Lembar Penjelasan Kepada Calon Responden
Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama saya Febri Yanti Elfina Sihite, sedang menjalani pendidikan di
program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Persepsi Etnis Tionghoa Tentang Keluarga Berencana, di
Praktek dr.Hotma Partogi SpOG Medan”.
KB adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami istri untuk
mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan,
mengatur interval diantara kehamilan, mengontorol waktu saat kehamilan dalam
hubungan dengan umur suami istri, dan menentukan jumlah anak dalam keluarga
(BKKBN, 2009).
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui presepsi etnis Tionghua tentang
keluarga berencana. Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada saudari
tentang :
a. Data demografi yang terdiri dari nama, umur, pendidikan, pekerjaan, agama, dan
jumlah anak.
b. kuesioner tentang persepsi tentang keluarga berencana.
Partisipasi saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahsiakan dan akan digunakan untuk kepentingan
peneliti. Untuk penelitian ini saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila saudari
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghunbungi saya :
Alamat : Jln. Prof. M. Yusuf no 9 Padang Bulan Medan
No . Hp : 085358970104
Terima kasih saya ucapkan kepada saudari yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan
sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, April 2012
Peneliti
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Persepsi etnis Tionghoa tentang Keluarga Berencana, di praktek
dr. Hotma Partogi SpOG Medan tahun 2012
Saya adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan
mengetahui persepsi etnis Tionghoa tentang Keluarga Berencana, dipraktek dr.
Hotma Partogi SpOG Medan tahun 2012.
Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi saudara
sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban yang saudara berikan sesuai
dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat saudara. Informasi yang diberikan
hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk
maksud-maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas. Saudara bebas untuk
ikut atau tanpa adanya sanksi apapun.
Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan
menandatangani formulir ini.
Medan, April 2012
Peneliti Responden
( ) ( )
No Responden: …….(diisi oleh peneliti)
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
Lembaran ini adalah instrument untuk penelitian “Persepsi Etnis Tionghoa Tentang
Keluarga Barencana, di Praktek dr. Hotma Partogi SpOG Medan Tahun 2012”.
Petunjuk Pengisian:
a. Responden diminta untuk memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang
tersedia.
DATA DEMOGRAFI
Nomor Responden : ………. ( diisi oleh peneliti)
Umur Responden : ………. Tahun
Pendidikan Responeden : ( ) SD ( ) SLTP
( ) SMA ( ) DIII/S1
Pekerjaan Responden : ( ) PNS
( ) Pegawai Swasta
( ) Wiraswasta
( ) Tidak Bekerja
Agama Respoden : ( ) Islam ( ) Budha ( ) Katolik
( ) Protestan ( ) Hindu
KUESIONER PENELITIAN Petunjuk Pengisian
Berilah jawaban atas pernyataan berikut ini sesuai dengan pendapat anda, dengan cara memberi tanda cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : SS= Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS =Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1. Keluarga Berencana merupakan suatu usaha untuk menjarangkan kehamilan atau merencanakan jumlah anak dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi
2. Keluarga Berencana adalah tindakan yang membantu pasangan suami istri untuk menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mengatur jarak diantara kehamilan, dan menentukan jumlah anak dalam keluarga.
3. Kontrasepsi dapat mengembalikan kesuburan sesuai dengan jangka waktu kontrasepsi yang digunakan.
4. Keluarga Berencana tidak mampu memperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya
5. Program Keluarga Berencana diperuntukkan hanya bagi orang yang kurang mampu
6. Keluarga Berencana dapat memperbaiki kesehatan dan kesejahteraan ibu
7. Keluarga Berencana tidak dapat memperbaiki perekonomian keluarga.
8. Keluarga Berencana dapat meningkatkan martabat kehidupan rakyat dengan cara menurunkan angka kelahiran sehingga pertambahan penduduk tidak melebihi kemampuan untuk meningkatkan reproduksi 9. Tujuan Keluarga Berencana adalah membentuk
keluarga kecil sesuai dengan kekuatan sosial ekonomi suatu keluarga dan cara pengukuran kelahiran anak
10. Tujuan Keluarga Berencana yaitu terpenuhi hak-hak reproduksinya
11. Program Keluarga Berencana memberikan dampak, yaitu penurunan kematian ibu dan anak
12. Program Keluarga Berencana bertujuan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat
No Pernyataan SS S TS STS 13. Manfaat Keluarga Berencana untuk ibu yaitu
mencegah kehamilan yang tidak diinginkan dan mencegah setidaknya 1 dari 4 kematian ibu 14. Manfaat Keluarga Berencana untuk anak yaitu
terpenuhinya kebutuhan ASI eksklusif selama 6 bulan, mendapatkan kualitas kasih sayang yang lebih maksimal.
15. Manfaat Keluarga Berencana untuk keluarga yaitu meningkatkan kesejahteraan keluarga, harmonisasi keluarga lebih terjaga
16. Metode amenorea laktasi merupakan metode Keluarga Berencana Alami yang dapat dilakukan selama enam bulan pertama setelah melahirkan yang menyusui bayinya.
17. KB Suntik tiga bulan (Triclofem) dapat diberikan pada ibu yang menyusui
18. KB Suntik satu bulan (cyclofem) dapat diberikan pada ibu yang menyusui
19. Kontrasepsi bawah kulit atau Implan dapat digunakan oleh ibu yang menyusui dan tidak menyusui
20. IUD/spiral dapat dipasang setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila tidak terjadi infeksi)
21. Efek samping dari penggunaan Pil KB adalah mual, pusing, muntah, tidak ada haid atau haid yang banyak
22. Efek samping dari KB Implan yaitu berat badan naik/turun, infeksi pada daerah pemasangan KB Implan
23. Efek samping dari penggunaan kontrasepsi IUD/Spiral adalah alat kontrasepsi yang sampai menembus jantung
24. Efek samping dari penggunaan kontrasepsi kondom yaitu kondom rusak atau bocor, dapat menimbulkan reaksi alergi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
NAMA : Febri Yanti Elfina Sihite
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru, 04 Februari 1988
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl Sempati No. 50 Tangkerang Tengah-Pekanbaru
DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN 1993 - 1994 : TK Budi Luhur Rumabai
TAHUN 1994-2000 : SD NEGERI 051 Pekanbaru
TAHUN 2000-2003 : SLTP Negeri 13 Pekanbaru
TAHUN 2003-2006 : SMA Negeri 5 Pekanbaru
TAHUN 2006-2009 : STIKes Santa Elisabeth Medan
TAHUN 2011 - 2012 : D - IV BIDAN PENDIDIK FKEP USU
