JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA KARYA TULIS ILMIAH. Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana starata-1 kedokteran umum

(1)

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP LUARAN MATERNAL DAN PERINATAL PADA IBU HAMIL DI USIA TUA

Studi Kasus di RS. Adhyatma Semarang selama Tahun 2012

JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA KARYA TULIS ILMIAH

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana starata-1 kedokteran umum

MELINDA DWI HARDIYANTI 22010110110026

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG 2014

(2)

Lembar Pengesahan Jurnal Karya Tulis Ilmiah

Studi Kasus di RS. Adhyatma Semarang selama Tahun 2012 Disusun oleh

MELINDA DWI HARDIYANTI 22010110110026

Telah Disetujui, Semarang, 14 Juli 2014

Pembimbing,

dr. M. Besari Adi P, Msi.Med, Sp.OG (K) NIP 196904152008121002

Penguji, Ketua Penguji,

dr. Julian D, Msi.Med, Sp.OG (K) dr. Putri Sekar Wiyati, Sp.OG

NIP 197907162008122002 NIP 198102072010122003

(3)

Studi Kasus di RS. Adhyatma Semarang selama Tahun 2012 Melinda Dwi Hardiyanti,¹ Besari Adi Pramono²

1Mahasiswa program pendidikan S-1 Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

2Staf pengajar Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

ABSTRAK

Latar Belakang: Kehamilan di usia tua merupakan kehamilan berisiko tinggi yang diduga berperan meningkatkan Angka Kematian Ibu. Berkaitan dengan itu, perlu dipelajari lebih lanjut mengetahui faktor-faktor apa yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal pada kehamilan di usia tua.

Tujuan: Mengetahui faktor-faktor apa yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal pada kehamilan di usia tua.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain cross sectional. Data diambil dari catatan medik pasien ibu hamil yang melahirkan di RS.

Adhyatma Semarang selama periode tahun 2012. Subjek dipilih secara consecutive sampling. Analisis menggunakan Chi-square. Analisis multivariat menggunakan uji regresi logistik.

Hasil: Faktor risiko terbesar pada ibu hamil usia tua ialah ketuban pecah dini (23,3%) dan preeklampsia (22,8%). Hasil uji regresi logistik menunjukkan ketuban pecah dini berhubungan terhadap kejadian persalinan tindakan (OR 1,92 dengan 95% CI 1,112- 3,333]). Sementara plasenta pervia (OR 8,06 dengan 95% CI 2,681-24,238) dan kelainan letak (OR 2,78 dengan 95% CI 1,532-5,050) berhubungan terhadap lama rawat inap

Kesimpulan: Ketuban pecah dini berhubungan terhadap persalinan tindakan.

Sementara plasenta previa dan kelainan letak berhubungan dengan lama rawat inap pada ibu hamil usia tua.

Kata kunci: Ibu hamil usia tua, Faktor risiko, Luaran maternal, Luaran perinatal

(4)

THE FACTORS ASSOCIATED WITH MATERNAL AND PERINATAL OUTCOMES IN ADVANCED MATERNAL AGE

A Case Study in Adhyatma Hospital period 2012 Melinda Dwi Hardiyanti,¹ Besari Adi Pramono²

1Student (Bachelor’s degree, Faculty of Medicine, University of Diponegoro, Semarang)

2Lecturer (Department of Obstetry and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Diponegoro, Semarang)

ABSTRACT

Background: Advanced maternal age was one of the main causes of high-risk pregnancy, nevertheless its incidence was increasing and affecting Maternal Mortality Rate. For that matter, it is important to determine what factors were affected both maternal and perinatal outcome in pregnancy in advanced maternal age.

Aim: To determine what factors were affected both maternal and perinatal outcome in pregnancy in advanced maternal age.

Methods: This research was an analytic observational study with a cross sectional design. The data was taken from medical record of advanced maternal age whose gave birth in Adhyatma Hospital in 2012. The subject was chosen with consecutive sampling. The data analyzed using Chi-square test followed by Multivariate logistic regression.

