PENDAHULUAN TUGAS FARMAKOTERAPI III KELOMPOK 5 30/4/2011

(1)

KELOMPOK 5

DEBY DHABRIGENI YUZA 0811012043 NIKE ANGGRAINI 0811012045 NINING TRIDILLA SWESTY 0811012046

LAILATURRAHMI 0811012047

DITA PERMATASARI 0811012050 PUTRI HASANAH RAHMIN 0811012051 SARI MARDATILLAH 0811012052

RIDWAN ALFIT 0811012053

WILLI PRATAMA 0811012054

(2)

PENDAHULUAN



Istilah "hepatitis" dipakai untuk semua jenis peradangan pada

hati.



Penyebabnya dapat berbagai macam, mulai dari virus sampai

dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional.



Virus hepatitis terdiri dari beberapa jenis : hepatitis A, B, C,

D, E, F dan G. Hepatitis A, B dan C adalah yang paling banyak

ditemukan.



Hepatitis A bersifat akut, sedangkan hepatitis B dan C bersifat

(3)

(4)

EPIDEMIOLOGI



Hepatitis A dapat menyerang segala usia.



Pada anak-anak sering tidak terdeteksi secara klinis

(asimptomatik) dan periode penularannya lebih lama

daripada orang dewasa.



Infeksi hepatitis A terjadi melalui rute fekal-oral, kontak

dengan penderita, atau melalui makanan dan minuman yang

terkontaminasi, atau melalui darah (jarang)



Lebih sering terjadi pada masyarakat golongan sosioekonomi

rendah dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi dan

sanitasi yang buruk.

(5)

FAKTOR RISIKO



Tempat penitipan anak



Pelancong (khususnya yang pergi ke daerah endemik)



Pengguna obat suntikan (

Injection Drug Users

= IDUs)



Hubungan seks oral-anal



Penderita penyakit hati kronis

(6)

ETIOLOGI



Virus hepatitis A (

Hepatitis A Virus=

HAV) merupakan

Hepatovirus

yang berhubungan dengan

Enterovirus

dalam famili

Picornaviridae.



Berbentuk kubus simetrik dengan panjang sisi 27-28 nm.



Virus ini tidak memiliki selubung dan tahan terhadap cairan

empedu



Memiliki 1 serotipe.



Genomnya merupakan RNA

sense

-positif beruntai tunggal

dan memiliki empat genotipe. Tipe I dan III paling umum

ditemukan pada manusia.

(7)



Stabil dalam lingkungan selama 1 bulan



Masa inkubasi 2-4 minggu



Dapat diinaktivasi dengan pemanasan dengan suhu minimal

85°C selama 1 menit atau dengan pengenceran natrium

hipoklorit dalam air dengan kadar 1:100.

(8)

PATOFISIOLOGI

Virus masuk melalui mulut dan tertelan Absorpsi oleh saluran GI

Masuk ke sirkulasi darah dan hati

Replikasi di dalam hepatosit dan sel-sel epitel saluran cerna

Virus baru masuk ke dalam sirkulasi darah dan disekresikan melalui cairan empedu

(9)

MANIFESTASI KLINIS



Tanda-tanda dan gejala:

 Fase preikterus: gejala-gejala seperti influenza (hilang nafsu

makan, mual, lelah, dan rasa tidak enak badan)

 Hilang nafsu makan, mual, muntah, lelah, rasa tidak enak badan,

demam, sakit kepala, dan nyeri abdomen bagian kanan atas.

 Fase ikterus : sklera dan kulit berwarna kuning, urin

berwarna gelap, feses berwarna terang (acholic), kulit gatal-gatal, dan gejala-gejala sistemis yang memburuk

Anak-anak yang berusia <6 tahun tidak menampakkan gejala, kalaupun ada, mereka tidak mengalami jaundice (kuning).

