Korelasi Kadar Homosistein Paternal dan Fragmentasi DNA Sperma pada Pasangan dengan Keguguran Berulang Idiopatik Dini

32 

Teks penuh

(1)

8

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Keguguran berulang

Keguguran berulang secara tradisional didefinisikan sebagai tiga atau

lebih berturut-turut keguguran yang terjadi sebelum kehamilan 20 minggu

paska menstruasi (Bricker dan Farquharsson, 2002). Tapi wawasan baru telah

dimasukkan untuk mendefinisikan kembali keguguran berulang sebagai dua

atau lebih keguguran karena alasan seperti di bawah ini.

1. Resiko keguguran berulang setelah 2 kali keguguran adalah tinggi

sekitar 26% (Roman, 1984).

2. Dorongan dan tuntutan yang kuat dari pasangan untuk mencari

penyebab lebih lanjut dan pengobatan.

3. Dalam era modern ini sebagian besar pasangan menikah pada usia

lanjut.

Oleh karena itu, mereka tidak ingin menunggu sampai keguguran yang

ketiga untuk mencari bantuan pengobatan.

Keguguran berulang dapat menyebabkan perasaan frustasi dan kecewa bagi

kedua belah pihak, baik dokter maupun pasien. Berbagai tes diagnostik dan

pengobatan telah direkomendasikan dan dipublikasikan secara luas baik

dalam literatur medis maupun literatur awam. Namun, hanya sedikit yang telah

cukup diuji dengan penelitian yang dirancang tepat. ASRM telah merevisi

definisi keguguran berulang dengan mengacu sebagai dua atau lebih

keguguran (ASRM, 2008).

2.1.1 Konsepsi dan Pertumbuhan

Memahami pertumbuhan konsepsi dan proses perkembangan

kehamilan adalah sangat penting untuk mempelajari teori etiologi dan

keguguran.

Ada tiga tahap pertumbuhan konsepsi sebagai berikut (Branch dan Heuser,

2010).

1. Tahap Preembrionik, dimulai dari hari pertama haid dan berlangsung

sampai minggu ke-4 kehamilan. Oosit tumbuh menjadi oosit metafase 2 dan

berovulasi kemudian dibuahi oleh sperma dan menjadi morulla. Selanjutnya

(2)

pada endometrium. Pra-embrio tumbuh menjadi lempeng bilaminar dan

kemudian menjadi lempeng trilaminar.

2. Tahap embrio, dimulai dari minggu 5 sampai 10 minggu kehamilan. Selama

tahap ini, lempeng trilaminar berubah menjadi bentuk silinder untuk membentuk

kepala dan ekor. Semua proses organogenesis terjadi pada tahap ini.

3. Tahap janin mulai dari minggu 10 kehamilan sampai melahirkan. Tahap ini

ditandai dengan pertumbuhan dan diferensiasi semua organ terbentuk pada

tahap embrio.

Ada juga dua tahap yang berbeda dalam perkembangan plasenta dan

sirkulasi janin ibu. Pada kehamilan normal, ditandai oleh invasi sel trofoblas oleh

obstruksi arteri uteroplasenta. Pada 10 minggu pertama kehamilan, hal ini

ditandai dengan aliran darah yang sangat terbatas ibu ke dalam jaringan intervili

dan ruang intervili diisi dengan cairan acellular dan dalam keadaan hipoksia

(Burton et al, 2002). Pada periode ini, oksigenasi ke jaringan embrionik

sebagian besar terjadi melalui proses difusi antara jaringan yang berdekatan

daripada melalui sistem peredaran darah (Jauniaux et al, 2006). Setelah 10

minggu kehamilan, regresi trofoblas dan dislokasi colokan arteriol dimulai dan

memungkinkan inisiasi aliran darah intervili yang sebenarnya dan pada saat

yang bersamaan terjadi peningkatan dalam tegangan oksigen intervili (Toth et

al, 2010). Konsep dari sirkulasi plasenta dan plasentasi ini adalah penting dan

relevan dengan keguguran berulang, yang mana menggarisbawahi kerentanan

yang berbeda dari konseptus pada tahap yang berbeda dari konsepsi dan

ditandai dengan perbedaan dua diagnosis yang berbeda: keguguran berulang

dini (< 10 minggu) dan keguguran berulang lanjut (> 10 minggu). Terminologi

lain sebagai keguguran preembrionik atau embrionik dan kematian janin (Harlap

et al, 1980). Keguguran embrionik lebih umum daripada kematian janin (Bricker

dan Farquharsson, 2002). Perbedaan ini telah menjadi isu penting karena

etiologi dan tingkat rekurensi yang berbeda.

(3)

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi keguguran menurut usia kehamilan acara adalah sebagai berikut:

1. Keguguran Preembrionik (keguguran biokimia) dengan usia kehamilan

0-4 minggu

2. Keguguran Embrionik (keguguran dini) dengan usia kehamilan 4-10

minggu

3. Kematian Janin (keguguran lanjut) dengan usia kehamilan 10-20 minggu

Tabel 1 Klasifikasi keguguran berulang sesuai dengan usia kehamilan

(Direproduksi dari Baziad et al., 2010)

< 6(0-6) Tidak ada Tidak dapat diidentifikasi +

(4)

Klasifikasi keguguran sesuai dengan urutan kejadian adalah sebagai berikut:

1. Abortus Primer adalah kondisi dengan 2 atau lebih keguguran berturut-turut

2. Abortus sekunder adalah kondisi dengan 2 atau lebih keguguran

berturut-turut setelah riwayat kehamilan dengan usia kehamilan di atas 20 minggu

3. Abortus Tersier adalah kondisi dengan keguguran sebelumnya diikuti oleh

kehamilan dengan usia kehamilan di atas 20 minggu dan kemudian diikuti

dengan keguguran 2 atau lebih berturut-turut.

Resiko keguguran berturut-turut akan meningkat setelah ada riwayat

keguguran sebelumnya. Ini adalah alasan mengapa kita perlu menggali lebih

dalam etiologi keguguran berulang karena tingkat kekambuhannya yang tinggi.

Tabel 2 Resiko keguguran dini pada wanita muda (Roma, 1984)

Kelompok Jumlah keguguran % Resiko

Abortus Primer 2 atau lebih 40-45

2.1.3 Insiden

Insidensi dua kali keguguran adalah sekitar 5% dan hanya 1%

mengalami tiga atau lebih keguguran dari semua kehamilan (Rai dan Regan,

2006). Angka keguguran spontan di Indonesia adalah 10-15% dan ada sekitar 5

juta kehamilan per tahun di Indonesia yang mengalami keguguran spontan dan

diperkirakan sekitar 500.000-7.500.000 per tahun (Azhari, 2002; Baziad et al,

2010). Angka keguguran per tahun adalah sekitar 37 per 1000 wanita usia

reproduksi di Indonesia, angka ini cukup tinggi dibandingkan dengan Negara

Negara lain di Asia secara keseluruhan: regional sekitar 29 per 1000 wanita usia

reproduksi (Guttmacher, 2008). Keguguran berulang adalah sekitar 3-5% di

Indonesia (Harijanto, 2010). Di RS Dr.Hasan Sadikin Bandung, kejadian 2 kali

keguguran adalah 1,79% (Ningrum et al, 2004).

(5)

Sementara itu di HFC Medan, jumlah kasus keguguran berulang adalah 123

pasien dari seluruh 2876 pasien infertilitas yang berobat, diperkirakan sekitar

4,28% (HFC, 2011).

2.1.4 Etiologi

Banyak etiologi telah dipostulasikan terhadap keguguran berulang,

namun kebanyakan masih tetap kontroversial dan diklasifikasikan sebagai

idiopatik, di mana tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi pada pasangan.

Secara umum diketahui bahwa dalam kelompok idiopatik masih terdapat

heterogenitas yang cukup besar dan bahwa tidak mungkin hanya satu

mekanisme patologis tunggal yang menyebabkan terjadinya keguguran

berulang (Stirrat, 1990). Selain itu, ada perdebatan tentang penyebab dan

asosiasi, sebagai mekanisme patofisiologi yang tepat dari etiologi kebanyakan

dikenal belum tepat dijelaskan. Penelitian saat ini diarahkan pada teori tentang

kegagalan dalam kontrol alamiah terhadap kualitas gamet, implantasi, invasi

trofoblastik dan plasentasi, serta faktor-faktor lain yang mungkin seperti

embriopatik (Brigham et al, 1999). Kebanyakan wanita, dengan keguguran

berulang mungkin memiliki beberapa faktor risiko untuk keguguran (Jauniaux et

al, 2006).