Results: The greatest risk factor in advanced maternal age were premature rupture of membrane (23,3%) and preeclampsia (22,8%). Multivariate logistic regression showed an association between premature rupture of membran and instrumental labour (OR 1,92 with 95% CI 1,112-3,333). Meanwhile placenta previa (OR 8,06 with 95% CI 2,681-24,238) and fetal malposition (OR 2,78 with 95% CI 1,532-5,050) were associated with length of hospital stay.

Conclusion: Premature rupture of membrane was associated with instrumental labour. Meanwhile placenta previa and instrumental labour were associated with length of hospital stay.

Key Word: Avanced maternal age, Risk Factor, Maternal outcome, Perinatal outcome

(5)

PENDAHULUAN

Kehamilan di usia tua adalah kehamilan yang terjadi pada wanita yang berusia lebih atau sama dengan 35 tahun. Diyakini bahwa pada kehamilan di usia tua terjadi peningkatan berbagai faktor risiko yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin. Hal ini didukung oleh studi yang dilakukan di Inggris yang mengatakan bahwa ibu yang yang hamil di usia

>35 tahun meningkatkan berbagai komplikasi persalinan dan risiko berat bayi lahir rendah serta prematuritas.¹

Setiap kehamilan mengandung risiko, dimana risiko tersebut akan berdampak pada kesehatan ibu maupun janin. Banyak penyulit kehamilan seperti pre-eklampsi dan ekalmpsia, perdarahan antepartum, dan diabetes mellitus, meningkat insidensinya pada rentan usia tertentu^.2Hal tersebut dipertegas oleh beberapa survey yang menyebutkan bahwa kematian maternal 2-5 kali lebih tinggi pada wanita hamil dan melahirkan pada usia <20 tahun jika dibandingkan dengan usia20-30 tahun. Angka ini kembali meningkat pada usia >35 tahun.³

Penelitian ini bertujuan untuk mencari faktor-faktor apa yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal pada ibu hamil di usia tua. Penelitian ini diharapkan memberi pemahaman mengenai risiko-risiko yang dihadapi ibu pada kehamilan di usia tua, serta sebagai sumber acuan yang dapat digunakan untuk penelitian selanjutnya.

METODE

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan desain penelitian cross-sectional. Sampel dipilih dengan metode consecutive sampling yaitu data diambil dari seluruh ibu hamil usia tua yang melakukan persalinan di RS Adhyatma Semarang periode 2012 dan memenuhi kriteria inklusi.

(6)

Data yang dikumpulkan meliputi identitas ibu, serta ada tidaknya faktor- faktor seperti preeklampsia, diabetes gestasional, plasenta previa, ketuban pecah dini, paritas, serotinus, dan kelainan letak, yang berpengaruh pada luaran maternal dan perinatal seperti partus dengan tindakan, partus lama, perdarahan post partum, inersia uteri, lama rawat inap, Hb Ibu, prematuritas, asfiksia, kelainan kongenital, BBLR, kematian perinatal, IUFD, dan makrosomia.

Data yang didapat kemudian dianalisa menggunakan analisis univariat dan bivariat dengan uji Chi-square atau uji Fisher. Data dengan nilai p<0,25 akan dianalisa lebih lanjut dengan uji Regresi logistik untuk menentukan faktor-faktor apa yang berperan terhadap luaran maternal dan perinatal pada ibu hamil di usia tua.

HASIL PENELITIAN

Sebanyak 520 ibu hamil usia tua melahirkan di RS Adhyatma tahun 2012, namun hanya 412 ibu yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Rentang usia mulai dari 35 tahun hingga 55 tahun dengan usia terbanyak ialah 36 tahun (17%).

Tabel 1 menunjukkan karakteristik berdasarkan riwayat ANC dan rujukan.

