OSTEOPOROSIS
LINK DOWNLOAD [920.50 KB]
BAB XVIII OSTEOPOROSIS TUJUAN BELAJAR TUJUAN KOGNITIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat : 1. Memahami osteoporosis
Mengetahui etiologi, patogenesis dan faktor risiko osteoporosis. Mengetahui diagnosa dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosa osteoporosis.
TUJUAN AFEKTIF
Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat : 1. Menunjukkan perhatian terhadap osteoporosis
Membaca lebih lanjut tentang osteoporosis
Dapat memberikan pengetahuan tentang osteoporosis kepada rekan sejawat.
2. Membaca lebih lanjut mengenai cara-cara pencegahan dan pengelolaan osteoporosis I. PENDAHULUAN
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan terjadinya perubahan mikroarsitektur jaringan tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah patah.
Osteoporosis yang merupakan penyakit metabolik tulang disebut juga tulang rapuh atau tulang keropos. Penyakit ini merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering dialami perempuan setelah menopause. Osteoporosis diistilahkan juga sebagai silent disease karena sering tidak memberikan gejala hingga pada akhirnya terjadi fraktur.
Proses osteoporosis sebenarnya sudah dimulai sejak usia 40-50 tahun. Pada usia tersebut, baik laki-laki maupun perempuan akan mengalami proses penyusutan massa tulang yang akan menyebabkan kerapuhan tulang. Hanya saja pada perempuan proses kerapuhan tulang menjadi lebih cepat setelah menopause karena kadar hormon estrogen yang mempengaruhi kepadatan tulang sangat menurun. Osteoporosis bahkan sudah dapat dijumpai setelah menopause berlangsung 5-10 tahun.
Fraktur tulang yang paling sering terjadi terdapat di ruas tulang belakang, bagian leher tulang paha, dan pergelangan lengan bawah. II. PATOGENESIS
Massa tulang mengalami perubahan selama hidup melalui tiga fase, yaitu fase tumbuh, fase konsolidasi, dan fase involusi. Sekitar 90% massa tulang dibentuk pada fase tumbuh. Setelah masa pertumbuhan, pertumbuhan tulang berhenti sehingga berhenti pula proses pertumbuhan pemanjangan tulang. Ini berarti tinggi badan sudah tidak mungkin bertambah.
Setelah fase pertumbuhan berhenti, mulai fase konsolidasi yang berlangsung 10-15 tahun. Pada fase ini kepadatan tulang bagian kortex dan trabekular akan bertambah dan mencapai puncaknya pada usia 30-35 tahun. Keadaan ini disebut massa tulang puncak (peak bone mass). Seseorang yang mempunyai massa tulang puncak yang tinggi akan mempunyai kekuatan tulang yang cukup bila terjadi penurunan densitas tulang akibat usia, sakit berat, atau menurunnya produksi seks steroid. Pencapaian massa puncak tulang ini ternyata lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
Untuk jangka waktu tertentu, keadaan massa tulang tetap stabil sampai akhirnya memasuki fase involusi, yaitu mulai terjadinya pengurangan massa tulang sesuai dengan pertambahan usia. Pada usia 40-45 tahun, baik laki-laki maupun perempuan mulai terjadi proses penipisan massa tulang yang penyusutannya berkisar 0,3-0,5% per tahun. Seiring dengan turunnya kadar hormon estrogen yang terjadi secara fisiologis pada perempuan, maka kehilangan massa tulang akan meningkat menjadi 2-3% per tahun yang dimulai sejak masa premenopause dan terus berlangsung sampai 5-10 tahun setelah menopause. Pada usia lanjut, yaitu setelah usia 65 yahun atau usia geriatrik, kehilangan massa tulang tetap terjadi, tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah.
Pada osteoporosis, resorpsi tulang meningkat sehingga kepadatan massa tulang menurun. Bila massa tulang yang hilang sedemikian besarnya maka benturan ringan pun dapat menyebabkan fraktur. Pada osteoporosis, tulang-tulang yang sering mengalami fraktur yaitu ruas vertebrae, proksimal femur dan distal radius.
III. KLASIFIKASI
Menurut pembagiannya, osteoporosis dapat dibedakan atas :
1. osteoporosis primer ? etiologi tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Dibagi lagi atas : ? osteoporosis tipe I (pasca menopause)
? osteoporosis tipe II (senilis)
? osteoporosis idiopatik, terjadi pada usia muda dengan penyebab yang tidak diketahui
2. osteoporosis sekunder ? bersifat herediter, didapat atau karena gangguan fisiologis atau penyakit lain antara lain hiperparatiroid, gagal ginjal kronis, malabsorpsi, keadaan yang berhubungan dengan imobilitas dan lain-lain.