Walaupun manfaatnya telah dilaporkan untuk berbagai pengobatan

endokrinologik dan imunologik, banyak pendekatan terapi masih kontroversial.

Penelitian acak terkontrol terbaru dan meta-analisis yang baru-baru ini

diterbitkan dalam literatur internasional menunjukkan beberapa faktor etiologi

berdasarkan kedokteran berbasis bukti.

a. Genetik / kromosom penyebab.

Analisis kromosom yang dilakukan dari darah orang tua mengidentifikasi

kelainan genetik yang diturunkan kurang dari 5% dari pasangan. Tampaknya

kemungkinan etiologi ini akan meningkat pada kelompok dengan: pasangan

dengan usia ibu yang rendah <35 tahun, riwayat tiga atau lebih keguguran

dari garis keluarga tingkat satu (orang tua atau saudara kandung) (Toth et al,

2010). Translokasi adalah kelainan kromosom yang paling umum diwariskan.

Meskipun orang tua dengan kromosom translokasi sering terlihat normal,

embrio yang mereka hasilkan dapat menerima materi genetik terlalu banyak

atau terlalu sedikit yang dapat mengakibatkan keguguran. Bertolak belakang

(6)

diwariskan, banyak keguguran terjadi karena kelainan kromosom acak pada

embrio (Franssen et al, 2005). Bahkan, 50-75% atau lebih dari keguguran dini

disebabkan oleh kelainan kromosom secara acak, kelainan kromosom ini

biasanya numerik (Fritz dan Speroff, 2005).

b. Usia ibu yang lanjut.

Pada usia 40, lebih dari sepertiga dari seluruh kehamilan, pada usia 43,

setengah dari seluruh kehamilan dan setelah usia 45, hampir semua

kehamilan akan mengalami keguguran. Sebagian besar embrio memiliki

jumlah abnormal kromosom (Fritz dan Speroff, 2005; ASRM 2008).

c. Kelainan hormonal.

Progesteron diperlukan untuk kehamilan agar dapat berlanjut (Pritts dan

Atwood, 2002). Masih ada kontroversi mengenai kondisi yang disebut dengan

defek fase luteal dimana kadar progesteron rendah selama kehamilan dan ini

dinyatakan dapat menyebabkan keguguran (Erdem et al, 2009).

d. Kelainan metabolik.

Diabetes yang tidak terkontrol meningkatkan risiko keguguran pada wanita.

Obesitas (Clark et al, 1998) dan Sindrom Ovarium polikistik (PCOS), memiliki

resiko yang lebih tinggi terjadinya keguguran karena adanya resistensi insulin

(Wang et al, 2001) atau karena meningkatnya kadar androgen dan LH

(Clifford, 1996). Pasien dengan gangguan tiroid yang tidak diobati juga dapat

mengakibatkan keguguran berulang (Abalovich et al, 2002).

e. Kelainan uterus.

Distorsi rongga rahim dapat ditemukan pada sekitar 10% sampai 15% dari

wanita dengan keguguran berulang. Kelainan bawaan seperti uterus didelphys, bicornis, unicornis, septum uterus, sedangkan sindrom ashermann, fibroid dan polip rahim yang merupakan kelainan yang didapat juga menyebabkan keguguran berulang (Salim et al, 2003).

f. Sindrom antifosfolipid.

Tes darah untuk antibodi anticardiolipin, β glicoprotein dan lupus antikoagulan dapat mengidentifikasi wanita dengan sindrom antifosfolipid,

yang menyebabkan trombosis pasokan darah ke konsepsi. Sekitar 3%

sampai 15% dari keguguran berulang disebabkan oleh kondisi ini (Empson,

2002).

(7)

Kelainan bawaan yang meningkatkan risiko pembekuan darah yang serius

(trombosis) juga dapat meningkatkan risiko kematian janin pada semester

kedua kehamilan. Namun, tidak ada manfaat yang terbukti untuk

pemeriksaan atau pengobatan dengan trombofilia pada keguguran berulang

semester pertama kehamilan (Mico dan D'uva, 2009).

h. Rhesus tidak cocok.

Sekarang diketahui bahwa tanpa profilaksis, ada kemungkinan 15% dari

imunisasi rhesus menyebabkan konsekuensi bencana keguguran pada

kehamilan berikutnya untuk wanita Rhesus negatif dengan suami Rhesus

positif (ACOG, 1996).

i. Tidak diketahui

Pada 50-70% pasangan dengan keguguran berulang umumnya tidak

diketahui penyebabnya (ASRM, 2008).

j. Infeksi bakteri, virus dan parasit semua bisa mengganggu perkembangan

awal kehamilan, tetapi tidak ada yang tampaknya menjadi penyebab

signifikan keguguran berulang. Penapisan Toksoplasmosis - Rubella - Cytomegalovirus - Herpes (TORCH) oleh karenanya mempunyai nilai terbatas dalam penyelidikan keguguran berulang, di luar sebuah episode

infeksi akut (Charles dan Larsen, 1990).

k. Lingkungan yang mengandung racun seperti pestisida, logam berat seperti air

raksa dan timah, pelarut organik, dan konsumsi alkohol yang berlebihan,

radiasi pengion (Korrick et al, 2001). Perokok berat, kafein, dan hipertermi

juga diduga menyebabkan keguguran berulang (Gardella dan Hill, 2000).

l. Faktor laki-laki.

Ada penemuan dari studi yang kontroversial bahwa kerusakan DNA sperma

dapat mempengaruhi perkembangan embrio dan kemungkinan dapat

menyebabkan keguguran. Namun, data ini masih awal dan tidak diketahui

seberapa sering cacat sperma berkontribusi pada keguguran berulang

(Hankel et al, 2004).

(8)

2.1.5 Pemeriksaan

Berdasarkan Evidence Based Medicine maka pemeriksaan yang dianjurkan untuk pasangan dengan keguguran berulang adalah berikut:

a. Pemeriksaan status Koagulasi darah.

Wanita dengan riwayat tiga atau lebih keguguran sebelum 10 minggu, atau

kematian janin ≥ 10 minggu yang tidak dapat dijelaskan dengan janin morfologis normal, atau lahir prematur ≤ γ4 minggu dengan preeklamsia berat atau insufisiensi plasenta, harus ditawarkan tes Lupus Antikoagulan,

antibodi anticardiolipin, antibodi ß2 glycoprotein-1 untuk memastikan

diagnosa sindroma antifosfolipid (Micco and D’uva ,β009; Empson et al, 2002) . Hubungan wanita yang mengalami keguguran <10 minggu dengan

trombofilia yang diturunkan, termasuk Faktor V Leiden, defisiensi resistensi

protein C teraktivasi, prothrombin G20210A dan defisiensi protein S masih

simpang siur. Studi epidemiologi yang lebih besar jelas diperlukan untuk

membenarkan pengujian penapisan trombofilia diwariskan dalam praktek

klinis rutin (Dawood et al 2003; Bohlmann et al, 2004).

b. Pemeriksaan endokrinologis.

Data-data epidemiologi awal telah menunjukkan hubungan antara keguguran

berulang dengan hipotiroidisme atau diabetes mellitus. Meskipun bukti saat

ini menunjukkan bahwa hipotiroidisme dan diabetes yang terkendali tidak

berkaitan dengan keguguran berulang, tes fungsi tiroid dan pengukuran

HbA1c yang akurat dan murah masih dapat dianggap sebagai bagian dari

evaluasi keguguran berulang (Mills, dkk, 1994; Abalovich et al, 2002).

Obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan secara statistik

dengan keguguran berulang semester pertama. Hubungan Sindrom Ovarium

Polikistik (PCOS) dan keguguran berulang telah ditunjukkan, dan dapat

merupakan akibat dari hubungan antara obesitas dan keguguran (Clark et

al, 1998). Gangguan endokrinologi lainnya seperti hipersekresi LH (Regan

et al, 1990), resistensi insulin tinggi, hiperandrogenemia (Rai et al, 2000),

hiperprolaktinemia (Hukum, 2005) dan defek fase luteal telah dikaitkan

dengan keguguran berulang (Karamadian dan Grimes, 1994).

