A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ ataupun sel (Wahit Iqbal.2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolism sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Wahit Iqbal.2005).
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum; nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi. 1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan Nyeri
Paparan lingkungan atau geografi Batuk
Bunyi nafas mengi
Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif) Frekuensi insfeksi pernapasan
Masalah penyakit paru masa lalu Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan 4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea) 6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
Merokok
Usia paruh baya atau lanjut usia Obesitas
Diet tinggi lemak Peningkatan kolesterol 7) Riwayat penggunaan medikasi 8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Wahit Iqbal.2005).
b. Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan darah (Aziz Alimul.2006).
c. Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Aziz Alimul.2006).
d. Pengkajian Fisik
Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi, kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada. Palpasi
-tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangan nya. Normaalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang mengalami atelektasis.
Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Wahit Iqbal.2005).
e. Pemeriksaan Diagnostic
Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
2. Analisa data
Data Subjektif Perasaan lemah Sesak napas Nyeri dada Batuk tak efektif Demam
Riwayat merokok Ansietas
Berat badan menurun Data Objektif
Gelisah Dispnea Trauma
Suara napas tidak normal
Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan Obstruksi trakeal
Pendarahan aktif Infeksi paru
Perubahan irama dan jumlah pernapasan Penggunaan otot bantu napas
Vasokontriksi Hipovolemia Edema Efusi pleura Atelektasi
Nilai AGD tidak normal (Wahit Iqbal.2005)
3. Rumusan masalah
Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Ketidakefektifan pola napas.
Gangguan pertukaran gas.
4. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
Tidak mengalami aspirasi
Mengeluarkan secret secara efektif Mempunyai jalan napas yang paten
Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal Suara napas jernih
Intervensi dan Rasional :
Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas
Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui
IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya.
Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas. Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat (Dongoes.1999) .
2) Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan : Ansietas
Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan Hiperventilasi
Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
Menunjukkan pola pernapasan efektif
Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria Hasil:
Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal Fungsi paru dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
Bersihkan jalan napas buatan
Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi (Wahit Iqbal.2005).
3) Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
Gangguan pertukaran gas akan berkurang
Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria Hasil :
Fungsi paru dalam batas normal Ekspansi paru yang simetris
Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan Rasional : Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan.
Terapi oksigen
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi (Wahit Iqbal.2005).
4) Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan : Vasokonstriksi Hipovolemia
Menurunnya aliran darah Edema
Pendarahan
Tujuan :
Memperbaiki perfusi jaringan.
Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Masuk RS : 11Juni 2013 No. Register : 00.56.24.84 Ruangan/Kamar : RA3/IIA Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013 Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak pasien masih sekolah SLTA.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan
Nyeri dada terasa menyusuk dan berat, napas terasa dalam,berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat
Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya
Nyeri dada dirasakan di bagian dada sebelah kanan. 2) Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan balakang.
4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada nya menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Nyeri dan sesak dirasakan selama 2 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
C. Pernah Dirawat/Dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya.
D. Lama Dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
Orang tua Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien.
E. Penyebab Meninggal
Saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien karena sudah lanjut usia.
F. Genogram
Skema 2.1 Genoram
Keterangan :
Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal : Laki-laki masih hidup :
Perempuan masih hidup : Pasien :
Tinggal serumah :
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
B. Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
Ideal diri : Pasien berharap bias tetap menjadi suami serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya.
Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-anaknya.
Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.
Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya
Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang kristiani.
Kegiatan ibadah : Pasien sering berdoa dan kadang-kadang membaca alkitab.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh : 36.7oC
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit Skala nyeri : 5
TB : 170 cm
BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
Warna kulit : Berwarna kuning langsat.
Wajah
Warna kulit : Kuning langsat.
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
Palpebra : Tidak Ptosis
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan.
Visus : < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris. Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
Bentuk telinga : simetris kanan/kiri Ukuran telinga : simetris kanan/kiri Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi. Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
Orofaring : ovula simetris
Leher
Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
Suara : suara kurang jelas (serak). Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
Kebersihan : kurang bersih.
Kehangatan : hangat (normal).
Warna : kuning langsat.
Turgor : kembali > 2 detik
Kelembaban : lembab.
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1. Pernafasan : Nafas pasien pendek dan dalam,
frekuensi nafas 24 x/menit, suara nafas ronki serta terdengar mengi saat ekspirasi.
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di pulmo dextra superior.
Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra
superior akibat adanya massa dan selebihnya resonan.
Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, friction rub di pulmo dextra superior.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.
Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung.
Perkusi : suara ketukan dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area suprapubik, acites (-), tidak ada pembengkakan hepar.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : simetris dan penyebarannya
merata.
Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan masalah pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
Ekskremitas : ekskremitas hangat dan tidak
sianosis
Kekuatan Otot :
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Edema : tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)
Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. Nervus Akustik/N VIII :
Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
Refleks : reflex pasien normal.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari
Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.
Nyeri ulu hati : tidak ada.
Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang. Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x sehari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang.
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan baca alkitab selama berada di rumah sakit.
