BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Obesitas adalah kelebihan berat badan yang mengganggu kesehatan dan
merupakan masalah yang serius di masyarakat yang terjadi sebagai konsekuensi
alamiah dari nutrisi yang berlebih dan gaya hidup yang bermalas-malasan. Pada
obesitas terjadi ketidakseimbangan antara energi yang masuk dengan energi yang
keluar dimana kelebihan energi ini akan disimpan di adiposit. Akibatnya adiposit
dapat membesar sampai berdiameter menjadi sekitar sepuluh kali lipat, volume
menjadi seribu kali lipat dan jumlahnya juga meningkat. Ukuran yang membesar
ini menyebabkan kelainan-kelainan seperti peradangan, gangguan mobilisasi
lipid, dan pengeluaran adipokin.1
Menurut data World Health Organization (WHO) pada tahun 2007,
prevalensi obesitas dari beberapa negara bervariasi secara dramatis dan diduga
diatas 1,7 miliar penduduk dunia mengalami overweight dan 310 juta penduduk
mengalami obesitas.
2
Menurut data lain dari National Health and Nutrition
Examination Surveys (NHANES) tahun 2006 dinyatakan bahwa 72 juta orang
dewasa di Amerika mempunyai indeks massa tubuh (IMT) >30 kg/m2 dan
prevalensi penderita obesitas menetap dalam beberapa tahun terakhir, dengan
prevalensi 31,1% pada pria dan 33,2% pada wanita.
Insiden obesitas di negara-negara berkembang juga semakin meningkat,
sehingga saat ini banyaknya orang dengan obesitas di dunia hampir sama
jumlahnya dengan mereka yang menderita kelaparan. Di Indonesia sendiri,
berdasarkan data dari WHO tahun 2008, prevalensi obesitas pada usia dewasa
sebesar 9,4% dengan pembagian pada pria mencapai 2,5% dan pada wanita 6,9%.
Survey sebelumnya pada tahun 2000, persentase penduduk indonesia yang
obesitas hanya 4,7% (±9,8 juta jiwa). Ternyata hanya dalam 8 tahun prevalensi
obesitas di Indonesia telah meningkat dua kali lipatnya. Sehingga kita perlu
mewaspadai peningkatan yang lebih pesat dikarenakan pola hidup saat ini yang
semakin sedentary (santai dan bermalas-malasan) sebagai akibat dari kemudahan
teknologi.4 Peningkatan jumlah penduduk dengan obesitas khususnya di kota besar di Indonesia diwakili dengan hasil penelitian di kota Depok pada tahun 2003
yang mendapatkan 44% orang dengan berat badan lebih dan obesitas, dan angka
ini ternyata meningkat tajam apabila dibandingkan dengan angka yang diperoleh
pada tahun 1992 di Jakarta pusat sebesar 17,1%,5 sedangkan prevalensi
overweight di Medan berdasarkan survey penyakit degeneratif adalah 51,0%.6
Peningkatan prevalensi obesitas yang dramatis ini merupakan masalah
serius karena dapat menyebabkan peningkatan penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan obesitas tersebut. Pada penderita obesitas yang persisten
akan terjadi disregulasi proses metabolik termasuk peran insulin terhadap
metabolisme glukosa-lemak-asam lemak bebas dan berpengaruh pada kontrol gula
darah, tekanan darah serta lemak. Kondisi ini menciptakan disglikemia,
dislipidemia, hipertensi dan status prokoagulan yang disebut dengan metabolik
sindrom. Data-data yang ada menyatakan bahwa obesitas dan sindroma metabolik
merupakan prekursor terjadinya diabetes mellitus tipe 2 (DM tipe 2) dan penyakit
kardiovaskular.7 Penelitian terhadap 500.000 orang Amerika selama 10 tahun yang berusia 50-71 tahun, didapati peningkatan mortalitas 20-40% pada laki-laki
dan perempuan yang overweight, bahkan 2-3 kali lipat pada penderita obesitas.8 Hubungan patobiologi obesitas dengan sindroma metabolik dalam hal ini
dengan resiko kardiovaskular akhir-akhir ini mendapat perhatian yang cukup
besar. Keadaan resistensi insulin pada obesitas juga kemungkinan disebabkan oleh
pengeluaran asam lemak dari sel lemak/fat yang kemudian berkumpul dihati dan
otot, yang kemudian diduga sebagai penyebab sindrom metabolik.
5,9
Seperti
diketahui insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh baik pada
penyimpanan lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa, sehingga
dengan adanya resintensi insulin dapat menyebabkan terganggunya proses
penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.
Asymmetrical dimethyl arginine (ADMA) adalah metabolit endogen yang
secara alamiah muncul didalam tubuh, yang merupakan dimethylated analog dari
arginine. Methylated arginine disintesa pada protein dan hanya tersedia sebagai
modified asam amino dengan adanya penghancuran protein.
