Lampiran 1
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Gejala Klinis Dengan Hasil Tes Cukit Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen
Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk
tesis magister yang berjudul “Hubungan Gejala Klinis Dengan Tes Hasil Cukit Kulit Pada Pasien Dengan Rinitis Alergi di RS. H. Adam Malik Medan”. Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada
Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu
saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan
penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang
sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan
saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat
mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah mengisi lembar penelitian yang telah diberikan sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian
saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan THT-KL rutin dan pemeriksaan tes
cukit kulit.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada
bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : ...
Alamat : ...
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, 2016
Saksi Peserta penelitian
Lampiran 3
Keluhan utama : Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan : ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Pemeriksaan Rinoskopi anterior :
Hidung Kanan Kiri
Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit : + / -
No Jenis allergen Positif Negatif
1 2 3 4
1. Grass Bermuda 3ml 2. Tropicalis Blomia 3ml
3. Cockroach B. Germanic 3ml 4. D. Farinae 3ml
5. D. Pteronissynus 3ml 6. Cat 3ml
7. Dog 3ml
VISUAL ANALOG SCALE
Beri tanda x pada skala 0-10 mengenai gejala hidung yang anda alami
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KUESIONER SYMPTOM SCORE
Symptom score Bersin Hidung buntu
Hidung berair
Hidung gatal 0 (tidak ada)
1 (Ringan)
2 (Sedang)
Keluhan Utama
Tes Cukit Kulit (TCK)
Valid ringan 26 63.4 63.4 63.4
sedang-berat
15 36.6 36.6 100.0
Total 41 100.0 100.0
Distribusi jenis alergen
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Aktivitas 41 .00 18.00 3.0000 4.43283
Masalah Praktis 41 .00 12.00 2.9756 2.66916 Gejala Hidung 41 .00 18.00 6.0976 4.10977 Gejala Mata 41 .00 18.00 2.8537 3.93422 Gejala Lainnya 41 .00 18.00 1.9512 3.90481
Total 41 2.00 84.00 16.8780 15.76419
Valid N (listwise) 41
Hubungan gejala klinis dengan TCK
Gejala Klinis * Tes Cukit Kulit Crosstabulation Tes Cukit Kulit
Total Negatif Positif
Gejala Klinis
Gejala Klinis Kurang Sama dengan Dua
Count 7 7 14
% within Gejala Klinis
Gejala Klinis Lebih dari Dua
Count 7 20 27
% within Gejala Klinis
25.9% 74.1% 100.0%
Total Count 14 27 41
% within Gejala Klinis
Continuity Correctionb 1.426 1 .232
Likelihood Ratio 2.333 1 .127
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.78.
Lampiran 5
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan : 12 jam/ minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP : 196510301999032004
Gol / Pangkat : IVa
Jabatan : Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan : 5 jam/ minggu
B. Nama : dr. Andrina YM Rambe, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP : 197106221997032001
Gol / Pangkat : III c /Pembina
Jabatan : Staf Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L.
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan : 5 jam/ minggu
C. Nama : Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto,
Sp.T.H.T.K.L (K), M.Ked (ORL-HNS)
NIP : 196701291993101001
Gol / Pangkat : III d/ Penata
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan : 5 jam/ minggu
D. Nama : Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama : Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP : 085270005569
Alamat e-mail
Instansi : Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua : 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