IX. Pola Eliminasi
1) BAB
Pola BAB : normal
Karakter feses : kuning dan lembek. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : 16 juni 2013
Diare : tidak diare
Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
Pola BAK : normal.
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
A. Laboraturium
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Jenis pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Analisa gas darah
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3) Total CO2
Kelebihan basa (BE) Saturasi O2
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
C. Patologi Anatomi
Mikroskopik
Sediaan smear tampak sebaran sel-sel epitel squamous minimal dengan inti dalam batas normal, latar belakang terdiri dari sel-sel radang limfosit dan PMN serta debris-debris.
Makroskopik
XI. Terapi Obat-Obatan
Tabel 2.2 Terapi Obat-Obatan
Nama terapi/obat Dosis Fungsi Efek samping
NaCl 0.9% 20 tetes/
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi
Ranitidine 1 ampul/12 jam malaise, eosinofila, konstipasi,penurunan
jumlah sel darah putih,sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.
Ketorolac 1 ampul/ 12 jam
Iritasi,ulkus,perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada
penyakit saluran
gastrointestinal.
Coditam 3 x 1 hari Meredam nyeri hebat
Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif.
Neurodex tablet 1 x 1 hari
Memperbaiki kerusakan jaringan saraf.
Tabel 2.3. Analisa Data
ANALISA DATA
No. Data Masalah keperawatan
1. DS:
Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernapas dan beraktivitas.
DO:
Gelisah
Nilai GDA tidak normal. pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L RR 24 x/menit ireguler
HR 84 x/menit skala nyeri 5
Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas. Kesulitan dalam bernapas
Pernapasan cuping hidung (+)
Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)
2. DS :
pasien mengatakan ada dahak di tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan
DO :
Tumor paru
Bunyi mengi saat ekspirasi Ronkhi di pulmo dextra superior Friction rab di pulmo dextra superior Batuk
Adanya sekret kental di jalan napas. RR: 24 x/ menit
Sesak napas
Bersihan jalan nafas (oksigenasi)
3. DS :
pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri
Nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi
Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat selama 2 hari belakangan
DO :
pasien tampak meringis Skala nyeri 5
Berhati-hati pada area yang sakit HR: 84 x/menit
4. DS:
Pasien mengatakan sulit tidur
Tidur hanya 3-4 jam pada malam hari Sulit untuk memulai tidur kembali Nyeri mengganggu tidurnya DO :
Sering menguap
Tampak lingkaran gelap di bawah mata Terus menerus terjaga
Mengantuk disiang hari
ETIOLOGI
Kanker paru
Adanya massa di paru
Lapisan mukosa memproduksi sekret lebih banyak
Obstruksi jalan napas penekanan di rongga paru Gangguan perpindahan
Produksi sekret meningkat O2 dan CO2 di paru Penurunan ekspansi paru
Batuk
Napas berat dan sesak Pengembangan paru terbatas Bunyi napas ronkhi
Gangguan pertukaran gas Sesak napas dan
Bersihan jalan napas nyeri dada
Tidur terganggu
Frekuensi tidur menurun
Sulit memulai tidur kembali
2. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
A. Masalah Keperawatan
1. Oksigenasi (gangguan pertukaran gas) 2. Oksigenasi (bersihan jalan nafas) 3. Nyeri (aman nyaman)
4. Aman nyaman (gangguan pola tidur)
B. Diagnose Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d hiperventilasi d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun,perubahan frekuensi dan kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas d/d ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
3. Nyeri dada akut b/d tumbuhnya tumor di dinding dada d/d meringis, skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi,gelisah, berhati-hati pada area yang sakit, tindakan melindungi area yang sakit.
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa, 18 juni 2013
1. Tujuan:
Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
Bebas gejala distress pernafasan. Tidak bingung dan gelisah. Tanda vital mendekati normal. Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernafasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosi.
2. Pantau nilai AGDA
3. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi fowler, supinasi dan miring.
4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.
5. Kaji tanda vital pasien berkala.
6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
1. Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapsan misalnya pada lansia.
2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.
3. Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.
4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.
5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa, 18 juni 2013
2. Tujuan:
Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil:
Menunjukkan patensi jalan napas Cairan/secret mudah dikeluarkan Bunyi napas jelas
Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan Rasional
1. Auskultasi bunyi napas dan adanya sekret.
2. Bantu dengan instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.
3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.
4. Dorong masukan cairan per oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
5. Gunakan oksigen
humidifikasi/nebulizer ultrasonic. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan
menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna (bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/ peningkatan pengeluaran. 5. Memberikan hidrasi maksimal membantu
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 19 juni 2013
3. Tujuan:
Memperlihatkan pengendalian nyeri Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional
1) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
2) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
3) Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal 4) Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.
5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
6) Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
7) Berikan analgesic sesuai indikasi.
1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.
2) Takut masalah akan meningkat tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5) Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup
percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
kamis, 20 juni 2013
4. Tujuan:
Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil:
Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana Tindakan Rasional
1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2) Berikan suasana tidur yang aman
dan nyaman.