5
10
ADMA, inhibitor
1970-an, namun perannya sebagai inhibitor kompetitif NOS pertama kali
dijelaskan oleh Patrick Vallance pada tahun 1992. Dengan menurunkan aktivitas
endothelial NOS, ADMA dapat mempengaruhi struktur vaskular sama halnya
dengan reaktivitas vaskular. Kondisi ini berhubungan dengan stress oksidatif
vaskular.11 Baru-baru ini kadar ADMA plasma dikatakan menjadi faktor prediktif terhadap beberapa kejadian kardiovaskular dan semua sebab mortalitas terutama
penyakit ginjal kronik non diabetes, penyakit ginjal tahap akhir dan penyakit
kardiovaskular.
Pada manusia, peningkatan kadar ADMA akan menghambat vasodilatasi
endothelium-dependent sehingga menyebabkan disfungsi endotel.
12
11 Akhirnya
mengakibatkan peningkatan resistensi vaskular, penurunan komplians vaskular,
penurunan aliran darah ke otak, peningkatan retensi natrium, dan penurunan
cardiac output. ADMA juga berhubungan dengan penebalan abnormal dari arteri
karotis. Keseluruhan perubahan fungsi dan struktur vaskular ini merupakan
pertanda kejadian kardiovaskular yang merugikan.
Peningkatan kadar ADMA diketahui berhubungan dengan berbagai
kondisi seperti, atherosklerosis, gangguan fungsi ginjal, DM tipe 1 dan 2,
hipertensi, penyakit oklusif arteri, diabetik nefropati, kondisi obesitas morbid,
dan dislipidemia.
13
Koc F et al dalam studinya yang dipublikasikan tahun 2010 menyatakan
bahwa kadar ADMA serum pada individu obesitas lebih tinggi signifikan
dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. Menurut Marlis EB et al
konsentrasi ADMA pada subjek dengan obesitas lebih tinggi sekitar 29 hingga
120% dibandingkan pada subjek kurus berusia tua. Eid et al dalam studinya
menyatakan konsentrasi ADMA pada individu yang obesitas dan dengan berat
badan berlebih lebih tinggi dibandingkan dengan subjek kontrol, dan terdapat pula
hubungan antara IMT dengan konsentrasi ADMA. Sejalan dengan itu Onat et al
menyatakan terdapat hubungan antara lingkar pinggang dengan kadar ADMA.
11
Walaupun mekanisme pasti peningkatan kadar ADMA pada pasien
obesitas masih belum diketahui, namun diperkirakan peningkatannya dimediasi
oleh perubahan pada aktivitas enzim pendegradasinya dimethylarginine
dimethylaminohydrolase (DDAH). Studi terbaru menyatakan bahwa konsentrasi
ADMA di plasma berkorelasi positif dengan pertanda inflamasi akut C-reactive
protein (CRP) pada pasien obesitas baik sebelumdan sesudah penurunan berat
badan, hal ini memberi kesan adanya peran inflamasi. ADMA juga diketahui
meningkat pada wanita obesitas dengan resistensi insulin dibandingkan dengan
wanita obesitas yang sensitif insulin. Konsentrasi ADMA berkorelasi terbalik
dengan sensitivitas insulin, dan konsentrasi ADMA menurun dengan penurunan
berat badan.10
The Diabetes Prevention Program (DPP) telah membuktikan bahwa
modifikasi pola hidup melalui kegiatan fisik sedang dan perubahan pola makan
akan menurunkan berat badan 5-7% dan juga menurunkan 58% resiko menjadi
diabetes.15 Menurunkan berat badan, merubah pola makan dan gerak badan yang efektif ternyata juga dapat menurunkan resiko penyakit kardiovaskular dan
memperbaiki fungsi vaskular.13 Bahkan terdapat bukti yang kuat bahwa dengan adanya penurunan berat badan dapat menurunkan tekanan darah, serum
trigliserida, total kolesterol, low density lipoprotein (LDL) maupun kadar glukosa
darah pada individu berat badan lebih atau obesitas tanpa diabetes mellitus.
Berdasarkan suatu referensi juga dikatakan bahwa tidak ada terapi tunggal
yang efektif untuk orang dengan kelebihan berat badan dan obesitas, dan
cenderung muncul masalah setelah penurunan berat badan. Harapan penurunan
berat badan dari seseorang seringkali melebihi kemampuan dari program yang ada
sehingga semakin sulit untuk mencapai keberhasilan.
5
5
Modifikasi pola hidup
merupakan terapi awal yang dilakukan pada pasien obesitas. Nurses Health Study
dan the Health Professionals' Study melaporkan bahwa dengan peningkatan
aktivitas fisik sedang (moderate) disamping masukan diet yang standar selama 12
minggu atau lebih pada populasi beresiko diabetes akan menurunkan resiko
sebesar 26 hingga 38%.
Penambahan obat-obatan ternyata dapat diberikan sebagai bagian dari
manajemen berat badan pada obesitas.
