Direktori Putusan Mahkamah Agung Republik Indonesia

(1)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

Halaman 1 dari Putusan Perkara No 14/Pid.Sus -TPK/2016/PN Tpg

PUTUSAN

NO. 14/Pid. Sus /TPK/2016/PN.Tpg.

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang yang memeriksa dan mengadili perkara Tindak Pidana Korupsi dengan Acara Pemeriksaan Biasa dalam persidangan yang terbuka untuk umum pada peradilan tingkat pertama dengan Hakim Majelis, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara terdakwa :

Nama Lengkap : Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES

Tempat lahir : Ujung Pandang

Umur/Tanggal lahir : 57 Tahun/ 12 September 1958 Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Tempat tinggal : • Jl. Cempedak 2 No.10, Tj.Pinang, Kepri (KTP)

• Jl. Tiban 1 Blok D No.127, Batam - Kepri (alamat sekarang).

Agama : Islam

Pekerjaan : Direktur RSUD Embung Fatimah, Batam, Kepri.

PENAHANAN OLEH :

- Penyidik : Sejak tanggal 14 Januari 2016 s/d tanggal 02 Pebruari 2016.

- Perpanjangan Penahanan oleh Penuntut Umum

: Sejak tanggal 03 Pebruari 2016 s/d tanggal 13 Maret 2016.

- Perpanjangan Penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tahap Satu (I).

: Sejak tanggal 14 Maret 2016 s/d tanggal 12 April 2016.

- Perpanjang Penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tahap Dua (II).

: Sejak tanggal 13 April 2016 s/d tanggal 09 Mei 2016.

- Penahanan oleh Penuntut Umum

: Sejak tanggal 10 Mei 2016 s/d tanggal 29 Mei 2016.

- Perpanjang oleh Ketua : Sejak tanggal 30 Mei 2016 s/d tanggal

Disclaimer

Kepaniteraan Mahkamah Agung Republik Indonesia berusaha untuk selalu mencantumkan informasi paling kini dan akurat sebagai bentuk komitmen Mahkamah Agung untuk pelayanan publik, transparansi dan akuntabilitas pelaksanaan fungsi peradilan. Namun dalam hal-hal tertentu masih dimungkinkan terjadi permasalahan teknis terkait dengan akurasi dan keterkinian informasi yang kami sajikan, hal mana akan terus kami perbaiki dari waktu kewaktu.

Dalam hal Anda menemukan inakurasi informasi yang termuat pada situs ini atau informasi yang seharusnya ada, namun belum tersedia, maka harap segera hubungi Kepaniteraan Mahkamah Agung RI melalui :

Email : [email protected] Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 1

(2)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

Pengadilan Negeri Batam tahap Satu (I).

28 Juni 2016.

- Perpanjang oleh Ketua Pengadilan Negeri Batam tahap Dua (II).

- Penahanan oleh Majelis Hakim

- Perpanjang penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang tahap Satu (I) - Perpanjang penahanan

oleh Wakil Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang tahap Dua (II).

: Sejak tanggal 29 Juni 2016 s/d 28 Juli 2016

Sejak tanggal 20 Juli 2016 s/d tanggal 18 Aguastus 2016

Sejak tanggal 19 Agustus 2016 s/d 17 Oktober 2016

Sejak tanggal 17 November s/d 16 Desember 2016.

Terdakwa dipersidangan didampingi oleh Penasehat Hukumnya 1.

HENDRI JAYADI. S.H.M.H. 2.JESSY ROULI SIHOMBING, SH.3. BALI DALO. S.H. 4. HANDY IVANDRO.S.H, 5. LANNA YOHANES LENGKONG S.H. 6. MUHAMMAD HASBI. S.H, 7. M. DAMSIK, S.H. M.H. 8. ROBBYP PANGGABEAN. SH.M. Hum. Advokat Konsultan Hukum pada Kantor Kantor Hukum HENDRI J PANDIANGAN AND PARTNERS LAW OFFICE yang beralamat di Graha CHANTIA 2 Jalan Bangka Raya No: 6 Jakarta Selatan 12720, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 Agustus 2016 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang dengan Pendaftaran Nomor : 432/SK/VIII /2016, tanggal 9 Agustus 2016.

