SURAT PENDATAAN NON ASN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

SEKRETARIAT DAERAH

J.hn

M.

^{A. r4arH lbrcrim (2a151)}

rd.Don ^{r (06Sr)} 2810 ^Faks (0653) 215!t7

Nomor Sifat Lampiran Perihal

Pq.800l.t13

₁₂₀₂₂

Penting 1 (satu) eks.

Pendataan Tenaga Non-ASil di Lingkungan Pemerintah lGbupaEn

Padie

Tahun 2022.

Sigli,

19 Aqustus

^2O22M

12

Muharram 1444 H

Kepada Yth,

Para Kepala SKPK

di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie

di-

Sigli

Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparafur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor :

B/1511iM.SM.01.0012022

tanggal 22 Juli 2022

^perihal

Pendataan Tenaga Non-ASN

di

Lingkungan Instansi Pemerintah, maka dengan

ini

kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1.

Melakukan pemetaan

pegawai

_Non-ASN

di unit kerja

masing-masing

dan

bagi

yang memenuhi syarat dapat diikutsertakan/diberikan kesempatan

mengikuti seleksi Calon ^PNS maupun PPPIC dengan ketentuan sebagai

berikut:

a. ^Be6tatus

Tenaga Honorer

lGtegori tr _CfK-z)

^yang

terdaftar

dalam database Badan Kepegawaian Negara

dan

Pegawai Non-ASN

yang telah

bekerja ^pada instansi pemerintah.

b.

Mendapatkan

honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung

^yang berasal dari APBN untuk instansi pusat dan APBD untuk instansi daerah, bukan melalui mekanisrne pengadaaan barang dan

jasa,

baik individu maupun pihak ketiga.

c.

Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.

d.

Telah bekerja ^paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.

e.

Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling

tinggi

56 (lima puluh enam) tahun pada 31 Desember 2021.

2. ^{Untuk pemetaan} Tenaga

Non-ASN sebagaimana

tersebut diatas,

diharapkan kepada Kepala SKPK

unuk

melakukan langkah-langkah:

a.

Melakukan inventarisasi data Non-ASN sesuai dengan ketentuan ^pada angka ¹

(satu) dan menyampaikan data dimaksud ke Badan Kepegawaian

dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia Kabupaten Pidie paling lambat

tanggal 3O Agustrs 2O22 sebagaimana lampiran I dan ^Lampiran II

(terlampir)

dengan

format

excel dalam

bentuk sftapy

^dan

^{hardcqy wara}

kolektif disertai surat pengantar dari kepala SKPK masing-masing.

b.

Penyampaian

data

Pegawai Non-ASN harus disertai dengan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mudak (SPDM) yang ditandatangani oleh Kepala SKPK.

c. Bagi Kepala SKPK yang tidak menyampaikan data Pegawai

Non-ASN sabagaimana

tersebut pada huruf a dan b

dianggap

dan

dinyatakan

tidak memiki tenaga Non-ASil.

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

. BUPATI PIDIE

q

DAERAH AH

o-

*

Utama

?

/Dt SET

D 19710305 1

a 1 003

KOP SKPK

1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG IAWAB MUTIIIK Nomor

Yang bertandatangan dibawah

ini

^:

Nama NIP

Pangkat/Golongan fabatan

lnstansi/Unit Kerja

Dengan

ini

menyatakan bahwa Tenaga Non ASN di lingkungan dinas/unit

keia

yang namanya tersebut dalam daftar lampiran (terlampir) adalah ^:

Benar bahwa selak diangkat sebagai Tenaga Non ASN mulai tanggal sebagaimana tersebut dalam daftar lampiran (terlampir) melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2.

Bahwa dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga

Non

ASN teruebut

telah

menuniukkan disiplin dan mempunyai integritas yang tinggi.

3.

Bahwa Tenaga Non ASN tersebut mendapatkan Honorarium Pembayaran Langsung yang berasal dari APBD.

4.

Saya

meniamin

kebenaran

dan

beranggungiawab

atas data/dokumen tersebut telah

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peratumn perundang-undangan yang

berlaku

Demikian

surat

pernyataan

ini dibuat

dengan sesungguhnya

dan

sebenar-benarnya

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang

tidak benar, maka saya siap bertanggungiawab dan siap diberikan satrksi

^se@ra

adminsitratif

maupun pidatra.

Sigli,

^{Agustus 2022}

Kepala SKPK

Materai 10.000

Cap Stempel

NAMA/ NIP

Lampfan ^I Nomor Tengg.l

B/

l5t[

/M SM 01 OO/2022

b

^Jur2022 Daftar Nama Tenaga Non ASN di [ingkungan lnstansi Pemerintah

?lama hatan.l : cedct tntah Docroh toto Bogol

NIK

D.r. EKS THX-ll'

(I.np. _G.1.4 T.nit.lL.hk

IPIL'

PENOIOI(AN TfRAXHIR JASATAN TEXAI(HIR

uNrl (tila

Tlnrr.r

ll

^{KOOt r{oMoRIJAZAH}

rirAMA 5EXO| AH /

PERGUTUAI{

'lt{G6t

IAXGGAI

LUtUS xooE T!.tt.lS( hr|trl Aw.l

X.4.

