Lampiran 3. Formulir Subjective Global Assessment (SGA) Subjective Global Assessment (SGA) A.Riwayat
1. Perubahan berat badan
Kehilangan berat badan dalam 6 bulan terakhir: ...kg % kehilangan... Perubahan dalam 2 minggu terakhir: naik ... tidak berubah... turun... 2. Perubahan Asupan makanan
Tidak berubah : ...
Berubah : lama ... minggu ... bulan
Jenis : Diet padat kurang daari optimal ...Diet cair total ... Diet cair hipokalori ... starvasi ... 3. Gejala gastrointestinal (menetap lebih dari 2 minggu)
Tidak ada ... Mual ... Muntah ... Diare ... anoreksia ...
4. Kapasitas Fungsional
Tidak ada gangguan ...
Disfungsi : lama ...minggu ...bulan
Bekerja sub optimal ... Dapat berjalan (ambulatory)... Tirah baring ...
5. Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan nutrisi
Diagnosa primer : ... Stress metabolik : tidak ada ... rendah... Sedang ... tinggi ... B. Pemeriksaan fisik
(0 = normal, 1+ = ringan, 2+ = sedang, 3+ = berat)
Kehilangan lemak subkutan (tricep, dada) ... Kehilangan massa otot (kuadriseps, deltoid) ...
Edema pergelangan kaki ... edema sakrum ... asites ...
C. Derajat Subjective Global Assessment Gizi baik A ... Malnutrisi sedang B ... Malnutrisi berat C ...
Lampiran 4. Formulir SF-36 SF-36 Survey Kesehatan
Tanggal :________________
Nama :___________________________ Tanggal Lahir :__________________________
Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.
1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk
2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu
2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu
4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu
3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari
Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika “Ya” seberapa besar
Aktifitas 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali
a.Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang berat,
berpartisipasi dalam olah raga berat 1 2 3 b. Aktivitas sedang, seperti menggeser
meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf
c. Mengangkat atau membawa belanjaan Mengangkat barang yang ringan 7-10
kg 1 2 3
d. Menaiki anak tangga beberapa lantai 1 2 3
e. Menaiki anak tangga satu lantai / jalan
mendaki ± 100 m 1 2 3
f. Membungkuk, berlutut atau jongkok 1 2 3
g. Berjalan lebih dari satu km (± 1000 m) 1 2 3
h. Berjalan beberapa ratus meter(±500 m) 1 2 3
i.Berjalan seratus meter 1 2 3
j. Mandi dan berpakaian sendiri 1 2 3
4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktifitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ?, seperti berikut ini :
Ya Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau
aktifitas lain 1. Ya 2. Tidak
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1. Ya 2. Tidak
c. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu 1. Ya 2. Tidak
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal
5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi / stres atau cemas) :
6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, tetangga atau kelompok ?
1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Lumayan 4. Agak besar 5. Sangat besar
7. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini ?
1. Tidak ada sama sekali 2. Nyeri sangat ringan 3. Nyeri ringan 4. Nyeri sedang 5. Nyeri sekali 6. Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut menganggu pekerjaan normal anda (termasuk pekerjaan disalam dan diluar rumah)
1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang-sedang 4. Cukup sering 5. Sangat sering
Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau
aktifitas lain
1. Ya 2. Tidak
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya
9. Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap pertanyaan berikan satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan terakhir:
1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah
a.Apakah penuh semangat 1 2 3 4 5 6
b. Apakah anda selalu ragu- ragu dalam menghadapi sesuatu ?
1 2 3 4 5 6
c. Pernahkah anda merasa begitu tertekan sehingga rasanya tidak ada yang dapat membahagiakan anda
1 2 3 4 5 6
d. Apakah anda merasa begitu tenteram
1 2 3 4 5 6
e. Apakah anda merasa penuh energi
1 2 3 4 5 6
f. Apakah anda merasa kecewa dan sedih
1 2 3 4 5 6
g. Apakah anda merasa lelah atau loyo
1 2 3 4 5 6
h. Apakah anda merasa sebagai orang yang bahagia
1 2 3 4 5 6
i. Apakah anda merasa capek 1 2 3 4 5 6
10. Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau maslah emosi yang mengganggu aktifitas sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya) : 1. Selalu 2. Sering sekali 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Tidak pernah
11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa benar, kalau tidak sesuai seberapa salah.