Perbedaan osteoporosis tipe pasca menopause dengan tipe senilis dapat dilihat pada tabel dibawah ini Tipe Pasca Menopause Tipe Senilis
1. Usia terjadinya (tahun) 51-75 >70 2.Rasio jenis kelamin (W:P) 6:1 2:1
3. Hilangnya tulang Terutama trabekuler Trabekuler dan kortikal 4. Derajat hilang tulang Dengan percepatan Tanpa percepatan
5. Letak fraktur Vertebrae dan radius (distal) Vertebrae dan pinggul (collum femur)
6. Penyebab utama Faktor yang berhubungan dengan menopause Faktor yang berhubungan dengan proses menua IV. FAKTOR RESIKO
A. Faktor resiko turunan 1. Jenis kelamin perempuan
Perempuan mempunyai resiko 6 kali lebih besar daripada laki-laki untuk terkena osteoporosis primer. Hal ini disebabkan massa tulang puncaknya yang lebih rendah dan kehilangan massa tulangnya yang lebih cepat setelah menopause.
2. Usia
Semakin lanjut usia seseorang, semakin besar kehilangan massa tulangnya dan semakin besar pula kemungkinan timbulnya osteoporosis. Di samping itu, semakin tua akan semakin berkurang pula kemampuan saluran cerna untuk menyerap kalsium. Setiap peningkatan umur 1 dekade akan meningkatkan resiko osteoporosis 1,4-1,8 kali.
3. Ras
Perempuan kulit putih dan asia cenderung berpeluang mengalami osteoporosis. 4. Struktur tulang dan berat tubuh
Orang yang rangka tulangnya kecil cenderung lebih sering mengalami osteoporosis dibandingkan orang yang kerangka tulangnya besar. Bentuk tulang dan tubuh yang kurus beresiko lebih besar untuk mengalami osteoporosis.
5. Sejarah keluarga dan pribadi
Secara genetik, bila dalam satu keluarga terdapat riwayat osteoporosis, kemungkinan anggota keluarga lain menderita osteoporosis sekitar 60-80%. Kerentanan terhadap patah tulang, mungkin sebagian disebabkan keturunan. Perempuan muda yang ibunya pernah mengalami patah tulang belakang, peluangnya lebih besar mengalami pengurangan massa tulang. Pengalaman patah tulang pada usia dewasa juga menjadi indikasi bertambahnya resiko mengalami osteoporosis.
6. Berat badan dan body mass index (BMI) rendah
Orang kurus lebih mudah terserang osteoporosis daripada orang gemuk. 7. Ruas tulang belakang membelok ke samping (scoliosis)
Orang yang pernah mengalami patah tulang osteoporosis, sehingga tulang membengkok ke samping atau belakang mempunyai resiko lebih tinggi mengalami patah tulang lagi. Penyebabnya belum dipahami, namun bisa jadi ini tanda bahwa orang yang pernah mengalami patah tulang memiliki tulang yang lebih rapuh. Kondisi ini nyata pada wanita yang pernah mengalami patah tulang belakang, resiko patah tulang meningkat tujuh kali.
B. Faktor resiko lingkungan 1. Kekurangan hormon estrogen.
sudah berkurang karena bertambahnya usia, akan diperberat lagi dengan berkurangnya hormon estrogen setelah menopause. 2. Kekurangan hormon testosteron.
Kadar testosteron pada laki-laki sangat penting guna mencapai dan menjaga massa tulang yang maksimal. Pubertas yang terlambat pada laki-laki juga merupakan faktor resiko berkurangnya massa tulang yang cenderung mengakibatkan timbulnya osteoporosis. Biasanya osteoporosis yang dialami pria terjadi pada usia 60 tahun dan berlangsung lebih lambat daripada perempuan.
Rendahnya kejadian osteoporosis pada pria diduga karena pria dapat mencapai massa tulang puncak yang lebih tinggi dan tingkat kehilangan massa tulang kortikal yang lebih rendah. Disamping itu, penurunan massa tulang trabekular pada pria lebih bersifat penipisan daripada perforasi, sehingga arsitektur tulang masih bisa dipertahankan.