(9)

c. Pemeriksaan imunologis .

Respon imun yang berlebihan terhadap antigen ayah sehingga

menghasilkan sel-sel imun yang abnormal dan produksi sitokin telah dan

masih dianggap sebagai salah satu penyebab keguguran berulang. Secara

khusus, perhatian saat ini difokuskan pada hubungan antara keguguran

berulang dan sel Natural Killer (NK). Meskipun banyak bukti-bukti yang

bertentangan, studi ini menunjukkan perbedaan kadar darah perifer-sel NK

pada wanita dengan keguguran berulang (Tang et al, 2011). Perbedaan

fenotipik dan fungsional antara sel-sel darah perifer NK, dan tes untuk

mengukur sel-sel NK dalam darah perifer tidak memberikan informasi yang

berguna mengenai jumlah sel NK uterus . Dalam konteks ini, pengujian sel

darah perifer NK tidak boleh dilakukan secara rutin dalam evaluasi

keguguran pada keguguran spontan secara umum dan keguguran

berulang pada khususnya (Jauniaux et al, 2006). Keseimbangan antara

sitokin Th1 dan sitokin Th2 adalah penting untuk menunjang berlanjutnya

kehamilan. Sitokin Th1 membantu penolakan allograft dan sitokin Th2

menghambat respon Th1 (Piccinni, 2006).

d. Pemeriksaan sitogenetika orang tua.

Insiden kelainan struktur kromosom, biasanya berupa translokasi seimbang

meningkat pada pasangan dengan keguguran berulang. Semua empat

faktor, yaitu usia ibu muda pada keguguran kedua, riwayat tiga atau lebih

keguguran, riwayat dari dua atau lebih keguguran pada seorang saudara

atau saudari, dan sejarah dari dua atau lebih keguguran pada orangtua

pasangan baik dari istri maupun suami akan meningkatkan probabilitas

status karier bila ada empat faktor yang digabungkan. Setelah satu

keguguran, secara umum masih dapat diterima untuk menahan diri dari

pemeriksaan analisa kromosom. Insiden status karier setelah satu

keguguran adalah 2,2%. Dengan demikian disarankan untuk merujuk untuk kariotipe orangtua hanya bila probabilitas status carrier ≥ β,β% (Franssen et al, 2005).

e. Pemeriksaan histopatologi dan sitogenetika.

Sementara ini merupakan praktik rutin mengirim produk dari konsepsi untuk

pemeriksaan histologis, terutama untuk menyingkirkan kemungkinan

(10)

jaringan plasenta dan / atau janin pada kasus keguguran berulang untuk

kepentingan penanganan kehamilan di masa yang akan datang masih harus

dipelajari . Secara keseluruhan, tidak tepatnya dalam laporan morfologi vili

dan keterbatasan klinis yang bermakna dari temuan tentang adanya

aneuploidi pada keguguran sporadis telah membuat banyak penulis

menyimpulkan bahwa klasifikasi histologis adalah pemeriksaan klinis yang

tidak berharga (Fox et al, 1993).

f. Pemeriksaan kelainan anatomi.

Prevalensi dan dampak malformasi uterus terhadap fungsi reproduksi pada

populasi umum belum jelas dapat dipastikan. Secara tradisional,

laparoskopi, Histerosalpingografi (HSG) dan / atau histeroskopi telah

digunakan untuk mendiagnosa malformasi uterus pada wanita dengan

keguguran berulang. USG, USG 3D khususnya, cukup akurat,hasilnya

terpercaya , non-invasif, dengan basis rawat jalan untuk diagnosis kelainan

kongenital rahim. Telah dilaporkan bahwa wanita dengan rahim ber septum

memiliki insiden yang lebih tinggi keguguran trimester pertama, sedangkan

wanita dengan rahim arkuata lebih sering terjadi keguguran pada trimester

kedua dan kelahiran prematur (Salim et al, 2003).

g. Pemeriksaan infeksi.

Sangat kecil kemungkinan infeksi pada ibu dapat menyebabkan keguguran

berulang. Tidak ada hasil positif dan korelasi keguguran berulang dengan

TORCH (Toxoplasmosis - Rubella - Cytomegolavirus - Herpes) dan

pemeriksaan klamidia. Di Inggris, sebagian besar unit di rumah sakit telah

berhenti melakukan tes ini (Li et al, 2002).

Vaginosis bakterial adalah infeksi vagina yang dapat menyebabkan

kelahiran prematur dan kematian janin tetapi tidak terkait dengan keguguran

dini (Hay et al, 1994; Trabert dan Misra, 2007; Waters et al, 2008).

2.1.6 Pemeriksaan keguguran berulang dini

Yang diusulkan pemeriksaan untuk keguguran berulang dini untuk menemukan

penyebabnya adalah sebagai berikut:

a. Pemeriksaan sitogenetika orangtua

Semua empat faktor, yaitu usia ibu yang masih muda pada keguguran kedua

(11)

keguguran pada seorang saudara atau saudari, dan sejarah dari dua atau

lebih keguguran pada orangtua dari istri maupun suami dapat meningkatkan

kemungkinan status karier yang diperoleh saat ini bila empat faktor

digabungkan. Setelah satu keguguran, secara umum diterima untuk

menahan diri dari pemeriksaan analisa kromosom. Insiden status karier

setelah satu keguguran adalah 2,2%. Dengan demikian disarankan untuk

melakukan pemeriksaan untuk kariotipe orangtua hanya bila probabilitas

status carrier ≥ β,β% (Franssen et al, β005). b. Gangguan metabolik

Hanya diabetes yang tidak terkontrol dapat menyebabkan keguguran

berulang. Kadar gula darah puasa atau HBA1c cukup untuk penapisan

diabetes (Mills et al,1994)

Hipotiroidisme sebagai penyebab keguguran dapat disaring dengan

pengujian kadar TSH (Abalovich et al, 2002).

c. Gangguan endokrin reproduksi

Beberapa gangguan endokrin reproduksi adalah:

1. PCOS dapat didiagnosis dari kriteria Rotterdam yang memenuhi

setidaknya 2 dari berikut: oligo / anovulasi, tanda biokimia dan / atau

klinis hiperandrogenisme; ovarium Polikistik setelah eksklusi gangguan

terkait (Wang et al, 2001).

2. Hiperprolakinemia dapat didiagnosis dari tes kadar prolaktin jika> 25

mIU / Ml diidentifikasi sebagai hiperprolaktinemia (UU, 2005).

3. Defek Fase luteal ini dapat didiagnosis dari riwayat menstruasi yang

singkat di mana periode menstruasi kurang dari 26 hari atau dengan uji

progesteron mid luteal yang <10 ng / dl dianggap sebagai tanda defek

fase luteal (Karamadian dan Grimes, 1994).

d. Gangguan imunologi

Wanita dengan riwayat tiga atau lebih keguguran dengan usia kehamilan

sebelum 10 minggu, atau kematian konsepsi yang tidak dapat dijelaskan pada ≥ 10 minggu dengan janin morfologis normal, atau lahir prematur ≤ γ4 minggu dengan preeklampsia berat atau insufisiensi plasenta, harus

(12)

e. Idiopatik

Ketika semua pemeriksaan di atas dinyatakan normal.

Gambar 1 Bagan pemeriksaan Keguguran berulang dini (Dimodifikasi dan

direproduksi dari Baziad et al, 2010)

Keguguran berulang

Analisa

Kromosomal

Hormonal

Metabolik

Tiroid DM

Reproduktif

PCOS

Hiperprolaktinemia Defek Fase

Luteal

Imunologi

LINGKUNGAN

- Pestisida

- Logam berat - Suhu

- Radiasi

LIFESTYLE

- Alkohol - Kopi - Merokok

(13)

2.1.7 Pemeriksaan pada kematian janin

Pemeriksaan pada kematian janin meliputi seluruh pemeriksaan pada

keguguran berulang dini ditambah dengan pemeriksaan tambahan sebagai

berikut:

1 Gangguan hematologi

a. Wanita dengan keturunan trombofilia, termasuk Factor V Leiden defisiensi,

resistensi protein C teraktivasi, prothrombin G20210A, dan defisiensi protein

S dapat diselidiki dengan pemeriksaan waktu prothrombin, activated

prothrombin time (aPTT), protein C, protein S, resitensi protein C

teraktivasi, fungsi trombosit (Dawood et al, 2003; Bohlmann et al, 2004).

b. Ketidakcocokan rhesus akan menyebabkan keguguran setelah kehamilan

berikutnya dari ibu dengan golongan darah rhesus negatif yang mengandung

bayi dari suami dengan golongan darah rhesus positif dengan kemungkinan

sebanyak 15% (ACOG, 1996).