(10)

DIAGNOSIS



Pemeriksaan fisik

 Sklera, kulit, dan sekresi ikterik

 Penurunan berat badan ringan (2-5 kg)  Hepatomegali



Tes laboratorium

 IgM anti HAV positif

 Peningkatan kadar bilirubin, γ-globulin, dan transaminase

hepatik (alanine transaminase dan aspartate transaminase) 2 kali lipat dari normal pada penyakit anikterik akut.

(11)

TERAPI



Tujuan terapi: pemulihan kondisi pasien.



Terapi umumnya bersifat suportif.

(12)

PENCEGAHAN



Pencegahan hepatitis A dapat dilakukan dengan vaksinasi dan

imunisasi.



Semua anak yang berusia >1 tahun, kelompok

faktor risiko

,

pasien penyakit hati kronis

, dan

orang-orang dengan gangguan faktor pembekuan darah

sebaiknya menerima vaksin hepatitis A.



Dua jenis vaksin hepatitis A yang berlisensi di AS adalah

Vaqta

dan

Havrix

.



Vaqta

tidak mengandung pengawet dan potensi vaksin ini

(13)



Havrix

menggunakan 2-fenoksifenol sebagai pengawet dan

potensi vaksin dihitung dengan unit ELISA (

Enzyme-linked

Immunoabsorbent Assay

)



Efek samping: rasa sakit dan panas di tempat injeksi, sakit

kepala, tidak enak badan, dan nyeri.



Efek samping serius seperti anafilaksis, sindrom

Guillain-Barre,

brachial plexus neuropathy

,

transverse myelitis

, sklerosis

multipel, ensefalopati, dan

erythema multiforme

juga pernah

dilaporkan.

(14)

Vaksin Umur (thn) Dosis Jumlah dosis Waktu

pemberian (bln)

Havrix 1-18 720 unit ELISA 2 0, 6-12

≥19 1440 unit ELISA 2 0,6-12

Vaqta 1-18 25 unit 2 0, 6-18

≥19 50 unit 2 0, 6-18

Tabel 1: Dosis Havrix danVaqta yang disarankan

Tabel ini disalin dan dialihbahasakan dari Pharmacotherapy: A Patophysiologic Approach edisi 7, hal 677, table 42-3

(15)



Twinrix

adalah vaksin bivalen untuk hepatitis A dan B.



Vaksin ini diperbolehkan untuk orang-orang berusia

_≥

18 tahun dengan waktu pemberian 0, 1, dan 6 bulan.



Dosis pertama memberikan tingkat serokonversi HAV

>90%, tetapi diperlukan tiga dosis untuk serokonversi HBV

yang maksimal.

(16)



Imunoglobulin (Ig)

digunakan sebagai terapi profilaksis

pra/pasca paparan terhadap HAV.



Paling efektif bila diberikan dalam masa inkubasi.



Ig jarang menyebabkan efek samping serius dan aman

diberikan kepada wanita hamil dan menyusui.



Dosis:

 0,2 mL/kg IM  untuk mereka yang telah terpapar HAV atau

belum (profilaksis <3 bulan)

 0,6 mL/kg IM (profilaksis ≥5 bulan) untuk mereka yang

(17)

(18)

EPIDEMIOLOGI



Area dengan prevalensi tinggi: Afrika sub-Sahara, Asia,

Amazon, Eropa Timur dan Tengah.



Ras dengan prevalensi tinggi: ras kulit hitam non-Hispanik

disusul oleh ras Asia-Pasifik dan ras kulit putih non-Hispanik.

Ras Hispanik memiliki prevalensi hepatitis B terendah.



Hepatitis B Virus

(HBV) ditularkan secara seksual, parenteral,

dan perinatal.



Penularan juga dapat terjadi melalui kontak dengan cairan

(19)

FAKTOR RISIKO



Pelancong



Pengguna obat suntik (IDU)

(20)

ETIOLOGI



HBV merupakan virus DNA, termasuk dalam famili

Hepadnaviridae.



Memiliki

envelope

, berukuran kecil dan mengandung DNA

beruntai ganda parsial dengan 3200 pasang basa nitrogen



DNA ini mengkode 3 protein permukaan: antigen

permukaan (HBsAg), antigen inti (HBcAg), protein pra-inti

(HBeAg); protein polimerase aktif yang besar; protein

transaktivator.