PENGADILAN TIPIKOR TERSEBUT:

TELAH MEMBACA

1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri/Tipikor Tanjung Pinang Nomor : 14/ Pid. Sus /TPK/2016/PN. Tpg Tertanggal 20 Juli Tahun 2016 Tentang Penunjukan dan Susunan Majelis untuk Memeriksa dan Mengadili Perkara ini;

2. Penetapan Majelis Hakim Pengadilan Tipikor Kendari Nomor : 14/

Pid.Sus/ Tipikor /2016/PN.Tpg Tentang Penetapan Hari Sidang pertama yaitu hari Selasa tanggal 2 Agustus tahun 2016.

3. Berkas Perkara atas nama Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

TELAH MENDENGAR

Disclaimer

(3)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

- Pembacaan surat dakwaan oleh Penuntut Umum;

- Keterangan saksi – saksi, ahli dan keterangan Terdakwa;

- Dan telah memeriksa dan meneliti barang bukti;

Bahwa selanjutnya telah mendengar uraian surat tuntutan pidana Penuntut Umum Nomor : Register Perkara : PDS-06/ BATAM/08/2016, hari Rabu tanggal 16 November 2016 yang pada pokoknya menuntut supaya Majelis Hakim TIPIKOR pada Pengadilan Negeri / Tipikor Tanjung Pinang yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk memutuskan sebagai berikut :

1. Menyatakan bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana yang didakwakan kepadanya dalam dakwaan Primair;

2. Membebaskan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES, oleh karena itu dari dakwaan Primair;

3. Menyatakan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES, secara sah dan meyakinkan terbukti bersalah melakukan tindak pidana “sebagai orang yang melakukan, yang menyuruh melakukan, dan yang turut serta melakukan perbuatan, dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi, menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukan yang dapat merugikan keuangan negara atau perekonomian Negara” sebagaimana dalam dakwaan Subsidiair : Pasal 3 Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan terhadap Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 jo Pasal 55 Ayat (1) ke-1 KUHPidana;

4. Menjatuhkan Pidana terhadap Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, dengan Pidana Penjara selama 5 (lima) tahun dikurangi selama Terdakwa berada dalam tahanan sementara dengan perintah agar Terdakwa tetap ditahan, dan Pidana Denda sebesar Rp. 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta) subsidair selama 1 (satu) tahun kurungan.

5. Menetapkan agar barang bukti berupa :

Disclaimer

(4)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar harga (price list) PT.

Medika Cahaya Mandiri per tanggal 1 Juni 2010 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager PT. Medika Cahaya Mandiri;

2. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : Q.001823/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

3. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : Q.001824/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Mitra Bina Medika Nomor : Q.001837/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

5. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Bina Karya Sarana Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

6. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : Q.001825/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

7. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Delta Handayani Nomor : Q.001826/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

8. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 500/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho selaku Branch Manager;

9. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang PT.

Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

Disclaimer

(5)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

10. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006718 tanggal 30 Nopember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

11. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006726 tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

12. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman uang (transfer) dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri melalui Bank BNI sebesar Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

13. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 4123003589 periode 30 November 2011 s.d. 31 Desember 2011 senilai Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

14. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medi ka Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000587 tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

15. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000695, tanggal 31 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT.

Medika Cahaya Mandiri, tanggal 12 Desember 2011, jumlah bayar Rp. 143.014.078;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT.

Medika Cahaya Mandiri, tanggal 31 Januari 2012, jumlah bayar Rp. 166.437.989;

18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization tanggal 15 Juli 2010 yang dikeluarkan PT. Fresenius Kabi Indonesia untuk PT.

Medika Cahaya Mandiri;

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : DEPKES RI AKL 20902900600 tanggal 25 Maret 2009, nama product : Injectomat MC Agilia, jenis produk : Infusion Pump;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902113156, tanggal

Disclaimer

(6)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

29 November 2011, nama : Fresenius Optima PT Volumetric Infusion Pump, jenis produk : Infusion Pump;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702012 tanggal 21 April 2011, nama: Fresenius Orchestra Base Primea ana Accessories, jenis produk : Infusion Pump;

22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702016, tanggal 21 April 2011, nama : Fresenius Orchestra Module DPS+, jenis produk : Infusion Pump;

23. 2 (dua) lembar dokumen foto kantor ekspedisi yang beralamat di Komplek Pusat Bisnis Pluit Jalan Kapuk Kamal Raya No. 40 Blok N-20 Jakarta Utara.

24. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT.New Module Int yang ditujukan kepada Nikon Corporation No.: NM 110105 ALN,tanggal 11 Januari 2011;

25. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List dari produsen (Nikon),tanggal 20 Januari 2011;

26. 2 (dua) lembar fotocopy dilegalisir Invoice Pembelian barang Nomor : KKB0232 tanggal 20 Januari 2011;

27. 1 (satu) lembar Fotocopy (dilegalisir) Bukti pengiriman barang melalui Jasa Angkutan Laut Pantainer Express Line No.Waybill : TY0338583 tanggal29 Januari 2011;

28. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Pemberitahuan Import Barang (PIB) atas pembelian alat kesehatan oleh PT.New Module Int Nomor : 040300 tanggal 18 Februari 2011;

29. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Penunjukkan Dealer dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Sejahtera Nomor : 015/LSC/G/II/2011 tanggal 28 Februari 2011;

30. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) beserta print out e mail dari e mail saudara ROBERT MANALU yang ditujukan kepada PT.New Module Int. (DANNY) tanggal 29 September 2011 perihal : permintaan surat dukungan untuk PT.Sangga Cipta Perwita, PT.

Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT.Delta Handayani;

31. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan atas nama : - PT. Sangga Cipta Perwita,Nomor : 348-DN/SD – LSC/IX/2011

tanggal 29 September 2011;

Disclaimer

(7)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

- PT. Masmo Masjaya Nomor : 349-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

- PT. Trigels Indonesia Nomor : 350-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011.

32. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT. Indo Claro yang ditujukan kepada PT.New Module Int Nomor : 325/ICS/X/11 tanggal 4 Oktober 2011;

33. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur Penjualan dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011;

34. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List (Surat Jalan) Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011 yang ditujukan kepada PT.Indo Claro Sejahtera;

35. 8 (delapan) lembar asli brosur Nikon Biological Microscope Eclipse E.100.

36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 655/BI/SD/MM/X/

2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M.

Sutoposelaku Direktur;

37. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 654/BI/SD/SCP/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 656/BI/SD/TI/X/

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Delta Handayani Nomor : 657/BI/SD/DH/X/

40. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Hospital Furniture Pricelist per Juli 2011;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : 488/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

Disclaimer

(8)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti setoran Bank Mandiri dari Fransisca Ida Sofia kepada PT. Blessindo Indonesia;

43. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Desember s/d 31 Desember 2012;

44. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Januari s/d 31 Januari 2012;

45. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000- 11.00000240 tanggal 5 Desember 2011;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000- 11.00000275 tanggal 25 Desember 2011;

47. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti surat setoran pajak PT.

Blessindo Indonesia tanggal 20 Januari 2012;

48. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008 perihal produk bukan alkes;

49. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008;

50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05/2/2074/2008 tanggal 17 Oktober 2008 perihal produk bukan alkes;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800080 tanggal 6 Maret 2008;

52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800080 tanggal 18 Januari 2013;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir nomor pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800078, tanggal 6 Maret 2008;

54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800078, tanggal 16 Januari 2012;

Disclaimer

(9)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

55. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMKES RI AKL 10903011604, tanggal 5 Juli 2010;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 10903900041, tanggal 10 Maret 2009;

57. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10902800098, tanggal 18 Januari 2013;

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kementerian Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/5/0681/2011, tanggal 29 Juli 2011 perihal informasi produk;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10903800138, tanggal 29 November 2012;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Blessindo Indonesia Nomor : Inv-MM/BI/1211/024 tanggal 25 Desember 2011 yang ditanda tangan Richard M. Sutopo selaku Direktur PT. Blessindo Indonesia;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/071211-MM tanggal 7 Desember 2011;

65. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Blessindo Indonesia Nomor 19 tanggal 9 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris Netty Maria Machdar, SH;

66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.605.355.3- 008.000 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

67. 1(satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 00995-05/PK/P1/1.824.271 tanggal 2 Desember 2010;

68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor 09.04.1.46.25254 tanggal 15 Pebruari 2012 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

Disclaimer

(10)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir 2 (dua) buah KTP atas nama Richard M. Sutopo dan Jeanette Christianti S;

72. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/291/AK.2/2012 tanggal 28 May 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/119/AK.2/2014 tanggal 11 Maret 2014 tentang izin penyalur alat kesehatan;

74. 1 (satu) bendel brosur-brosur alkes PT. Blessindo Indonesia.

