PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK JAYA KEPALA KAMPUNG ………
DISTRIK TINGGINAMBUT
ALAMAT JL.TRANS MULIA-WAMENA Contak Person:
SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK/ PINDAH KAMPUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Kampung : Jabatan :
Dengan sesungunya bahwa:
Nama :
Nik :
Kampung :
Nama dan NIK yang tertantum diatas ini benar-benar pindah kampung/penduduk dari ……….
ke ………
Oleh karena itu mohon dipindahkan sesuai dengan data yang kami buat diatas ini.
Demikian surat pengantar pindah penduduk ini kami buat atas perhatian dan bantuannya terima kasih.
Tingginambut ……/………/……..