Tabel 1. Karakteristik berdasarkan riwayat ANC dan rujukan

Karakteristik Frekuensi (n = 412) Persentase (%) Riwayat Pemeriksaan Kehamilan

<4 14 3.4

>4 398 96.6

Rujukan

Ya 249 60.4

Tidak 163 39.6

Luaran Maternal

Tabel 2. Karakteristik berdasarkan faktor risiko ibu hamil usia tua

Karakteristik Frekuensi (n = 412) Presentase (%) Preeklampsia

Ya 94 22.8

Tidak 318 77.2

Diabetes Gestasional

(7)

Ya 10 2.4

Tidak 402 97.6

Plasenta Previa

Ya 25 6.1

Tidak 387 93.9

Ketuban Pecah Dini

Ya 96 23.3

Tidak 316 76.7

Paritas

Primipara, Nullipara 84 20.4

Multipara 328 79.6

Serotinus

Ya 69 16.7

Tidak 343 83.3

Kelainan Letak

Ya 10 2.4

Tidak 402 97.6

Tabel 3. Karakteristik berdasarkan luaran maternal ibu hamil usia tua

Karakteristik Frekuensi (n = 412) Persentase (%) Persalinan tindakan

Ya 137 33.3

Tidak 275 66.7

Partus lama

Ya 22 5.3

Tidak 390 94.7

Perdarahan Post Partum

Ya 14 3.4

Tidak 398 96.6

Inersia Uteri

Ya 2 0.5

Tidak 410 99.5

Lama Rawat Inap

1-3 235 57.0

4-6 171 41.5

>7 6 1.5

Hb Ibu

Anemi 152 36.9

Tidak anemi 260 63.1

Tabel 4. Karakteristik berdasarkan luaran perinatal ibu hamil usia tua

Karakteristik Frekuensi (n = 412) Persentase (%) Asfiksia Neonatorum

Ya 33 8.0

Tidak 379 92.0

Prematuritas

Ya 33 8.0

Tidak 379 92.0

Kematian Perinatal

Ya 1 0.2

Tidak 411 99.8

Bayi berat lahir rendah

Ya 39 9.5

Tidak 373 90.5

(8)

Kelainan Kongenital

Ya 1 0.2

Tidak 411 99.8

IUFD

Ya 9 2.2

Tidak 403 97.8

Makrosomia

Ya 12 2.9

Tidak 400 97.1

Tabel 5. Analisis faktor risiko dengan partus dengan tindakan

Variabel OR (95% CI) p

Preeklampsia

Ya 1.25 (0.777-2.030) 0.351^a

Tidak Diabetes Gestasional

Ya 0.49 (0.171-2.073) 0.507^b

Tidak Plasenta Previa

Ya 5.79 (2.356-14.234) <0.001^a

Tidak Ketuban Pecah Dini

Ya 0.52 (0.306-0.881) 0.014^a

Tidak Paritas

Nullipara, Primipara 1.79 (1.099-2.932) 0.019^a Multipara

Serotinus

Ya 1.00 (0.580-1.738) 0.988^a

Tidak Kelainan Letak

Ya 2.92 (1.648-5.191) <0.001^a

Tidak

aUji Chi-square, ^bUji Fisher

Tabel 6. Analisis faktor risiko dengan partus lama

Preeklampsia

Ya 1.62 (0.642-4.112) 0.301^a

Ya 2.01 (0.244-16.664) 0.426^b

Ya 1.06 (1.035-1.087) 0.384^b

Ya 0.50 (0.146-1.742) 0.270^a

Tidak Paritas

Nullipara, Primipara 0.60 (0.174-2.086) 0.0589^b Multipara

Serotinus

(9)

