FORMULIR PENJELASAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Perilaku Masyarakat Dalam Menyimpan Dan Menggunakan Obat
Oleh
Chindy Elina Siregar
Saya adalah Mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk
mengetahui Perilaku Masyarakat Dalam Menyimpan Dan Menggunakan Obat.
Manfaat penelitian ini adalah untuk menambah wawasan masyarakat dalam
prilaku menyimpan dan menggunakan obat. Penelitian ini dilaksanakan sebagai
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas
untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan
digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Saya
ucapkan terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, Juni 2015
Peneliti Responden
SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN
Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang
sudah disampaikan kepada saya, maka akan dilakukan penelitian tentang
“Perilaku Masyarakat Dalam Menyimpan Dan Menggunakan Obat”.
Demi membantu dan partisipasi dalam penelitian tersebut, saya bersedia
berperan sebagai responden dalam penelitian.
Medan, Juni 2015
Peneliti Responden
(Chindy Elina Siregar) ( )
KUESIONER PENELITIAN
1. Data Demografi
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan benar sesuai dengan situasi
dan kondisi anda saat ini. Beri tanda check list (√) pada kotak yang disediakan
sesuai dengan jawaban anda.
Inisial nama responden : ( )
1. Usia : tahun
2. Jenis kelamin
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
3. Hubungan dengan keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak
( ) Kakek-nenek ( ) Paman-bibi
4. Agama
( ) Islam ( ) Budha
( ) Kristen ( ) Hindu
5. Suku
( ) Batak ( ) Jawa
( ) Padang ( ) Melayu
( ) Wiraswasta ( ) PNS
7. Pendidikan
( ) Tidak tamat SD ( ) SD ( ) SMP
( ) Perguruan Tinggi ( ) SMP
8. Penghasilan
( ) Rp. 850.000 ( ) Rp. 850.000-Rp 1.000.000
( ) Rp. 1.000.000-Rp 1.500.000 ( ) >Rp. 1.500.000
9. Jumlah anak
( ) Tidak ada ( ) 2 orang
( ) <2 orang ( ) >2 orang
10.Mendapat informasi tentang cara penyimpanan dan penggunaan obat
( ) Pernah
( ) Tidak pernah
2. Pengetahuan
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda silang
(X) pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Cara pemberian obat sirup yang tepat dan sesuai yaitu….
a. Menggunakan sendok yang memiliki ukuran saat meminum obat (sendok
takar obat)