Ada 7 genotipe (A-H) yang tersebar di wilayah geografis

tertentu.

(21)

PATOFISIOLOGI

Replikasi dengan perlekatan virion pada sel hepatosit Partikel virus berpindah ke nukleus

Konversi DNA membentuk DNA sirkular tertutup sebagai template RNA pragenomik

Transkripsi RNA virus

RNA virus kembali ke sitoplasma

Cadangan template virus Berkembang di dalam membran intrasel bersama protein envelope

(22)



HBV tidak patogenik terhadap sel, tetapi respons imun

terhadap virus ini yang bersifat hepatotoksik.

(23)

• Su

(24)

MANIFESTASI KLINIK



Tanda-tanda dan gejala:

 Mudah lelah, cemas, tidak nafsu makan, dan rasa tidak enak

badan.

 Asites, jaundice (kuning), perdarahan variseal, dan ensefalopati

hepatik dapat timbul bersama dekompensasi hati.

 Ensefalopati hepatik sering dikaitkan dengan hipereksitabilitas,

(25)

DIAGNOSIS



Pemeriksaan fisik:

 Sklera, kulit, dan sekresi ikterik.

 Penurunan bunyi usus besar, peningkatan lingkar abdomen, dan

adanya pergerakan cairan.

 Asterixis

 Spider angiomata



Tes laboratorium:

 Adanya Hepatitis B surface antigen (HBsAg) minimal selama 6

bulan.

 Peningkatan transaminase hati (alanine transaminase dan aspartate

transmaninase) dan DNA HBV >105 _kopi/mL.

(26)

PENCEGAHAN



Dengan vaksinasi atau imunisasi (Hepatitis B imunoglobulin)



Beberapa contoh sediaan vaksin di AS: Twinrix (kombinasi

vaksin hepatitis A dan hepatitis B), Recombivax HB, dan

Engerix-B.

(27)

TERAPI



Tujuan terapi

: meningkatkan seroklirens, mencegah

perkembangan penyakit ke arah sirosis, dan meminimalkan

kerusakan hati pada pasien.



Terapi nonfarmakologi

:

 Konseling

 Vaksinasi dan imunisasi  Hindari konsumsi alkohol

 Ajak pasien untuk berkonsultasi sebelum menggunakan obat

(28)



Terapi farmakologi

:

 Interferon (IFN)

 Merupakan sitokin yang memiliki efek antivirus,

antiproliferatif, dan imunomodulator.

 Pemberian IFN memerlukan frekuensi pemberian 3 kali

seminggu, sehingga digantikan oleh pegylated-IFN (PEG-IFN)

 PEG-IFN memiliki waktu paruh yang lebih panjang daripada

(29)

 Efek samping:

kelelahan, demam, sakit kepala, mual, tidak nafsu makan, kekakuan, mialgia, artralgia, nyeri muskuloskeletal,

insomnia, depresi, cemas/emosi labil, alopesia, reaksi di tempat injeksi.

 Dosis:

 Interferon α-2a :

SC/IM; 4,5 x 106 _{unit 3x seminggu, jika tidak}

menimbulkan respon setelah 6 bulan, naikkan sampai dosis maks 18x106 _{unit 3x seminggu.}

(30)

 Interferon α-2b

SC; 3x106 _{unit 3x seminggu, naikkan sampai 5-10x10}6

unit 3x seminggu bila tidak menimbulkan respons setelah 6 bulan

 Pertahankan dosis minimum selama 4-6 bulan kecuali

(31)

 Lamivudine

 Merupakan analog nukleosida

 Memiliki aktivitas antivirus pada HBV maupun HIV.  Indikasi : Hepatitis B kronik.

 Dosis :

 Dewasa, anak > 12 tahun : 100 mg 1 x sehari.

 Anak usia 2 – 11 tahun : 3 mg/kg 1 x sehari (maksimum

100 mg/hari).

