Transformasi Pembiayaan Kesehatan Cakrawala Baru dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Transformasi Pembiayaan Kesehatan Cakrawala Baru dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Disampaikan dalam INDO HCF Annual Scientific Meeting IASM VIII-2021

Jakarta, 23 November 2021

dr. Yuli Farianti, M.Epid

Belanja kesehatan dari JKN setiap tahunnya terus meningkat

2

Sumber Data NHA 2019

260.7

287.5

324.6

358.3

399.4

423.9

454.1

490.3

Skema Non-Publik

234,8 T

(47,9%)

Skema Publik

255,5 T

(52,1%)

4.7%^1.6% 5.0%^1.7% 4.7%^1.3% 5.6% 5.8% 4.7% 4.7% 4.3%

2.2% 2.3% 1.9% 2.1% 1.9%

16.4% 17.3% 16.7%

17.7%

21.5% 21.6%

22.2% 22.8%

6.7%

8.4% 14.7%

17.6%

19.3% 22.2%

22.8% 23.1%

2.5%

3.4%

3.2%

2.8%

3.0%

3.2%

3.1%

3.5%

0.8%

0.7%

0.7%

0.9%

1.1%

1.1%

1.1%

1.2%

15.7%

15.0%

15.1%

12.9%

11.3%

11.6%

11.0%

11.1%

51.6%

48.5%

43.7%

40.2%

35.8%

33.7%

33.0%

32.2%

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Skema Kemenkes Skema K/L lain Skema Pemda Skema Askes Sosial Skema Askes Swasta LNPRT Korporasi Skema Pembiayaan RT

• Total Belanja Kesehatan terhadap PDB 3,1%

• Total Belanja

JKN terhadap

PDB 0,7%

Penguatan Sistem Kesehatan Kuratif (UKP)

Gambaran Sumber Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Promprev (UKM)

Dana JKN

Asuransi Swasta

OOP

APBD Swasta/Mitra

Sumber

Kemkes, K/L lain Pemda BPJS Asuransi Swasta OOP Swasta

RPJMN

Skema

Output

APBN Pusat

APBD Swasta/Mitra

Dana JKN

OOP APBN Pusat APBN Pusat

RPJMD SPM

JKN

JKN

Pelayanan kesehatan non JKN

RPJMN

RPJMD

Porsi pengeluaran kesehatan Indonesia masih berfokus pada upaya kuratif

Sumber: National Health Account 2018 (edisi terbaru), Kementerian Kesehatan, World Bank, WHO Global Health Observatory

490

5 272

101

57

Lain-lain

³

Total biaya Administrasi

Kesehatan

²

Obat dan alkes Rumah Sakit

24

FKTP

¹

59% 22% 12% 5% 1%

Porsi 100%

pengeluaran

4

1. Fasilitas kesehatan tingkat pertama (termasuk Puskesmas) memberikan layanan non-spesialistik dan fungsi lain, termasuk layanan promotif dan preventif . 2. Termasuk layanan promotif, preventif, dan administrasi kesehatan (contoh Kemkes atau K/L lain, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota)

3. Lainnya: Balai Kesehatan, layanan tambahan (misalnya, lab, ambulans), edukasi.

Jika dilihat berdasarkan provider, belanja kesehatan masih didominasi RS

Sumber Data NHA 2019

5

RS 55.7%

FKTP 23.7%

Toko Obat dan Alkes

5.8%

Preventif dan Administrasi

14.1%

Pendidikan Kesehatan

0.6%

Total Belanja Kesehatan 2019 490,3 T

Publik 255,5 T (52,1%)

Non-Publik 234,8 T (47,9%)

21,1 T (4,3%) Kementerian

Kesehatan

9,5 T (1,9%) K/L Lain

111,6 T (22,8%) Pemda

113,3 T (23,1%) Askes Sosial

157,5 T (32,1%) Skema Pembiayaan

RT (OOP)

77,3 T (15.8%) Skema Swasta

Lainnya

FKTP 3,0 T (15,2%)

Provider Preventif &

Administrasi 9,3 T (44,2%) RS 5,8 T (27,3%)

