5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Aktif Kala III
1.Manajemen Aktif Kala III
Manajemen aktif kala III adalah segera memberikan oksitosin 10 IU
segera setelah bayi lahir dan melakukan traksis terkendali pada tali pusat agar
separasi plasenta segera di inisiasi.
Kala III persalinan adalah periode yang dimulai segera setelah bayi lahir
sampai lahirnya plasenta lengkap. Disebut juga kala uri, yang terdiri dari 2 fase
yaitu 1) melepasnya plasenta dari implasntasinya pada dinding uterus, 2)
pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri.
2. Bidan
Bidan adalah seseorang yang telah mengikuti program prndidikan bidan
yang diakui di negarannya, telah lulus dari pendidikan serta mengikuti
kualifikasi untuk didaftar (register) dan atau memiliki izin yang sah (lisensi)
untuk melakukan praktik bidan.
3. Tujuan Manajemen Aktif Kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi
uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III
persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan
4. Keuntungan dan Kerugian Manajemen Aktif Kala III
Keuntungan manajemen aktif kala III antara lain a) kala III persalinan
yang lebih singkat, 2) mengurangi jumlah kehilangan darah, 3) mengurangi
kejadian retensio plasenta
Kerugian manajemen aktif kala III adalah a) metode ini memerlukan
persediaan oksitosin, alat-alat untuk injeksi dan sterilisasi yang mungkin tidak
tersedia di beberapa fasilitas, b) metode ini mengganggu proses fisiologi.
5. Dampak yang Mungkin terjadi jika manajemen aktif kala III tidak
dilakukan
Dampak yang mungkin terjadi jika manajemen aktif kala III tidak
dilakukan adalah a) kala III persalinan lebih panjang, b) jumlah kehilangan
darah lebih banyak, c) kejadian retensio plasenta mungkin lebih cenderung
terjadi, d) komplikasi persalinan yang berkatian dengan kala ini mungkin lebih
cenderung terjadi. (JNPK-KR, 2004)
B. Fisiologi Kala III
kala III dimulai sejak bayi lahir sampai lahirnya plasenta/uri berkisar
15-30 menit, baik pada primipara maupun multipara. Tempat implantasi plasenta
sering pada dinding depan dan belakang korpus uteri dan dinding lateral.
Sangat jarang terdapat pada fundus uteri. Kala III merupakan periode waktu
dimana penyusutan volume rongga uterus setelah kelahiran bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlengketan plasenta.
Oleh karena perlengketan menjadi kecil. Sedangkan ukuran plasenta tidak
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau
kedalam vagina (Marisah. 2011,hal.204)
C.Mekanisme Pelepasan Plasenta
Plasenta adalah masa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta
berwarna antara kebiruan dan kemerahan. Serta tersusun dari lobus-lobus. Pada
plasenta bagian maternal inilah terjadi pertukaran darah dan maternal.
Pertukaran ini berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal
dan darah janin. Permukaan plasenta pada fetal memiliki karakteristik halus,
berwarna putih, mengkilap, dan pada permukaanya dapat dilihat cabang vena
dan arteri umbilikalis. Dua selaput ketuban yang melapisi permukaan fetal
adalah korion dan amnion, yang memanjang sampai ujung bagian luar kantong
yang berisi janin dan cairan amnion.
Tali pusat membentang dari umbilicus janin sampai ke permukaan fetal
plasenta. Umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm tali pusat ini mengandung
tiga pembuluh darah: dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta
dan satu vena yang mengandung oksigen menuju janin. Pemisahan plasenta
ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium sehingga mempertebal
dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi
lebih kecil sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus karena
plasenta tidak elastic seperti uterus dan tidak dapat berkontraksi atau
beretraksi. Pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk berat
bekuan darah ini menambah tekanan pada plasenta dan selanjutnya membantu
Ada dua metode untuk pelepasan plasenta sbb :
1. Metode Schultze
Metode yang lebih umum terjadi plasenta terlepas dari satu titik dan
merosot kevagina melalui lubang dalam kantong amnion, permukaan fetal
plasenta muncul pada vulva dengan selapu ketuban yang mengikuti di belakang
seperti paying terbalik saat terkelupas dari dari dinding uterus. Permukaan
maternal plasenta terlihat dan bekuan darah berada dalam kantong yang
terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan
plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol
perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karna ada serat otot oblik dibagian
atas segmen uterus.