2. Kelainan Anatomi

a. Kelainan kongenital rahim seperti rahim unikornuat, septum, didelfis,

bikornuat, dan arkuata.

b. Kelainan rahim yang didapat seperti mioma, polip, dan Sindrom Ashermann

itu.

c. Serviks inkompeten (Salim et al, 2003).

3. Infeksi cervicitis dan vaginitis yang disebabkan oleh vaginosis bakterial

(Waters et al, 2008).

(14)
(15)

2.1.8 Pengelolaan keguguran berulang

Manajemen keguguran berulang berdasarkan pada etiologi nya (Baziad et al,

2010):

A. Kelainan kromosom

Pasien harus diberitahu dan ditawarkan untuk skrining prenatal. Tidak ada

pengobatan khusus untuk kelainan genetik yang diturunkan kecuali

dengan donor embrio atau sel gamet.

a. Gangguan metabolik

1. Diabetes mellitus, gula darah harus dikontrol dengan menggunakan obat

antidiabetik oral seperti kelompok sulfonilurea atau metformin.

2. Hipotiroidisme dapat diobati dengan suplemen tiroksin.

b. Gangguan endokrin reproduksi

1. PCOS dan defek fase luteal dapat diobati dengan induksi ovulasi dan obat

penyokong fase luteal.

2. Hiperprolaktinemia dapat diobati dengan dopamine agonis seperti

bromokriptin.

c. Gangguan imunologi

Sindrom antifosfolipid dapat diobati dengan kombinasi antikoagulan seperti

heparin dan agen anti trombotik seperti aspirin dosis rendah.

d. Gangguan hematologi

Trombofilia dapat diobati dengan antikoagulan seperti heparin.

e. Kelainan Anatomi

Kelainan rahim dapat dikelola dengan operasi khusus seperti septum dapat

diobati dengan reseksi histeroskopi.rahim bikornuat dapat diobati dengan

metroplasti. Mioma dapat diobati dengan miomektomi, Sindrom Ashermann

bisa diobati dengan histeroskopi adhesiolisis.

Serviks inkompeten dapat dikelola dengan circlage serviks

f. Infeksi bakteri vaginosis dapat diobati dengan antibiotik tertentu seperti

metronidazol atau klindamisin.

g. Gaya hidup

Gaya hidup seperti perokok berat, peminum alkohol berlebihan atau

peminum

(16)

kopi yang berlebihan harus mengurangi atau berhenti dari kebiasaan itu.

Bagi mereka yang bekerja dengan pestisida, logam berat atau lingkungan

panas

yang berlebihan harus diubah dan menghindari lingkungan seperti itu.

i. Idiopathik

Tidak ada pengobatan spesifik.

(17)
(18)

2.2 Faktor Pria faktor dan keguguran berulang

Banyak aspek wanita telah diteliti untuk mencari berbagai faktor

penyebab terjadinya keguguran berulang, tetapi sangat sedikit yang dilakukan

terhadap faktor laki-laki. Gamet jantan memberikan kontribusi 50% dari bahan

genom untuk embrio dan berkontribusi untuk perkembangan plasenta dan

embrio (Sutovsky et al, 2000). Perubahan genetik dan epigenetik sperma oleh

karena itu mungkin memiliki konsekuensi penting pada awal kehamilan.

Perubahan epigenetik dalam sperma, seperti pengepakan kromatin yang

berubah, kesalahan pencetakan, ketiadaan atau perubahan pemendekan,

Sentrosom telomer, dan tidak adanya RNA sperma, dapat mempengaruhi

beberapa karakteristik fungsional yang menyebabkan keguguran embrio dini(Gill

Villa dkk, 2007 ).

Ada standar penilaian faktor pria dengan menggunakan analisis semen

standar untuk menilai jumlah, motilitas dan indeks morfologi sperma. Tidak ada

asosiasi yang kuat antara keberhasilan fertilisasi dan pembelahan embrio

pada program fertilisasi in vitro dengan morfologi sperma berdasarkan Kriteria

Kruger, yang menunjukkan bila sperma dengan morfologi yang abnormal akan

menghasilkan embrio kualitas buruk . Embrio dengan kualitas yang jelek ini

kemudian mungkin akan menyebabkan keguguran berulang, tetapi korelasi

keguguran berulang dengan indeks morfologi sperma yang buruk masih belum

signifikan (Kazerooni et al, 2009). Semua parameter dalam analisis semen

gagal tampil sebagai faktor etiologi yang penting dalam keguguran (Hommonai

et al, 1980; Sbracia et al, 1996). Tes fungsi sperma lain seperti uji

Hypoosmotik (HOS) , status acrosomal dan dekondensasi kromatin nukleus

juga diselidiki dalam kaitan dengan keguguran, tetapi hasilnya masih

kontroversial (Saxena et al, 2008; Gill Villa et al, 2010).

Sebuah petanda yang lebih baik dan dapat berkorelasi dengan kelainan

sperma diperlukan dalam konteks ini. Salah satu tes yang tersedia adalah tes

DNA sperma fragmentasi untuk melihat integritas kromatin sperma . Hasil

berkorelasi baik dengan potensi sperma untuk menghasilkan embrio yang akan

cukup "kompeten untuk menghasilkan kelahiran hidup". Tingkat kelainan pada

materi genetik sperma dinyatakan secara numerik sebagai Fragmentasi DNA

Index (DFI) (Evenson et al, 2006). Kerusakan DNA mungkin ada dalam sperma

(19)

fragmentasi DNA sperma dapat mengungkapkan kelainan tersembunyi dalam

DNA sperma pada pria tidak subur yang saat ini diklasifikasikan sebagai

kelainan yang mana tidak dapat dijelaskan dengan parameter sperma normal

standar (Irvine et al, 2000). Pria infertil dengan karakteristik analisa sperma

yang abnormal menunjukkan peningkatan kadar kerusakan DNA pada sperma

mereka. Sperma dari pria infertil dengan sperma yang kelihatan normal dapat

terlihat level kerusakan DNA sebanding dengan laki-laki infertil dengan

parameter sperma yang abnormal. Data menunjukkan bahwa tes abnormal

lebih mungkin terjadi dalam kasus-kasus parameter sperma abnormal. Dengan

demikian, uji ini idealnya cocok untuk klinik kesuburan untuk menilai integritas

DNA sperma laki-laki dalam kaitannya dengan potensi kesuburan dan

perkembangan embrio serta efek dari bahan beracun reproduktif (Saleh et al,

2002).

Fertilisasi dan perkembangan embrio mamalia selanjutnya tergantung

sebagian pada integritas yang melekat pada DNA sperma (Ahmadi dan Ng,

1999). Memang, tampaknya ada batas ambang kerusakan DNA sperma

(fragmentasi DNA, kemasan kromatin yang abnormal, dan defisiensi protamine)

yang mana bila dilewati akan timbul gangguan perkembangan dan kehamilan

(Cho et al, 2003). Uji integritas DNA telah dikembangkan dan diterapkan dalam

praktek klinis. Namun, data dari studi untuk mengevaluasi pengaruh integritas

DNA sperma pada luaran reproduksi belum pernah dianalisis secara sistematis.

2.3 Fragmentasi DNA Sperma

2.3.1 DNA sperma Manusia dan struktur kromatin

Tidak seperti sel somatik kromatin, kromatin sperma sangat erat

dipadatkan berdasarkan asosiasi unik di antara DNA, matriks nukleus, dan

protein nukleus sperma. Selama tahap akhir pematangan spermatid,

kondensasi chromatin dan reorganisasi histon dan digantikan oleh protamin

dan hanya 15% DNA yang tetap berkondensasi dengan histon (Gatewood et al,

1990). Dimasukkannya protamin ke dalam inti sperma memungkinkan untai

DNA untuk membentuk struktur toroidal (berbentuk donat), memfasilitasi

pemadatan yang erat kepala nukleus sperma untuk menyediakan sarana untuk

menonaktifkan sementara transkripsi dari genom haploid laki-laki dan untuk

(20)

integritas genom ayah selama transportasi melalui saluran reproduksi laki-laki

dan perempuan dan menjamin DNA ayah disalurkan kedalam proses penyatuan

dari dua genom gamet dan mewariskan informasi genetik kepada embrio yang

telah terbentuk (Ward dan Zalensky, 1996). Disulfida cross-link inter dan

intramolekular antara protamin memungkinkan pemadatan lebih lanjut dan

stabilisasi inti sperma, melindungi DNA sperma dari stres eksternal dan

kerusakan DNA berikutnya. Kurangnya protamin yang kaya sistein akan

menyebabkan instabilisasi DNA sperma. Ada 3 jenis protamin pada manusia.