1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah sama sekali a. Saya kelihatan lebih mudah sakit
dibanding orang lain
1 2 3 4 5
b. Saya merasa sama sehatnya seperti orang lain yang saya kenal
1 2 3 4 5
c. Saya merasa kesehatan saya akan memburuk
1 2 3 4 5
d. Kesehatan saya baik luar biasa 1 2 3 4 5
Lampiran 5. Penjelasan kepada calon subjek penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Safrian akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan antara subjective global assessment dengan kualitas hidup dan phase angle dari bioelectrical impedance analysis pada pasien Limfoma Non Hodgkin ”. Penelitian ini untuk menilai status nutrisi dengan subjective global assessment, kualitas hidup dengan mengisi lembar formulir SF-36, lalu dilihat hubungannya dengan phase angle dari Bioelectric impedance yang bersifat objektif, pemeriksaan ini akan digunakan sebagai indikator pemeriksaan status nutrisi sebelum dilakukan kemoterapi, sehingga diharapakan respon dan toleransi kemoterapi menjadi lebih baik dan efek samping dapat dikurangi bila status nutrisi pasien baik.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, mengisi formulir kualitas hidup SF-36, pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, Kadar gula darah, asam urat. Kemudian dilakukan Rontgen dada, komputer (USG) perut/ CT scan, pengambilan sedikit jaringan tumor untuk pemeriksaan jenis sel tumor.
Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : Dr. Safrian
Alamat : Jl. Abdul Hakim Komp Setia Budi Lestari Blok B No. 1 Pasar I, Tanjung Sari Medan
Telepon/ HP : 081265909655
Lampiran 6. Formulir persetujuan subjek penelitian
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
Alamat : ………
Umur : …………Tahun Jenis Kalamin : Laki-laki/Perempuan
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang “ Hubungan antara Subjective Global assesment dan Kualitas Hidup dengan Phase Angle dari Bioelectrical Impedance Analysis pada pasien Limfoma Non Hodgkin”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ………..2011
Yang Menyatakan Saksi
Lampiran 8. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.DATA PRIBADI
Nama : Dr. S a f r i a n
Tempat/ tanggal lahir : Singkil, 03 Februari 1970 NIP : 197002032001121002
Jabatan : PNS RSU. Dr. Yuliddin Away Tapaktuan, Aceh Selatan
Alamat : Jln. Abdul Hakim, komplek Setia Budi Lestari Blok B no 1. Pasar I, Tanjung Sari, Medan. Istri : Dr. Idaman Putri
Anak : 1. Jeihan Faizha 2. Juhaina Chalisa Telp/HP : 081265909655
II.RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SDN Lam Geue, Aceh Besar Ijazah 1983 2. SMPN Peukan Bada, Aceh Besar Ijazah 1986 3. SMAN 1 Banda Aceh Ijazah 1989 4. FK Unsyiah Banda Aceh Ijazah 1999
5. PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam FK USU Januari 2005 – sekarang.
III. PENGALAMAN KERJA
1. Kepala Puskesmas Kuala Batee, Aceh Selatan 1999-2002
2. Staf RSU Dr. Yuliddin Away, Tapaktuan 2002 sampai sekarang.
IV.KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
V.KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
1. Safrian, Mabel Sihombing. Divertikulosis Gaster. Laporan Kasus. KOPAPDI XIV 2009.
2. Safrian, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli R Nasution. Renal Failure Due to Obstructive Of Single Functioning Kidney in Pregnant Woman. Laporan Kasus. Konas PERNEFRI & Annual Meeting 2010.
V.PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VI 2005 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 3-5 Maret 2005.
2. Peserta dan panitia 11th National Congress Of Indonesian Heart Association, 15th
3. Peserta Pelatihan Dasar Edukator Diabetes ke 2. Medan 17-18 juni 2006.
Annual Scientific Meeting Of The Indonesian Heart Association. Medan 19-22 April 2006.
4. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 08-09 September 2006
5. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infection Up Date III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang Sumut. Medan 28-29 Juli 2006
6. Peserta Simposium Current Issues: Urinary Tract stone, prostat and overactive bladder. Medan 3 Maret 2007.
7. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
8. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Antihypertension is Giving the smart solution for asian. Hotel Tiara. Medan 14 April 2007.
9. Peserta Simposium “Current Issues in the Management of Gastritis ang Gastropathy. Divisi Gastroentero-hepatologi. Departemen Ilmu Penyakit Dalam/ FK USU. Medan 9 Juni 2007. 2007.
10. Peserta DHF Course II “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap Demam Berdarah Dengue” Medan, 24 Februari 2007.
11. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007
12. Peserta Road Show PAPDI 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence. Medan, 26 Januari 2008
13. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008.