b. Pakai sendok teh ukuran 10 ml
d. Tidak tahu
2. Cara penyimpanan obat sirup yang tepat adalah…..
a. Simpan dalam tempat yang bersih, kering, terlindung dari cahaya matahari
b. Ditempat yang gelap dan sejuk dan tertutup terlindung dari panas
c. Disimpan dalam freezer pada suhu antara 15°C hingga 30°C
d. Tidak Tahu
3. Cara penyimpanan obat puyer yang tepat adalah…
a. Dalam kotak plastik berwarna gelap terhindar dari cahaya matahari
b. Didalam botol dan disimpan dalam tempat yang terang
c. Didalam kulkas dengan suhu kamar 8°C hingga 30°C
d. Tidak tahu
4. Jangka waktu penyimpanan obat tablet/kapsul yang benar adalah…
a. 6 bulan c. 3 tahun
b. 12 bulan d. Tidak Tahu
5. Jangka waktu penyimpanan obat serbuk/puyer adalah…
a. 6 bulan c. 2 tahun
b. 1 bulan d. Tidak Tahu
6. Pada saat kapankah aturan jarak minum obat sirup?
a. 1 x sehari setiap 4 jam c. 3 x sehari setiap 8 jam
7. Bagaimanakah pemberian obat yang benar kepada keluarga yang sakit?
a. Diberikan sesuai dengan waktu pemberian obat
b. Diberikan setelah selesai makan
c. Memberikan obat pada sakit saja
d. Tidak tahu
8. Pernyataan dibawah ini benar tentang pemberian obat adalah….
a. Memberikan obat dengan dosis berlebih ketika lupa memberi obat
b. Memberi obat yang benar dengan cara yang sesuai dianjurkan dokter
c. Lupa memberi obat pada waktu pemberian obat
d. Tidak Tahu
9. Bagaimanakah cara mengetahui bila obat puyer yang dikonsumsi rusak?
a. Terjadi perubahan warna, berbau dan timbul bintk-bintik noda, lembab dan
mencair
b. Obat menjadi berasa dan berbau tajam dan timbul jamur pada obat
c. Obat menjadi lembek dan rusak, timbul endapan dan kekeruhan
d. Tidak tahu
10.Apakah yang akan dilakukan jika mengetahui kemasan obat rusak?
b. Membiarkan saja karena nanti obat tersebut diminum juga
c. Memindahkan obat pada kemasan lain
d. Tidak tahu
3. Sikap
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda check list (√) pada tempat yang disediakan. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban.
No Pernyataan SS S TS STS
Pemberian Obat
1 Saya memeriksa label obat
sebanyak 3 kali sebelum
memberikan obat
2 Saya tetap memberikan obat
tablet walaupun kemasannya
sudah terbuka
3 Saya tidak akan memberikan obat
bentuk cairan jika terjadi
perubahan warna
4 Saya menggunakan obat sesuai
aturan cara pakai (sebelum
makan, setelah makan, dikocok
dulu, dikunyah, dll)
5 Saya meminum obat melebihi
waktu yang tertera pada aturan
pakai obat (dalam kemasan)
Penyimpanan Obat
6 Saya mengecek tanggal
penting bagi saya
7 Saya tetap menyimpan obat tablet
walaupun kemasan sudah terbuka
8 Saya menyimpan obat puyer
dalam kotak plastik berwarna
gelap terhindar dari cahaya
9 Saya meyimpan obat sirup selama
3 bulan
10 Saya menyimpan obat cair/syrup
yang sudah dibuka di lemari
pendingin/kulkas atau sesuai
aturan pada kemasan
4. Tindakan
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda check list (√) pada tempat yang disediakan. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban.
No Tindakan Ya Tidak
Cara memberikan obat
1 Apabila pada aturan jarak waktu meminum obat tertulis
3 x sehari maka saya minum obat setiap 8 jam
2 Setelah minum obat sirup langsung menutupnya
dengan kencang dan rapat
3 Kalau sudah merasa sehat, saya tidak menghabiskan
sisa obat yang diminum
4 Meminum obat sesuai dengan dosis yang diberikan
dari klinik/rumah sakit
5 Tetap meminum obat walaupun jadwalnya sudah lewat
Cara menyimpan obat
6 Menyimpan obat puyer/serbuk dalam lemari es
(freezer)
bebas dari cahaya matahari
8 Memeriksa dosis obat sebelum memberikannya
9 Memperhatikan keadaan
kemasan/bungkus/wadah/botol obat, apakah ada
kerusakan atau tidak (tersegel/utuh/robek/tergores)
10 Menyimpan obat tablet/kaplet/kapsul/pil yang sudah
digunakan dalam tempat khusus obat yang kering,
Rumus KR-21
r11= x
Keterangan:
