PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

ANALISIS PELAKSANAAN PEMBERIAN RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PUSKESMAS

SIMONIS KECAMATAN AEK NATAS KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2020

SKRIPSI

Oleh

NURMALA GENTI NIM. 141000323

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2021

ANALISIS PELAKSANAAN PEMBERIAN RUJUKAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PUSKESMAS

SIMONIS KECAMATAN AEK NATAS KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2020

SKRIPSI

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Oleh

NURMALA GENTI NIM. 141000323

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Telah diuji dan dipertahankan Pada tanggal: 09 Februari 2021

TIM PENGUJI SKRIPSI

Ketua : dr. Rusmalawaty, M. Kes.

Anggota : 1. Dr. Juanita, S.E., M.Kes.

2. Siti Khadijah Nasution, S.K.M, M.Kes.

Pernyataan Keaslian Skripsi

Saya menyatakan dengan ini bahwa skripsi saya yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2020” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.

Medan, 9 Februari 2021

Nurmala Genti

Abstrak

Jaminan Kesehatan Nasional adalah Program Jaminan Sosial yang diselenggarakan oleh Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem rujukan adalah pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik secara vertikal maupun horizontal.

Pemberian rujukan yang tinggi pada pasien JKN di Puskesmas Simonis mencapai 23% sehingga masih belum sesuai dengan standar yang telah ditetapkan peraturan BPJS Kesehatan Nasional tahun 2014 yaitu tidak boleh melebihi 15%. Tujuan dari pelaksaan penelitian yaitu untuk menganalisis pelaksanaan pemberian rujukan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara. Jenis penelitian menggunakan metode kualitatif dengan teknik wawancara mendalam terhadap 10 informan. Data sekunder diperoleh dari profil Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara dan profil Puskesmas Simonis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian rujukan pada pasien JKN di Puskesmas Simonis cukup tinggi karena terdapat pasien JKN dengan riwayat penyakit yang membutuhkan peralatan dan obat yang sesuai, salah satunya pasien JKN dengan penyakit diabetes, serta dalam proses rujukan di Puskesmas terdapat permintaan rujukan yang tinggi dari pasien. Penanganan pasien JKN dengan penyakit diabetes belum memadai karena ketidaktersediaan sarana dan prasarana seperti persedian alat cek kadar gula darah, insulin dan untuk diabetes melitus dengan komplikasi gangren membutuhkan peralatan intensif. Ketersediaan obat-obatan yang masih belum sesuai dengan standar Formularium Nasional dan permintaan rujukan dari pasien yang cukup tinggi. Sehingga diharapkan Kepala Puskesmas agar melengkapi sarana prasarana, kebutuhan obat dan memantau pemeliharaan alat kesehatan serta memberikan sosialisasi pada masyarakat tentang sistem rujukan agar pasien dapat mengerti prosedur rujukan yang ada.

Kata kunci: Sistem rujukan, JKN, puskesmas

Abstract

National Health Insurance is the Social Security Program administered by the National Social Security System (SJSN). The referral system is a health service that regulates the transfer of duties and responsibilities of health services vertically and horizontally. The provision of high referrals to JKN patients at the Simonis Puskesmas reached 23% so that it is still not in accordance with the standards set by the 2014 National BPJS Health regulations, which cannot exceed 15%. The purpose of conducting the research is to analyze the implementation of giving referrals for National Health Insurance (JKN) patients at the Simonis Puskesmas, Aek Natas District, North Labuhanbatu Regency. This type of research uses qualitative methods with in-depth interviews with 10 informants. Secondary data were obtained from the profile of the North Labuhanbatu District Health Office and the Simonis Puskesmas profile. The results showed that the provision of referrals to JKN patients at the Simonis Puskesmas was quite high because there were JKN patients with a history of illness who needed the appropriate equipment and drugs. one of them is a JKN patient with diabetes, and in the referral process at the Puskesmas there is a high demand for referrals from patients. The handling of JKN patients with diabetes is inadequate because of the unavailability of facilities and infrastructure such as the provision of blood sugar, insulin levels, and diabetes mellitus with gangrene complications that require intensive equipment. The availability of medicines is still not in accordance with National Formulary standards and the demand for referrals from patients is quite high. So it is hoped that the Head of the Puskesmas will complete the infrastructure, drug needs and monitor the maintenance of medical devices and provide socialization to the community about the referral system so that patients can understand the existing referral procedures.

Keywords: Referral system, JKN, puskesmas

Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala berkah yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Analisis Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2020”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada:

1. Dr. Muryanto Amin, S.Sos., M.Si. selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes. selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

4. dr. Rusmalawaty, M. Kes. selaku Dosen Pembimbing yang telah banyak

meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, saran, dukungan, nasehat

serta pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini

5. dr. Juanita, S.E, M.Kes. selaku Dosen Penguji I dan Siti Khadijah Nasution, S.K.M, M.kes. selaku Dosen Penguji II yang telah meluangkan waktu untuk menguji dan memberikan masukan dalam penyempurnaan skripsi ini.

6. dr. Mhd.Makmur Sinaga, MS. selaku Dosen Penasehat Akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani perkuliahan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

7. Seluruh Dosen dan Staf di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, Khususnya Departemen Administasi Kebijakan kesehatan.

8. Seluruh jajaran Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian.

9. dr. Chairul Situmorang, selaku kepala Puskesmas Simonis yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian dan telah memberikan nasehat serta masukan kepada penulis.

10. Teristimewa untuk kedua orang tua tercinta, H. Alian Sipahutar dan Hj.Siti Aminah Br Munthe yang telah memberikan kasih sayang yang begitu besar dan kesabaran dalam mendidik dan memberi dukungan kepada penulis.

11. Terkhusus untuk saudari, Nurhayati Sipahutar, A.Md.Keb, Endang Heriana Sipahutar, AMK, Elviana Sipahutar, S.Pd.I, Maya Sari Sipahutar, S.pd, Lara Santi Hemat Sipahutar, M. Raja Rinduan Sipahutar, Julita Sipahutar yang senantiasa memberikan motivasi, doa, kasih sayang yang begitu besar kepada penulis.

12. Terkhusus untuk Pratu Akbar Tanjung yang telah menyemangati dan

mendukung penulis.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan kontribusi yang positif dan bermanfaat bagi pembaca.