 Efek samping : diare, nyeri perut, ruam, malaise, lelah,

demam, anemia, neutropenia, trombositopenia, neuropati, jarang pankreatitis.

(32)

 Perhatian : pankreatitis, kerusakan ginjal berat, penderita

sirosis berat, hamil dan laktasi.

 Interaksi obat : Trimetroprim  Penatalaksanaan :

 Tes untuk HBeAg dan anti HBe di akhir pengobatan selama

1tahun dan kemudian setiap 3 -6 bulan.

 Durasi pengobatan optimal untuk hepatitis B belum

diketahui, tetapi pengobatan dapat dihentikan setelah 1 tahun jika ditemukan adanya serokonversi HBeAg

(33)

 Pengobatan lebih lanjut 3 – 6 bulan setelah ada

serokonversi HBeAg untuk mengurangi kemungkinan kambuh.

 Monitoring fungsi hati selama paling sedikit 4 bulan setelah

(34)

 Adefovir

 Merupakan analog nukleosida asiklik dari AMP (adenosine monophosphate).

 Mekanisme kerja: menghambat polimerase DNA HBV.  Dosis: 10 mg/hari selama 1 tahun.

 Entecavir

 Merupakan analog nukleosida dari guanosin.

 Mekanisme kerja: menghambat polimerase HBV.

 Lebih poten daripada lamivudine dan efektif pada HBV

resisten lamivudine.

 Dosis: 0,5 mg/hari atau 1 mg/hari pada pasien dengan HBV

(35)

 Telbivudine

 Merupakan analog nukleosida spesifik HBV.

 Mekanisme kerja: inhibitor kompetitif DNA polimerase.  Lebih poten daripada lamivudine.

 Efek samping: ISPA

 Tenofovir

(36)

(37)

EPIDEMIOLOGI

 Faktor risiko: transfusi darah, hemodialisis, penggunaan obat suntik (IDU), kontak seksual atau perinatal.

 Skrining HCV perlu dilakukan pada:  Pengguna obat suntik

 Penderita HIV

 Menerima transfusi darah/transplantasi organ sebelum tahun 1992  Menerima faktor pembekuan darah sebelum tahun 1987

 Pernah/sedang menjalani hemodialisis

 Pasien dengan peningkatan kadar ALT/penyakit hati  Tenaga kesehatan setelah paparan di lingkungan kerja  Anak yang lahir dari ibu positif virus hepatitis C

(38)

ETIOLOGI



Virus hepatitis C (

Hepatitis C Virus

= HCV) merupakan virus

RNA berantai tunggal dari famili Flaviviridae.



Virus ini bereplikasi di dalam hepatosit dan tidak merusak sel

secara langsung.



Waktu paruh dalam serum: 2-3 jam



HCV dikelompokkan ke dalam 6 genotip (1-6) yang

terdistribusi di seluruh belahan dunia.

(39)

Genotip Wilayah

1 Seluruh dunia, khususnya Amerika Serikat, Eropa Utara 2 Seluruh dunia, khususnya Eropa Utara, Jepang

3 India

4 TimurTengah, Afrika

5 Afrika Selatan

6 Hongkong, Asia Tenggara

Tabel 2: Distribusi Genotip HCVdi seluruh dunia

Tabel ini disalin dan dialihbahasakan dari Pharmacotherapy: A Patophysiologic Approach edisi 7, hal 685, table 42-11

(40)

PATOFISIOLOGI

Kadar RNA HCV dalam darah meningkat Natural killer cells aktif

CD4 spesifik HCV dan limfositT CD8, diikuti ekspresi interferon(IFN) menurunkan replikasi virus

HCV dirusak oleh limfositT sitotoksik dengan cara

Hepatosit terinfeksi IFN menekan

(41)



Kadar apoptosis rendah menandakan virus masih bertahan,

sedangkan kadar apoptosis yang tinggi menandakan tingkat

kerusakan hepatosit.

(42)

MANIFESTASI KLINIS

1. Tahap akut

 Kebanyakan pasien tidak menampakkan gejala dan tidak

terdiagnosis setelah infeksi HCV akut.