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin The Republic Belarus No. 0051238;

76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan PT. Sumber mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. Faktur : 059/12/2011/INVSMA, tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000422 dari PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 178.750.000,- ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.1 tanggal 1 Desember 2010;

82. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Kantor Pabean : KPPBC No. Pengajuan : 000000-004670- 20101220-010293;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Authorization Republic of Belarus tanggal 21 November 2011;

Disclaimer

(11)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

84. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Power of Attorney tanggal 18 September 2008 berikut lampiran Certifikat EN ISO 13485:2003 dan Certificate EN ISO 9001;2000;

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan1 PT.Sumber Mandiri Alkestron No. Surat jalan : 001/SMA-MMJ/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO dan KOSWARA (karyawan PT. Masmo Masjaya) ;

86. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Bank Mandiri No. Rek. 120-00-0487517-0 periode 1/2/12 s/d 29/02/12;

87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. SMAL/KONF/XI/11/163, tanggal 9 November 2011 Perihal Konfirmasi Pesanan ditandatangani oleh YENNY (Adm. Marketing);

88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron No.:

497/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 ditandatangani oleh A.ARNO DAULAY, SE;

89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestronkepada PT. Masmo Masjaya No : 001/SD- SMAL/05.10.11 tanggal 5 Oktober 2011;

90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup menyerahkan Certificate of Origin(CoO) PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

92. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

93. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

Disclaimer

(12)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

95. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Instalasi untuk alat yang ditawarkan/melaksanakan uji coba fungsi serta pelatihan peralatan PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur Pajak nama PKP ; PT.

Sumber Mandiri Alkestron masa pajak : 12-12-2011;

97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir aplikasi setoran Bank Mandiri atas nama Fransisca Ida Sofia kepada PT. Sumber Mandiri AlkestronNo Rek. 120-000-4875170 sebesar Rp. 196.625.000,-;

98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Description of Goods Medin (Brosur);

99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DEPKES RI No AKL 21104905166 tanggal 9 Oktober 2009 ditandatangani oleh Dra.KUSTANTINAH, Apt.,M.App.Sc;

100. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21104905166 tanggal 3 Desember 2013 ditandatangani oleh drg.

ARIANTI ANAYA, MKM;

101. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Notaris WIWIEK WIDJAJANTI, SH salinan akta risalah rapat PT. Sumber Mandiri Alkestron No. 1 tanggal 19 Maret 2013;

102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Notaris INGRID LANNYWATY, SH akta PT. Sumber Mandiri Alkestron PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 253 tanggal 23 Agustus 2005;

103. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Pradithha Sejahtera Jaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 105/Doc/PSJ- BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal Permohonan Surat Dukungan ditandatangani ADITYA DWI.P. M. (Wakil Direktur PT. Pradithha Sejahtera Jaya);

104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Delta handayani No : 002/SD - SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

Disclaimer

(13)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Trigels Indonesia No : 001/SD- SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

106. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Sangga Cipta Perwita No : 002/SD - SMAL/04.10.11, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

107. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.475.971.4- 048.000 nama : PT. Sumber Mandiri Alkestron;

108. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Menengah Nomor : 918/634/1.824.271 tanggal 26 Mei 2010 ditandatangani DRS. NAHAR ARIFIN. MM;

109. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.07.Alkes/IV/388/AK.2/2013, tanggal 24 Juli 2013 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita No.

404/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

111. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No.:

405/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

112. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia No ; 406/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

113. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Delta Handayani No : 407/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

114. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. AMPM

Disclaimer

(14)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

115. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

116. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

117. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

118. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

119. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Sertificate of Origin (CoO) PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

120. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 486/MMJ/PO/XI/2-11, tanggal 7 November 2011ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE;

121. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember dan Surat Jalan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember 2011;

122. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 010.000-11.00002682, tanggal 7 Desember 2011 nilai sebesar Rp. 14.010.000,- ditandatangani TJEN NALLY;

123. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. AMPM Healthcare Indonesia No. Rek. 5360128778 periode 30-11-11 s/d 31-12-11;

124. 1 (satu) lembar foto copy legalisir PRICE LIST 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

125. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 036/MPM/032011 tanggal 28 Maret 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

Disclaimer

(15)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

126. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000- 11.00001380 tanggal 28 Maret 2011;

127. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 0663/MPM/072010 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

128. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000- 10.00002275 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia.

129. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Buku Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah TITIK SOERYATI SOEKESI, SH, Jl. Letjen S. Parman No. 25 Malang, tanggal 20 September 2008 atas nama PT.

