INFEKSI SALURAN KEMIH
Poin-‐poin penting:
-‐ Dapat terjadi tanpa demam atau dengan demam
-‐ Gejala khas umumnya terjadi pada anak yang lebih tua. Pada anak usia < 24 bulan, gejala dapat tidak spesifik
-‐ Diagnosis membutuhkan urinalisis dan kultur urin
-‐ Sampel urin untuk urinalisis dan kultur harus diperoleh dengan cara steril
-‐ Kultur urin harus dikirim sebelum antibiotik dimulai
-‐ Antibiotik yang dimulai sambil menunggu hasil kultur (empirik) hendaknya ditujukan untuk penyebab tersering ISK (E. coli) -‐ Pada ISK, anak yang tampak sakit berat atau tidak dapat minum
(membutuhkan antibiotik lewat IV) berapapun usianya, bayi < 3 bulan, dan anak dengan kelainan saluran kemih yang kompleks perlu dirawat di rumah sakit
-‐ Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih setelah pulih dibutuhkan pada ISK berulang dan ISK pertama pada bayi < 6 bulan
-‐ ISK berulang dapat disebabkan oleh masalah hygiene daerah genitalia, kebiasaan menahan keinginan berkemih, konstipasi (sembelit), dan vesico-‐ureteral reflux (VUR)
-‐ Antibiotik profilaksis (untuk mencegah infeksi) hanya diperlukan pada ISK berulang yang disebabkan VUR derajat terberat
INFEKSI SALURAN KEMIH
Urin (air kencing) pada keadaan normal adalah steril (tidak mengandung
kuman/mikroorganisme). Namun, bakteri dapat menginfeksi saluran kemih melalui dua sumber: kulit sekitar anus dan genitalia, atau aliran darah. Infeksi Saluran Kemih (ISK) dapat terjadi di sepanjang saluran kemih mulai dari ginjal, kandung kemih, dan uretra (saluran untuk mengeluarkan urin setelah kandung kemih).
Sumber gambar:
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/uichildren/images/UI_Children_Urinary_T ract.jpg
Anak perempuan lebih rentan mengalami ISK dibanding anak laki-‐laki, kecuali sebelum
(kulit yang menutupi kepala penis, yang dibuang dengan sirkumsisi [sunat]) juga dapat merupakan sumber kuman yang menyebabkan ISK.
ISK dapat terjadi tanpa demam atau dengan demam. ISK tanpa demam biasanya hanya melibatkan kandung kemih, sedangkan ISK dengan demam biasanya melibatkan ureter dan ginjal. ISK dengan demam dapat menyebabkan masalah serius jika tidak ditangani dengan tepat.
ISK adalah penyebab sekitar 7% demam tanpa sumber yang jelas (Fever of Unknown Origin – FUO) pada bayi dan anak-‐anak usia 2-‐24 bulan. Pada kelompok usia ini, gejala ISK tidak spesifik dan karena itu lebih sulit didiagnosis. ISK juga ditemukan pada sekitar 8% anak usia 2-‐18 tahun yang menunjukkan gejala yang mengarah pada ISK (lihat GEJALA DAN TANDA).
Karena sulitnya ISK didiagnosis hanya berdasar gejala, urinalisis (pemeriksaan urin) dan kultur urin sangat dibutuhkan untuk diagnosis. Kultur juga penting untuk menyesuaikan antibiotik yang digunakan dengan jenis kuman penyebab ISK.
PENYEBAB
Penyebab ISK paling sering adalah bakteri yang normalnya hidup di usus manusia, terutama Escherichia coli. Jamur umumnya hanya menyebabkan ISK pada pasien dengan kateter urin yang terpasang terus menerus atau pasien dengan masalah imunitas. ISK oleh virus hanya ditemukan pada pasien dengan imunodefisiensi atau penerima transplantasi ginjal. Artikel ini hanya akan membahas ISK yang disebabkan bakteri.
GEJALA DAN TANDA
Pada bayi dan anak-‐anak berusia 2-‐24 bulan, gejala ISK tidak spesifik. Demam,
iritabilitas (sukar ditenangkan), muntah, dan tidak mau makan dapat merupakan gejala ISK pada kelompok usia ini.
Pada anak yang lebih tua, gejala ISK dapat berupa nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih yang meningkat, urin berdarah, nyeri perut, nyeri punggung, atau kembali mengompol di siang hari setelah sebelumnya berhenti mengompol. Gejala-‐gejala tersebut dapat terjadi dengan atau tanpa demam.
Untuk membantu mengarahkan diagnosis, beberapa faktor telah diteliti pada kelompok usia 2-‐24 bulan, dan hasilnya dirangkum dalam tabel di bawah ini.