 RNA HCV terdeteksi dalam 1-2 minggu setelah infeksi dan

meningkat dengan cepat.

 Kadar RNA HCV stabil pada 105 – 107 IU/mL menyebabkan

peningkatan kadar ALT dan timbulnya gejala-gekala hepatitis.

 Gejala timbul pada 7 minggu setelah infeksi dan berlangsung

(43)

 Gejala-gejala yang dapat timbul:

 Kelelahan

 Hilang nafsu makan  Lemah

 Jaundice /kuning  Nyeri perut

 Urin berwarna gelap

 Infeksi akut akan berkembang menjadi kronis pada 85% pasien,

(44)

2. Tahap kronis

 Pada tahap kronis, kadar RNA HCV dan ALT serum dapat

berfluktuasi, bahkan tidak terdeteksi/kembali normal.

 Gejala yang dapat timbul pada infeksi kronis:

 Kelelahan

 Nyeri perut bagian kanan atas  Mual

 Nafsu makan hilang/menurun

(45)

3. Tahap lanjut

 Gejala yang dapat timbul:

 Spider nevi  Splenomegali

 Eritema pada telapak tangan  Atropi testis

(46)



Inflamasi hati kronis dapat menyebabkan fibrosis pada hati.



HCV kronis kadang dikaitkan dengan manifestasi

ekstrahepatik, misalnya

cryoglobulinemia

.



Cryoglobulinemia

adalah pengendapan kompleks imun yang

dapat menyebabkan vaskulitis.



Gejala-gejalanya adalah: kelelahan, ruam kulit,

purpura

,

artralgia, gangguan ginjal, dan neuropati.



Gejala yang lebih jarang: limfoma non-Hodgkin sel B,

sindrom Sjögren, glomerulonefritis, artritis, tukak kornea,

penyakit tiroid, neuropati, dan

porphyria cutanea tarda.

(47)

DIAGNOSIS



Kadar transaminase abnormal yang bertahan selama beberapa

waktu.

(48)

TERAPI



Tujuan terapi: menyembuhkan infeksi HCV dan memulihkan

kondisi jaringan tubuh.



Terapi nonfarmakologi

 Vaksin anti hepatitis A dan B  Diet gizi seimbang

 Hindari alkohol  Berhenti merokok  Olahraga teratur

(49)



Terapi farmakologi

 Standar terapi: injeksi PEG-IFN 1x seminggu dan Ribavirin oral

1x sehari

 Ribavirin merupakan analog guanosin sintetis, mekanisme kerja

belum diketahui.

 Indikasi Ribavirin:

Hepatitis C kronik pada pasien penyakit hati >18 tahun yang mengalami kegagalan de ngan monoterapi Interferon α-2a atau α-2b

(50)

 Indikasi Ribavirin dengan Peginterferon α-2a atau α-2b :

Hepatitis C kronik pada pasien > 18 tahun yang mengalami relaps setelah mendapat terapi dengan Interferon α.

 Kontraindikasi:

Wanita hamil dan suaminya, pasangan yang berencana

memiliki anak kandung, mempunyai reaksi alergi terhadap Ribavirin, kit jantung berat 6 bulan yang lalu,

haemoglobinopathy, hepatitis autoimun, sirosis hati yang tidak terkompensasi, penyakit tiroid, adanya penyakit atau riwayat kondisi psikiatrik berat, terutama depresi, keinginan atau ada upaya bunuh diri.

(51)

 Perhatian :

 Wanita subur dan pria harus menggunakan kontrasepsi aktif

selama terapi dan 6 bulan sesudahnya, tes kehamilan harus dilakukan setiap 6 bulan selama terapi.

 Lakukan tes darah lengkap sejak awal terapi

 Riwayat penyakit paru atau diabetes mellitus yang cenderung

ketoasidosis, gangguan pembuluh darah/mielosupresi berat.