MEDISYS;

130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Pemerintah Kota Malang Nomor : TDP 130815201678, tanggal 01 Desember 2010;

131. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ijin Usaha Perdagangan (Menengah) Pemerintah Kota Malang Nomor : 517/ 126 /35.73.407/2010, tanggal 30 November 2010, atas nama PT.

“MEDISYS”;

132. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU- 85788.AH.01.01.Tahun 2008, tanggal 13 November 2008, atas nama PT. MEDISYS;

133. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) : 01.045520, tanggal 11 Desember 2013, atas nama PT. MEDISYS;

134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Kemenkes RI AKL 20403110598, tanggal 23 April 2013;

135. 1 (satu) bender foto copy legalisir Mail Permohonan Dukungan dari PT. Pradita Sejahtera Jaya;

136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir buktiPengiriman dokumen Dukungan dari PT. MEDISYS ke PT. Masmo Masjaya;

137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penawaran Harga Mesin Anestasi PT. MEDISYS kepada ADRIO di Banjarmasin, tanggal 02 September 2011;

Disclaimer

(16)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

138. 1 (satu) bendel foto copy legalisir PT. MEDISYS Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan, tanggal 04 Oktober 2011;

139. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Medisys kepada PT. Sangga Cipta Perwita, tanggal 04 Oktober 2011;

140. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. MASMO MASJAYA, tanggal 04 Oktober 2011;

141. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. TRIGELS INDONESIA, tanggal 05 Oktober 2011;

142. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. DELTA HANDAYANI, tanggal 06 Oktober 2011;

143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Infois CV. RAFI kepada PT.

MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. MASMO MASJAYA Nomor : 484/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 07 November 2011.

146. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir TRILUX Price List 2012;

147. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Bukti Tanda Terima Kiriman Barang Consignment Note No. 002438 dari PT.Karya Putra Ardini;

148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 499 /MMJ /PO /XI/2011 tanggal 7 November 2011 dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Hospi Medik Indonesia yang ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE.

149. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Hospi Medik Indonesia No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2015 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011dari PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

Disclaimer

(17)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S. YUSUP selaku Direktur;

153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Hospi Medik Indonesia No.

104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Hospi Medik Indonesia No.

104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

156. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroaan Terbatas PT. Hospi Medik Indonesia Nomor Akta 29 tanggal 18 Juli 2009, yang dikeluarkan oleh Notaris Dahlia, SH;

157. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada RSUD Embung Fatimah No. DO/026/I/HMI/2012, tanggal 19 Januari 2012;

158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization Trilux Engineering Health tanggal 1 Januari 2011;

159. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/320/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011 Po. 499/MMJ/PO/XII/2011;

160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. Hospi Medik Indonesia No. Rek. 2763046168 periode 31-01-12 s/d 29-02-12;

161. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin ConMed Electrosurgery tanggal 9 September 2011;

162. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Trilux Engineering Health tanggal 11 Januari 2012;

163. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. Hospi Medik Indonesia tanggal 7 Desember 2011 sebesar Rp. 128.700.000,-;

164. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Sales Authorization Letter ConMed Corporation tanggal 8 Februari 2013;

Disclaimer

(18)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 537/MMJ/SPB/XII/11 tanggal 2 Desember 2011 perihal pengiriman alat kesehatan yang ditanda tangani oleh A. Arno Daulay, SE.

166. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT.

Indofarma Global Medika;

167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171 A/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 4171 B/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Kepemilikan Workshop Nomor : 4171 B1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 4171 C/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

171. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 4171 D/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

172. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 4171 E/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

173. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 4171 F1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

Disclaimer

(19)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

174. 1 (satu) lembar foto copy legalisir brosur Children Bed Children Care Series P-100 MS / P-120 MS;

175. 1 (satu) lembar foto copy legalisir dokumen order pembelian kepada PT.D&V Internasional Makmur Cemerlang, isinya tentang pembelian 10 Unit Children Bed P 120 dari PT. Indofarma Global Medika kepada PT.D&Vyang ditanda tangani oleh Sapnis Mardian ( Penangung jawab Tehnis) Hery Purwono (SCM Manager), Dirkeu(Pratoto S.Raharjo) diterima Oleh D&V tangal 19 Nopember 2011;

176. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Perjanjian Penunjukan Distributor dari PT.D&V Internasional Makmur Gemilang dengan PT.Indofarma Global Medika Nomor : 108/DIR/I/2011, Nomor : 006- ADM/DIR/DV/IV/11 tanggal 12 Januari 2011 yang tanda tangani ARY GUNAWAN (selaku Dirut) dan IWAN TUNGGAL selaku Sales