Ya 3.80 (1.558-9.303) 0.005^b Tidak

Kelainan Letak

Ya 1.06 (1.038-1.095) 0.056^b

Tidak

Tabel 7. Analisis faktor risiko dengan lama rawat inap

Variabel p*

Preeklampsia

Ya 0.777

Ya 1.000

Ya <0.001

Ya 0.017

Tidak Paritas

Nullipara, Primipara 1.000 Multipara

Serotinus

Ya 1.000

Ya 0.014

Tidak

*Uji Kolmogorov-smirnov

Luaran perinatal

Tabel 8. Analisis faktor risiko dengan prematuritas

Preeklampsia

Ya 1.29 (0.581-2.896) 0.525^a

Tidak

Diabetes Gestasional

Ya 2.99 (0.609-14.704) 0.187^b

Ya 8.50 (3.407-21.246) <0.001^b Tidak

Ketuban Pecah Dini

Ya 0.71 (0.286-1.783) 0.468^a

Tidak

(10)

Paritas

Kelainan Letak

Ya 1.14 (0.424-3.110) 0.791^b

Tidak

Tabel 9. Analisis faktor risiko dengan bayi berat lahir rendah

Variabel OR(95% CI) p

Preeklampsia

Ya 1.80 (0.886-3.665) 0.100^a

Ya 16.77(4.001-62.432) <0.001^b

Ya 1.91 (0.622-5.896) 0.279^b

Ya 0.98 (0.451-2.157) 0.972^a

Tidak Paritas

Serotinus

Ya 0.24 (0.058-1.050) 0.041^a

Ya 1.74 (0.759-4.024) 0.185^a

Tidak

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal Tabel 10. Analisis faktor-faktor yang berpengaruh terhadap persalinan tindakan

Variabel OR (95% C.I) p*

Ketuban Pecah Dini 1.92 (1.112-3.333) 0.019

Paritas 0.52 (0.313-0.884) 0.015

Kelainan Letak 0.31 (0.171-0.562) <0.001 Plasenta Previa 0.15 (0.063-0.397) <0.001

*Uji Regresi Logistik

Tabel 14. Analisis faktor-faktor yang berpengaruh terhadap lama rawat inap

Variabel RP (95% C.I) p*

Plasenta Previa 8.06 (2.681-24.238) <0,001 Kelainan Letak 2.78 (1.532-5.050) 0.001 Ketuban Pecah Dini 0.47 (0.284-0.786) 0.004

*Uji Regresi Logistik

(11)

PEMBAHASAN

Berdasarkan data yang diambil dari catatan medik pasien RS Adhyatma periode tahun 2012 sebanyak 412 ibu dari 2077 persalinan (19,84%) memiliki rentan usia 35-55 tahun. Tingginya angka ini menunjukkan masih kurangnya kesadaran para wanita akan bahaya kehamilan di usia tua.¹Sebesar 60,4% dari total ibu hamil usia tua merupakan pasien rujukan dan 96,6% ibu melakukan pemeriksaan kehamilan >4 kali. Hal ini menunjukkan baiknya pelayanan kesehatan primer dalam menangani masalah kehamilan, ditunjukkan dengan pemahaman tenaga kesehatan mengenai kehamilan risiko tinggi, serta meningkatnya kesadaran ibu mengenai pentingnya pemeriksaan kehamilan.

Dari seluruh data yang diperoleh, didapatkan faktor risiko terbesar pada ibu hamil usia tua ialah ketuban pecah dini (23,3%) dan preeklampsia (22,8%), Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Jolly et al dan Ates et al yang menyebutkan bahwa ibu usia tua memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadi preeklampsia dan diabetes gestasional.^1,4 Ketuban pecah dini naik insidennya pada ibu usia tua. Berkowitz et al dalam penelitiannya menyebutkan bahwa ibu usia tua berisiko 1,5 kali lebih besar mengalami ketuban pecah dini meskipun bukan merupakan faktor prediktor yang signifikan.⁵Hal ini mungkin karena insiden infeksi intrauterine asimptomatik yang menjadi prekusor ketuban pecah dini meningkat seiring pertambahan usia.⁶ Usia tua merupakan faktor risiko terjadinya bakteriuria asimptomatik, didasarkan bahwa pada ibu usia tua umumnya telah terjadi beberapa kehamilan sebelumnya (multiparitas), dan multiparitas adalah salah satu faktor risiko dari bakteriuria asimptomatik.⁶Pada penelitian ini didapatkan kejadian ketuban pecah dini memiliki hubungan dengan persalinan tindakan. Hal ini sesuai dengan penelitian Poma yang menyebutkan