Perempuan Laki-‐laki Demam ≥ 39 C
Tak ada sumber infeksi lain yang dapat diidentifikasi (misal infeksi telinga, infeksi virus yang ditandai dengan batuk, pilek, atau diare)
Usia < 12 bulan Belum/tidak disunat
Demam ≥ 2 hari Demam > 1 hari
Ras kulit putih Selain ras kulit hitam
Pada pemeriksaan oleh dokter, dapat ditemukan nyeri perut bawah saat ditekan jika kandung kemih terinfeksi, atau nyeri pinggang belakang saat ditepuk jika ginjal terinfeksi.
ISK BERULANG
ISK berulang dapat terjadi pada anak dengan kelainan anatomis saluran kemih maupun masalah kebiasaan berkemih dan konstipasi (kesulitan buang air besar). Beberapa kelainan tersebut adalah sebagai berikut:
-‐ Cara membersihkan daerah genitalia setelah berkemih yang salah, terutama pada anak perempuan. Anak perempuan perlu diajari untuk membersihkan daerah genitalia dari depan ke belakang setelah berkemih, dan bukan sebaliknya.
-‐ Kebiasaan menahan keinginan berkemih: Kebiasaan ini lama-‐kelamaan akan mengurangi kemampuan kandung kemih mengosongkan isinya dengan tuntas.
-‐ Konstipasi: Kondisi ini menyebabkan tertumpuknya tinja (feses) dalam usus besar. Kandung kemih berada di depan usus besar sehingga kemampuan
kandung kemih untuk mengosongkan isinya terganggu oleh konstipasi. Selain itu konstipasi meningkatkan banyaknya kuman yang berasal dari saluran cerna di kulit sekitar anus dan genitalia yang dapat merupakan sumber ISK.
-‐ Vesicoureteral reflux (VUR): Pada keadaan normal, terdapat katup antara ureter dan kandung kemih yang mencegah urin terdorong kembali ke ureter. Pada VUR, katup tersebut tidak berfungsi dengan baik sehingga urin terdorong kembali ke ke ureter dan ginjal. Ureter kemudian melebar dan kehilangan daya kontraksinya sehingga urin tidak mengalir lancar dan bakteri lebih mudah berkembang biak.
Ada 2 jenis VUR: primer dan sekunder.
o VUR primer adalah kelainan sejak lahir yang seringkali membaik seiring usia karena perbaikan fungsi katup. Sebagian besar VUR adalah VUR primer.
o VUR sekunder dapat terjadi karena berbagai hal yang mengganggu
berkemih, konstipasi, infeksi yang merusak jaringan, atau kelainan anatomis seperti posterior urethral valves (PUV).
-‐ Posterior urethral valves (PUV): Sumbatan abnormal di uretra anak laki-‐laki yang menyebabkan kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat untuk mendorong urin. Karena aliran urin keluar terhambat, urin akan terdorong kembali ke ke ureter dan ginjal menyebabkan VUR. PUV ditemukan pada 1 dari 8000 bayi laki-‐
laki.
URINALISIS DAN KULTUR URIN
Untuk menegakkan diagnosis ISK, ada dua hal yang harus terpenuhi:
1. Sel darah putih dan/atau bakteri pada urinalisis
2. Satu spesies bakteri yang tumbuh pada kultur urin dengan batas jumlah koloni tergantung cara pengambilan urin
Kedua hal tersebut harus terpenuhi karena kadang ada anak yang memiliki bakteri di urin tanpa gejala dan tanda inflamasi (peradangan) atau infeksi. Kondisi ini disebut asymptomatic bacteriuria, di mana antibiotik lebih besar bahayanya dibanding
manfaatnya, dan karena itu perlu dibedakan dari ISK. Dua kondisi ini dibedakan dengan sel darah putih pada urinalisis mikroskopis. Pada asymptomatic bacteriuria, tidak
ditemukan sel darah putih pada urinalisis mikroskopis karena tidak ada inflamasi/infeksi.
Untuk memperoleh hasil urinalisis dan kultur urin yang dapat dipercaya, cara
pengambilan urin harus meminimalkan kemungkinan kontaminasi (tercemarnya) urin oleh bakteri normal yang ada di kulit sekitar anus/genital. Anak yang sudah toilet trained dapat diambil urinnya dengan metode midstream urine. Untuk anak yang belum toilet-‐
trained, cara dengan kemungkinan kontaminasi terkecil adalah aspirasi suprapubik, diikuti kateterisasi di urutan kedua. Urinalisis harus dilakukan < 1 jam setelah urin diperoleh (jika disimpan di suhu ruang) atau < 4 jam setelah urin diperoleh (jika disimpan di lemari pendingin).
Kelompok usia Cara pengambilan
Sudah toilet-‐trained Midstream urine: Bersihkan genitalia dengan air, lalu keringkan. Siapkan wadah steril. Saat urin keluar, aliran di awal berkemih jangan masuk dalam wadah.