r11= reliabilitas instrumen
k= banyaknya butir pertanyaan
M= skor rata-rata
Vt= varians total
M =
=
=
8,66r
11=
x
Vt = 2 – = . (1-
N
=
= (1,052) 1- (
)
=
=
= 15,76
= (1,052) (0,688)= 0,724
Rumus KR-21
r11= x
Keterangan:
r11= reliabilitas instrumen
k= banyaknya butir pernyataan
M= skor rata-rata
Vt= varians total
M =
=
=
4r
11=
x
Vt = 2 – = . (1-
N
=
= (1,111) 1- (
)
=
=
= 6,66
= (1,111) (0,64)= 0,711
MASER TABEL
PERILAKU MASYARAKAT DALAM MENYIMPAN DAN MENGGUNAKAN OBAT
FREQUENCIES VARIABLES=KATS
/ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
[DataSet1] D:\cindy kti\SPSS KU\HASIL PASTI HAH.sav
HASILPENGETAHUAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid KURANG 6 7.8 7.8 7.8
CUKUP 47 61.0 61.0 68.8
BAIK 24 31.2 31.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
HASILSIKAP
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid NEGATIF 23 29.9 29.9 29.9
POSITIF 54 70.1 70.1 100.0
Total 77 100.0 100.0
HASILTINDAKAN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid TIDAK BAIK 29 37.7 37.7 37.7
BAIK 48 62.3 62.3 100.0
Frequency Table
USIA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
JK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid LAKI-LAKI 36 46.8 46.8 46.8
PEREMPUAN 41 53.2 53.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
AGAMA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ISLAM 44 57.1 57.1 57.1
KRISTEN 33 42.9 42.9 100.0
Total 77 100.0 100.0
SUKU
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Total 77 100.0 100.0
PEKERJAAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid IRT 18 23.4 23.4 23.4
PEGAWAI SWASTA 14 18.2 18.2 41.6
WIRASWASTA 29 37.7 37.7 79.2
PNS 16 20.8 20.8 100.0
PENDIDIKAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
PERGURUAN TINGGI 11 14.3 14.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
JLHANAK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Total 77 100.0 100.0
PENGHASILAN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid RP.850.000 15 19.5 19.5 19.5
RP.850.000-1.000.000 27 35.1 35.1 54.5
RP1.000.000-1.500.000 24 31.2 31.2 85.7
>RP.1.500.000 11 14.3 14.3 100.0
MENDAPATINFORMASI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Total 77 100.0 100.0
P2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 9 11.7 11.7 11.7
SALAH 25 32.5 32.5 44.2
BENAR 43 55.8 55.8 100.0
P3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 14 18.2 18.2 18.2
SALAH 17 22.1 22.1 40.3
BENAR 46 59.7 59.7 100.0
Total 77 100.0 100.0
P4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 10 13.0 13.0 13.0
SALAH 21 27.3 27.3 40.3
BENAR 46 59.7 59.7 100.0
Total 77 100.0 100.0
P5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 16 20.8 20.8 20.8
SALAH 23 29.9 29.9 50.6
BENAR 38 49.4 49.4 100.0
Total 77 100.0 100.0
P6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 14 18.2 18.2 18.2
SALAH 25 32.5 32.5 50.6
BENAR 38 49.4 49.4 100.0
P7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 13 16.9 16.9 16.9
SALAH 24 31.2 31.2 48.1
BENAR 40 51.9 51.9 100.0
Total 77 100.0 100.0
P8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 6 7.8 7.8 7.8
SALAH 29 37.7 37.7 45.5
BENAR 42 54.5 54.5 100.0
Total 77 100.0 100.0
P9
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 6 7.8 7.8 7.8
SALAH 25 32.5 32.5 40.3
BENAR 46 59.7 59.7 100.0
Total 77 100.0 100.0
P10
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid TIDAK TAHU 18 23.4 23.4 23.4
SALAH 17 22.1 22.1 45.5
BENAR 42 54.5 54.5 100.0
S1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 14 18.2 18.2 18.2
1 18 23.4 23.4 41.6
2 28 36.4 36.4 77.9
3 17 22.1 22.1 100.0
Total 77 100.0 100.0
S2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
S3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 13 16.9 16.9 16.9
1 14 18.2 18.2 35.1
2 31 40.3 40.3 75.3
3 19 24.7 24.7 100.0
Total 77 100.0 100.0