Medan, Februari 2021

Nurmala Genti

Daftar Isi

Halaman

Halaman Persetujuan i

Halaman Penetapan Tim Penguji ii

Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi iii

Abstrak iv

Abstract v

Kata Pengantar vi

Daftar Isi ix

Daftar Tabel xi

Daftar Gambar xii

Daftar Lampiran xiii

Daftar Istilah xiv

Riwayat Hidup xv

Pendahuluan 1

Latar Belakang 1

Perumusan Masalah 8

Tujuan Penelitian 8

Tujuan umum 8

Tujuan khusus 9

Manfaat Penelitian 9

Tinjauan Pustaka 10

Sistem Rujukan 10

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya kasus rujukan 10 Tata cara pelaksanaan sistem rujukan berjenjang 10

Syarat-syarat pemberian rujukan 13

Manfaat rujukan 14

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) 15

Pengertian puskesmas 15

Fungsi puskesmas 16

Ketersediaan tenaga kesehatan 18

Ketersediaan sarana dan fasilitas kesehatan 19

Ketersedian obat-obatan 20

Konsep gatekeeper 20

Standar operasional prosedur (SOP) 22

Kerangka Berpikir 22

Metode Penelitian 24

Jenis Penelitian 24

Lokasi dan Waktu Penelitian 24

Metode Pengumpulan Data 25

Metode Analisis Data 25

Hasil Penelitian dan Pembahasan 27

Gambaran Umum Lokasi Penelitian 27

Gambaran umum Puskesmas Simonis 27

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Simonis 27

Sarana kesehatan 28

Fasilitas kesehatan 28

Sumber daya manusia 29

Karakteristik informan 29

Alur Pelayanan di Puskesmas Simonis 30

Pelaksanaan Rujukan Pasien JKN 32

Ketersediaan sumber daya manusia terhadap pelaksanaan

pemberian rujukan pasien jaminan kesehatan nasional (JKN) 32 Ketersediaan sarana dan prasarana kesehatan terhadap pelaksanaan pemberian rujukan pasien jaminan kesehatan nasional (JKN) 37 Ketersediaan obat terhadap pelaksanaan pemberian rujukan pasien

jaminan kesehatan nasional (JKN) 42

Pelaksanaan rujukan terhadap pelaksanaan rujukan pasien jaminan

kesehatan nasional (JKN) 48

Rujukan pasien jaminan kesehatan nasional (JKN) 52

Keterbatasan Penelitian 55

Kesimpulan dan Saran 56

Kesimpulan 56

Saran 57

Daftar Pustaka 58

Lampiran 60

Daftar Tabel

No Judul Halaman

1 Informan Penelitian 25

2 Distribusi Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas Simonis 27 3 Distribusi Sarana dan Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas

Simonis 28

4 Distribusi Fasilitas Kesehatan di wilayah Puskesmas Simonis 28

5 Jumlah Sumber Daya di Puskesmas Simonis 29

6 Jumlah Karakteristik Informan di Puskesmas Simonis 30 7 Lampiran Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas Bagian

persyaratan Peralatan Puskesmas di Ruangan Pemeriksaan Umum 88 8 Hasil Observasi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 90

Daftar Gambar

No Judul Halaman

1 Sistem rujukan berjenjang 12

2 Alur pelayanan kesehatan 16

3 Kerangka berpikir penelitian 22

4 Alur pelayanan di Puskesmas Simonis 30

Daftar Lampiran

Lampiran Judul Halaman

1 Pedoman Wawancara 60

2 Hasil Wawancara Mendalam (Indeph Interview) 76

3 Prosedur Rujukan di Puskesmas Simonis 97

4 Dokumentasi Penelitian 100

5 Surat Permohonan Izin Penelian dari Fakultas 105 6 Surat Izin Penelitian dari Dinas Kabupaten Labuhanbatu Utara 106

7 Surat Selesai Penelitian dari Puskesmas 107

Daftar Istilah

BPJS Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial FKTL Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama JKN Jaminan Kesehatan Nasional

KBKP Kapitasi Berbasis komitmen Pelayanan

PPK Penyediaan Pelayanan Kesehatan

SJSN Sistem Jaminan Sosial Nasional

SOP Standar Operasional Prosedur

UKM Upaya Kesehatan Masyarakat

UKP Upaya Kesehatan Perorangan

UPTD Unit Pelaksana Teknis Daerah

Riwayat Hidup

Penulis bernama Nurmala Genti dilahirkan pada tanggal 24 September 1996 di Dusun II Desa Simonis. Beragama Islam, anak Kelima dari Delapan bersaudara dari pasangan Bapak H.Alian Sipahutar dan Ibu Hj.Siti Aminah Br Munthe.

Pendidikan formal dimulai dari pendidikan di Sekolah Dasar Negeri No.116260 Simonis Tahun 2002 – 2008, sekolah menengah pertama di Madrasah Tsanawiyah Irsyadul Islamiyah Simonis 2008-2011, dan sekolah menengah atas di SMA Negeri 1 Aek Natas Tahun 2011-2014. Selanjutnya, penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Medan, Februari 2021

Nurmala Genti

Pendahuluan

Latar Belakang

Berdasarkan Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam meningkatkan pelayanan kesehatan pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan. Pemerintah memberikan jaminan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu melalui skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun demikian, skema-skema tersebut masih terfragmentasi atau terbagi-bagi.

Tahun 2004 telah dikeluarkan Undang-Undang no. 40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang menyatakan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). JKN dikelola melalui suatu badan pemerintah yang disebut Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang dilindungi oleh undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS. Program JKN diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai sejak 1 Januari 2014.

Rujukan merupakan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas

dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertical maupun

horizontal. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan

kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang

lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi. Rujukan horizontal adalah

rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila

perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan

pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap (Permenkes RI No. 001 Tahun 2012).

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan mengatur rujukan pelayanan perorangan, dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis. Pada pelayanan kesehatan tingkat pertama, peserta dapat berobat ke fasilitas kesehatan primer seperti Puskesmas, Klinik atau Dokter Keluarga yang tercantum pada kartu Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Jika peserta memerlukan pelayanan lanjutan oleh dokter spesialis, maka peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua atau sekunder. Rujukan hanya diberikan jika pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik sesuai dengan diagnosa dokter dan/atau tidak dapat diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan peserta karena keterbatasan fasilitas, pelayanan, dan ketenagaan serta ketika terjadinya kondisi kegawat daruratan.

Buku Paduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang Badan Penyelengara

Jaminan Sosial Kesehatan mengatakan bahwa, dalam menjalankan pelayanan

kesehatan fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib

melakukan sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan

yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan jumlah obat yang sesuai dengan standar

dalam Formularium Nasional (Fornas), standar alat kesehatan yang tercantum

dalam Kompendium Alat Kesehatan dan standart pelayanan lainnya yang

tercantum dalam JKN serta perserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang

tidak sesuai dengan sistem rujukan dalam dimasukkan kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS.

Salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah Puskesmas. BPJS Kesehatan memilih Puskesmas menjadi bagian pelaksana Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) karena Puskesmas adalah pusat pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan masyarakat. Menurut Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota, Puskesmas merupakan pelayanan dasar yang merupakan urusan pemerintah wajib yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara. Cakupan pelayanan yang diterima peserta BPJS Kesehatan di FKTP atau Puskesmas yaitu rawat jalan tingkat pertama, pelayanan gigi, rawat inap tingkat pertama dan pelayanan darah sesuai indikasi medis.

Setiap peserta harus terdaftar pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yaitu Puskesmas, dokter keluarga dan klinik yang telah bekerja sama dengan BPJS untuk memperoleh pelayanan medis. Apabila FKTP tidak mampu melayani, peserta dapat lang sung dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL). Apabila pasien mengalami kondisi gawat darurat.

Berdasarkan laporan Profil Indonesia 2017, angka rujukan di Indonesia

sebesar (15,1 juta), dari total kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama

sekitar (120,9 juta kunjungan). Berdasarkan situs resmi BPJS menyebutkan

jumlah peserta JKN di Indonesia sampai tanggal 1 Maret 2018 sudah mencapai

193.535.881 jiwa mencapai 75,1 % dari total jumlah penduduk Indonesia

(Kemenkes, 2017).

Bedasarkan dari BPJS Kesehatan, per 31 Maret 2018 kepesertaan di Provinsi Sumatera Utara berkisar 65,44% atau 9.654.461 jiwa dan memiliki kasus Rujukan yang ditanganin tahun 2018 sebesar (73,54%) sebanyak 50.040 orang dari 68.047 kasus, hal ini membuat pencapaian angka penanganan rujukan kasus rasio tinggi dan persentasinya masih jauh dibawah target Renstra Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Utara sebesar 80%. (Profil Kesehatan Kab/Kota Provinsi Sumatra Utara, 2018).

Kabupaten Labuhanbatu Utara merupakan Kabupaten yang berada di provinsi Sumatera Utara, memiliki Angka Rujukan sekitar 36.15% yang telah menjadi peserta JKN sampai dengan Oktober 2019 dengan jumlah peserta 12.263 jiwa. Kabupaten Labuhanbatu Utara terdiri atas 8 Kecamatan, 8 Kelurahan, 82 Desa dan memiliki 18 FKTP salah satunya Puskesmas Simonis dengan rasio rujukan yang tinggi sekitar 23%, setelah Puskesmas Gunting Saga dengan rasio rujukan sekitar 24.7% (Profil Dinkes Kabupaten Labuhanbatu Utara, 2019).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun

2014, puskesmas sebagai pelayanan publik dalam Jaminan Kesehatan Nasional

diberikan wewenang kesehatan layanan primer mencakup 155 penyakit dengan

alur klinis yang sudah disusun organisasi profesi terkait. Keadaan ini memberikan

makna bahwa puskesmas sebagai Pemberian Pelayanan Kesehatan (PKK) tingkat

pertama wajib menanganin pelayanan kesehatan mencakup 155 jenis diagnosis

dan tidak boleh dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRL),

Kecuali Kondisi gawat darurat.

Puskesmas Simonis merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama dalam era BPJS terkait dengan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Puskesmas Simonis memiliki wewenang melaksanakan 155 diagonosa penyakit secara baik dan tuntas. Puskesmas Simonis merupakan puskemas non rawat inap, berdasarkan wawancara yang dilakukan kepada salah satu pegawai Puskesmas Simonis di lapangan diketahui proses pelayanan di puskesmas dilakukan dengan cara pasien datang ke puskesmas, mendaftar ke petugas puskesmas di loket pendaftaran yang di sediakan, kemudian diarahkan ke kamar pemeriksaan dan dilanjutkan pada proses pemeriksaan serta konsultasi dengan dokter kemudian dilakukan diagnosa oleh dokter, kemudian di ruang pemeriksaan dokter melakukan diagnosa apakah pasien perlu mendapat rujukan atau tidak.

Pasien yang dapat ditangani oleh pihak puskesmas akan diarahkan ke kamar obat lalu pasien dapat pulang, tetapi pasien yang tidak dapat ditangani oleh puskesmas dengan berbagai pertimbangan seperti jenis penyakit, kebutuhan penanganan yang lebih lanjut, kesediaan obat dan fasilitas puskesmas yang kurang mendukung, maka pasien dapat dirujuk ke pelayanan lanjutan dengan membawa surat rujukan.

Berdasarkan hasil survei awal di Puskesmas Simonis terdapat jumlah kunjungan dan rujukan mengalami peningkatan Pada tahun 2017 jumlah kunjungan adalah 3.210 orang dengan jumlah pasien yang dirujuk 620 rujukan (19

%). tingkat pertama sesuai dengan panduan pelayanan medis bagi dokter di

puskesmas. Pada tahun 2018 jumlah kunjungan pasien peserta JKN adalah sebesar 3.652 dengan jumlah rujukan adalah 810 kasus (22%) Pada tahun 2019 jumlah pasien yang berkunjung ke Puskesmas Simonis sebanyak 4.021 dan jumlah rujukan naik drastis menjadi 930 kasus (23%) (Profil Puskesmas Simonis, 2019).

Dari data diatas dapat dilihat terjadinya peningkatan jumlah rujukan di Puskesmas Simonis dari 2017-2019 mencapai 2.360 rujukan. Situasi ini menggambarkan jumlah rujukan tingkat pertama di Puskesmas Simonis masih cukup tinggi dikarenakan melebihi 15%, di puskesmas idealnya tidak dari 15%

total kunjungan pasien BPJS setiap bulannya, sesuai dengan standart yang ditetapkan (BPJS Kesehatan, 2014).

Penyakit yang sering dirujuk di Puskesmas Simonis seperti pasien dengan

penyakit Hipertensi alasan meminta rujukan dikarenakan ketidaktersediaan obat

karena permintaan obat oleh pasien yang tinggi dan Informasi yang diperoleh dari

petugas tentang ketersediaan obat hipertensi seperti Captopril, Nifedipine, dan

Amlodipin yang diberikan Dinas Kesehatan tidak banyak, yang mana obat

tersebut dibagi lagi ke pustu dan poskesdes oleh puskesmas sehingga pasien yang

berobat ke puskesmas sering mengalami obat habis pakai. Pada Pasien gastritis

juga menjadi salah satu yang membuat rujukan tinggi, adapun penangan yang

dilakukan di Puskesmas yaitu pemberian obat seperti Antasida, Ranitidin,

lansoperajol. yang mana pada pasien penyakit gastritis kebanyakan datang ke

Puskesmas dengan keluhan nyeri di perut bagian atas, muntah darah, buang air

besar bedarah. maka pihak petugas langsung memberikan rujukan supaya

melakukan pemeriksaan seperti alat Endoskopi yang ada di Rumah sakit.