Protein ini kecil, hanya berukuran setengah dari histon dan sangat basa, 55% -

70% mengandung arginin (Cho et al, 2003).

Pria subur dengan parameter semen normal hampir semua memiliki

tingkat kerusakan DNA yang rendah, sedangkan laki-laki tidak subur, terutama

mereka dengan parameter sperma yang abnormal mempunyai derajat

kerusakan DNA yang lebih tinggi. Selain itu, sampai dengan 8% dari pria subur

akan memiliki integritas DNA yang abnormal meskipun parameter semen

normal (konsentrasi, motilitas, dan morfologi) (Spano et al, 2000).

2.3.2 Etiologi kerusakan DNA sperma

Etiologi kerusakan DNA sperma sama seperti etiologi infertilitas pria,

tampaknya multifaktorial dan berupa faktor intrinsik atau eksternal dan sampai

sekarang tidak sepenuhnya dipahami.

Gangguan intrinsik yang dapat mempengaruhi kerusakan DNA sperma meliputi:

1. Defisiensi protamin, yang mungkin menyebabkan masalah dalam

pemadatan DNA dan stabilisasi, di mana jika longgar, DNA akan mudah

terfragmentasi (Cho et al, 2003; Oliva, 2006).

2. Mutasi yang mempengaruhi merusak proses pemadatan DNA (Gatewood et

al, 1990).

3. Defek proses pengemasan DNA. Selama tahap akhir pematangan sperma,

untai DNA dipecahkan oleh topoisomerase secara temporer dan ditemukan

pada spermatid bulat dan lonjong, sementara itu inti histon dalam spermatid

dihancurkan dan digantikan oleh protamin untuk proses pengemasan

kromatin ulang. Jika pemecahan sementara DNA tidak diperbaiki karena

berlebihan topoisomerase atau kekurangan topisomerase inhibitor maka

fragmentasi DNA akan terjadi (Balhorn, 1982; Sharma et al, 2004).

(21)

4. Apoptosis abortif. Sampai dengan 75% spermatozoa potensial

menyelesaikan proses kematian sel terprogram (apoptosis) selama

spermatogenesis (Hikim et al, 1999). Proses ini bertujuan untuk membatasi

garis sel germinal supaya sebanding dengan jumlah sel Sertoli yang

mendukung mereka. Spermatozoa yang mulai menjalani apoptosis tetapi

kemudian terhindar dari proses ("apoptosis abortif") akan menderita

peningkatan kerusakan DNA (Sakkas et al, 2003). Teori ini didukung dengan

ditemukannya Fas spermatozoa pada ejakulasi, spermatozoa yang

mengandung banyak mitokondria yang apoptotik (Donnelly et al, 2000) dan

adanya kehadiran aktivitas endonuklease, salah satu mediator potensial

dalam apoptosis (Spadofora, 1998).

5. Tingginya kadar Reactive Oxygen Species (ROS) yang terdeteksi dalam

cairan semen 25% dari pria infertil (Agarwal et al, 1994), dan kerusakan

DNA sperma telah dikaitkan dengan kadar yang tinggi ROS dalam semen

(Zini dan Lamirande, 1993). Sumber utama ROS dalam semen berasal dari

leukosit (Ozgocmen et al, 2003) dan morfologi sperma dengan bentuk

abnormal (Aitken dan Barat, 1990). Dalam keadaan normal, ROS berguna

untuk meningkatkan fungsi sperma untuk kapasitasi, reaksi akrosom dan

fusi sperma ke dalam oosist (Gagnon et al, 1991). Jumlah ROS juga

dikendalikan oleh antioksidan semen. Ketika ROS berlebihan dibanding

jumlah antioksidan semen ,keadaan ini disebut sebagai stres oksidatif

(Aitken dan Fisher, 1994), ini akan mengoksidasi asam lemak tak jenuh

ganda pada membran sperma dan selanjutnya akan terjadi kerusakan

DNA (Lopes et al, 1998).

6. Usia ayah yang lanjut telah dikaitkan dengan kerusakan DNA sperma yang

mungkin karena disebabkan proses mutasi dan apoptosis (Singh et al,

2003).

Faktor eksternal yang dapat menyebabkan fragmentasi DNA sperma

seperti panas (Bank et al, 2005), agen kemoterapi (Hales et al, 2005), radiasi

(Aitken dan Luliis, 2007), dan gonadotoxin lain seperti pestisida, kimia berkaitan

dengan peningkatan dalam persentase spermatozoa ejakulasi dengan

kerusakan DNA, (Bian et al, 2004) meskipun mekanisme yang tepat yang

terlibat belum dapat digambarkan (Brinkworth et al, 2000). Merokok (Kunzle et

(22)

kriptorkismus dan kanker semua telah dikaitkan dengan peningkatan kerusakan

DNA pada model binatang atau manusia (Evenson et al, 2006). Kurangnya

stimulasi FSH juga akan meningkatkan fragmentasi DNA (Hikim et al, 1999).

Akhirnya, tehnik preparasi sperma dengan menggunakan sentrifugasi

kecepatan tinggi dan isolasi sperma dari cairan semen, yang mengandung

antioksidan yang bersifat protektif , dapat berkontribusi terhadap kerusakan

DNA sperma (Donnelly et al, 2000; Younglai et al, 2001).

2.3.3 Konsekuensi kerusakan DNA sperma

Sperma dengan fragmentasi DNA yang tinggi akan kehilangan

kemampuannya untuk membuahi sel telur (Ahmadi dan Ng, 1999). Sampai

tingkat tertentu kerusakan DNA sperma, oosit memiliki kemampuan untuk

memperbaiki kerusakan DNA sperma dan telah dibuktikan dalam telur hamster

(Genesca dan Caballin, 1992). Jika sel telur dibuahi dan menjadi embrio,

kemungkinan menjadi cacat akan lebih tinggi. Hasil kehamilan dapat berakhir

dengan keguguran atau keturunan dengan kelainan genetik (Crow, 1997).

2.3.4 Interpretasi hasil indeks fragmentasi sperma

Kerusakan DNA sperma dapat diukur dan dinyatakan sebagai Indeks

Fragmentasi DNA sperma (DFI) dengan menghitung jumlah sperma dengan

DNA terfragmentasi dan bandingkan dengan total sperma dihitung. Ambang

batas DFI untuk manusia pertama kali dibuat menggunakan data-data dari 200

pasangan usia subur diduga berusaha untuk hamil secara alami dalam "Studi

Faktor Infertilitas Pria Georgetown". Data-data dari studi ini digunakan untuk

menetapkan ambang statistik DFI> 30% untuk 'lag signifikan', DFI 15-30% untuk

'batas ambang' dan DFI <15% untuk 'status kesuburan tinggi' (Evenson et al,

2006 ).

Studi dilakukan untuk menyelidiki hubungan fragmentasi DNA sperma pada

hasil kehamilan menggunakan in-vivo dan prosedur IUI dan hasil menunjukkan

bahwa pasien 7.1 kali lebih mungkin untuk mencapai kehamilan / persalinan jika

indeks fragmentasi DNA (DFI) adalah <30%. Ketika IVF rutin dipertimbangkan,

pasangan itu ~ 2,0 kali lebih mungkin untuk menjadi hamil jika mereka DFI

<30% (Bungum et al, 2004). Studi menggunakan ICSI dan / atau pembuahan

IVF untuk menyelidiki hubungan fragmentasi DNA sperma pada hasil

kehamilan menunjukkan tren di mana pasien 1,8 kali lebih mungkin untuk

(23)

signifikan memprediksi keberhasilan kehamilan yang rendah dengan

menggunakan in-vivo, IUI, dan IVF dan tingkat fertilisasi yang lebih rendah

dengan ICSI (Morris et al, 2002). Data ini jelas menunjukkan bahwa DFI

merupakan komponen penting dari pemeriksaan infertilitas dan menyarankan

bahwa jika seorang pria memiliki DFI dari> 30% bahwa IUI seharusnya tidak

dipertimbangkan dan bahwa langkah untuk pasangan ini adalah lebih tepat IVF

atau ICSI (Bungum et al, 2004 ).