S4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 14 18.2 18.2 18.2
1 12 15.6 15.6 33.8
2 27 35.1 35.1 68.8
3 24 31.2 31.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
S5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 19 24.7 24.7 24.7
1 11 14.3 14.3 39.0
2 21 27.3 27.3 66.2
3 26 33.8 33.8 100.0
Total 77 100.0 100.0
1 13 16.9 16.9 32.5
2 28 36.4 36.4 68.8
3 24 31.2 31.2 100.0
S6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 15 19.5 19.5 19.5
1 13 16.9 16.9 36.4
2 28 36.4 36.4 72.7
3 21 27.3 27.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
S7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 16 20.8 20.8 20.8
1 11 14.3 14.3 35.1
2 29 37.7 37.7 72.7
3 21 27.3 27.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
S8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 18 23.4 23.4 23.4
1 11 14.3 14.3 37.7
2 24 31.2 31.2 68.8
3 24 31.2 31.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
S9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 16 20.8 20.8 20.8
1 11 14.3 14.3 35.1
2 28 36.4 36.4 71.4
S9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 16 20.8 20.8 20.8
1 11 14.3 14.3 35.1
2 28 36.4 36.4 71.4
3 22 28.6 28.6 100.0
Total 77 100.0 100.0
S10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 16 20.8 20.8 20.8
1 12 15.6 15.6 36.4
2 29 37.7 37.7 74.0
3 20 26.0 26.0 100.0
Total 77 100.0 100.0
T1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 35 45.5 45.5 45.5
1 42 54.5 54.5 100.0
Total 77 100.0 100.0
T2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 26 33.8 33.8 33.8
1 51 66.2 66.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
T3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1 52 67.5 67.5 100.0
Total 77 100.0 100.0
T4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 32 41.6 41.6 41.6
1 45 58.4 58.4 100.0
Total 77 100.0 100.0
T5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 29 37.7 37.7 37.7
1 48 62.3 62.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
T6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 30 39.0 39.0 39.0
1 47 61.0 61.0 100.0
Total 77 100.0 100.0
T7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 36 46.8 46.8 46.8
1 41 53.2 53.2 100.0
Total 77 100.0 100.0
T8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 24 31.2 31.2 31.2
T8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 24 31.2 31.2 31.2
1 53 68.8 68.8 100.0
Total 77 100.0 100.0
T9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 32 41.6 41.6 41.6
1 45 58.4 58.4 100.0
Total 77 100.0 100.0
T10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 0 29 37.7 37.7 37.7
1 48 62.3 62.3 100.0
Total 77 100.0 100.0
Lampiran 2
TAKSASI DANA
1. Proposal
a. Biaya print
literatur : Rp.200.000,-
b. Biaya print
perbaikan proposal : Rp.150.000,-
c. Foto copy
sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp.150.000,-
d. Penggandaan dan
penjilidan proposal : Rp.100.000,-
e. Biaya internet
: Rp.200.000,-
2. Skripsi
a. Biaya administrasi
izin penelitian : Rp.50.000,-
b. Biaya transportasi
: Rp.360.000,-
c. Biaya internet
d. Penggandaan dan
penjilidan skripsi : Rp.150.000,-
e. Biaya
penggandaan kuesioner : Rp.100.000,-
f. Biaya print
perbaikan skripsi : Rp.50.000,-
g. Biaya tak terduga
: Rp.300.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Chindy Elina Siregar
Tempat/ Tanggal lahir : Aek Haruaya, 22 Maret 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 2 dari 5 bersaudara
Agama : Islam
Alamat : Binanga, Kec. Barumun Tengan, Kab. PALAS
Nama Orang Tua
Ayah : S. Siregar
Ibu : M. Nasution
Riwayat Pendidikan
Tahun 1999 – 2005 : SD Negeri 102030 Binanga, Kab. PALAS
Tahun 2005 – 2008 : SMP Negeri 1 Binanga, Kab. PALAS
Tahun 2008 – 2011 : SMA Negeri 1 Binanga, Kab. PALAS
Tahun 2011 – 2014 : Kementerian Kesehatan Poltekkes Medan Jurusan Keperawatan Prodi D-III