49
LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Nadiya Munir. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul: ‘ Gambaran Alergen Pada Anak dengan Dermatitis Atopik”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui gambaran alergen pada anak yang menderita Dermatitis (eksim) atopik serta untuk mengetahui alergen yang paling banyak menimbulkan hasil positif. Manfaat dari penelitian ini yaitu diharapkan dapat memberi masukan untuk tindakan pencegahan paparan alergen untuk mengurangi kekambuhan penyakit dermatitis atopik.
Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan memberikan informasi data pasien dan riwayat penyakit pasien dan keluarga, menandatangani
informed consent, dan selanjutnya akan dilakukan uji tusuk kulit pada anak dengan meneteskan sejumlah kecil bahan atau zat yang dicurigai dapat menimbulkan alergi lalu ditusuk dengan alat khusus pada kulit lengan bawah. Uji ini mudah untuk dilaksanakan, akurasinya baik, rasa sakit yang minimal dan hasilnya dapat cepat diperoleh.
Jika bahan/zat tersebut adalah zat yang berpotensi menyebabkan alergi pada anak bapak/ibu maka tempat yang diberi bahan tersebut akan muncul bengkak ringan yang berwarna kemerahan seperti digigit nyamuk dalam waktu 15 menit, dan berangsur menghilang. Namun dalam persentase kecil, dapat menimbulkan reaksi yang berat yang disebut sebagai syok anafilaksis, karena itu bagi anak yang memiliki riwayat alergi dengan kondisi bengkak daerah wajah, bibir dan kelopak mata sebelumnya tidak dianjurkan ikut dalam penelitian ini.
51
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian “ Gambaran Alergen pada Anak dengan Dermatitis Atopik” dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki/ perempuan
Orang tua dari :
Nama : ... Umur :... Alamat :...
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2015
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
No urut :
Tanggal pemeriksaan : DATA UMUM
1. Nama : ... 2. Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ... 4. Berat / tinggi badan :...Kg/...cm
5. Anak ke :...dari...bersaudara
6. Orang tua Ayah Ibu Nama :... ... Usia (tahun) :... ...
7. Agama :
8. Pendidikan :
ANAMNESIS
Keluhan utama :
53
Riwayat atopi keluarga :
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata
Keadaan umum :
Kesadaran :
Status gizi :
Suhu :
Frekuensi pernafasan :
LAMPIRAN 4
Kriteria Hanifin-Rajka yaitu sebagai berikut:
Kriteria mayor: harus ada sedikitnya 3 atau lebih 5. Pruritus
6. Morfologi dan distribusi khas yaitu likenifikasi pada pasien dewasa, erupsi di daerah wajah atau ekstensor pada pasien bayi dan anak
7. Dermatitis kronis atau kronik residif
8. Riwayat atopi pada diri atau keluarga (asma bronkial, rhinitis alergik, dermatitis atopik)
Jumlah yang terdapat pada pasien: Kriteria minor: harus ada sedikitnya 3 atau lebih
24.Xerosis
25.Iktiosis/ hiperlinear palmar/ keratosis pilaris 26.Reaksi tipe cepat (tipe 1) pada uji kulit 27.IgE serum meningkat
28.Awitan pada usia dini
29.Kecenderungan infeksi kulit (khususnya Staphylococcus aureus dan Herpes simplex), imunitas selular yang terganggu.