Provider Pendidikan Kes

3,0 T (14,3%)

FKTP 2,7 T (27,9%)

Provider Preventif &

Administrasi 4,7 T (49,3%) RS 2,1 T (22,5%)

Provider Pendidikan Kes

0,03 T (0,3%)

FKTP 30,7 T (27,5%)

Provider Preventif &

Administrasi 40,5 T (36,3%) RS 40,4 T

(36,2%)

FKTP 16,5 T (14,6%)

Provider Preventif &

Administrasi 5,0 T (4,3%) RS 91,8 T

(81,1%)

FKTP 51,9 T (33,0%)

Toko Obat &

Alkes 25,0 T (15,8%) RS 80,6 T

(51,2%)

FKTP 9,7 T (12,5%)

Toko Obat &

Alkes 3,6 T (4,6%) RS 54,0 T

(69,9%)

6

Porsi belanja promotif preventif masih kecil dibandingkan dengan kuratif

Pasal 171

ayat 3, UU No.36 Tahun 2009

Besaran anggaran

kesehatan diprioritaskan untuk kepentingan

“ pelayanan publik ^{” :}

khususnya pelayanan promotif dan preventif yang besarannya

sekurang kurangnya 2/3 dari APBN dan APBD.

Kuratif 56.9%

Barang Medis 5.5%

Promotif Preventif

24.0%

Tata Kelola Administrasi

5.0%

Kapital 8.6%

Belanja Kesehatan Indonesia menurut Fungsi, 2020*

Belanja Kuratif menurut Skema Pembiayaan

Belanja Preventif menurut Skema Pembiayaan

Total Rp 582,9 triliun*

dalam triliun

*angka sementara

Covid Non Covid

Skema Kemenkes ^{27.66 78.2% 4.42 1.5%}

Skema K/L Lain 6.17 17.4% 3.62 1.2%

Skema Subnasional 0.0% 55.13 18.6%

Skema Askes Sosial 0.0% 91.52 30.9%

Skema Askes Swasta 0.70 2.0% 12.12 4.1%

Skema Korporasi 0.85 2.4% 32.35 10.9%

Skema LNPRT 0.0% 0.67 0.2%

Skema OOP 0.0% 96.48 32.6%

Covid Non Covid

Skema Kemenkes _{3.24 6.8% 5.21 5.6%}

Skema K/L Lain _{10.16 21.5% 2.22 2.4%}

Skema Subnasional _{32.38 68.4% 25.26 27.3%}

Skema Askes Sosial _{0.0% 4.91 5.3%}

Skema Askes Swasta _{0.001 0.003% 0.67 0.7%}

Skema Korporasi _{1.56 3.3% 6.79 7.3%}

Skema LNPRT _{- 0.0% 5.29 5.7%}

Skema OOP _{- 0.0% 42.11 45.5%}

Transformasi Sistem Kesehatan 2021-2024

7

5 RPJMN dan 6 Pilar Transformasi

Visi

Sejalan dengan visi Presiden untuk mewujudkan masyarakat yang sehat, produktif, mandiri dan berkeadilan

Meningkatkan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi

Mempercepat perbaikan gizi masyarakat

Memperbaiki

pengendalian penyakit

Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

Memperkuat sistem kesehatan & pengendalian obat dan makanan

6 kategori utama

Outcome

RPJMN bidang kesehatan

Edukasi penduduk

7 kampanye utama:

imunisasi, gizi seimbang, olah raga, anti rokok, sanitasi &

kebersihan lingkungan, skrining penyakit, kepatuhanpengobatan

Pencegahan primer

Penambahan imunisasi rutin menjadi 14 antigen dan perluasan cakupan di seluruh Indonesia.

Pencegahan sekunder

Skrining 14 penyakit penyebab kematian tertinggi di tiap sasaran usia, skrining stunting,

& peningkatan ANC untuk kesehatan ibu &

bayi.