Aliran tengah berkemih yang dikumpulkan dalam wadah.
Belum toilet trained dan tidak tampak sakit
berat Clean catch urine: Biarkan bayi/batita
tanpa diaper. Siapkan wadah steril. Orang tua dapat “menangkap” urin aliran tengah berkemih dengan wadah. Jangan sampai penis atau kulit sekitar anus/genitalia menyentuh wadah.
Belum toilet trained atau tampak sakit
berat Kateterisasi uretra atau aspirasi
suprapubik. Dilakukan oleh dokter/tenaga kesehatan.
Penting diingat untuk tidak melakukan pengambilan urin pad bayi/balita dengan bola kapas, kain perban, atau handuk karena hasilnya akan sangat rentan kontaminasi.
Urinalisis
Urinalisis terdiri dari dua bagian: tes kimia dan pemeriksaan mikroskopis. Untuk anak di atas 3 tahun, bagian tes kimia urinalisis dapat dilakukan dengan urine dipstick yang dapat dilakukan di klinik dan menunjukkan hasil dengan sangat cepat.
Dari urinalisis, beberapa hal penting untuk mendiagnosis ISK adalah leukocyte esterase (penanda sel darah putih yang meningkat pada infeksi), nitrit (senyawa yang dihasilkan dari metabolisme nitrat oleh sebagian bakteri penyebab ISK), serta adanya bakteri atau sel darah putih pada pemeriksaan dengan mikroskop. Jika semua ditemukan pada sampel urin, ISK sangat mungkin merupakan penyebab demam/gejala pada anak.
Urinalisis bermanfaat untuk membantu menentukan apakah antibiotik perlu dimulai sambil menunggu hasil kultur urin. Pemilihan antibiotik harus disesuaikan dengan penyebab pola ISK pada populasi dan kondisi atau keadaan khusus anak (lihat PENANGANAN). Jika leukocyte esterase dan nitrit negatif, atau tidak ada sel darah putih maupun bakteri pada pemeriksaan mikroskopis, ISK hampir dapat dipastikan bukanlah penyebab demam, dan karena itu urin tidak perlu dikultur.
Panduan urinalisis dan interpretasinya dapat dirangkum sebagai berikut:
Usia < 3 bulan Pemeriksaan urin mikroskopis harus dilakukan.
Usia 3 – 36
bulan Pemeriksaan urin mikroskopik sedapat mungkin dilakukan.
Jika tidak memungkinkan, urine dipstick dapat digunakan.
Usia > 3 tahun Baik urine dipstick atau pemeriksaan mikroskopik dapat dilakukan
Pemeriksaan mikroskopik Sel darah putih positif (>
5/LPB [Lapang Pandang Besar])
Sel darah putih negatif
Bakteri positif Dianggap ISK* Dianggap ISK*
Bakteri negatif Jika gejala sesuai ISK,
dianggap ISK* Bukan ISK
Pemeriksaan urine dipstick Leukocyte esterase positif Leukocyte esterase negatif Nitrit positif Dianggap ISK* Jika diperoleh dari urin
segar, dianggap ISK*
Nitrit negatif Jika gejala sesuai ISK,
dianggap ISK* Bukan ISK
* Dianggap ISK: Antibiotik dapat dimulai sambil menunggu hasil kultur.
Walaupun urinalisis dapat mendukung diagnosis ISK, ada beberapa situasi di mana hasil urinalisis mungkin tidak sesuai.
-‐ Bakteri membutuhkan waktu untuk mengubah nitrat menjadi nitrit sehingga tes nitrit mungkin negatif jika anak sering berkemih (misalnya pada bayi) sehingga tak cukup waktu untuk proses metabolisme ini. Selain itu, ada bakteri penyebab ISK yang tidak mengubah nitrat menjadi nitrit.
-‐ Leukocyte esterase tanpa nitrit mungkin dapat ditemukan pada infeksi selain ISK.
-‐ Masalah lainnya adalah seringkali bakteri/jamur yang terlihat pada pemeriksaan mikroskopis hanya hasil kontaminasi/tercemarnya sampel urin.
Karena itu kultur urin tetap sangat penting dalam menegakkan diagnosis.
Kultur
Kultur harus dikirim sebelum antibiotik dimulai. Jika kultur tidak dapat dilakukan dalam 4 jam setelah sampel urin diperoleh, urin harus disimpan dalam lemari pendingin.
Jumlah koloni bakteri yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis ISK sebagai berikut:
-‐ Aspirasi suprapubik: berapa pun jumlah koloni
-‐ Kateterisasi uretra: ≥ 50.000 koloni/mL, satu spesies bakteri
-‐ Clean catch atau midstream: ≥ 100.000 koloni/mL, satu spesies bakteri
Jika ada lebih dari satu spesies bakteri yang tumbuh, kemungkinan ini adalah kontaminasi.