(12)

bahwa sectio caesaria meningkat 5 kali pada ibu nullipara dan meningkat 3 kali pada ibu multipara yang mengalami ketuban pecah dini.⁷Hal ini mungkin disebabkan karena adanya kemungkinan timbulnya fetal distress pada kejadian ketuban pecah dini, sehingga dilakukan persalinan tindakan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin. Ketuban pecah dini juga berhubungan secara bermakna dengan lama rawat inap. Hal ini mungkin dikarenakan adanya komorbid yang muncul pada kejadian ketuban pecah, seperti risiko infeksi maupun perlunya dilakukan persalinan tindakan yang akan memperpanjang lama rawat inap.

Pada penelitian ini didapatkan insiden preeclampsia yang cukup tinggi.

Hal ini sejalan dengan penelitian Reeta et al yang menyebutkan bahwa ibu hamil usia tua mengalami peningkatan insidensi preeklampsia, dimana hal ini dipercaya berhubungan dengan proses penuaan pembuluh darah pada uterus yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel.⁸

Berdasarkan hasil analisa antara faktor risiko dengan luaran maternal dan perinatal, didapatkan bahwa ibu usia tua berisiko lebih besar untuk mengalami lama rawat inap dan persalinan tindakan. Hasil uji regresi logistik menunjukkan, ibu hamil usia tua memiliki risiko lebih besar untuk melakukan persalinan tindakan, dengan faktor risiko utama ialah ketuban pecah dini (OR 1,92;

CI:1,112-3,333). Hal ini sesuai dengan penelitian Wang et al yang menyebutkan bahwa perbedaan paling signifikan dari kehamilan di usia tua ialah peningkatan insiden persalinan tindakan, dimana ibu nullipara memiliki risiko 2,26 kali lebih besar dan ibu multipara berisiko 1,42 kali lebih besar untuk melakukan persalinan tindakan.¹⁰

(13)

Hasil uji regresi logistik menunjukkan bahwa plasenta previa (OR 8,06;

CI: 2,681-24,238), kelainan letak (OR 2,78; CI: 1,532-5,050), dan ketuban pecah dini (OR 0,47; CI: 0,284-0,786) merupakan faktor risiko yang mempengaruhi lama rawat inap. Berdasarkan data tersebut maka plasenta previa merupakan faktor risiko utama yang berpengaruh terhadap lama rawat inap dengan risiko 8,06 kali. Hal ini sejalan dengan penelitian Berhan yang menyebutkan sebanyak 83,4% ibu dengan plasenta previa dan solusio plasenta tinggal selama ≤6 hari, dan sebanyak 16,6% tinggal ≥7 hari.¹¹

SIMPULAN DAN SARAN

Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kehamilan di usia tua meningkatkan berbagai faktor risiko, dimana faktor risiko terbanyak ialah ketuban pecah dini (23,3%) dan preeclampsia (22,8%). Berbagai faktor risiko tersebut berdampak pada timbulnya luaran maternal yang tidak diinginkkan. Ibu usia tua memiliki risiko lebih besar untuk terjadinya persalinan tindakan dan lama rawat inap. Dimana ketuban pecah dini berhubungan terhadap persalinan tindakan. Sementara plasenta previa dan kelainan letak berhubungan dengan lama rawat inap.

Sebagai saran, perlu dilakukan penelitian yang lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal pada ibu hamil di usia tua menggunakan desain penelitian yang lebih baik, seperti kohort, sehingga dapat diketahui dengan lebih jelas hubungan faktor-faktor tersebut terhadap luaran maternal dan perinatal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jolly M, Sebire N, Robinson S, and Regan L. The Risk Associated With Pregnancy In Women Age 35 Years Or Older. Human Reproduction [internet]. 2000 [cited 2013

(14)

Nov 10]. Volume 15: 2433-2437 ; Available from:

http://humrep.oxfordjournals.org/content/15/11/2433.long

2. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia. [internet]. [cited 2013 Des 23].