Meningkatkan kapasitas dan kapabilitas layanan primer

Pembangunan Puskesmas di 171 kec., penyediaan 40 obat esensial, pemenuhan SDM kesehatan primer

Transformasi layanan rujukan

Meningkatkan akses dan mutu layanan sekunder & tersier

Pembangunan RS di Kawasan Timur, jejaring pengampuan 6 layanan unggulan, kemitraan dengan world’s top healthcare centers.

Memperkuat ketahanan tanggap darurat

Jejaring nasional surveilans berbasis lab, tenaga cadangan tanggap darurat, table top exercise

kesiapsiagaan krisis.

Regulasi pembiayaan kesehatan dengan 3 tujuan: tersedia, cukup, dan

berkelanjutan; alokasi yang adil; dan pemanfaatan yang efektif dan efisien.

Transformasi sistem pembiayaan kesehatan

Penambahan kuota mahasiswa, beasiswa dalam & luar negeri, kemudahan penyetaraan nakes lulusan luar negeri.

Transformasi SDM Kesehatan

Pengembangan dan pemanfaatan teknologi, digitalisasi, dan bioteknologi di sektor kesehatan.

Transformasi teknologi kesehatan

1 Transformasi layanan primer 2 3 Transformasi sistem ketahanan

kesehatan

4

Meningkatkan ketahanan sektor farmasi & alat kesehatan

Produksi dalam negeri 14 vaksin rutin, top 10 obat, top 10 alkes by volume & by value.

5 6

a b c d a b

Reformasi manfaat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

1

2

3

4

Perumusan manfaat JKN berbasis

kebutuhan dasar kesehatan untuk menjamin pelayanan kesehatan yang adil dan

berkelanjutan.

Perumusan manfaat JKN untuk penguatan promotif preventif.

Peninjauan manfaat secara sistematis untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas

pembiayaan JKN.

Perumusan sistem kapitasi berbasis

aktivitas dan redistribusi peserta JKN untuk revitalisasi Puskesmas.

Sustainabilitas

Program JKN Sustainabilitas

Fiscal

Tujuan reformasi manfaat JKN

9

TOPIK

1. Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan

2. Penguatan Upaya Promotif Preventif PeroranganDalam JKN

3. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan JKN dan pengendalian fraud

4. Menjadikan FKTP sebagai gate keeper dengan

mengintegrasikan pelayanan UKM dan UKP

Latar Belakang Peninjauan Manfaat JKN

Poin Penting :

✓ Belum di definisikannya kebutuhan dasar kesehatan dalam UU 40/2004 pada konteks paket manfaat JKN

✓ Perpres 64/2020 mengamanatkan perbaikan tatakelola jkn ^melalu peninjauan manfaat sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan rawat inap kelas standar

• Pasal 19 : Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

• Pasal 22 :Manfaat jaminan Kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan Kesehatan yang mencakup pelayanan promotive, preventif, kuratif dan rehabilitative, termasuk obat dan bahan medis habis pakai

Amanat UU 40/ 2004 tentang SJSN

• Pasal 54 A; Untuk keberlangsungan pendanaan jaminan kesehatan, Menteri bersama dengan K/L terkait, organisasi profesi dan asosiasi faskes melakukan peninjauan manfaat sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan rawat inap kelas standar paling lambat Des 2020.

• Pasal 54 B : manfaat sebagaimana dimaksud dalam pasal 54 A diterapkan secara bertahap sampai dengan paling lambat tahun 2022 dan pelaksanaannya dilakukan secara berkesinambungan untuk meningkatkan tata kelola jamkes.

Amanat Perpres 64/2020 tentang perubahan Kedua

Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan

Perumusan manfaat JKN berbasis kebutuhan dasar kesehatan untuk menjamin pelayanan kesehatan yang adil dan berkelanjutan.