PENANGANAN
Antibiotik
Antibiotik dapat dimulai jika hasil urinalisis mendukung diagnosis ISK pada bayi dan anak usia 2-‐24 bulan dengan demam tanpa sumber yang jelas atau pada anak 2-‐18 tahun dengan gejala ISK. Pada sebagian besar anak dengan ISK, antibiotik dapat diberikan melalui mulut, kecuali pada anak yang tampak sakit berat atau tidak dapat minum obat (misalnya karena muntah). Saat anak sudah membaik, antibiotik yang awalnya diberikan melalui infus dapat diganti menjadi melalui mulut.
Antibiotik yang dimulai sambil menunggu hasil kultur (empirik) hendaknya ditujukan untuk penyebab tersering ISK (E. coli). Antibiotik dengan cakupan/target yang terlalu luas harus dihindari sehingga tidak membunuh bakteri baik yang hidup dan
dibutuhkan di tubuh. Contoh antibiotik empirik untuk ISK adalah amoxicillin, cephalexin, dan trimethoprim-‐sulfamethoxazole yang diberikan oral, atau ampicillin, gentamicin, dan ceftriaxone yang diberikan melalui infus.
Untuk ISK dengan demam, antibiotik diberikan total selama 7-‐14 hari tergantung penilaian klinis. Untuk ISK tanpa demam pada anak dengan lebih tua (umumnya pada anak perempuan yang sudah puber), antibiotik selama 3 hari cukup efektif.
Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih
Ultrasonografi (USG) ginjal dan kandung kemih merupakan pemeriksaan awal yang dapat mendeteksi berbagai kelainan di sepanjang saluran kemih seperti sumbatan (misalnya batu), hidronefrosis (melebarnya ureter karena refluks urin), abses, atau kondisi lain yang dapat meningkatkan risiko ISK berulang. USG ini perlu dilakukan:
-‐ Setelah pulih:
o pada anak di bawah usia 6 bulan dengan ISK pertama (di bawah 24 bulan di beberapa negara), antara 2-‐6 minggu setelah episode
o pada anak di atas usia tersebut dengan ISK berulang -‐ Segera saat episode ISK:
o pada anak yang terlihat sakit sangat berat
o pada anak yang tidak membaik secara klinis setelah 48 jam dimulainya antibiotik
o pada fungsi ginjal yang memburuk (urin sedikit atau tidak ada, kreatinin serum naik)
Jika ditemukan kelainan pada USG ini, pemeriksaan radiologi lain mungkin diperlukan untuk mendiagnosis kelainan yang meningkatkan risiko ISK berulang dan kerusakan ginjal.
Perawatan di rumah sakit (RS)
Anak dengan ISK yang disertai demam membutuhkan perawatan di RS jika:
-‐ Terlihat sakit berat atau mengalami dehidrasi -‐ Tidak dapat minum obat karena muntah -‐ Berusia di bawah 3 bulan
-‐ Diketahui memiliki kelainan saluran kemih yang kompleks atau pasien penerima cangkok ginjal, tergantung penilaian klinis
Antibiotik profilaksis (pencegahan)
Hingga tahun 2011, antibiotik profilaksis untuk mencegah ISK berulang
direkomendasikan pada anak dengan VUR. Namun, dari beberapa penelitian yang dilakukan, ditemukan bahwa antibiotik profilaksis tidak bermanfaat pada VUR kecuali tingkatan yang terberat (grade V). VUR grade I-‐III umumnya membaik dengan
sendirinya seiring waktu. Di samping itu, antibiotik profilaksis dapat meningkatkan risiko ISK oleh bakteri yang resisten terhadap kelas antibiotik yang digunakan sebagai profilaksis. Karena itu antibiotik profilaksis tidak lagi dianjurkan pada anak dengan VUR grade I-‐IV.
Pada ISK berulang karena kebiasaan berkemih yang tidak baik atau konstipasi, masalah dasar ini harus diatasi untuk dapat mengurangi ISK.
Disarikan oleh dr. Nurul I. Hariadi, FAAP dari sumber-‐sumber berikut:
http://www.healthychildren.org/English/health-‐issues/conditions/genitourinary-‐
tract/Pages/Detecting-‐Urinary-‐Tract-‐Infections.aspx
http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Urinary_Tract_Infection_Guidelin e/
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/08/24/peds.2011-‐
1330.full.pdf+html
http://www.nice.org.uk/guidance/cg54/resources/guidance-‐urinary-‐tract-‐infection-‐in-‐
children-‐pdf
http://www.nhs.uk/Conditions/Urinary-‐tract-‐infection-‐children/Pages/Causes.aspx