3) Anjurkan untuk mendengarkan music lembut.
4) Anjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur.
5) Kurangi kebisingan dan lampu. 6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam
mengubah posisi.
7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
1) Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2) Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur.
3) Musik lembut meningkatkan rasa kantuk. 4) Meningkatkan efek relaksasi, susu
mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin,
neurotransmitter yang membantu pasien tertidur.
5) Memberikan situasi kondusif untuk tidur. 6) Pengubahan posisi mengubah area
tekanan dan meningkatkan istirahat. 7) Dapat merasa takut jatuh karena
perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu
4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tabel 2.5 Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi
Memantau nilai AGDA Mengobservasi tanda
kesulitan bernapas Mengobservasi mukosa
bibir dan tanda sianosis Mengauskultasi bunyi
napas.
Mengobservasi adanya sekret.
Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
Menyelidiki adanya indikasi pada sekret
Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari Mengukur tanda-tanda vital Menanyakan kepada pasien
tentang nyeri.
Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
S :
Pasien mengatakan sulit bernapas.
Sesak, batuk dan ada dahak di tenggorokan.
O :
Bunyi napas ronkhi Terdengar adanya sekret
saat batuk
Masalah belum teratasi. Batuk efektif (-) Sekret (+)
Nilai AGDA tidak normal Skala nyeri 5
Pernapasan cuping hidung Sianosis (-)
P :
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi ventolin + flexotide
Menyelidiki adanya indikasi pada sekret
Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
Rabu, 19 juni 2013
1.
2.
Memantau nilai AGDA Memberikan terapi oksigen Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari Memberikan terapi ventolin
1 ampul dan flexotide 1 ampul.
S :
Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk.
Pasien mengatakan sulit bernapas.
O:
Sekret mulai bisa dikeluarkan Batuk efektif (+) Urine 1000ml Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1 ampul Skala nyeri 5
Oksigen 2L
Durasi nyeri 10-15 menit Terapi ketorolac 1
ampul/12jam
Nilai AGDA tidak normal Posisi semifowler
TD: 120/70mmHg HR: 78x/i
RR: 22x/i T:36.6oC A:
Masalah teratasi sebagian Sekret dapat dikeluarkan Batuk dan napas efektif (+) Skala nyeri 5
Durasi 10-15 menit P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan terapi oksigen Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat
Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
Memantau nilai AGDA 3. Menanyakan kepada pasien
tentang nyeri.
Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. Mendorong pasien untuk
menyatakan perasaan tentang nyeri
Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang. Memberikan terapi
ketorolac 1 ampul
Kamis 20 juni 2013
1. Memberikan terapi oksigen Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari Memantau nilai AGDA
S:
Sulit tidur jika bising dan nyeri datang
O:
Terapi oksigen 2L Urine 950 ml
Ketorolac 1 ampul/12jam Skala nyeri 4
Teknik relaksasi hiburan (+) Posisi semifowler
Pagar tempat tidur terpasang TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i RR: 22x/i T: 36.8oC A:
Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 4
Teknik relaksasi hiburan (+) Nilai AGDA tidak normal Ketorolac 1 ampul/12jam P:
Intervensi dilanjutkan Menganjurkan untuk
mendengarkan music lembut.
Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml perhari Memberikan terapi ventolin
+ flexotide
Memberikan terapi ketorolac
Memantau nilai AGDA 3. Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Membantu aktivitas
perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.
Memberikan terapi ketorolac 1 ampul
Mengukur tanda-tanda vital 4. Menentukan kebiasaan tidur
biasanya dan perubahan yang terjadi.
Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman.
Menganjurkan untuk mendengarkan music lembut.
Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur. Mengurangi kebisingan dan
lampu.
Membantu dalam mengubah posisi.
Jumat 21 juni
2012
1. 2.
Memantau nilai AGDA Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari Memberikan terapi ventolin
1 ampul + flexotide 1 ampul Memantau tanda-tanda vital
S:
Nyeri dan sesak berkurang O:
Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12 jam Terapi ventolin 1 ampul Urine 1120ml
Music lembut sebelum tidur TD:120/80mmHg
HR:82x/i RR:22x/i T:36.5oC A:
Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 3
Ketorolac 1 ampul/12 jam Terapi ventolin 1 ampul P:
intervensi dilanjutkan
Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml peroral Memberikan terapi ventolin
+flexotide
Berikan terapi ketorolac Bantu aktivitas perawatan
diri, pernapasan /latihan tangan.
Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat Memantau nilai AGDA 3. Memberikan terapi
ketorolac 1 ampul
4. Menganjurkan untuk mendengarkan music lembut.
EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya gangguan pola tidur pada pasien akibat dari nyeri dada dan sesak yang dialami oleh pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis melakukan pemantauan terhadap nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien menurun yang menyebabkan banyak CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun, ini menyebabkan pertukaran gas pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi dengan member terapi oksigen dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui dan menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi yang akan terjadi nantinya.
Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian dada sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