14. Peserta Simposium “New Era In Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU Medan 17-19 April 2008.
15. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.
16. Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection”. Medan, 5 Juli 2008
17. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “. Medan, 26 Juli 2008
18. Peserta Simposium Mini PAPDI “Penatalaksanaan Terkini Anemia. Medan, 2 Agustus 2008
19. Peserta simposium “Future Directions in the Management of Cardiovascular Continuum; From Hypertension to Heart Failure, Medan 16 Agustus 2008
20. Peserta Simposium “New Approach for Cardiovasvular Risks Management”, Medan, 30 Agustus 2008
21. Peserta simposium “Festschrift” Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008
22. Peserta Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler (IX) Patobiologi “New Paradigm in pathobiology of Human Disease and Management”. Medan, 23 November 2008
23. Peserta seminar “Advances in Breast Cancer”. Medan, 21 Februari 2009 24. Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension &
25. Peserta Simposium Enercore “Finding The Missing Link in Energy Metabolism”. Medan, 17 Maret 2009
26. Peserta Simposium (PIT) X 2009; “Update from Clinical to Aplication in Internal Medicine”. Medan, 23-25 April 2009
27. Peserta Standalone Symposium “From diagnosis to target BP-investigating optimal antihypertensive strategies”. Medan, 11 Juni 2009 28. Peserta Symposium on “Cardiometabolic Risk Management”. Medan,
13 Juni 2009
29. Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12 Juli 2009.
30. Peserta Scientific Meeting Attaining Greater BP Reduction and Organ Protection. Medan, 1 agustus 2009.
31. Peserta Simposium pada Pertemuan Ilmiah Nasional Ke-7 (PINVII PB PAPDI). Medan, 7-9 agustus 2009
32. Peserta Simposium “Early Correction of Anaemia in CKD: A Comprehensive Management Approach”. Medan, 1 agustus 2009.
33. Peserta Workshop On osteoporosis. Medan 8 Agustus 2009.
34. Peserta symposium dan workshop pada Kongres Nasional PAPDI XI. Jakarta, 11-14 November 2009.
35. Pembicara Makalah Bebas Oral/ Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV di Jakarta 11-14 November 2009.
36. Peserta Scientific Weekend “Early Insulin inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need”. Medan, 21 November 2009
37. Peserta simposium Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009.
38. Peserta Roadshow Ilmiah PB PAPDI “Penggunaan testosterone pada Aging Male”. Medan, 6 maret 2010
39. Peserta Seminar Ilmiah World Kidney Day 2010 “Protect Kidney and Control Diabetes”. Medan, 11 Maret 2010
40. Peserta dan Panitia Simposium dan Workshop 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine Department of Internal Medicine. Medan, 1-3 April 2010.
41. Peserta Simposium Breakthough Natural Haemostatic and Anti Inflammation. Medan, 5 Mei 2010
42. Peserta 2nd
43. Peserta Simposium “Update on diabetes management and medical nutrition therapy “. Medan, 17 April 2010.
Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”. Medan, 5 Juni 2010
44. Peserta workshop “Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C “ dalam rangka HUT FK USU ke 58. Medan, 15 Juli 2010.
45. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Gastroentero-hepatologi. Medan, 17 Juli 2010.
46. Peserta Simposium Rheumatology Update 2010. Medan 30Jjuli- 1 Agustus 2010.
47. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid intra lesion dan visco supplement pada Rheumatology Update 2010. Medan 30 Juli 2010. 48. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian
Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Ilmu penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 23-26 September 2010.
49. Peserta simposium Kongres nasional PERNEFRI 2010. Semarang 22-24 Oktober 2010.
50. Pembicara Makalah Bebas Oral/ Poster pada Kongres Nasional PERNEFRI 2010. Semarang 22-24 Oktober 2010.
51. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Infection Immunology. Medan 30 Oktober 2010.
52. Peserta Simposium “Hyperglicemia of Patients with DM in Clinical Practice”. Medan, 28 November 2010
53. Peserta Simposium Pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XII 2011 Penyakit Dalam-Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI 2011. Medan 24-26 April 2011.
54. Peserta simposium “ The Future Management Cardiovascular Management” The 6th
55. Peserta simposium “Achieving Ambitious Glycaemic Target in diabetes: stepwise Treatment From sulfonylurea to insulin initiation&intensification (Basal and Bolus). Perkeni Sumut. Medan 3 Juli 2011.
NTCM. Medan 23-25 Juni 2011.
56. Peserta mini Simposium Pathophysiology and recent management of chronics constipation and acute diarrhea. Medan 13 November 2011.