2. Metode Mathews Duncan
Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk ke vulva dengan
pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju,
bagian plasenta tidak berada dalam kantong. Pada metode ini, kemungkinan
terjadinya bagian selaput ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap
metode schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan plasenta
letak rendah di dalam uterus. Proses pelepasan plasenta berlangsung lebih
lama dan darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik
dibagian bawah segmen)
Fase pengeluaran plasenta adalah :
a) Kustner : dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/diatas simfisis,
tali pusat di tegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti plasenta belum
b) Klein : sewaktu ada his, rahim di dorong sedikit, bila tali pusat kembali
berarti plasenta belum lepas, tetapi bila diam atau turun berarti plasenta
sudah lepas.
c) Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar berarti plasenta belum lepas, tetapi bila tidak bergetar berarti
plasenta sudah lepas .
Normalnya, kelepasan plasenta ini berkisar 1/4-1/2 jam sesudah bayi lahir,
namun bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan sebelumnya
ada riwayat perdarahan postpartum, maka tidak boleh menunggu, sebaiknya
plasenta dikeluarkan dengan tangan. Selain itu, bila perdarahan sudah lebih
dari 500cc atau 1 nierbeken, sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan.
Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah :
1. bentu uterus berubah menjadi globular dan terjadi perubahan tinggi fundus
2. tali pusat memanjang
3.semburan darah tiba-tiba
D.Manajemen Aktif Kala III
Syarat : janin tunggal/memastikan tidak ada lagi janin di uterus
Tujuan; membuat kontraksi uterus efektif
Keuntungan;
1. Lama kala III lebih singkat
2. Jumlah perdarahan dapat mencegah perdarahan postpartum
3. Menurunkan kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala III terdiri dari :
2.Penegangan talipusat terkendali
3. Massase fundus uteri
Prosedur pelaksanaan sesuai dengan SOP
a. Pemberian Oksitosin
1) Sebelum memberikan ositosin, bidan harus melakukan pengkajian
dengan melakukan palpasi pada abdomenuntuk meyakinkan hanya ada
bayi tunggal tidak ada bayi kedua
2) Dilakukan pada bagian 1/3 paha bagian luar
3) Bila 15 menit plasenta belum lahir, maka berikan oksitosin ke 2 evaluasi
kandung kemih apakah penuh. Bila penuh, lakukan kateterisasi.
4) Bila 30 menit belum lahir, maka berikan okcytosin ke 3 sebanyak 10 mg
rujuk pasien
b. Penegangan tali pusat terkendali
1) Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva
2) Tangan kiri diletakkan di atas perut memeriksa kontraksi uterus, ketika
mengangkat tali pusat, tahan uterus
3) Saat ada kontraksi uterus, tangan diatas perut melakukan gerakan dorso
cranial dengan sedikit tekanan. Cegah agar tidak terjadi inverio uteri.
4) Ulangi lagi bila plasenta belum lepas
5) Pada saat plasenta sudah lepas, ibu dianjurkan sedikit meneran dan
penolong sambil terus mengangkat tali pusat, tahan uterus.
6) Bila plasenta sudah tampak lahir di vulva, lahirkan dengan kedua tangan
untuk mencegah hal itu makaplasenta ditelungkupkan dan diputar dengan
hati-hati searah dengan jarum jam
c. Massase fundus uteri
1) Tangan diletakkan diatas fundus uteri
2) Gerakan tangan dengan pelan, sedikit ditekan, memutar searah jarum
jam, ibu diminta bernapas dlam untuk mengurangi ketegangan atau rasa
sakit
3) Kaji kontraksi uterus 1-2 menit, bimbing pasien dan keluarga untuk
melakukan massase uterus
4) Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan 30
menit pada jam ke-2
Kesalahan dalam melakukan tindakan manajemen aktif kala III :
1. Terjadi inversion uteri pada saat melakukan penegangan tali pusat
terkendali terlalu kuat sehingga uterus tertarik keluar dan terbalik
2. Tali pusat terputus terlalu kuat dalam penarikan tali pusat sedangkan
plasenta belum lepas
3. Syok
4. Melakukan massase fundus uteri pada saat plasenta belum lahir
5. Mengeluarkan plasenta padahal belum semuanya lepas
6. Kurang kompeten dalam melakukan penegangan tali pusat terkendali
E. Pemeriksaan Plasenta
1. Selaput ketuban utuh atau tidak
2. Plasenta: ukuran plasenta
a. bagian maternal: jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon
b. bagian fetal: utuh atau tidak
c. tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakah arteri atau vena yang
terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia unsersi tali pusat, apakah
sentral, marginal serta panjang tali pusat
F. Pemantauan Kala III
1. Perdarahan jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak
2. Kontraksi uterus: bentuk uterus dan intensitas
3. Robekan jalan lahir /laserasi, rupture perineum
4. Tanda vital :
1. Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan
2. Nadi bertambah cepat
3. Temperature bertambah tinggi
4. Respirasi: berangsur normal
5.Gastrointestinal: normal, pada awal persalinan mungkin muntah
6. Personal hygiene (Sumarah, 2009. Hal 150)
Pemantauan kontraksi, robekan jalan lahir dari perineum, serta tanda-tanda
vital termasuk hygiene periksalah kembali uterus setelah satu hingga dua
menit untuk memastikan uterus berkontraksi, jika uterus masih belum
berkontraksi dengan baik, ulangi lagi massase fundus uteri. Ajarkan ibu dan
mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. Periksa uterus setiap 15 menit
pada satu jam pertama paska persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua
paska persalinan.
