DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Grace Roseliny P
Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 25 Januari 1994
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg. Purba, No. 1A, Padang
Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist 2 Rantauprapat
(1998 - 1999)
2. SD Methodist 2 Rantauprapat
(1999 – 2002)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2011-sekarang)
2.
3.
Riwayat Organisasi : 1. -
2.
Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(Penjelasan untuk Calon Peserta Penelitian)
Saya yang bernama Grace Roseliny Pangaribuan, mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, bersama dengan ini memohon kesediaan Bapak/ Ibu/
Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul:
Hubungan Otitis Media Supuratif Kronis dengan Rinitis Alergi di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2014
Apakah tujuan penelitian ini?
Saya mengikutsertakan Anda dalam penelitian saya yang berjudul: Hubungan
otitis media supuratif kronis dengan rinitis alergi, untuk mengetahui seberapa
besar pengaruh rinitis alergi sebagai faktor risiko otitis media supuratif kronis.
Apa saja yang akan Anda lakukan dalam penelitian ini?
Pertama, saya akan menanyakan identitas Anda yaitu: nama, alamat, jenis
kelamin, umur, pekerjaan, dan pendidikan Anda. Jika Anda pria atau wanita
dengan umur ≥ 18 tahun dan bisa bekerja sama, maka saya dapat
mengikutsertakan Anda dalam penelitian. Kemudian, saya akan menanyakan
kepada dokter apakah Anda mengalami otitis media supuratif kronis (congek).
Lalu saya akan meminta Anda mengisi kuesioner yang berisi beberapa
pertanyaan.
Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi?
Partisipasi Anda pada penelitian ini bersifat sukarela untuk membantu saya
mendapatkan gelar dokter. Jika Anda tidak bersedia, tidak akan terjadi perubahan
mutu pelayanan dari dokter.
Bagaimana kerahasiaan hasil dari penelitian ini?
Pada penelitian ini identitas Anda akan disamarkan. Hanya peneliti, pembimbing
dan komisi etik yang akan bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tanggal lahir :
Alamat :
Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi subjek dalam
penelitian yang dilakukan oleh,
Nama Mahasiswa : Grace Roseliny P
NIM : 110100110
Universitas : Universitas Sumatera Utara
Fakultas : Kedokteran
Setelah mendapatkan penjelasan penelitian ini secara lengkap dan
memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya
menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila
saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan mendapatkannya dari
peneliti.
Jika Anda bersedia, mohon tanda tangan di bawah ini:
( )
Lampiran 4
Scoring for Allergic Rhinitis Nama pasien :
Usia :
Jenis kelamin :
Profesi :
Status OMSK :
1. Dalam 12 bulan terakhir, ketika sedang tidak pilek dan flu, adakah Anda mengalami:
A. Bersin? Ya ( ) Tidak ( )
B. Hidung berair? Ya ( ) Tidak ( )
C. HIdung tersumbat? Ya ( ) Tidak ( )
2. Dalam 12 bulan terakhir, apakah gejala hidung tersebut disertai mata yang gatal/berair?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah faktor pemicu yang merangsang atau memperparah gejala hidung tersebut?
a. Debu rumah ( )
b. Serbuk sari bunga ( ) c. Hewan (kucing, anjing) ( )
d. Lainnya (jelaskan): ____________________
5. Menurut Anda, apakah Anda alergi?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah Anda sudah diperiksa dengan tes untuk alergi (tes cungkil kulit atau
IgE)? Ya ( ) Tidak ( )
Jika ya, apakah hasilnya positif? Ya ( ) Tidak ( )
7.Pernahkah dokter mendiagnosa Anda dengan penyakit alergi? (asma, eksim, rhinitis alergi)?
Ya ( ) Tidak ( )
9. Adakah anggota keluarga yang menderita:
Ayah Ibu Saudara
Kandung Asma
a. Ya b. Tidak Eksim a. Ya b. Tidak Rinitis alergi a. Ya
Lampiran 5
Interpretasi Scoring for Allergic Rhinitis
Items /discriminators
Score (points) awarded by experts
Cumulative score
Blocked, runny nose, sneezing in past year (nasal symptoms)
1 per symptom 3
Itchy eyes 2 5
Triggers Pollens, house dust
mites, dust Epithelia (cat, dog)
2
1 7*
Perceived allergic status 2 9
Previous positive allergic
tests 2 11
Previous medical diagnosis
of allergy 1 13
memberikan hasil yang baik dalamhal sensitivitas dan spesifisitas sebanding
Lampiran 6
DATA INDUK
Lampiran 7
OUTPUT DATA HASIL PENELITIAN
A. Frekuensi Data Penelitian
Kel. Usia Kasus
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ≥18 sd. <28 7 19.4 38.9 38.9
Kel. Usia Kontrol
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Jenis Kelamin Kasus OMSK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Jenis Kelamin Kontrol
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid positif 19 52.8 52.8 52.8
negatif 17 47.2 47.2 100.0
Total 36 100.0 100.0
status OMSK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid positif 18 50.0 50.0 50.0
negatif 18 50.0 50.0 100.0
B. Tabulasi Silang Data Penelitian
Kel. Usia Kasus * Kel. Usia Kontrol Crosstabulation
Kel. Usia Kontrol
Total
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson
Chi-Square 9.704
a
a. 16 cells (100,0%) have expected count less than 5.
Jenis Kelamin Kasus OMSK* Jenis Kelamin Kontrol Crosstabulation
JK Kontrol
Total
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square 36.000a 4 .000
Likelihood Ratio 49.907 4 .000
N of Valid Cases 36
a. 7 cells (77,8%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1,00.
Hasil SFAR * status OMSK Crosstabulation
status OMSK
Total positif negatif
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 9.028a 1 .003
Continuity Correctionb 7.133 1 .008
Likelihood Ratio 9.456 1 .002
Fisher's Exact Test .007 .003
Linear-by-Linear Association 8.777 1 .003
N of Valid Casesb 36
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,50.
b. Computed only for a 2x2 table
C. Regresi Logistik
B Sig. Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
riwayatkeluargaalergi .469 .374 1.599 .569 4.492
B Sig. Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a statusRA 2.208 .004 9.100 1.998 41.445
Lampiran 8
