LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Darnifayanti
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. Prof. dr. H. Rusdidjas, Sp.A(K)
2. dr. H. Emil Azlin, Sp.A 3. dr. Pertin Sianturi, Sp.A
4. dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA 5. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA 6. dr. Viviana
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 5.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000 3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.000.000 4. Seminar hasil penelitian : Rp. 3.000.000
Jumlah : Rp. 10. 000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
FEBRUARI 2011
MARET 2011
APRIL 2011
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan Pengiriman Laporan
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Darnifayanti dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian melihat ada/tidak bakteri dalam darah dengan pemeriksaan darah secara imunologis (pemeriksaan ratio neutrofil imatur dengan neutrofil total) dan kultur darah pada bayi yang tersangka sepsis. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua dari ...agar membantu kami dalam pendataan kondisi kesehatan anak Bapak/Ibu. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa darahnya untuk pemeriksaan it ratio dan kultur darah, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Tim Peneliti
dr. darnifayanti
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya :
Nama : ...
Umur : ...hari L / P
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
... , ... 2011
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
6. KUESIONER PENELITIAN
No urut : Tanggal : Pewawancara : Nama : By...
Jenis kelamin : Lk / Pr
Tanggal lahir :... Alamat lengkap :... Telp : ... Pekerjaan orangtua : ... Umur ibu : ... tahun
Berat badan ibu : ... kg Tekanan darah ibu : ... mmHg
Jumlah paritas : Gravida... Abortus ... Partus….. Hari pertama haid terakhir (HPHT) :... Usia kehamilan : ... minggu
Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.ya/tidak
Bila ya, obat apa : ... Riwayat ketuban pecah dini (KPD) :...jam
Riwayat sakit selama kehamilan : Demam ………..
2. Gentamisin 3. ceftazidime 4. Amikasin
5. Meropenem
6. lain-lain………..
Laboratorium : HB :
Leuko : HT : Trombosit :
Kultur Darah : + / - jenis bakteri :
I / T ratio :
CRP :
