapat terapi laser excimer setiap minggu selama 6-12 minggu, 66% sembuh dan 16 % menunjukkan adanya sedikit perbaikan lesi DA.

⁷

PSORIASIS

Psoriasis adalah penyakit proliferatif dan inflamasi pada kulit

bersifat kronis dan residif.

¹

Terapi psoriasis mengurangi

keparahan, efek samping obat dan memperbaiki kualitas hidup

pasien serta tingkat remisi. Indikasi fototerapi adalah untuk

psoriasis plak tingkat sedang dan berat. Adapun jenis

fototerapi yang tersedia meliputi: ultraviolet A (UVA),

ultraviolet B (UVB) dan laser excimer. Efikasi dari laser excimer

telah dilaporkan pada psoriasis lokal yang resisten (level

evidence II, strength recommendation B). Indikasi laser ini

adalah untuk psoriasis ringan, sedang dan berat dengan luas

keterlibatan BSA < 10 % pada anak dan dewasa. Dosis awal

terapi tergantung pada tipe kulit (MED) dan ketebalan dari

plakat (Tabel 1). Selanjutnya bila belum ada efek respon

eritema dan penipisan ketebalan dari plakat dalam waktu 12-

24 jam maka dosis dinaikkan bertahap sebesar 15-25%. Bila

sudah ada perbaikan, maka dosis dipertahankan, kemudian

secara bertahap diturunkan sebesar 15 %. Lama terapi rata-

rata 10-12 kali dengan frekuensi 2-3 kali/minggu.

^8,9

(5)

Tabel 1. Dosis awal untuk psoriasis

Plaque Thickness Induration Score

Fitzpatrick skin type I-III

Fitzpatrick skin type IV-VI

None

Mild 1 500 400

Moderate 2 500 600

Severe 3 700 900

Psoriasis lokalisata yang resisten pada siku dan lutut dilaporkan sembuh setelah 1-3 sesi terapi laser excimer dengan masa remisi yang panjang. Laser ini juga dilaporkan memberikan respon yang baik pada scalp psoriasis.

¹⁰

Efek samping yang dilaporkan ringan meliputi: panas setelah terapi, eritema berat, hiperpigmentasi, pruritus dan terbentuknya bula.

^8,11

VITILIGO

Vitiligo merupakan leukoderma kronik didapat dengan karakteristik berupa makula hipopigmentasi tunggal atau multipel, dengan distribusi simetris, lokal, segmental dan generalisata. Terdapat beberapa modalitas terapi, salah satunya adalah fototerapi. Fototerapi UVB bertujuan untuk menstimulasi aktivasi dan migrasi melanosit pada folikel rambut menuju lapisan basal epidermis dari makula depigmentasi, menstimulasi dopa-lacking amelanotic melanocyte pada lapisan luar folikel rambut, menstimulasi pelepasan endotelin-1 pada keratinosit yang berperan dalam proses melanogenesis, menginduksi apoptosis sel T sitotoksik yang merusak sel melanosit, mengurangi presentasi antigen dan mengatur mediator inflamasi.

^12,13

Penelitian komparatif menunjukkan laser excimer 308-

nm mempunyai efek biologik dan klinis yang sama bahkan

(6)

lebih superior dibandingkan fototerapi NB-UVB. Laser ini mempunyai intensitas radiasi yang tinggi hanya pada lesi dan dapat menjangkau daerah yang sulit seperti lipatan kulit dan membran mukosa. Penelitian lain juga menunjukkan daerah yang sensitif terhadap UV (wajah, leher, punggung dan lengan) mempunyai respon yang lebih baik dibandingkan daerah yang resisten terhadap UV (lutut, siku pergelangan tangan, pergelangan kaki dan kaki). Semua daerah yang sensitif mempunyai respon yang baik terhadap laser excimer, sementara daerah yang resisten (lutut, siku dan pergelangan tangan) mempunyai respon terapi lebih baik dibandingakan tangan, pergelangan kaki dan kaki. Fitzpatriks fototype berperan penting terhadap respon terapi, individu dengan tipe kulit II-IV lebih toleran terhadap dosis iradiasi dengan efek samping minimal (terbentuk bula, terbakar) dibandingkan tipe kulit terang (tipe II).