30.Kecenderungan mengalami dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki. 31.Eksema pada puting susu
32.Kheilitis
33.Konjungtivitis berulang
55
35.Keratokonus
36.Katarak subskapsular anterior 37.Kegelapan pada orbita
38.Muka pucat atau eritema 39.Pityriasis alba
40.Lipatan pada leher sisi anterior 41.Gatal bila berkeringat
42.Intoleransi terhadap wol dan pelarut lemak 43.Aksentuasi perifolikular
44.Intoleransi makanan
45.Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan emosi
46.White dermographism atau delayed blanch
LAMPIRAN 5 Nama Pasien :
Umur :
HASIL UJI TUSUK KULIT
No Reagen Positif Negatif Kontrol negatif Putih telur Ayam
Kacang tanah Terigu Udang Nyamuk Kecoa
(Blatella germanica)
DATA HASIL ANALISIS STATISTIK
1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia dan jenis kelamin
Frequency Table
umur
43 100.0 100.0
3.00
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
jeniskelamin
17 39.5 39.5 39.5
26 60.5 60.5 100.0
43 100.0 100.0
laki-laki perempuan Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
kontrolpositive
43 100.0 100.0 100.0
positif Valid
Frequency Percent Valid Percent
59
2. Hasil Uji tusuk
kontrolnegatif
43 100.0 100.0 100.0
negatif Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
telur
34 79.1 79.1 79.1
9 20.9 20.9 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
ayam
28 65.1 65.1 65.1
15 34.9 34.9 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
kacangtanah
27 62.8 62.8 62.8
16 37.2 37.2 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
terigu
32 74.4 74.4 74.4
11 25.6 25.6 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
udang
26 60.5 60.5 60.5
17 39.5 39.5 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
3. Karakteristik alergen terhadap usia dan jenis kelamin
Frequency Table
nyamuk
22 51.2 51.2 51.2
21 48.8 48.8 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
kecoa
16 37.2 37.2 37.2
27 62.8 62.8 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
tungau
15 34.9 34.9 34.9
28 65.1 65.1 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
61
umurk
15 34.9 34.9 34.9
28 65.1 65.1 100.0
43 100.0 100.0
2-5 > 5 Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
alergenmakanan1
9 20.9 20.9 20.9
34 79.1 79.1 100.0
43 100.0 100.0
negatif positif Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
alergenhirup1
43 100.0 100.0 100.0
positif Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
umurk * alergenmakanan1 Crosstabulation
4 11 15
44.4% 32.4% 34.9%
5 23 28
55.6% 67.6% 65.1%
9 34 43
100.0% 100.0% 100.0%
Crosstabs
[DataSet1] C:\Documents and Settings\User\My Documents\DATA\kulit\data nadya\datanadya2.sav
Chi-Square Tests
Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value df
Computed only for a 2x2 table a.
1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3. 14.
b.
alergen
9 20.9 20.9 20.9
34 79.1 79.1 100.0
43 100.0 100.0
alerhihirup
alergihirup dan makanan Total
Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Case Processing Summary
43 100.0% 0 .0% 43 100.0%
umurk * alergen
N Percent N Percent N Percent
Valid Missing Total
Cases
umurk * alergen Crosstabulation
4 11 15
44.4% 32.4% 34.9%
5 23 28
55.6% 67.6% 65.1%
9 34 43
100.0% 100.0% 100.0%
Count
% within alergen Count
% within alergen Count
63
Crosstabs
[DataSet1] C:\Documents and Settings\User\My Documents\DATA\kulit\data nadya\datanadya2.sav
Chi-Square Tests
Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value df
Computed only for a 2x2 table a.
1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3. 14.
b.
Case Processing Summary
43 100.0% 0 .0% 43 100.0%
jeniskelamin * alergen
N Percent N Percent N Percent
Valid Missing Total
Cases
jeniskelamin * alergen Crosstabulation
6 11 17
66.7% 32.4% 39.5%
3 23 26
33.3% 67.6% 60.5%
9 34 43
100.0% 100.0% 100.0%
Count
% within alergen Count
% within alergen Count
Chi-Square Tests
Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value df
Computed only for a 2x2 table a.
1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3. 56.
65
LAMPIRAN 9
CONTOH GAMBAR HASIL UJI TUSUK
1. Uji tusuk kulit yang dilakukan pada punggung
67
2. Uji tusuk kulit yang dilakukan pada volar lengan bawah