Pasien myopia memang dokter spesialis mata tidak ada di Puskesmas Simonis, sehingga penderita myopia harus di rujuk ke dokter sepesialis mata, adapun alat-alat di puskesmas simonis hanya penanganan dasar seperti snellen chart, ishihara test dan alat pinhole. dari hasil wawacara dengan dokter umum di Puskesmas Simonis pasien dengan keluhan mata yang sering ditangani hanya membutuhkan penanganan dasar misal yang mengalami sakit mata akibat iritasi, alergi, rabun, dan keluhan katarak. Dengan pemberian tetes mata dan antibiotik untuk penanganan lebih lanjut segera diberi rujukan dan beberapa pasien yang sudah pernah berobat datang lagi kesini hanya untuk minta rujukan supaya bisa pakai BPJS untuk berobat di Rumah sakit.

Penyakit diabetes melitus juga menjadi salah satu yang membuat

permintaan rujukan tinggi karena kebanyakan pasien yang berobat ke Puskesmas

sudah mengalami luka diabetes atau komplikasi yang membutuhkan peralatan

intensif maka harus di rujuk ke Rumah sakit sedangkan penangan diabetes yang

tersedia di Puskesmas Simonis hanya kontrol gula darah dan pemberian obat

diabetes. Terdapat juga pasien yang mengidap penyakit Skizofrenia yang setiap

kambuh harus di rujuk ke Rumah Sakit Jiwa karena obat yang tersedia di

puskesmas hanya obat haloperidol dan terkadang tidak selalu ada tersedia di

Puskesmas. Kebutuhan penanganan pasien tersebut di dapat dari Rumah sakit dan

akan dipulangkan kembali setelah kondisinya membaik. Kebutuhan penanganan

pasien tersebut di dapat dari Rumah sakit dan akan dipulangkan kembali setelah

kondisinya membaik. Situasi ini menjadikan puskesmas tidak menjalankan

fungsinya sebagai pintu masuk/penapis rujukan (gatekeeper).

Menurut penelitian Ali dan Umboh (2014), beberapa hal yang mempengaruhi tingginya rujukan di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata yaitu: Pemahaman petugas kesehatan tentang sistem rujukan yang masih tergolong kurang baik, sehingga petugas kesehatan tidak menjalankan prosedur dengan baik. Ketersediaan obat dan bahan habis pakai tergolong cukup baik, namun masih ada kendala keterlambatan dari dinas kesehatan sehingga sering terjadi kekosongan stok obat. Ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis masih minim dibandingkan menurut pedoman sistem rujukan nasional.

Menurut Purwati (2017) penyebab terjadinya masalah rujukan yaitu keinginan pasien yang memang ingin untuk dirujuk, dan kurangnya tenaga SDM khususnya tenaga dokter. Menurut hasil penelitian Fany (2017) faktor tingginya rujukan di Puskesmas Galang disebabkan oleh pasien yang sudah pernah dirujuk meminta rujukan ulang, fasilitas kesehatan yang belum lengkap dan ketidaktersediaan obat karena permintaan obat oleh pasien tinggi.

Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah Analisis Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2020.

Tujuan Penelitian

Tujuan umum. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis

bagaimana Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) Di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2020.

Tujuan khusus. Adapun tujuan khusus sebagai berikut:

1. Menganalisis ketersediaan sumber daya manusia serta pemahaman dalam pemberian rujukan di Puskesmas Simonis.

2. Menganalisis ketersediaan sarana puskesmas (fasilitas alat) sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan pada Puskesmas Simonis.

3. Menganalisis ketersediaan obat pada Puskesmas Simonis sesuai dengan Formularium Nasional.

4. Menganalisis alur pelaksanaan pemberian rujukan di Puskesmas Simonis.

Manfaat Penelitian

Manfaat dalam penelitian ini adalah:

1. Bagi Peneliti bermanfaat untuk menambah pengetahuan, pengalaman tentang Analisis Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Simonis.

2. Bagi Instansi, sebagai bahan masukan dan evaluasi bagi puskesmas dalam melihat Pelaksanaan Pemberian Rujukan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

3. Bagi ilmu kesehatan masyarakat diharapkan dapat digunakan sebagai bahan referensi dan bahan bacaan untuk menambah ilmu pengetahuan dan bahan informasi tentang pelaksanaan rujukan Puskesmas.

Tinjauan Pustaka

Sistem Rujukan

Sistem rujukan merupakan suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani). Sederhananya, sistem rujukan mengatur darimana dan harus kemana seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu memeriksakan keadaan sakitnya (Permenkes RI Nomor 001 Tahun 2012).

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya kasus rujukan. Adapun faktor lain yang ikut menyebabkan kasus rujukan tinggi, antara lain sebaran dokter yang belum merata dan kurangnya fasilitas kesehatan di FKTP. Penyebab tinggi lainnya bukan hanya kompetensi dokter, melainkan karena tidak tersedianya obat dan alat kesehatan yang memadai di FKTP, tidak sebandingnya dokter dengan pasien yang dilayani, serta kurangnya jumlah FKTP bagi peserta BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Kesehatan. Dengan demikian apabila semua faktor tersebut bisa diatasi dengan cara menyusun buku panduan tata laksana dan alur rujukan kasus, maka dapat meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan semakin luas dan bermutu (Buku Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS Kesehatan Tahun 2014).

Tata cara pelaksanaan sistem rujukan berjenjang. Menurut Panduan

Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS Kesehatan, tata cara pelaksanaan sistem

rujukan berjenjang yaitu:

1. Sesuai kebutuhan medis, yaitu:

a. Dimulai dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama oleh Fasilitas kesehatan tingkat Pertama.

b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh Spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua.

c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer.

d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier dapat diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer.

2. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier.

3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam kondisi:

a. Terjadinya keadaan gawat darurat; kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan yang berlaku;

b. Bencana; kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan atau Pemerintah Daerah;

c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien; untuk kasus yang sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan;

d. Pertimbangan geografi;

e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas.

4. Pelayanan oleh bidan dan perawat

a. Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan;

b. kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan undang-undang;

c. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kondisi gawat darurat.

5. Rujukan Parsial

a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.

b. Rujukan parsial dapat berupa:

(1). Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan.