¹²

Penelitian Antonio dkk, melaporkan dari 77 sampel vitiligo lokalisata dan generalisata, lebih dari 50%

menunjukkan terjadi repigmentasi > 60 %, 26 sampel 40-50%,

dan 20 % sampel terjadi repigmentasi < 39 %. Lesi di wajah

mempunya respon terapi terbaik dibandingkan area yang

lainnya. Dosis terapi awal yang digunakan 100 mj/cm

²

, bila

belum terjadi eritema maka dosis dinaikan 100 mj/cm

²

, dan

jika terjadi eritema kurang dari 24 jam dosis dinaikkan 50

mJ/cm

²

dengan lama terapi minimum 8, rata-rata 23 sesi

terapi. Pada vitiligo menggunakan dosis low fluences (50-

200mJ/cm

²

) dibandingkan pada psoriasis, dengan frekuensi

terapi 1-3 kali/minggu. Terjadinya repigmentasi dari bercak

vitiligo tergantung dari total jumlah sesi terapi.

^12,13

(7)

ALOPESIA AREATA

Alopesia Areata (AA) merupakan penyakit autoimun yang karakteristik diperantarai sel T menyerang folikel rambut, adanya infiltrat limfosit peribulbar merupakan tanda khas pada AA. Tersedia beberapa modalitas terapi pada AA. Laser excimer telah dilaporkan efektif mengobati pasien AA. Penelitian pada 11 anak dengan AA yang rekalsitran pada kepala diterapi dengan laser excimer selama 12 minggu menunjukkan pertumbuhan kembali sebesar 60 % dibandingkan bercak AA yang tidak diterapi dengan laser. Penelitian yang lain pada 28 orang anak dan dewasa dengan bercak AA yang rekalsitran (dengan jumlah 42 bercak) menunjukkan pertumbuhan rambut pada 17 bercak AA (42 %) setelah 12 minggu terapi.

Nampaknya foton excimer secara langsung mempunyai efek imun pada melanosit. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai tehnik laser excimer pada AA.

¹⁴

Gundogan dkk melaporkan 2 pasien AA yang progresif, diterapi dengan xenon chloride laser excimer dengan dosis 300-2300mJ/cm2 persesi. Dalam waktu 11 minggu (11-12 sesi) menunjukkan pertumbuhan rambut yang tebal dan pasien diikuti selama 5 bulan dan 18 bulan tidak nampak kekambuhan.

¹⁵

RINGKASAN

Laser excimer merupakan pilihan fototerapi UVB yang baru dan

sangat bermanfaat dengan waktu serta jumlah sesi terapi yang

pendek, dosis UV yang rendah dibandingkan fototerapi

standar yang lainnya dengan risiko terjadinya karsinogensis

yang rendah. Dapat digunakan kelainan penyakit inflamasi dan

kondisi hipopigmentasi lokalisata serta dapat digunakan untuk

di daerah mukosa. Terapi kombinasi antara laser excimer

(8)

dengan modalitas terapi yang lain nampaknya akan berkembang dan menunjukkan efikasi yang baik. Secara umum laser ini dapat ditoleransi dengan baik dan mempunyai efek samping yang minimal. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi efek jangka panjang dan keamanan dari terapi laser excimer.