2.3.5 Metode untuk penilaian fragmentasi DNA sperma

Ada beberapa metode dalam penilaian fragmentasi DNA sperma:

a. Pewarnaan Asam anilin biru, dengan mendeteksi histon kaya lisin dan dan

dan protamin kaya arginin. Histon akan menyerap warna biru dan protamin

tidak akan menyerap warna biru (Hammadeh et al, 2001).

b. Acridine orange Test (AOT), dengan mendeteksi kerusakan DNA sperma

menggunakan flow cytometer . Sperma yang dipanaskan sampai 100 ° C

selama 5 menit untuk denaturasi DNA dan diikuti dengan pewarnaan

dengan acridine Orange (AO), AO interkalasi ke dalam DNA asli dan

berfluoresensi hijau bila terkena cahaya biru dan berfluoresensi merah bila

dikaitkan dengan DNA beruntai tunggal (Agarwal et al, 2008).

c. Dalam uji in situ nick translation incorporation of biotinylated deoxyuridine

trifosfat (dUTP) pada rantai tunggal DNA yang pecah dalam reaksi yang

dikatalisis oleh enzim yang dependen DNA polimerase I. Secara khusus

sperma yang mengandung cukup banyak kerusakan DNA endogen akan

terwarnai (Manicardi et al, 1998).

d. Terminal Deoxynucleotidyl Mediated dUTP transferase Nick end labeling

assay (Tunel), esensi dari tes adalah untuk mentransfer nukleotida berlabel

ke 3 ° OH dari untai DNA yang pecah dengan menggunakan terminal

deoxynucleotidyl transferase. Intensiatas Fluoresens dari masing-masing

diperiksa sperma ditentukan sebagai ya atau tidak untuk sperma pada slide

mikroskop cahaya fluoresence atau dengan saluran intensitas fluoresen

dalam alat flow cytometer (Sailer et al, 1995).

e. Uji komet, terdiri dari untai DNA yang pecah terdeteksi dalam sel tunggal

pada slide mikroskop. Metodologi ini terdiri dari pencampuran sperma

dengan agarosa meleleh, yang ditempatkan pada slide kaca. Sel-sel

(24)

molekul tinggi, DNA yang tidak rusak tetap di kepala sperma, sedangkan

pecahan yang lebih kecil dari DNA bermigrasi keluar untuk mengambil

bentuk komet (Morris et al, 2002).

f. Sperm chromatin Structure Assay (SCSA) mengukur kerentanan DNA situ

terhadap asam yang menginduksi transisi kumparan heliks konformasi

terhadap pewarnaan fluoresensi AO dengan menggunakan flow cytometry

untuk mencari pergeseran metachromatic fluoresensi hijau (DNA asli)

menjadi fluoresensi merah(DNA yang terdenaturasi) sebagai perubahan

struktur kromatin yang termasuk kemungkinan adanya fragmentasi DNA,

denaturasi protein yang memungkinkan denaturasi DNA (Apedaile, 2004).

g. Fluoresece in situ Hibridization (FISH) Assay. Kemasan kromatin sperma

abnormal meningkatkan aksesibilitas ligan DNA dan sensitivitas denaturasi

DNA oleh alkali dan ini berkaitan dengan adanya pelabelan intens

(fluoresensi merah) oleh FISH (Fernandez et al, 1998).

h. 8-hidroksi-2-deoxyguanosine level assay, uji yang mewakili biomarker

kerusakan DNA oksidatif menggunakan kromatografi cairan berkinerja tinggi

(Shen dan Ong, 2000).

i. Sperma Kromatin Dispersi (SCD) assay, dasar teknologi terletak pada

respon yang berbeda yang ditawarkan oleh inti sperma dengan DNA

terfragmentasi dibandingkan dengan mereka yang utuh. Denaturasi

dikendalikan dari DNA diikuti oleh ekstraksi protein nukleus menimbulkan

nucleoids yang terdeproteiniisasi sebagian di mana untai DNA akan

melebar , membentuk lingkaran cahaya dari dispersi kromatin dan nukleotida

sperma yang terfragmentasi tidak akan membentuk atau sedikit halo. Tes

ini juga disebut sebagai tes halosperm (Evenson et al, 2005; Fernandez et

al, 2005).

2.4 Hiperhomosisteinemia

2.4.1 Metabolisme Homosistein

Homosistein adalah asam amino yang mengandung sulfur dengan

rumus SCH2CH2CH (NH2) CO2H. Ini adalah homolog dengan sistein ,

berbeda oleh adanya tambahan kelompok metilen (CH2). Dia dibuat dari

metionin dengan menghilangkan kelompok metil terminal C nya. Homosistein

dapat didaur ulang menjadi metionin atau diubah menjadi sistein (Ueland et al,

(25)

Gambar 4 Metabolisme homositein direproduksi dari Malinow et al, 1999

Homosistein adalah molekul alami dalam tubuh, tidak diperoleh dari

makanan dan diperlukan dalam beberapa reaksi yang terjadi dalam sel-sel yang

membentuk tubuh manusia (Sonmez et al, 2007). Reaksi yang rinci ada dalam

gambar di atas, mereka menghasilkan pembentukan sistein dan metionin, yang

dapat lebih digunakan oleh tubuh. Jika jalur ke sistein atau metionin diblokir,

maka kadar homosistein akan meningkat (Ueland et al, 1993).

Tiga enzim dalam diagram di atas akan difokuskan pada, karena mereka

berhubungan dengan tingkat homosistein tinggi. Enzim ini adalah

Methylenetetrahydrofolate Reduktase (MTHFR), Beta-Cystathionine Synthase

(CBS) dan Synthase Metionin (MS). Selama remethilasi ke metionin, suatu

kelompok metil yang disediakan oleh 5 tetrahidrofolat metil ditransfer ke

homosistein oleh MS dan diperlukan vitamin B12 (methycobalamin) dalam

rangka untuk melaksanakan reaksi nya. Jalur homosistein, alternatif juga dapat

menjadi metionin oleh remethylated Betaine-Homosistein methyltransferase

(BHMT) di mana kelompok metil disediakan oleh betaine. Metionin oleh

kemudian akan digabungkan dengan berbagai peptida berubah menjadi

S-Adenosyl-Metionin (SAM). SAM memiliki peran penting sebagai donor metil

universal dalam sejumlah besar proses metilasi. Selama proses demetilasi,

(26)

untuk bentuk S-Adenosylhomocysteine (SAH). Akhirnya, SAH dihidrolisis dalam

reaksi areversible menjadi homosistein (Forges et al, 2007).

Flavine dinukleotida adenin tergantung metilen 5,10 THF reduktase

(MTHFR) diperlukan untuk membentuk 5-metil tetrahidrofolat dari tetrahidrofolat

metilen 5-10. Hal ini diperlukan dalam rangka untuk mengubah homosistein

untuk metionin. Jika hal ini tidak dapat dibentuk, maka tingkat homocysteine

akan meningkat (Brattstrom et al, 1998).

Enzim akhir terkait dengan tingkat homosistein tinggi adalah CBS, ini

dengan vitamin B6 sebagai kofaktor yang dibutuhkan untuk mengkonversi

homosistein untuk cystathionine, yang oleh liase Beta Cystathionine (CBL) akan

mengkonversi cystathionine untuk sistein. Dengan tidak adanya CBS, tingkat

homosistein akan meningkat (Nelson dan Cox, 2000).

