Lampiran 1
Lampiran 3
STATUS PASIEN PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : ………. No M R : ……….. I.Data Demografi Nama : ………. NamaSuami/Istri/ortu: ……….. Alamat lengkap : ………. Telepon : ……….
Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ……….
Umur : ……….
Suku : ……….
II.Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
III.Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan: ……. Cm. Berat Badan: ……. Kg. Keadaan Umum:
Kesadaran: Tekanan darah: mmHg Nadi: x/menit Pernapasan : x/menit Suhu: 0C
Mata : Leher :
Kelenjar getah bening : Thorax : Abdomen : Ekstremitas : IV.Pemeriksaan Laboratorium: Haemoglobin : Creatinin :
Elektrokardiografi : Ekokardiopgrafi : VII. Diagnosis:
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Saudara/Saudari, pada hari ini, saya, Dr Zakhri Ilma Fadly, akan melakukan penelitian yang berjudul "Hubungan Disfungsi Ventrikel Kiri dengan Gangguan Fungsi Ginjal tahap dini yang dinilai dengan Cystatin C". Penelitian ini bertujuan untuk menilai perbedaan kadar cytatin C serum pada disfungsi sistolik dan diastolik dan bagaimana korelasinya sehingga bisa digunakan sebagai dasar untuk identifikasi gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan marker endogen (dalam penelitian ini mengukur kadar cystatin C).
Saudara/Saudari, kami akan melakukan pemeriksaan dengan alat
Ekokardiografi, sebelumnya saudara/saudari akan diukur berat badan, tinggi badan.
Alat ini dapat menilai fungsi ventrikel kiri secara tidak langsung dengan hanya menempelkan “probe” dari alat tersebut pada dada kiri. Saat pengukuran, Saudara/Saudari dalam posisi tidur terlentang. Pengukuran dilakukan oleh petugas yang sudah terlatih dengan alat tersbut, lama pengukuran berkisar 10-15 menit dan hasilnya langsung didapat. Kemudiaan saudara/saudari akan diambil darahnya untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin, kreatinin dan cystatin C serum.
Setelah Ekokardiografi selesai dilakukan maka dapat diambil suatu kesimpulan bagaimana fungsi ventrikel kiri dari jantung saudara/i sekaligus nilai fraksi ejeksi dari fungsi jantungnya.
Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saudara / saudari.
Bila masih terdapat pertanyaan, maka Saudara/Saudari dapat menghubungi saya Nama : Dr Zakhri Ilma Fadly.
Alamat : Jl. Komplek Tasbi Blok D No.68 Medan No. Telp. : 08126480711 (Handphone)
Peneliti
INFORMED CONSENT UNTUK PENELITIAN HUBUNGAN DISFUNGSI VENTRIKEL KIRI DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL TAHAP DINI YANG DINILAI DENGAN CYSTATIN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini dan saya telah memahaminya, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang hubungan disfungsi ventrikel kiri dengan gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan cystatin C.
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ………..2011
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)
I. DATA PRIBADI
Nama : Dr. Zakhri Ilma Fadly
Tempat. Tgl. Lahir : Pematang Siantar / 7 Januari 1980
Agama Islam : Islam
Alamat kantor : -
Alamat rumah ; Komplek Tasbi Blok D No.68 Medan
No. Handphone : 08126480711
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN LAMA PENDIDIKAN TEMPAT
SD 1986 - 1992 SD PERTIWI MEDAN
SMP 1992 - 1995 SMPN 2 R. PRAPAT
SMA 1995 - 1998 SMUN 1 MEDAN
Fakultas Kedokteran 1998 - 2004 USU Program Spesialis
Penyakit Dalam
2005 - Sekarang USU
III. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesi (IDI)
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
IV. KARYA ILMIAH Dl DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
1. Zakhri Ilma Fadly, Abdurrahim Rasyid Lubis. Chylous Ascites in Peritoneal Dialysis. Konker and Annual Meeting of Nephrology. Solo, 1-4 November 2007.
2. Zakhri Ilma Fadly, Budianto S, Savita Handayani. Mieloma Multipel. Kongres PAPDI XIV, Jakarta 11-14 November 2009.
1. Peserta Simposium The 3th New Trend Cardiovascular Management. Medan, 6 – 8 Juni 2005.
2. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,
3. Peserta Lounching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.
4. Peserta Pertemuan llmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.
5. Peserta Temu llmiah Mini-Simposia Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.
6. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine " Partnership in Healthcare : A Continual Sharing Relationship". Medan, 13 Mei 2006.
7. Peserta workshop " Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice". Medan, 10 Juni 2006.
8. Pembicara free oral presentation 14th
9. Peserta Workshop injeksi Intraartikular. Palembang, 6-9 Juli 2006
National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Jakarta, 11-14 Desember 2009.
10. Peserta 14th
11. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.
National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIV). Jakarta, 11-14 Desember 2009.
12. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.
13. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU - RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.
14. Peserta Workshop EGG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007. 15. Peserta Road Show PAPDI 2007. Medan 14 April 2007.
16. Peserta simposium "Era Baru Penggunaan Probiotic". Medan 28 April 2007. 17. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam
Indonesia Cabang Medan -Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007. 18. Peserta The 3rd
19. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.
Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.
20. Peserta simposium " Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy". PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.
21. Peserta simposium The 4th
22. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 Nopember 2007.
New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.
23. Peserta simposium "New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy" Medan, 17 Nopember 2007.
24. Peserta Pertemuan llmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret2007.
25. Peserta symposium Peranan vitamin & Mikronutrien dalam meningkatkan kekebalan tubuh , Medan 3 November 2007
26. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PBPAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PBPERKENI). Medan, 26 Januari 2008.
27. Peserta Workshop "Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue" Pertemuan llmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April2008.
28. Peserta Simposium "How to Choose an Appropriate OAD" Pertemuan llmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 15 April 2008.
29. Peserta Simposium "New Era in Therapeutic Options" Pertemuan llmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.
32. Peserta symposium "Fucoidan, Nature's Way for Faster Peptic Ulcer Healing".Medan, 14 Juni 2008.
33. Peserta dan Free oral presentation "Konas IX PERNEFRI & Annual Meeting". Solo 1-4 November 2007.
34. Peserta symposium Update on management of vascular event, Medan 2 Februari 2008
35. Peserta Simposium minimal invasive surgery, medan 26 Agustus 2008 36. Panitia dan peserta PIT X, Medan 23-25 April 2009