Daftar Pustaka

1. Mehraban S, Felly A. 308 nm excimer laser in dermatology. J Laser Med Sci 2014:5(1):8-12.

2. Mysore V. Targeted phototherapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009: 75: 119-25.

3. Soebarya RW. Patogenesis dan gangguan imunologis pada dermatitis atopik. Dalam : Diana IA, Boediharja SA, Soebaryo RW, Suteja E, Lokanata MD, Sugito TL, Danarti R, Prihianti S, Agustin T, Rahmayunita G, Astriningrum, edit.1 ed. Dermatitis atopik:

diagnosis dan tatalaksana terkini,. Jakarta: Badan Penerbit FKUI 2014 :1-7.

4. Sidbury R, Davis DM, Davis DM, Cohern DE, Cordoro KM, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014 ;17: 327-49.

5. Pugasheti R, Koo J. Photoherapy in pediatric patients: choosing the appropriate treatment option. Semin Med Surg 2010; 29 :115-20.

6. Baltas E, Csoma Z, Bodal L, Ignacs F, Dobozy A, Kemeny L.

Treatment of atopic dermatitis with xenon chloride excimer laser. European Academy of Dermatology and Venereology 2006

; 20 : 657-660.

7. Nistico SP, Saraceno R, Caprrioti E, et al. Efficacy of monochromatic excimer light (308-nm) in the treatment of atopic dermatitis in adults and children. Photomed laser Surg 2008 ; 26:14-8.

8. Psoriasis:recommendation for excimer laser therapy. [cited 2016 June18] Avalaible from: URL : htpp:// www.aad.org/practice- tools/quality-care/clinical.

(9)

Psychoneuroimmunology in Dermatology 174 9. Eng CS, Jamil A, Chin CL, Cheng CH, Ambrose D, Abdul Majid H,et

al. Management of psoriasis vulgaris. [cited 2016 June15]

Avalaible from: URL : htpp://www.moh.gov.my

10. Morison W L, Atkinson DF, Werthman L. Effective treatment of scalp psoriasis using the excimer (308 -nm) laser. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:181-3.

11. Fieldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Gerenemus RG, Friedman PM, et al. Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: Result of a multicenter study. J AM Acad Dermatol 2002;46:900-6

12. Antonio CR, Antonio JR, Vita Marques AM. Treating vitiligo with excimer laser: a retrospectif study. Surg Cosmet Dermatol 2011;3(3):213-8.

13. Park KK, Murase JE. Ultraviolet B (UVB) phototherapy in the treatment of vitiligo. [cited 2016 June18] Avalaible from: URL : htpp://cdn.interchopen.com/pdfs-wm/24970.pdf.

14. McMichael AI. Excimer laser: A module of the alopecia areata common protocol. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 2013;16:577-79.

15. Gundogan C, Greve B, Raulin C. Treatment of alopecia areata with 308-nm xenon chloride excimer laser : case reportof two successful treatments with the excimer laser. Laser in Surgery and Medicine 2004 ;34 :86-90.

(10)

Lampiran

PANDUAN FOTOTERAPI SMALL EXCIMER LASER 308-NM PSORIASIS

PERSIAPAN PASIEN

 Tidak memerlukan persiapan khusus ataupun anestesi.

 Jika bercak terlalu berskuama atau terlalu tebal, disarankan penggunaan asam salisilat krim, pada malam hari sebelum perawatan

PENENTUAN MED

 Paparan pada 6 area untuk tes fluence (contoh 150, 200, 250, 300, 350, 400 ml/ cm²).

 Baca dalam waktu 24 sampai 48 jam.

MED adalah fluence terendah yang menyebabkan eritema homogen dengan batas yang bersih

PERAWATAN

 Lakukan 2 sampai 3 kali sesi terapi per minggu.

 Konsultasi pertama, fluence antara 1 dan 3 kali MED disesuaikan dengan ketebalan dari tiap bercak.

 Konsultasi selanjutnya, tingkatkan 1 MED setiap sesi terapi, sampai tercapai eritema ringan setelah 24 jam.. Jika terjadi eritema berat dan tidak terjadi bula, fluence diturunkan 1 MED.

 Jika terjadi krusta atau bula, diperlukan perawatan untuk area tersebut sampai sembuh sempurna.