G. Kebutuhan Ibu Pada Kala III\
1. Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping
2. Penghargaan terhadap persalinan kelahiran janin yang telah dilalui
3. Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa
yang akan dilakukan
4. Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu
mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa
yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta
5. Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air
ketuban
6. Hidrasi. (Sulistiawaty, 2010. Hal 165)
H. Pendokumentasian Kala III
hal-hal yang perlu dicatat selama kala III adalah:
1. Lama kala III
2. Pemberian oksitosin
3. Bagaimana pelaksanaan penegangan tali pusat terkendali
4. Perdarahan
5. Kontraksi uterus, vital sign
I. Perdarahan Persalinan Kala III
Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500ml setelah
kelahiran plasenta. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang pendek dapat
segera diketahui, tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa
kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan
gejala lainnya (Rohani 2011, hal 214)
Alasan paling umum terjadi karena kesalahan penatalaksanaankala III.
Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascasalin dalam waktu
kurang dari 1 jam.penatalaksanaan kala III sesuai standard dan penerapan
manajemen aktif kala III terutama penegangan tali pusat terkendali merupakan
cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.
Kesalahan penatalaksanaan kala III adalah penyebab tunggal utama
perdarahan kala III. Kesalahan penatalaksanaan kala III dapat juga menjadi
penyebab inverio uteri serta syok yang mengancam jiwa.
Feather dan woodward menyatakan ketidakpastian diantara bidan terkait
manajemen aktif kala III fisiologis dan berpendapat bahwa pendidikan dan
pengalaman lanjutan dalam manajemen aktif kala III dapat menurunkan
perdarahan.
1. Penyebab perdarahan pada paska persalinan dapat disebabkan oleh berikut:
Retensio plasenta
Terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam kelahiran bayi. Pada
beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta. Plasenta harus dikeluarkan
karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi, dapat terjadi plasenta
Jenis retensio plasenta:
a) Plasenta adhesive: implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis
b) Plasenta akreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki
sebagian lapisan miometrium
c) Plasenta inkreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai
miometrium
d) Plasenta perkreta: implantasi jonjot korion yang menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
e) Plasenta inkarserata: tertahannya plasenta dalam kavum uteri disebabkan
oleh kontriksi ostium uteri
2. Penatalaksanaan disesuaikan dengan jenis retensio plasenta
plasenta manual adalah tindakan untuk melepaskan plasenta secara
manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian
melahirkannya keluar dari kavum uteri.
a. Prosedur plasenta manual
1. pasang set dan cairan infuse
2. jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
3. lakukan anestesi verbal dan analgesic per rectal
4. siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi
b. Tindakan penetrasi ke dalam uterus
1. pastikan kandung kemih kosong
2. jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan
3. secara obstetric, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap
ke bawah) ke dalam vagina menyusuri bawah tali pusat.
4. setelah mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang
klem kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri
5. sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan sampai kavum uteri
sehingga mencapai tempat implantasi plasenta
6. bentangkan tangan obstetric menjadi datar seperti memberi salam
c. Melepaskan plasenta dari dinding uterus
1. tentang implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah
2. bila plasenta berimplantasi di korpus bagian belakang, tali pusat di
sebelah atas, dan sisip kan ujung-ujung jari tangan diantara plasenta
dengan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah
3. bila di korpus depan, maka pindahkan tangan kesebelah atas tali pusat
dan sisipkan ujung jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus.
Perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan
ke kiri sambil di geser ke atas hingga semua perlekatan plasenta terlepas
dari dinding uterus.
CATATAN
1. bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang
sama tinggi dengan dinding uterus, maka hentikan upaya plasenta manual
karena ini menunjukkan plasenta inkreta
2. bila hanya sebagian dari implantasi plasenta yang dapat di lepas dan
bagian lainnya melekat erat, maka hentikan plasenta manual karena
d. Mengeluarkan plasenta
1. sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi
untuk menilai tidak ada sisa plasenta tertinggal
2. pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis kemudian
instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan membawa
plasenta keluar
3. lakukan penekanan uterus kea rah dorsocranial setelah plasenta
dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wajan yang telah disediakan