I.ntt.l Alhh x.ri:

I 2 l 5 6 8 9 IO II l2 l3 l4 t5 16 !l l8 19 20 2l 2Z

I 1000001 12 3a I 123456789 123455 aoBor 31.12.1972 L 121455 03.Iel.rl

AA/121 0l-07 t994 t23496 aA/123 0101.2021 01.01 ,202 r J1.12.2021 0rnas Li.BlsnS.n

Hidup l(ot. Eqor

2 t00101000002 98765432t 32,r4456001 65n3?1 11.06 1970 654121 ^{SMX Ta(a}

Boti ^BB/I56 Banti. 0l-07 1992 b94321 cururrta EoS. B8/456 0l0l.l02r 010r.2021 lr 12,202! ^{SMPN 1} gotor B.r.r

'l ^Diier h.6y. u.tut T.nata tfi 5 I8K-ll

5.t1.9 d.t. w.ilbdlrhpr.n dotsm.n b.?upr ll.r.h p.ndldlk.n t...kh{r l(rla..q.n p.ntld.a:

2 NIX r.n.t.non AS .t.u.tsTHl2 3 Nomo.l(x lcnaia non a5l\ atau al3IBl2

a ilomo. f.i.n ^{el! THx2} v.n! dimllillp.d. t.hun 2013 5 Sl.tvr.lr ^THU

6 l!.ma lanltrp t.np. l.l.r

7 ^(ode lol.rl t.mp.t l.hir eltintrd l.Vtor.

8 l{.m. lohri tlmp.t hhn ,€lin3l.t t.b/tol.

9 Tanttallahir rcrur dcntan tormat dd-mm.taw l0 ,cnB lalamln dentan forrnlt P et.u L

1l lode gendldlk.n lcr.lhrr t.n{. non AsN.l.uek! THI(2

l2 N.m. p.nddrkrn t.r.lhlr lcna$ nonaSN.t.u als THx2

!! ^Nomor liar.h pcndidit.n i.r.kl rl.n.!. non AlN.t.u.ts TH(2

14 {. . S.tol.h / Pcrguru.n Tint8i p!6dldil.n t.rrthr lr.ag. ^non ASN.t.u.trTtil(:

It Trn3t.r l.lulur.n pcndidlt.n t.r.lhir i.nr8. oonAS^l.iauete TXX2l3.,u.l dln8rn nohor ii.r.h yang digun.t.n) 16 xodc iabat.n tcr.hn

17 t{ama tr5.r.o rd.lhr l8 ^ilornor 5X l.b.r.n ^lrrathir

19 l.nt8llr.nd. t.n8.n p.d. S(j.b.t.n t...tht

20 I.otl.l .w.l tcri. i.b.En Gr.lhir

21 T.ng.l.th'r keri.,.b.r.n ler.khn

2 2 Unlr I.q. p.n.mp.tan t.n.B. non ASI{ .l.e elr TX X2 (l.r.khn / t..r m4

S€ns...t ^r.ntl trn! dl3un.k.nd.p.t dlunduh p..l...r.r.nrl B(l'l

Lamprran ll Nomor Tanggal

at tStt

2A

/M.SM.01 00/2022 Jult 2022

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS.THK-II

Nama lnstenti ^:

No NIK Nomor SX TangtalSx

(dd-mm-yyyy)

TantSal Awal Keri, (dd-mm-yyyy)

Tangtal Akhlr X€.ia

(dd-mm'yyyy) lnstanslPenempatan Unit Xeria Penemp.tan ^Jabatan Penandatangan 5X

Pcnbeyaran (APBN

/

kode Nama

1 2 3 4 5 ^'7 8 9 11 l2

1 100000112341 aAl121 01,01,2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah l(ota Eogor Dina5 Lingkungan Hidup Kota Bogor 123456 PentadminiStrari Umum Gubernur APEO

2 100000112341 AAl124 01-01-2020 01.01.2020 31-12.2020 Pemerintah Kota gogor _Dinas Pendidikan (ota Botor 123457 PenBadminrstrasi Umum Gubernur APED

3 100000112 341 AAlt25 01-01-2019 01-01-2019 31-12.2019 Pemenntah Provinsi Jawa Baral Dinas Komunikasi.,awa Earat 123458 Tata Llsaha Sckretaris Daerah APEO

a 200301000002 B8/456 01-01-2021 01-01-2021 3l- 12-2021 Pemerintah Xota gotor _SMPN I Botor Barat 654121 Guru Tata Boga Sekretans 0aerah APBO

5 200301000002 BBl457 01-01.2020 01.01.2020 31-12.2020 Pemerintah l(ota Eogor SMPN 2 Botor Barat 654321 Guru Tata Boga Sekretans 0aerah APED

6 200301000002 88/4s8 01-01-2019 01,01- 2019 31-12,2019 Pemerintah Kabupaten Eogor SMPN 2 CileunSsi _{654 32} r Guru Tata gota Sekretaris Daerah APBO

7 200301000002 8B/4s9 01-01-2018 01,01-2018 31-12.2018 Pemenntah Kabupaten gogor _{SMPN 3 Crlcun8si 12 3458}

Tata Usaha Sekretaris 0aerah APBO

Setiap barir WAJI0 unt'rk dipersiapkan dokumen SK Penlanlkatan yant paling rendah oleh pimpinan unit kerja

Setiap baris dipeGiapkan dokumen Suktl Prmbayaran honoradum den8an mekanisme pembayaran lantsunt yant berasal dari APBN untuk ^lnstansi Pusat dan APBD untuk lnstansi Daerah, dan bukan melalur mekanrsme ^penSadaan barang dan iasa, beik individu

Ketc,rntan ^penglrlan:

1 Nomor urut

2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2

3 Nornor SK iabatan ^pada riwayat terrebut 4 Tanggal SX jabatan pada riwayat tersebut 5 Tanggal awal kerja jabatan pada .iwayat tersebut 6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat t€riebut 7 lnrtansi penempatan pada riwayat terrebut

I

^Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut 9 Kode jabatan pada riwavat tersebut

10 Nama iabatan pada nwayat te.sebut

11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat terrebut

6