11

Key Word Kebutuhan Dasar Kesehatan

merupakan pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk :

✓ menyelamatkan nyawa (life saving),

✓ memelihara kesehatan (promotive-preventif)

✓ menghilangkan gangguan kesehatan (kuratif dan rehabilitatif)

✓ pola epidemiologi

✓ siklus hidup

Kriteria Manfaat KDK JKN

- Merupakan private goods, - bersifat Unbearable of risk, - Pelayanan standar,

- Cost effective

- Sesuai dgn Beban Penyakit (BOD) Indonesia

Kebutuhan Dasar Kesehatan

Manfaat Dijamin dalam JKN

Manfaat Dasar mencakup

promotif preventif, kuratif

& rehabilitatif

Manfaat Tidak Dijamin dalam JKN

1

Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program JKN

Sesuai UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Manfaat Dasar yang dijamin

Pengenaan selisih biaya bagi peserta yang ingin Naik kelas perawatan & rawat jalan eksekutif

Upaya pengendalian dari sisi peserta melalui urun biaya pada

pelayananyang dijamin dengan

kategori berpotensi moral hazard

13

TOPIK

1. Peta Jalan Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan

2. Penguatan Upaya Promotif Preventif Perorangan Dalam JKN

3. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan JKN dan pengendalian fraud

4. Menjadikan FKTP sebagai gate keeper dengan

mengintegrasikan pelayanan UKM dan UKP

Layanan Promotif dan Preventif di Puskesmas perlu dioptimalkan

14

Perubahan

pembayaran menjadi performance based payment diharapkan dapat meningkatkan kinerja Puskesmas dalam lingkup

promotive dan preventif.

1. District covered: Tobasa, Situbondo,Ngada, Jeneponto, M aluku Tengah,M ajalengka, Bogor dan Garut

2. Proportion of population that has received specificvaccines from Puskesmas or up to date with the recommended vaccine schedu le 3. Validated through FGD with Puskesmas health workers

Source :BAPPENAS, e xpertinterview

88.5 80.5

DPT

-8 pp.

Polio

88.4 86.7 -2 pp.

76.9 Measles

69.8 -7 pp.

74.5 64.0

Imunisasi Lengkap

Pre-JKN Post-JKN

-11 pp.

Sumber pembiayaan Puskesmas, %

Kapitasi BPJS Lainnya (termasuk

BOK)

30-40%

60-70%

Pembiayaan Puskesmas sebagian besar berasal dari kapitasi…

Cakupan imunisasi Puskesmas, %

^1,2

Cakupan imunisasi Puskesmas menurun sejak penerapan sistem kapitasi BPJS

³

…oleh karena itu, Puskesmas lebih focus

pada layanan kuratif dan kurang dalam

prormotif-preventif

Konsep Transformasi Upaya Promotif dan Preventif dalam JKN

Edukasi kesehatan imunisasi, gizi seimbang, olah raga, anti rokok, sanitasi & kebersihan lingkungan, skrining penyakit, kepatuhan pengobatan

Penyuluhan kesehatan perorangan & keluarga

Penambahan imunisasi rutin menjadi 14 antigen dan perluasan cakupan di seluruh Indonesia.

Pencegahan Primer

• Layanan skrining ditambahkan dari 4 penyakit menjadi 14 penyakit yang terdiri dari penyebab kematian tertinggi dan kelainan bawaan pada anak

• Skrining program stunting sebelumnya terfragmentasi menjadi terintegrasi dalam program JKN

• ANC ditambahkan frekuensinya dari 4 kali menjadi 6 kali

Pencegahan Sekunder

No Upaya Promotif Preventif Layanan Pencegahan Primer

• Penambahan imunisasi rutin menjadi 14 antigen dan perluasan cakupan di seluruh Indonesia

Penambahan antigen imunisasi Pneumococcus, Japanese Encephalitis, HPV dan Rota virus

Pencegahan Sekunder

• Perluasan Skrining 14 penyebab kematian tertinggi

di setiap sasaran usia

14 penyakit :

• skrining program prioritas kesehatan RPJMN Stunting & Wasting (cek pertumbuhan (antropometri) dan cek perkembangan)

• Penambahan frekuensi ANC menjadi 6 kali (dengan USG)

• 6x Antenatal Care (ANC)

• Min. 2x ANC oleh dokter

• USG sebelum usia kehamilan 24 minggu

Perumusan manfaat JKN untuk penguatan promotif preventif.