Available from:

http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&ved=0CE AQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.menegpp.go.id%2Fv2%2Findex.php%2Fdata daninformasi%2Fkesehatan%3Fdownload%3D23%253Aangka-kematian-ibu- melahirkan-

aki&ei=MHS3UvrSA9CqrAfA5oGoCA&usg=AFQjCNHG0_mQGq5drHjM3nyzTe tsMVX2Ow&bvm=bv.58187178,d.bmk

3. Pramono, Besari A. Kehamilan pada Ibu Usia Tua. Karya Tulis Ilmiah. Semarang:

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNDIP ; 2002.

4. Ates S, Batmaz G, Sevket O, Molla T, Dane C, Dane B. Pregnancy Outcome of Multiparous Woman Aged Over 40 Years. Hindawi Publishing Corporation Journal of Pregnancy [internet]. 2012 [cited 2013 Okt 10]. Volume 2013: 1-4 ; Available from: http://www.hindawi.com/journals/ijrmed/2013/287519/

5. Newburn-Cook CV, Onyskiw JE. Is Older Maternal Age a Risk Factor for Preterm Birth and Fetal Growth Restriction? A Systematic Review. Health Care for Women International [internet]. 2005 [cited 2014 Jul 5]. Volume 26: 852-875 ; Available from:

http://childrenexposedtoviolence.com/articles/preterm%20birth%20and%20fetal%20 growth%20restriction.pdf

6. Imade PE, Izekor PE, Eghafona NO, Enabulele OI, Ophori E. Asymptomatik Bacteriuria Among Pregnant Woman. North American Journal of Medical Sciences [internet]. 2010 [cited 2014 Mar 8]. Volume 2: 263-266 ; Available from:

http://www.najms.org/old/resources/PDF+263-

266+Asymptomatic+bacteriuria+among+pregnant+women.pdf

(15)

7. Poma PA. Premature Rupture of Membranes. Journal of the National Medical Association [internet]. 1996 [cited 2014 Jul 5]. Volume 88 (1): 27-32 ; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2607991/pdf/jnma00378- 0035.pdf

8. Lamminpää Reeta, Vehviläinen-Julkunen Katri, Gissler Mika,dan Heinonen Seppo.

Preeklampsia complicated by advanced maternal age: a registry-based study on primiparous women in Finland 1997–2008. BMC Pregnancy and Childbirth [internet]. 2012 [cited 2013 Dec 29]. Volume 12: 47 ; Available from:

http://download.springer.com/static/pdf/382/art%253A10.1186%252F1471-2393- 1247.pdf?auth66=1388485157_63caa14beb4a9bc2da8c231308ab0f7c&ext=.pdf 9. Schmidt JF, Hukkelhoven CWPM, Roosmalen J, Bloemenkamp KWM.

Preeklampsia Increases the Risk of Post Partum Haemorhage: A Nationwide Cohort Study in the Netherlands. Plos One [internet]. 2013 [cited 2014 Jul 3]. Volume 8:

e81959 ; Available from:

http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2F journal.pone.0081959&representation=PDF

10. Wang Y, Tanbo T, Abyholm T, Henriksen T. The Impact of Advanced Maternal Age and Parity on Obstetric and Perinatal Outcomes in Singleton Gestations. Arch Gynecol Obstet [internet]. 2011 [cited 2014 Jan 23]. Volume 284: 31-37 ; Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3112324/pdf/404_2010_Article_158 7.pdf

11. Berhan, Yifru. Predictors of Perinatal Mortality Associated with Placenta Previa and Placental Abruption: An Experience from a Low Income Country. Hindawi Publishing Corporation Journal of Pregnancy [internet]. 2014 [cited 2014 Jul 5].

Volume 2014: 1-10 ; Available from:

http://www.hindawi.com/journals/jp/2014/307043/

(16)