(2). pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

Gambar 1. Sistem rujukan berjenjang (buku panduan praktis sistem rujukan

berjenjang BPJS kesehatan, 2014)

Syarat-syarat pemberian rujukan. Adapun pelaksanaan rujukan yang

ada di Indonesia mempunyai syarat-syarat sebagai berikut: (a) Pelayanan

kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari

pelayanan kesehatan tingkat pertama; (b) Pelayanan kesehatan tingkat kedua

hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama; (c)

Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari

pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama; (d) Bidan dan perawat

hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan

kesehatan tingkat pertama; (e) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ketentuan

diatas dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan

permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografi; (f) Sistem rujukan

diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi

kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan; (g) Peserta asuransi kesehatan

komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis

asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang; (h) Setiap

orang yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dapat

mengikuti sistem rujukan; (i) Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau

keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang; (j)

Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi: Diagnosis dan terapi dan/atau

tindakan medis yang diperlukan; alasan dan tujuan dilakukan rujukan; risiko yang

timbul apabila rujukan tidak dilakukan; transportasi rujukan; dan risiko atau

penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan. (Permenkes No. 001 Tahun

2012).

Manfaat rujukan. Panduan praktis BPJS (2014), beberapa manfaat yang akan diperoleh ditinjau dari unsur pembentukan pelayanan kesehatan terlihat sebagai berikut:

1. Sudut pandang pemerintah sebagai penentu kebijakan jika ditinjau dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan (policy maker), manfaat yang akan diperoleh antara lain membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan, memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara berbagai saran kesehatan yang tersedia, dan memudahkan pekerja administrasi, terutama pada aspek perencanaan.

2. Sudut pandang masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan jika di tinjau dadri sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan (health consumer), manfaat yang akan diperoleh antara lain meringankan biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang dan mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang sarana pelayanan kesehatan.

3. Sudut pandang kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan

kesehatan jika ditinjau dari sudut kalangan kesehatan sebagai

penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider), manfaat yang

diperoleh antara lain memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan dengan

berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan

dedikasi membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni

melalui kerja sama yang terjalin, memudahkan atau meringankan beban tugas, karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Pengertian puskesmas. Pusat kesehatan masyarakat (Pukesmas) adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat). Puskesmas berkewajiban menyelenggarakan pelayanan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab puskesmas meliputi:

a. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi, dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perseorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.

b. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik

dengan tujuan utama untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta

mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan

pemulihan kesehatan.

Gambar 2. Alur Pelayanan Kesehatan (Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan tahun 2014)

Fungsi puskesmas. Menurut Permenkes RI No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, ada beberapa fungsi puskesmas, yaitu :

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu:

a. Menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan pelayanan yang diperlukan;

b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;

c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;

d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan pimpinan wilayah dan sektor lain terkait;

e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi, jaringan pelayanan

Puskesmas dan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat;

f. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas;

g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;

h. Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keluarga, kelompok, dan masyarakat dengan mempertimbangkan faktor biologis, psikologis, sosial, budaya, dan spiritual;

i. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan;

j. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota,melaksanakan sistem kewaspadaan dini, dan respon penanggulangan penyakit;

k. Melaksanakan kegiatan pendekatan keluarga; dan

l. Melakukan kolaborasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama dan rumah sakit di wilayah kerjanya, melalui pengoordinasian sumber daya kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu :

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan, bermutu, dan holistik yang mengintegrasikan faktor biologis, psikologi, sosial, dan budaya dengan membina hubungan dokter - pasien yang erat dan setara;

b. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya

promotif dan preventif;

c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berpusat pada individu, berfokus pada keluarga, dan berorientasi pada kelompok dan masyarakat;

d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan kesehatan, keamanan, keselamatan pasien, petugas, pengunjung, dan lingkungan kerja;

e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi;

f. Melaksanakan penyelenggaraan rekam medis;

g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses Pelayanan Kesehatan;

h. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas;

i. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan Sistem Rujukan; dan

j. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ketersediaan tenaga kesehatan. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 yang dimaksud Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

Sumber daya manusia menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 43

Tahun 2019 terdiri tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan. Jenis dan jumlah tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan pembagian waktu kerja.

Jenis tenaga kesehatan paling sedikit terdiri atas: (a) Dokter atau dokter layanan primer; (b) Dokter gigi; (c) Perawat; (d) Bidan; (e) Tenaga kesehatan masyarakat; (f)Tenaga kesehatan lingkungan; (g) Ahli teknologi laboratorium medik; (h) Tenaga gizi, dan tenaga kefarmasian.

Tenaga non kesehatan sebagaimana harus dapat mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keungan, sistem informasi, dan kegiatan operasional lain di Puskesmas.

Ketersediaan sarana dan fasilitas kesehatan. Penyediaan fasilitas kesehatan merupakan salah satu upaya pemerintah dalam meningkatkan mutu kesehatan masyarakat. Menurut Permenkes RI No. 43 Tahun 2019 tentang puskesmas, bahwa:

1. Puskesmas harus memiliki prasarana yang berfungsi paling sedikit terdiri atas ; (a) sistem penghawaan (ventilasi); (b) sistem pencahayaan; (c) sistem air bersih, sanitasi, dan hygiene; (d) sistem kelistrikan; (e) sistem komunikasi; (f) sistem gas medik; (g) sistem proteksi petir; (h) sistem proteksi kebakaran; (i) sarana evakuasi; (j) sistem pengendalian kebisingan;

(k) kendaraan puskesmas keliling dan (l) kendaraan ambulans.

2. Puskesmas harus memiliki sarana yang berfungsi paling sedikit antara lain : (a) Termometer; (b) Timbangan; (c) Alkohol; (d) Kapas; (e) Kulkas; (f) Tempat tidur; (g) Lemari; (h) Kursi; (i) Meja.

Ketersedian obat-obatan. Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pengadaan obat-obatan terutama untuk obat peserta JKN tidak terpisah dengan obat-obatan lain. Berdasarkan petunjuk teknis JKN ketersediaan obat di puskesmas harus selalu tersedia, karena dana kapitasi yang di bayarkan ke puskesmas 20% di dalamnya sudah termasuk biaya pembelian obat-obatan sehingga pasien atau peserta program JKN tidak bisa dibebankan lagi untuk membeli obat. Pelayanan obat untuk peserta JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dilakukan oleh apoteker.

Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat sesuai dengan standart Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159/Menkes/Sk/V/2014 Tentang Formularium Nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Obat-obatan tersebut diajukan oleh tiap Puskesmas ke Dinas Kesehatan berdasarkan pola konsumsi dimasing- masing Puskesmas. Penggunaan obat diluar dari Formularis nasional di FKTP dapat di gunakan apabila sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standart pelayanan kedokteran.

Konsep gatekeeper. Konsep Gatekeeper menurut Panduan Praktis Gate

Keeper Concept, Faskes BPJS Kesehatan adalah konsep sistem pelayanan

kesehatan dimana fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai

pemberi pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik. Puskesmas sebagai gatekeeper berfungsi sebagai kontak pertama pasien, penapis rujukan serta kendali mutu dan biaya.

Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsi sebagai gatekeeper biasanya akan memberikan iuran kualitas kesehatan yang lebih baik kepada peserta, akan mengurangi beban negara dalam pembiayaan kesehatan karena mampu menurunkan angka kesakitan dan mengurangi kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan serta terdistribusi lebih besar dibandingkan dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sehingga akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan lebih tinggi (Gatekeeper Concept BPJS Kesehatan).

Puskesmas memiliki empat fungsi pokok sebagai gatekeeper yaitu:

1. Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan.

2. Pelayanan berkelanjutan yaitu hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung secara berkelanjutan sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal.

3. Pelayanan paripurna yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif.

4. Koordinasi pelayanan yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan

koordinasi pelayanan dengan penyelenggara kesehatan lainnya dalam

memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhannya (Gatekeeper Concept BPJS Kesehatan).

Standar operasional prosedur (SOP). Menurut Peraturan Mentri Dalam Negara No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur, SOP adalah serangkaian petunjuk yang tertulis dibakukan mengenai Proses penyelenggaraan tugas-tugas dari pemerintah daerah. Standar Operasional Prosedur dibuat dalam bentuk : tabel, tertulis dan harus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan yaitu mengacu pada praturan perundang-udangan, ditulis dengan jelas, rinci,serta benar, memperhatikan standar operasional yang lainnya, dan dapat dipertanggung jawabkan.

Kerangka Berpikir

Kerangka pikir adalah alur atau proses yang akan dilakukan oleh penelitian dalam pengumpulan data. Adapun kerangka pikir dalam penelitian ini yaitu:

Gambar 3. Kerangka berpikir penelitian

1. Input/ Masukan berupa semua sumber daya yang diperlukan yaitu man, money, materials, market, method, machine. Dalam penelitian ini input yang

Input 1. Sumber Daya

Manusia (SDM) 2. Sarana

Kesehatan 3. Ketersediaan

Obat

Proses Pelaksanaan Rujukan 1. Registrasi pasien 2. Pemeriksaan fisik

dan penujang 3. Diagnosa dan

penilaian penanganan

Output Rujukan Pasien

Jaminan

Kesehatan

Nasional (JKN)

digunakan yaitu ketersediaan tenaga kesehatan (man), ketersediaan obat- obatan (materials) dan fasilitas sarana kesehatan (machine).

2. Proses adalah langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam hal ini adalah proses yang diperlukan seorang pasien dari awal datang sampai mendapatkan surat rujukan.

3. Output/Keluaran adalah hasil dari suatu pekerjaan , yaitu angka rujukan

pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Metode Penelitian

Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah bersifat deskriptif dengan menggunakan metode pendekatan kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui lebih mendalam tentang pelaksanaan pemberian rujukan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2020.

Lokasi dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian. Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Simonis Kecamatan Aek Natas Kabupaten Labuhanbatu Utara. Alasan memilih lokasi ini karena angka rujukan yang tinggi pada pasien JKN di Puskesmas Simonis.

Waktu penelitian. Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan April 2019 sampai selesai.

Subjek Penelitian

Informan pada penelitian ini menggunakan metode purposive, yaitu memilih sumber informasi dengan pertimbangan tertentu dengan menentukan terlebih dahulu kriteria yang akan dimaksukkan dalam penelitian, dimana informan yang diambil dapat memberikan informasi yang berharga bagi penelitian pelaksanaan pemberian rujukan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Maka dalam penelitian ini informan penelitian berjumlah 10 orang yaitu:

Kepala Puskesmas, Dokter Umum Puskesmas, Kepala Tata Usaha, Pengelola

Obat Puskesmas, Pengelola JKN di Puskesmas, Bidan, Perawat, dan pasin Peserta

JKN.

Tabel 1

Informan Penelitian

Informan Penelitian Jumlah

Kepala Puskesmas 1 orang

Dokter Umum Puskesmas 1 orang

Kepala Tata Usaha 1 orang

Pengelolo JKN 1 orang

Bidan 1 orang

Perawat 1 orang

Pengelolaan Obat Puskesmas 1 orang

Pasien JKN 3 orang

Total 10 orang

Metode Pengumpulan Data

Untuk mendapatkan kelengkapan informasi yang sesuai dengan fokus penelitian maka yang dijadikan teknik pengumpulan data adalah sebagai berikut:

1. Teknik wawancara mendalam (Indepth Interview)

Wawancara mendalam adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan penelitian dengan cara tanya jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan informan yang menggunakan pedoman wawancara atau dengan pertanyaan terbuka yang telah dipersiapkan.

2. Observasi (Pengamatan)

Observasi adalah pengamatan yang dilakukan secara sengaja, sistematis, mengenai fenomena sosial dengan gejala-gejala psikis untuk kemudian dilakukan pencatatan.

Metode Analisis Data

Analisis data kualitatif terdiri dari tiga alur kegiatan yang terjadi bersamaan yaitu:

1. Reduksi data

Reduksi data merupakan bentuk analisis data yang merangkum, memilih hal-hal yang pokok, memfokuskan pada hal-hal yang penting, serta dicari tema dan polanya. Maka data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas dan mempermudah peneliti untuk melakukan data selanjutnya dan mencarinya bila diperlukan.

2. Penyajian data

Setelah dari reduksi, maka langkah selanjutnya adalah penyajian data.

Penyajian data bisa dilakukan dalam bentuk uraian singkat, tabel, bagan, hubungan antar kategori, flowchart dan sejenisnya. Penyajian data dalam penelitian kualitatif sering menggunakan teks yang bersifat naratif.