• Hipotiroid kongenital,

• anemia & kanker anak;

• kanker payudara;

• kanker serviks;

• stroke;

• Ischaemic heart disease;

• Hypertensive heart disease;

• Tuberkulosis

• Hepatitis,

• Diabetes,

• PPOK,

• Kanker Usus

• Kanker Paru

17

TOPIK

1. Peta Jalan Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan

2. Penguatan Upaya Promotif Preventif Perorangan Dalam JKN

3. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan JKN dan pengendalian fraud

4. Menjadikan FKTP sebagai gate keeper dengan

mengintegrasikan pelayanan UKM dan UKP

Peninjauan manfaat secara sistematis

untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas pembiayaan JKN.

18

Efektivitas dan efisiensi JKN dilakukan melalui kendali mutu dan kendali biaya, yang terdiri dari:

a. reviu utilisasi,

b. penilaian teknologi kesehatan,

c. audit medis, dan perhitungan tarif, d. Standar Klinis

2,92% ^{pelayanan kesehatan} non spesialistik dirujuk ke RS

Dana JKN digunakan untuk layanan kuratif pada delapan penyakit Katastropik termasuk Kardiovaskular, Kanker, Stroke dan Gagal Ginjal

15.15%

84.85%

Audit medis l ayanan rujukan menunjukkan:

6,5% Persalinan dengan Sectio Caesaria dilakukan tanpa indikasi medis

6,15% operasi katarak dilakukan tidak sesuai indikasi operasi

3

19% terapi rehabilitasi medis pasien LBP dilakukan melebihi

rencana terapi

19

TOPIK

1. Peta Jalan Manfaat JKN berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan

2. Penguatan Upaya Promotif Preventif Perorangan Dalam JKN

3. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan JKN dan pengendalian fraud

4. Menjadikan FKTP sebagai gate keeper dengan

mengintegrasikan pelayanan UKM dan UKP

Perumusan redistribusi peserta JKN dan kapitasi berbasis aktifitas untuk revitalisasi Puskesmas.

20

Redistribusi kepesertaan

Puskesmas ke FKTP swasta Pemerataan kepesertaan di FKTP dalam program JKN agar Puskesmas dapat melaksanakan program UKM dengan optimal

4

1,856 2,096

4,830 2,630

15,414

3,685

Dokter Praktek Perorangan Klinik Polri Klinik Pratama Swasta Klinik TNI Puskesmas RS D Pratama

Peserta Terdaftar per 1 Dokter

Rasio peserta terdaftar JKN di Puskesmas jauh melebihi FKTP

lain sehingga layanan tidak optimal

Rancangan pembiayaan promotive preventif dengan mix financing

21

Mensinergikan target pemerintah pusat dan daerah: anggaran berbasis kinerja

Layanan Promotif Preventif

Peserta JKN Peserta Non-JKN

BPJS

Non-Kapitasi Kapitasi

APBD APBN

DAK APBD Murni DIPA K/L DEKON

12 SPM

: Pembayaran berbasis kinerja

Monitoring dan evaluasi

Swasta

14 Skrining

22

Penutup

▪ Reformasi manfaat JKN berbasis kebutuhan dasar kesehatan(KDK) merupakan bagian dari transformasi pembiayaan kesehatan

▪ Reformasi manfaat JKN berbasis KDK tidak mengurangi esensi JKN sebagai produk asuransi social nasional namun merupakan bentuk restrukturisasi manfaat yang berkeadilan dan

berkelanjutan

▪ Reformasi manfaat JKN berbasis KDK akan bersinergi dengan kebijakan rawat inap kelas standar untuk menciptakan tata kelola JKN yang lebih baik

▪ Reformasi manfaat JKN akan diikuti dengan perubahan sejumlah regulasi baik dari sisi pelayanan dan sisi tarif termasuk

pengembangan skema koordinasi dengan asuransi kesehatan tambahan

▪ Keseluruhan kebijakan perbaikan tata Kelola JKN ini diharapkan

dapat berdampak pada sustainabilitas program dan pembiayaan

JKN yang lebih baik