 Tes daya visual dianjurkan pada pasien DM atau hipertensi.  Monitor fungsi jantung pada pasien dengan riwayat gagal

jantung kongestif, infark miokard dan aritmia.

(52)

 Efek samping:

Hemolisis, anemia, neutropenia, mulut kering,

hiperhidrosis, asthenia, lemah, demam, sakit kepala, gejala menyerupai flu, kekakuan, berat badan menurun,

gangguan GI, artralgia, mialgia, insomnia, somnolen, batuk, dispnea, faringitis, alopesia, depresi.

(53)

 Dosis:

 Ribavirin dengan Interferon α-2b

Interferon α-2b : 3 x 106 _{unit SC 3x seminggu dan}

Ribavirin per hari berdasarkan berat badan: < 75 kg, Ribavirin 400 mg pagi

(54)

 Ribavirin dengan Peginterferon α-2a

Peginterferon α-2a 180 mcg SC 1x seminggu dengan Ribavirin per hari berdasarkan berat badan dan genotip HCV

Genotip 1,

< 75 kg, 400 mg pagi dan 600 mg malam hari. >75 kg, 600 mg pagi dan malam hari

(55)

 Ribavirin dengan Peginterferon α-2b

Peginterferon α-2b : 1,5 μg/kg SC 1 x seminggu dan Ribavirin berdasarkan berat badan :

• < 65 kg, SC Peginterferon α-2b 100 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi dan malam hari.

• 65-80 kg, SC Peginterferon α-2b 120 μg 1 x seminggu oral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari

• >80-85 kg, SC Peginterferon α-2b 150 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari.

• > 85 kg, SC Peginterferon α-2b 150 μg 1 x seminggu, oral Ribavirin 600 mg pagi dan 600 mg malam hari.

(56)

 Penatalaksanaan :

• Ribavirin tidak efektif jika digunakan tunggal.

• Ribavirin dengan Peginterferon

α

untuk infeksi

genotip 1.

• Ribavirin dengan Peginterferon

α

atau Ribavirin

dengan Interferon

α

untuk infeksi genotip 2 dan 3.

• Peginterferon

α

tunggal bila kontraindikasi terhadap

Ribavirin

• Terapi untuk infeksi 1 dan 4 selama 48 minggu.

• Terapi untuk infeksi 2 dan 3 selama 24 minggu.

(57)

PENCEGAHAN



Tidak ada vaksin untuk HCV.



Pencegahan dapat dilakukan dengan cara mencegah kontak

dengan darah atau mukus pasien HCV



Penderita HCV perlu diberikan konseling agar mereka tidak

(58)

(59)



Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang

unik, yakni virus RNA yang tidak lengkap, memerlukan

keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan

patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya.



Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan

transfusi darah.



Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai

gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.



Diagnosis dapat dilakukan dengan metode NAAT atau deteksi

antibodi IgM dengan ELISA.

(60)

(61)



Gejala mirip hepatitis A, demam, pegal linu, lelah, hilang

nafsu makan dan sakit perut.



Penyakit ini akan sembuh sendiri (

self-limited

), kecuali bila

terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat

mematikan.



Penularan hepatitis E melalui air yang terkontaminasi feces.



Diagnosis: mendeteksi IgM spesifik atau NAAT (

Nucleic Acid

Amplification Testing

)

real-time.



Dapat dicegah dengan langkah-langkah higiene.



Masa inkubasi: 3-6 minggu

(62)

(63)



Baru sedikit kasus yang dilaporkan, saat ini, para ahli belum

(64)

(65)



Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan

dengan hepatitis B dan/atau C.



Tidak menyebabkan hepatitis kronis

(66)

(67)

DAFTAR PUSTAKA DAN REFERENSI

Depkes RI, 2007, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati, Jakarta,

Depkes RI

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach (seventh edition), New York: The McGraw Hill Companies Gillespie, Stephen, Kathleen Bamford, 2009, At a Glance Mikrobiologi

Medis dan Infeksi (Edisi Ketiga) terj. Stella Tinia H., Jakarta: Penerbit Erlangga

(68)