3. Penarikan kesimpulan dan verifikasi

Langkah ketiga dalam analisis data kualitatif adalah penarikan kesimpulan

dan verifikasi. Kesimpulan dalam penelitian kualitatif merupakan temuan baru

yang sebelumnya belum pernah ada. Temuan dapat berupa deskripsi atau

gambaran suatu objek yang sebelumnya masih gelap, sehingga setelah diteliti

menjadi jelas, sehingga dapat berupa hubungan kausal atau interaktif, hipotesis

atau teori (Sugiyono, 2014)

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Gambaran Umum Lokasi Penelitian

Gambaran umum Puskesmas Simonis. Puskesmas Simonis merupakan puskesmas yang berada di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara. Puskesmas Simonis terletak di Jalan Pemda No. 28 Dusun II Simonis. Batas wilayah kerja Puskesmas Simonis adalah:

1. Sebelah Utara berbatasan dengan Kelurahan Bandar Durian Kecamatan Aek Natas,

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah Desa Meranti Omas Kecamatan NA IX-X,

3. Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Desa Bangun Rejo Kecamatan NA IX-X,

4. Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Kualuh Selatan dan Kecamatan Habinsaran Kabupaten Tobasa.

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Simonis. Terdiri dari 4 desa dengan jumlah penduduk 6.591 jiwa dengan jumlah KK.

Tabel 2

Distribusi Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas Simonis

Desa Jumlah Penduduk Jmlah KK Dusun

Simonis 2.578 586 7

Sibito 2.068 456 9

Rombisan 1.450 315 6

Poldung 495 103 4

Jumlah 6.591 1.460 26

Sumber : Data Profil Kesehatan Puskesmas Simonis

Dari data tersebut Jumlah penduduk secara keseluruhan adalah 6.591 orang, yang terbagi atas beberapa agama yaitu: Islam, Protestan dan Kristen Katolik.

Sarana kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Simonis dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3.

Distribusi Sarana Kesehatan di Wilayah Puskesmas Simonis

Jenis Sarana Kesehatan Jumlah

Puskesmas Pembantu 2

Klinik/Balai Pengobatan 2

Posyandu 12

Rumah Bersalin/Klinik 2

Rumah Dokter 1

Rumah Prawat 2

Apotek 1

Toko Obat 6

Poskesdes 3

Jumlah 31

Sumber : Data Profil Kesehatan Puskesmas Simonis 2019

Fasilitas kesehatan. Fasilitas Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Simonis dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4.

Distribusi Fasilitas Kesehatan di Wilayah Puskesmas Simonis

Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah

Ruang Dokter / Periksa Pasien 2

Ruang Obat 2

Ruang Suntik / Tindakan 1

Ruang KB-KIA 1

Ruang Pelayanan Gigi 1

Loket / Ruang Kartu 1

Ruang Tunggu Pasien 2

Ruang Gizi 1

Ruang Laboratorium Sederhana 1

(Bersambung)

Tabel 4.

Distribusi Fasilitas Kesehatan di Wilayah Puskesmas Simonis

Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah

Kamar Mandi / WC 3

Ruang Kepala Puskesmas 1

Ruang Tata Usaha dan Konsultasi 1

Ruang Rapat 1

Sumber : Data Profil Kesehatan Puskesmas Simonis 2019

Sumber daya manusia. Adapun jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Simonis sebanyak 62 orang. Untuk lebih jelas dilihat Tabel 5.

Tabel 5

Jumlah Sumber Daya Manusia di Puskesmas Simonis

Jenis Tenaga Jumlah Tenaga

PNS Honorer

Dokter Umum 2 orang -

Dokter Gigi 1 orang -

Perawat 10 orang 12 orang

Bidan 13 orang 15 orang

Analisis 1 orang -

Apoteker - 2 orang

Gizi - 2 orang

Administrasi - 1 orang

Keamanan - 1 orang

Cleaning Service - 2 orang

Total 62 orang

Sumber : Data Profil Kesehatan Puskesmas Simonis 2019

Karakteristik informan. Pemilihan informan berdasarkan teknik

purposive sampling yaitu dengan menentukan informan berdasarkan

pertimbangan tertentu yang dipandang dapat memberikan data-data yang

dibutuhkan peneliti secara maksimal serta yang memiliki pengetahuan berkaitan

dengan objek yang akan dilakukan penelitian. Informan dalam penelitian ini

sebanyak sepuluh orang, yaitu Kepala Puskesmas, Dokter Umum, Kepala tata

usaha, Pengelola JKN, Bidan, Perawat, Pengelola obat dan tiga orang pasien JKN.

Tabel 6.

Jumlah Karakteristik Informan di Puskesmas Simonis

Informan Umur Jenis Kelamin Pendidikan Jabatan

Informan 1 39 Laki-laki S1 Kepala Puskesmas

Informan 2 36 Perempuan S1 Dokter Umum

Informan 3 38 Laki-laki S1 Kepala Tata Usaha

Informan 4 37 Perempuan S1 Pengelola JKN

Informan 5 31 Perempuan DIII Bidan

Informan 6 42 Perempuan DIII Perawat

Informan 7 37 Laki-laki S1 Kepala Kefarmasian

Informan 8 52 Laki-laki DIII Pasien JKN

Informan 9 41 Perempuan SMA Pasien JKN

Informan 10 38 Laki-laki SMA/SMK Pasien JKN Sumber : Data Profil Kesehatan Puskesmas Simonis 2019

Alur Pelayanan di Puskesmas Simonis

Gambar 4. Alur Pelayanan di Puskesmas Simonis (Profil Puskesmas Simonis,

2019)

Alur pendaftaran di Puskesmas adalah pasien datang lalu pasien mengambil nomor antrian di meja costumer service, kemudian petugas pendaftaran loket 1 memanggil pasien sesuai nomor antrian dan petugas loket 1 mengentri data pasien yang memiliki kartu jaminan kesehatan seperti Askes, BPJS, dan KIS. Setelah itu, petugas loket 2 menanyakan apakah pasien memiliki kartu berobat (kartu biru). Jika jawabannya Ya, maka petugas loket 2 mencari rekam medis serta menanyakan keluhan pasien, dan rekam medis di disribusikan ke ruang pelayanan tujuan, Apabila jawabannya Tidak, maka petugas loket 2 membuat kartu berobat baru (Kartu berobat) kemudian loket 2 membuat rekam medis baru serta menanyakan keluhan pasien, dan rekam medis di distribusikan ke ruang pelayanan tujuan. kemudian diarahkan ke kamar pemeriksaan dan dilanjutkan pada proses pemeriksaan serta konsultasi dengan dokter kemudian dilakukan diagnosa oleh dokter, apakah pasien perlu mendapat rujukan atau tidak.

Pasien yang dapat ditangani oleh pihak puskesmas akan diarahkan ke kamar obat lalu pasien dapat pulang, tetapi pasien yang tidak dapat ditangani oleh puskesmas dengan berbagai pertimbangan seperti jenis penyakit, kebutuhan penanganan yang lebih lanjut, kesediaan obat dan fasilitas puskesmas yang kurang mendukung, maka pasien dapat dirujuk ke pelayanan lanjutan dengan membawa surat rujukan.