& Operation Direktur beserta lampiran berupa surat discount sparepart nomor : 024-ADM/MKT/DVI/II/12 tanggal 9 Februari 2012 dan price list of accesories;

177. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan No.455-SJ /LOG/DVI/XII/11 tanggal 29 Desember 2011 No. PO :991111013752 dari D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika yang diterima oleh RUDY pada tanggal 29 -12-2011;

178. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT.Indofarma Global Medika kepada PT.Masmo Masjaya No. 413 /SK /MKT/XI/2011 tanggal 26 Nopember 2011 perihal Sales Confirmasi Revisi Surat No. 0392 /SK/MKT/XI/2011;

179. 1 (satu) lembar foto copy Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Indofarma Global Medika No.491/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

180. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 25 Nopember 2011, sebesar Rp.228.776.729,-;

181. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 10 Februari 2012, sebesar Rp.909.210.416,-;

182. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan No.019- ADM/DIR/DVI/VII/11 tanggal 16 Juli 2011 yang ditanda tangani

Disclaimer

(20)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

IWAN TUNGGAL ( Sales and Marketing Director) tentang penunjukan dari PT.D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika untuk memasarkan dan mendistribusikan produk merk Platinum, Acomed, Terraillon di Rumah Sakit seluruh Indonesia;

183. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat Kesehatan yang dikeluarkan oleh PT.Indofarma Global Medika yang ditanda tangani oleh Tehnisi, Sdr.DENY A;

184. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak PT.D&V Internasional Makmur Gemilang, Kode dan Nomor Seri : 010.000- 00000002 , dengan pembeli barang kena pajak /penerima jasa kena pajak PT.Indofarma Global Medika, NPWP : 01.061.184.6- 051.000, tanggal 28 Januari 2005, jumlah Rp. 181.434.00,(dasar pengenaan pajak Rp.164.940.000,- dan PPN 10%

Rp.16.494.000,-;

185. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 Desember 2011-31 Desember 2011;

186. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 February 2012 – 29 February 2012;

187. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan Nomor PT.

Indofarma Global Medika tanggal 30 Desember 2011, nama customer PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 214.422.000,-;

188. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Replenishment Packing Slip Nomor : 9911120115869, tanggal 3 Januari 2012;

189. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan PT. Masmo Masjaya Nomor : 565/MMJ/SJ/XII/11 tanggal Desember 2011, nama barang Children Bed, merk type : Platinum /P 120 MS, negara asal Taiwan, jumlah 10 Unit;

190. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000, Perseroan Terbatas PT. Indofarma Global Medika, yang dikeluarkan oleh Notaris SUTJIPTO, SH;

191. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Nomor : 09, Tanggal 18 Maret 2011, Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT.

Disclaimer

(21)

Mahkamah Agung Republik Indonesia

Indofarma Global Medika yang dikeluarkan Notaris ANDALIA FARIDA, SH., MH;

192. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor : 00243/1.824.271 tanggal 19 Januari 2010;

193. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 16 tanggal 26 Juni 2013 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

194. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 25 tanggal 29 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

195. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Nomor : 24 tanggal 6 November 1982 tentang Perseroan terbatas PT. Sangga Cipta Perwita yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT R. Muh.

Hendarmawan, SH;

196. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 01.360.514.2- 007.000 PT. Sangga Cipta Perwita, Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Jati, Pulo Gadung Jakarta Timur.

197. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288- 9 Periode 1/02/12 s/d 29/02/12 transaksi tgl 08/02 Transfer Fransisca Ida S. sebesar Rp. 300.000.000,- dan 17/02 Transfer PO 058 Project RS Embung;

198. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00- 0022288-9 periode 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 05/03 Inward RTGS U/GRAHA Lima Jkrt Rp 327.481.250 dan tgl 06/03 Transfer pelunasan PO 059 PS Embung sebesar Rp. 352.965.006,-;

199. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288- 9 Periode 1/12/11 s/d 31/12/11 transaksi tgl 02/12 Transfer Fransisca Ida S ke PT. Trikarya Mandiri Perkasa sebesar Rp.

293,262.750,-;

200. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur no : FK048/XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011;

201. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak no : 010.000- 11.00000048 sebesar Rp. 26.660.250,-;

Disclaimer