16
Hal ini biasanya dilakukan pada kondisi
dimana intervensi perubahan pola hidup tidak berhasil mencapai targetnya.
Metformin merupakan salah satu obat golongan biguanide yang secara
luas digunakan pada diabetes mellitus tipe 2, yang juga mempunyai efek
menurunkan berat badan. Pada pasien DM metformin mempunyai efek menekan
produksi glukosa dihati dan insulin sensitizer yang membuat terjadinya penurunan
berat badan atau membuat berat badan stabil. Selain itu metformin juga secara
luas digunakan pada pasien Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) tanpa diabetes
yang juga mempunyai efek menurunkan berat badan. Metformin juga telah
diketahui dapat menurunkan nilai ADMA pada penderita DM tipe 2, walaupun
kemungkinan efek ini timbul sebagai konsekuensi perbaikan kontrol gikemik.
Dikatakan pula bahwa metformin memiliki struktur yang hampir sama dengan
ADMA dan keduanya memiliki efek yang saling berlawanan terhadap resistensi
insulin.19 Studi-studi klinis dan eksperimental menyatakan bahwa penggunaan metformin, angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor
blockers dapat menurunkan konsentrasi ADMA dalam sirkulasi.12 Metformin sendiri juga sudah beberapa kali diteliti sebagai bagian dari terapi pasien berat
badan lebih dan obesitas tanpa diabetes, walaupun dinyatakan masih terdapat
kekurangan data yang mendukung penggunaannya tersebut.20,21 Intervensi pola hidup seperti latihan fisik atau penurunan berat badan pada pasien-pasien obesitas
morbid yang awalnya bertujuan untuk menurunkan resiko kardivaskular ternyata
dapat pula menurunkan konsentrasi ADMA dalam sirkulasi secara signifikan.
Oleh karena beberapa latar belakang tersebutlah kami mencoba meneliti
pengaruh pola hidup medis dengan atau tanpa metformin terhadap perubahan
konsentrasi ADMA pada penderita obesitas.
12
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian dari latar belakang penelitian diatas, dapat disusun
rumusan masalah sebagai berikut:
1.2.1 Apakah modifikasi pola hidup (diet dan latihan jasmani) selama 12
minggu pada penderita obesitas akan menyebabkan perbaikan kadar
ADMA?
1.2.2 Apakah penambahan metformin disamping modifikasi pola hidup (diet dan
latihan jasmani) selama 12 minggu pada penderita obesitas akan
1.3 Hipotesa
Berdasarkan perumusan masalah diatas , maka hipotesis dari penelitian ini
sebagai berikut :
1.3.1 Modifikasi pola hidup (diet dan latihan jasmani) selama 12 minggu pada
penderita obesitas dapat memperbaiki kadar ADMA.
1.3.2 Penambahan metformin dalam modifikasi pola hidup (diet dan latihan
jasmani) selama 12 minggu pada penderita obesitas dapat meningkatkan
perbaikan kadar ADMA.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Untuk mengetahui apakah dengan penerapan modifikasi pola hidup (diet
dan latihan jasmani) pada penderita obesitas selama 12 minggu akan
mendapatkan perbaikan kadar ADMA.
1.4.2 Untuk mengetahui apakah terdapat perbaikan kadar ADMA, apabila
ditambahkannya terapi metformin didalam modifikasi pola hidup (diet dan
latihan jasmani) selama 12 minggu pada penderita obesitas.
1.4.3 Untuk melihat apakah terdapat perbedaan tingkat perbaikan kadar ADMA
pada kelompok obesitas yang mendapatkan tambahan terapi metformin
pada modifikasi pola hidup (diet dan latihan jasmani) dibandingkan
dengan kelompok kontrol tanpa menggunakan metformin
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Bidang Penelitian
1.5.1.1 Membuka pemikiran dan penelitian biomolekuler lebih lanjut terhadap
perubahan- perubahan yang terjadi di adiposit pada penderita obesitas serta
pastofisiologi ke target organ sehingga dapat diteliti lebih lanjut
rekomendasi tindakan pencegahan penyakit kardiovaskular pada penderita
obesitas.
1.5.2 Bidang Pendidikan
1.5.2.1Untuk menambah pengetahuan seberapa besar peranan modifikasi pola
minggu terhadap perbaikan kadar ADMA dalam pencegahan diabetes
mellitus dan penyakit kardiovaskular pada penderita obesitas
1.5.3 Bidang Pelayanan Masyarakat
1.5.3.1Ikut mendidik penderita obesitas untuk melakukan perubahan pola hidup
menjadi lebih baik agar terhindar dari penyakit kardiovaskular
1.5.3.2Menurunkan biaya perawatan kesehatan dengan mencegah terjadinya
penyakit kardiovaskular pada penderita obesitas melalui perubahan pola
hidup
1.6 Kerangka Konseptual
Gambar 1.1 Kerangka Konseptual Penelitian