Dalam alur rujukan diatas informasi yang diperoleh dari Puskesmas

Simonis yaitu pelaksanaan pemberian rujukan terhadap pasien JKN sesuai dengan

peraturan yang berlaku di Puskesmas dan selama pelaksanaan rujukan Puskesmas

Simonis tidak pernah merujuk ke Puskesmas jaringannya, Puskesmas selalu

melakukan rujukan ke FRTL yaitu RSUD Aek Kanopan, RSUD Rantau Prapat, RSU Elpi Al-Azis dan RSU Tiga Bersaudara.

Pelaksanaan Rujukan Pasien JKN.

Pelaksanaan sistem rujukan telah diatur dalam bentuk berjenjang yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua, dan ketiga dan dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri namun berada disuatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak melakukan tindakan medis tingkat primer maka akan menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan sekunder, demikian juga ke tingkat pelayanan tersier.

Ketersediaan sumber daya manusia terhadap pelaksanaan pemberian rujukan pasien jaminan kesehatan nasional (JKN). Menurut Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

“Menurut saya yang bisa menyebabkan rujukan bukan Cuma ada atau tidak petugas dek tapi, bisa atau tidaknya petugas itu menangani pasien yang berobat. sering itu kalo ada yang berobat untuk perawatan luka karena sakit gula kesini banyak perawat kita yang ngak berani nanganin karena lukanya udah parah, jadi itu langsung aja lah bawa ke Rs, menurut kakak itulah yang perlu di perbaiki dari segi pengetahuan kualitas perawatan. (informan 5)

Berdasarkan hasil penelitian Wahyu (2014) sumber daya yang utama

dalam implementasi suatu program adalah sumber daya manusianya, kegagalan

yang sering terjadi salah satunya disebabkan oleh sumber daya manusianya yang

tidak memadai dan tidak berkompetensi dibidangnya. Berdasarkan Permenkes

Nomor 43 tahun 2019 tentang puskesmas, minimal sebuah puskesmas harus mempunyai dokter atau dokter layanan primer, dokter gigi, perawat, bidan, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga kesehatan lingkungan, ahli teknologi laboratorium medis, tenaga gizi dan tenaga farmasi.

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa ketersediaan sumber daya manusia di Puskesmas Simonis terhadap pelayanan kesehatan sudah mencukupi, Dokter di Puskesmas Simonis telah mengetahui penyakit yang harus di tangani di puskesmas sebanyak 155 penyakit. Hal tersebut dapat diperoleh dari pernyataan- pernyataan sebagai berikut:

“Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Simonis secara keseluruhan sekitar 62 orang, saya rasa itu sudah sangat cukup dengan memenuhi standar di Puskesmas, kemampuan Sumber Daya Manusia (SDM) masing-masing disini juga sudah sesuai dengan profesi dan kompetensinya. Untuk tenaga dokter umum disini ada 2 orang sudah termasuk saya sendiri, untuk perawat dan bidan sudah cukup sekali. Kesiapan dokternya pun sangat siap untuk menanggani penyakit yang di diagnosa. Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) saat ini persyaratannya kan ada 155 jenis penyakit yang harus ditangani atau melayani di puskesmas, jadi kami harus bisa melayani setiap pasien yang berobat di puskesmas ini tanpa harus merujuk ke rumah sakit, sekitar sini.

(Informan 1)

“Kalau untuk tenaga kesehatan di Puskesmas Simonis ini saya

rasa sudah bagus, Untuk jumlah tenaga kesehatan disini saya rasa

juga sudah cukup. Kami juga harus mengetahui alur yang

dilaksanakan di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Kami pun

sudah mengetahui daftar nama-nama penyakit yang harus di

tanggani atau melayani oleh setiap puskesmas sebanyak 155 jenis

penyakit. Untuk pasien yang tidak bisa ditanggani di Puskesmas ini

akan kami beri surat rujukan ke fasilitas selanjutnya, misalnya ada

pasien yang mengalami kegawatdaruratan, dan mereka

membutuhkan perawatan yang spesialis tentu harus di rujuk dan

keterbatasan kami dalam penanganan maka harus di rujuk ke

rumah sakit.” (Informan 2)

“Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas ini saya rasa sudah sangat cukup dan sudah sesuai dengan standar yang ada. Kalau saya lihat juga semua petugas puskesmas sudah mampu dalam melayani dan memberikan pelayanan kepada pasien, bila ada pasien bisa ditangani di puskesmas sini ya ditangani sebisa dan sebaik mungkin disini, kalau tidak bisa ditangani di puskesmas Simonis sini baru di rujuk. Terkait dengan petugas BPJS sudah mendapatkan pelatihan atau belum itu saya tidak mengetahuinya, jika ada pelatihan pasti saya akan ikuti itu tapi sampai saat ini saya belum mengetahui atau mengikuti pelatihan untuk petugas BPJS.” (Informan 4)

Hasil penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan pernyataan informan mengenai ketersediaan tenaga kesehatan di Puskesmas Simonis sudah cukup dan telah sesuai dengan standar ketenagaan kesehatan yang telah ditetapkan. Tenaga kesehatan juga siap dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, namun menurut kepala tata usaha dalam menjalankan tugas masih ada petugas yang bekerja tidak sesuai dengan tupoksinya, hal tersebut dapat dilihat dari kutipan berikut ini:

“Kalau ditanya tentang SDM di Puskesmas ini sebenarnya sudah cukup dan sudah sesuai dengan standar yang ada. Untuk pegawai di sini banyak sampai 30-an lebih, kita sudah memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat meskipun masih ada beberapa petugas disini yang bekerja tidak sesuai dengan tupoksinya. dan penanganan pasien JKN dengan riwayat penyakit salah satunya penyakit diabetes belum memadai sehingga mempengaruhi rujukan di Puskesmas Simonis. Ibu yang gendut yang didepan tadi, itu ibu Norma, dia yang bekerja dibagian obat, untuk tenaga LAb juga untuk sementara dikerjakan oleh ibu bidan, perawat dan ada juga di bagian Kartu. Untuk petugas pengelola BPJS di puskesmas sini saya rasa sudah mendapatkan sosialisasi bukan pelatihan.” (Informan 3)

Berdasarkan hasil penelitian di Puskesmas Simonis dengan wawancara

mendalam dengan pasien peserta JKN yang mendapatkan rujukan, diperoleh hasil

mengenai tenaga kesehatan dan alasan mengapa memilih puskesmas Simonis