2.4.2 Tingkat homosistein plasma

Dalam tubuh manusia sekitar 75% dari homosistein terikat pada protein

dan sisanya 25% dalam tiga bentuk: teroksidasi, campuran disulfida dicampur

dan homosistein bebas (Aubard et al, 2000). Kadar total secara umum pada populasi Barat adalah 10 sampai 1βμmol / L dan kadar setinggi β0μmol / L ditemukan di populasi dengan asupan rendah vitamin B (NewDelhi). Kadar

homosistein 30% lebih rendah pada anak dan kelompok usia lanjut memiliki 50

% lebih tinggi dari kadar dewasa normal (Selhub et al, 1993). Perempuan

memiliki 10-15% homosistein lebih rendah selama dekade reproduksi mereka

dibanding pria, tetapi setelah 60 tahun kadar meningkat sekitar 1 μml / L untuk setiap sepuluh tahun (Brattstorm et al, 1994).

Kadar homosistein dipengaruhi oleh hormon . Seorang wanita pramenopause

memiliki kadar 2 umol / L lebih rendah dibandingkan laki-laki usia yang sama.

Wanita normal yang memiliki kadar 6 - 10μml / L, sedangkan pria memiliki 8 -1βμmol / L. Setelah menopause, kadarnya menyerupai kadar laki-laki pada usia yang sama (Kang et al, 1986).

Kadar homosistein dapat dipengaruhi hormon tiroid. Pada hipothiroidisme

kronis kadar homosistein dapat naik dan menyebabkan penyakit vaskular

(Nedrebo et al, 1998). Asupan makanan juga mempengaruhi kadar

homocysteine.Kadar akan naik bila dalam asupan makanan terdapat

ketidakseimbangan yang kaya metionin, kurang vitamin B6 , Vitamin B12 dan

(27)

Tabel 3 Rujukan batas kadar homosistein (Selhub et al, 1999)

Kondisi dengan peningkatan kadar homosistein dalam darah dikenal

sebagai hiperhomosisteinemia. Ada banyak nilai acuan yang berbeda untuk

hiperhomosisteinemia.

Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien yang memiliki mutasi pada CBS

atau MTHFR. Sebuah mutasi heterozigot umumnya memiliki peningkatan ringan

pada kadar homosistein. Tipe lain mutasi yang dapat terjadi adalah dengan

MTHFR. Mutasi ini menghasilkan varian termolabil (yang berarti bahwa protein

menjadi inaktif jika dipanaskan). Penderita yang heterozigot mutasi ini tidak

akan memiliki gejala hiperhomosisteinemia atau peningkatan risiko gangguan

trombotik. Penderita yang homozigot dapat timbul hiperhomosisteinemia yang

signifikan (Selhub et al, 1993). Prevalensi hiperhomosisteinemia pada populasi

umum belum diketahui, tetapi penelitian melihat prevalensi homozigositas dari

gen untuk mutasi varian termolabil di MTHFR menunjukkan prevalensi hampir

15% di Eropa, Tengah timur dan populasi Jepang, dibandingkan dengan

rentang di bawah 1,4%, pada orang Afro Amerika. Pasien dengan heterozigot

terlihat pada 30-40% dari populasi (Brattstrom et al, 1998; Selhub et al, 1999).

Kadar homosistein lebih tinggi di antara perokok dan peminum kopi berat.

(28)

homosistein lebih rendah dalam pekerja berat daripada mereka yang bekerja

banyak duduk. Ada juga sejumlah obat yang dapat mengganggu metabolisme

folat seperti methotrexate, niasin, fenofibrate, metformin, levodopa, phenitoin,

fenotiazin, carbamazapine yang dapat meningkatkan kadar homocysteine.

Sama untuk obat yang dapat mengganggu vitamin B6 seperti teofilin,

azarabine, estrogen - yang mengandung kontrasepsi oral, merokok dan

terhadap vitamin B12 seperti oksida nitrat (Passwater, 2002).

Individu yang memiliki status gizi buruk dan penyalahgunaan gizi seperti

alkoholisme kronis, penyakit usus kronis / malabsorpsi, penyakit metabolik

seperti diabetes, gangguan fungsi ginjal (Robinson et al, 1996), psoriasis berat,

anemia pernisiosa, insufisiensi zincum, beberapa neoplasia (leukemia

limphoblastik akut, kanker payudara, ovarium dan pankreas), paska stroke dan

serangan jantung juga akan meningkatkan kadar homosistein (Hankey dan

Eikelboom, 1999).

2.4.4 Risiko hiperhomosisteinemia

Pasien dengan hiperhomosisteinemia yang berat dan mengarah ke

homocystinuria, umumnya mengalami kelainan tulang dan okular (mata) (Kang

et al, 1992) serta keterlambatan perkembangan dan keterbelakangan mental

serta komplikasi trombotik (Wilcken dan Dudman, 1989). Masalah-masalah ini

terlihat pada pasien yang homozigot baik yang defisiensi CBS atau MTHFR.

Gagasan bahwa peningkatan homosistein berhubungan dengan penyakit

trombotik arteri pertama kali dikemukakan pada tahun 1969 dalam

hubungannya dengan pasien homocystinuria oleh Mc Cully (Passwater, 2002).

Selama mencari hubungan kausal ini dilihat juga apakah peningkatan ringan

(seperti dari kekurangan vitamin, heterozigositas untuk kekurangan CBS atau

MTHFR atau homozigositas untuk varian termolabil dari MTHFR) juga

meningkatkan risiko. Sejumlah penelitian telah menunjukkan adanya

peningkatan risiko untuk penyakit jantung, stroke (Perry et al, 1995) dan

penyakit pembuluh darah perifer (Stampfer dan Malinow, 1995; Graham, 1997)

dan trombosis vaskular retina (Cahill et al, 2000).

(29)

2.5 Hiperhomosisteinemia dan fragmentasi DNA

2.5.1 hiperhomosisteinemia dan kerusakan DNA

Homosistein, suatu metabolit dari asam amino esensial metionin,

memainkan peran kunci dalam menhasilkan kelompok metil diperlukan untuk

sintesis DNA, dan homosistein dapat diremetilasi menadi metionin oleh enzim

yang memerlukan folat atau kobalamin (vitamin B12) atau dikatolobilisasi oleh

CBS, suatu enzim yang bergantung kepada piridoksin, untuk membentuk sistein

(Selhub, 1999).

Sebuah studi baru-baru ini telah mengungkapkan peran homosistein

dalam memberikan kontribusi patogenesis gangguan neurodegenerative yang

menunjukkan bahwa homosistein menginduksi kematian sel pada sel saraf otak

tikus. Untai DNA mengalami pemecahan dengan cepat setelah terpapar

homosisstein sebelum terjaidnya disfungsi mitokondria, stres oksidatif dan

aktivasi caspase (enzim yang mendegradasi DNA selama kematian sel) (Inna et

al, 2000).

Peristiwa pada jalur apoptosis yang diaktifkan oleh homosistein

tampaknya terjadi dengan urutan sebagai berikut: kerusakan DNA yang

berhubungan dengan aktivasi Poli-ADP-ribosa Polymerase (PARP), aktivasi

aktivasi caspase dan aktivasi p53, penurunan potensial membran mitokondria

dan disintegrasi nukleus. Selanjutnya, aktivasi PARP meningkatkan ingkat

ROS, kalsium intraseluler, p53 (Sakhi et al, 1996).

Akumulasi konsentrasi yang relatif tinggi dari homosistein dalam sel

dapat menyebabkan untai DNA pecah dengan mengganggu siklus metilasi

DNA dan selanjutnya menyebabkan kerusakan DNA. Peningkatan kadar

homosistein juga terbukti menyebabkan kerusakan sel hati mencit dengan

menginduks terjadinya hipometilasi DNA (Liu et al, 2008).

2.5.2 Hiperhomosisteinemia maternal dan luaran reproduksi

Hiperhomosisteinemia ibu akan meningkatkan risiko infertilitas dan

keguguran berulang dengan peningkatan terjadinya pemecahan untai DNA ,

hipometilasi DNA, ketidakstabilan kromosom dan aneuploidi embrio atau oosit.

Ada 14% dari pasien keguguran berulang primer dan 33% dari keguguran

sekunder primer berulang dengan hiperhomosisteinemia (Wouters et al, 1993).