 Turunkan fluence 1 MED dan tetap pada fluence ini untuk 2 sesi berikutnya.

 Mulai tingkatkan berikutnya sebesar 100mJ/ cm² pada setiap sesi terapi.

(11)

Psychoneuroimmunology in Dermatology 176 ENDPOINT

 Eritema ringan;

 Tidak berkrusta dan tidak muncul bula

JADWAL

Lakukan 2-3x per minggu.

Jika hasil mulai membaik, direkomendasikan 1-2 kali perawatan per minggu.

Jika hasil sudah terlihat baik, direkomendasikan 1 kali perawatan dalam 2 minggu.

Follow-Up Pasien

Jumlah konsultasi: antara 6 dan 18 disesuaikan dengan kebutuhan tiap pasien.

Kontraindikasi

 Dermatosis dengan sindroma Koebner

 Dermatosis fotosensitif autoimun: lupus, dermatomiositis

 Radioterapi

 Hiperfotosensitivitas

 Penggunaan obat fotosensitif

 Fotogenodermatosis, fotodermatosis

 Riwayat kanker kulit

 Melanoma, genodermatosis, kanker kulit non-melanoma

 Wanita hamil (belum ada penelitian)

 Anak berusia < 15 tahun (belum ada studi)

VITILIGO, ALOPESIA AREATA PERHATIAN

 Hindari paparan pada area peri-orbital (kelopak mata).

 Selama perawatan, gunakan kaca mata pelindung: dokter, pasien, dan siapapun yang berada di area tersebut.

 Dosis lebih rendah digunakan untuk vitiligo karena kulit depigmentasi lebih sensitif terhadap radiasi UV.

(12)

 Terbentukknya bula harus dihindari.

PERSIAPAN PASIEN

 Perawatan ini tidak memerlukan persiapan khusus ataupun anestesi.

 Dokumentasikan pasien untuk melihat progesivitas repigmentasi bercak putih dan bila terjadi efek samping.

PERAWATAN

 Lakukan 2 sampai 3 kali konsultasi per minggu.

 Fluence :

o Mulai perawatan pada 100 mJ/cm² pada konsultasi pertama.

o Naikkan tiap 100 mJ/cm² per sesi terapi, sepanjang masih ditoleransi pasien dan tidak terjadi bula.

 Jika terjadi kemerahan yang parah atau krusta atau bula, maka diperlukan perawatan untuk area tersebut sampai sembuh sempurna.

 Turunkan fluence 100 mJ/cm² dan tetap pada fluence ini untuk 2 sesi berikutnya.

 Mulai tingkatkan berikutnya sebanyak 50mJ/ cm² pada tiap sesi terapi.

ENDPOINT

 Eritema ringan 1-2 hari setelah perawatan

 Tidak berkrusta

JADWAL

 Lakukan 2-3x per minggu (tidak tiap hari).

 Jika sudah mulai membaik, direkomendasikan 1-2 kali perawatan per minggu.

 Jika hasil sudah terlihat baik, direkomendasikan 1 kali perawatan dalam 2 minggu.

(13)

Psychoneuroimmunology in Dermatology 178 FOLLOW-UP PASIEN

Jumlah konsultasi: antara 15 dan 30 sesuai dengan kebutuhan tiap pasien

KONTRAINDIKASI

 Dermatosis dengan sindroma Koebner

 Hipertiroidisme

 Lupus Eritematosus

 Tuberkulosis Vegetatif

 Melanoma, genodermatosis, kanker kulit non-melanoma

 Hiperfotosensitivitas

 Radioterapi

 Individu dengan menggunakan pacemaker

 Penggunaan obat fotosensitivitas

 Wanita hamil (belum ada studi)

 Anak berusia < 15 tahun (belum ada studi)

Sumber: dikutip dari PPK 2015 sub divisi kosmetik medik IKK RSUP Sanglah