Meta-analisis memastikan adanya peningkatan risiko keguguran berulang dini

(30)

dengan rasio odd sebesar 14,2 pada penderita dengan MTHFR allele 677T

dan 1298C dan risikonya bahkan bisa lebih tinggi jika ibu dan janinnya adalah

homozigot (Zetterberg et al, 2002). Kemungkinan terjadinya trisomi 21 juga

meningkat (Passwater, 2002). Bukti yang paling jelas pengaruh homosistein

terhadap luaran reproduksi adalah adanya peningkatan risiko cacat tabung

saraf pada janin dari ibu yang kekurangan asam folat (Cristiansen et al, 2005;

Forges et al, 2007). Pada akhir kehamilan, hiperhomosisteinemia dikaitkan

dengan insiden yang lebih tinggi pre-eklampsia. Hal ini dilaporkan bahwa di

antara penderita pra-elampsia berat, terdapat 17% memiliki

hiperhomosisteinemia (Leeda et al, 1998).

Insiden hiperhomosisteinemia pada solusio plasenta adalah 31% dibandingkan

dengan hanya 9% pada kelompok kontrol (Goddjin-Wessel et al, 1996).

Sebesar 38,2% Kasus PJT yang tidak diketahui penyebabnya dikaitkan

dengan hyperhomocysteinemia (De Vries et al, 1997). Burke et al menemukan

10% kematian perinatal berhubungan dengan hiperhomosisteinemia.

Kehamilan dengan risiko tinggi hiperhomosisteinemia memiliki resiko

terjadinya thromboemboli. Kehamilan itu sendiri merupakan faktor risiko

trombotik. Kombinasi hiperhomosisteinemia dan kehamilan membuat risiko

meningkat terjadinya thromboembolic. Apakah tromboprofilaksis diperlukan ,

pertanyaan ini masih kontroversial.

2.5.3 Hiperhomosisteinemia paternal dan luaran reproduksi

Dampak dari hiperthomosisteinemia untuk infertilitas pria masih

kontroversial. Dalam penelitian di Jerman, prevalensi dari polimorfisme MTHFR

secara signifikan lebih tinggi di antara pasien laki-laki tidak subur dibandingkan

dengan kontrol (18,8% vs 9,5%) (Bezold et al, 2001). Sebaliknya, hasil di atas

tidak diperoleh pada kelompok Belanda yang tidak menemukan perbedaan yang

signifikan dalam prevalensi polimorfisme MTHFR antara kelompok normal dan

subur (Ebisch et al, 2003). Namun, efek peningkatan kadar homosistein dalam

sel gamet ayah terhadap embrio dan luaran kehamilan masih tetap belum

diketahui. Studi baru dibutuhkan untuk mengeksplorasi pengaruh homosistein

terhadap sperma dan dampaknya terhadap janin dari akibat peningkatan kadar

homocysteine ayah. Secara teoritis, kadar yang tinggi homosistein juga dapat

meningkatkan ROS yang telah terbukti menyebabkan kerusakan DNA sperma.

(31)

Demikian jugaa, homosistein itu sendiri dapat menyebabkan kerusakan DNA

sperma.

2.6 Kadar homosistein dalam cairan semen

Pada manusia, gluthatione tiol (GSH) (L- -glutamil-L-sistein-glisin)

berfungsi sebagai antioksidan endogen yang paling penting yang terlibat dalam

menjaga keseimbangan pro-oksidan-antioksidan dalam jaringan manusia. Tiol

sistein endogen lainnya adalah (Cys), homosistein (hcy) dan Cysteinglycine

(CGS). GSH juga terlibat dalam metabolisme dan detoksifikasi senyawa

sitotoksik dan karsinogenik dan dalam eliminasi Reactive Oxygen Species

(ROS) (Tremellen et al, 2008).

Tiol dan ROS terlibat dalam proses reproduksi manusia. Pada manusia,

spermatozoa menghasilkan ROS yang diketahui mempengaruhi hiperaktivasi

spermatozoa, reaksi akrosom dan penempelan spermatozoa ke oosit, sehingga

berkontribusi untuk pembuahan oosit (Aitken et al, 1998). Tiol adalah berfungsi

memangsa ROS dan karena itu menjadi penting dalam fungsi sperma dan

pembuahan . DNA dalam kepala sperma sangat dipadatkan sebagai hasil dari

jembatan disulfida antara residu Cys teroksidasi dalam molekul protamine yang

penting selama pematangan spermatozoa pada epididimis. Oksidasi dari tiol

juga penting untuk stabilisasi struktur ekor, motilitas sperma dan perlindungan

kerusakan DNA sperma dari kerusakan fisik atau kimia (Aitken dan Clarkson,

1987). Setelah pembuahan oosit, sperma inti yang dipadatkan mengalami

dekondensasi untuk membentuk pronuclear laki-laki (PN). Dekondensasi

tergantung pada kehadiran sejumlah kecil Cys bebas yang mampu memulai

proses pertukaran tiol-disulfida (Rousseaux et al, 1995). Selain efek yang

menguntungkan, ROS yang berlebihan berakibat buruk terhadap spermatozoa

dan menyebabkan kerusakan DNA dan membran plasma. Karena spermatozoa

telah dibuang sebagian besar sitoplasma mereka selama tahap akhir

spermatogenesis, ketersediaan enzim sitoplasma defensif menadi sangat

terbatas. Sel-sel ini secara khusus rentan terhadap kerusakan terutama untuk

ROS. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi sperma (Agarwal et al, 1994).

Peningkatan kadar homosistein dalam plasma semen dapat meningkatkan

konsentrasi ROS dan mengganggu metilasi DNA yang selanjutnya dapat

(32)

Kadar homosistein dalam cairan semen ditemukan sebesar 4,8 ±

0.52uM/ml pada kasus normozoospermia dan 6,18 ± 1.17uM/ml pada kasus

sperma abnormal (Zarghami dan Khosrowbeygi, 2005).

2.7 Penanganan hiperhomosisteinemia

Dalam reaksi yang dikatalisis oleh vitamin B12-metil transferase,

homosistein dapat memperoleh gugus metil dari methyltetrahydrofolate untuk

menghasilkan metionin .Kelebihan homosistein yang tidak diselesaikan dengan

jalur methinonin dapat dikatabolisasi menjadi sistein melalui dua jalur yang

melibatkan enzim yang tergantung kepada vitamin B6 (Forges et al, 2007).

Pada jalur metabolism diatas kelihatan peran vitamin cyanocobalamin,

piridoksin dan asam folat dalam metabolism homosistein. Dengan pemberian

cyanocobalamin,piridoksin ,asam folat diharapkan dapart menurunkan kadar

homosistein

Badan FDA Ameriksa Serikat melakukan fortifikasi folat ke dalam

gandum pada Januari 1998 dan laporan pertama dari pengaruh fortifikasi

menunjukkan pengurangan 92% dari prevalensi konsentrasi sirkulasi folat yang kurang dari 7μmol / L dan penurunan 48% dalam prevalensi homosistein lebih besar dari konsentrasi 1γμmol / L (Jacques et al, 1999).

Folat, piridoksin, dan sianokobalamin dapat mengurangi tingkat

homosistein dalam tubuh manusia dan selanjutnya juga akan mengurangi

fragmentasi DNA sperma dan akhirnya dapat mengurangi kejadian keguguran

berulang. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki apakah folat, piridoksin,

dan suplemen cyanocobalamin pada pasien laki-laki akan mengurangi

fragmentasi DNA sperma dan kejadian keguguran berulang.

Figur

Tabel 1 Klasifikasi keguguran berulang sesuai dengan usia kehamilan
Tabel 1 Klasifikasi keguguran berulang sesuai dengan usia kehamilan . View in document p.3
Tabel 2 Resiko keguguran dini  pada wanita muda (Roma, 1984)
Tabel 2 Resiko keguguran dini pada wanita muda Roma 1984 . View in document p.4
Gambar 1 Bagan pemeriksaan Keguguran berulang dini  (Dimodifikasi dan
Gambar 1 Bagan pemeriksaan Keguguran berulang dini Dimodifikasi dan . View in document p.12
Gambar 4 Metabolisme  homositein direproduksi dari Malinow et al, 1999  gambar di atas, mereka menghasilkan  pembentukan sistein dan metionin, yang dapat lebih digunakan oleh tubuh
Gambar 4 Metabolisme homositein direproduksi dari Malinow et al 1999 gambar di atas mereka menghasilkan pembentukan sistein dan metionin yang dapat lebih digunakan oleh tubuh. View in document p.25
Tabel 3 Rujukan batas kadar homosistein (Selhub et al, 1999)
Tabel 3 Rujukan batas kadar homosistein Selhub et al 1999 . View in document p.27

Referensi

Memperbarui...