3. Diet ketat untuk menurunkan berat badan sampai menyebabkan terhentinya haid. 4. Menderita penyakit kronis.
Resiko terkena osteoporosis meningkat pada penderita diabetes, hipertiroidisme. Penggunaan obat-obatan tertentu berjangka panjang seperti penggunaan steroid untuk menangani asma dan arthritis, obat anti kejang juga dapat meningkatkan resiko terkena
osteoporosis
5. Makanan yang kurang kalsium dan vitamin D.
Selain dibutuhkan oleh sel tubuh, kalsium juga dibutuhkan untuk mencegah rapuhnya tulang. Untuk menjaga keseimbangan kalsium darah, dibutuhkan hormon paratiroid (PTH), vitamin D, dan kalsitonin. Yang juga berperan pada metabolisme kalsium di tulang antara lain hormon estrogen, hormon androgen, kadar kalsium, fosfat, usia.
Vitamin D dibutuhkan dalam penyerapan kalsium di usus. Dengan bertambahnya usia, penyerapan kalsium di usus akan terganggu karena berkurangnya vitamin D dan enzim pencernaan (laktase), rendahnya pengeluaran asam lambung, dan berkurangnya kemampuan usus mengangkut kalsium.
Berkurangnya kadar kalsium darah di usia lanjut akan mengakibatkan naiknya kadar hormon paratiroid sehingga tulang melepaskan kalsium agar kadar kalsium darah tetap normal. Selanjutnya terjadi proses penipisan massa tulang dan terjadi osteoporosis.
6. Rokok, alkohol, kopi, garam dan minuman ringan.
Merokok, terutama pada perempuan yang sudah dimulai sejak remaja, akan menurunkan kadar estrogen di dalam darah sehingga pencapaian densitas puncak tulang akan berkurang, menopause terjadi lebih dini, dan terganggunya penggunaan obat pengganti hormon.
Merokok dan minum alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan resiko osteoporosis dua kali lipat.
Kafein akan meningkatkan pembuangan kalsium melalui urin. Makanan yang diasinkan juga dapat mempercepat timbulnya rapuh tulang. Dalam minuman ringan (soft drinks) terdapat kandungan fosfat. Tingginya asupan fosfat akan menyebabkan ratio
fosfat-kalsium yang abnormal. Bila ratio menjadi 1 : 6 maka resiko terjadinya osteoporosis dan hiperparatiroid akan meningkat. Namun, bila konsumsi kalsiumnya cukup, osteoporosis tidak akan terjadi.
7. Asupan protein berlebih.
Kekurangan protein akan mengganggu proses pertumbuhan anak karena berkurangnya pembentukan tulang kortikal dan tidak tercapainya puncak massa tulang.
8. Obat-obatan.
Penggunaan steroid akan mengeluarkan kalsium dari tulang, mempercepat terjadinya osteoporosis pada perempuan serta
menghambat pertumbuhan tulang pada balita dan remaja. Idealnya, penggunaan steroid selama 2 bulan atau lebih perlu dilakukan pemeriksaan densitas mineral tulang karena resikonya tinggi terhadap terjadinya fraktur osteoporotik.
Beberapa obat yang dapat menyebabkan rapuhnya tulang adalah hormon kelenjar gondok, obat antikonvulsan, heparin, antasida yang mengandung alumunium, obat kanker, obat TBC, diuretik dan tetrasiklin.
9. Gaya hidup inaktif.
Ada hubungan langsung antara massa otot dan massa tulang. Olahraga seperti lari, naik gunung, beladiri, serta pekerjaan berat yang membangun massa otot dan telah dilakukan sejak muda akan meningkatkan massa tulang menjadi padat.
Sebaliknya, tidak pernah berolahraga, sakit berat yang menyebabkan penderitanya harus berbaring di tempat tidur (imobilisasi), dan pekerjaan dengan banyak duduk akan menyebabkan otot mengecil dan berkurangnya massa tulang. Pada usia lanjut, imobilisasi yang lama akan menyebabkan timbulnya osteoporosis
V. DIAGNOSIS
Evaluasi klinis terhadap penderita osteoporosis diarahkan pada identifikasi faktor resiko, termasuk gaya hidup, pemeriksaan klinis dan penapisan (screening) untuk mencari kemungkinan penyebab sekunder kehilangan massa tulang.
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada anamnesis penderita osteoporosis :
1. Riwayat fraktur akibat trauma minimal, penurunan tinggi badan atau peningkatan kifosis torakal. 2. Penyakit-penyakit yang dapat menjadi faktor predisposisi osteoporosis :
- Penyakit endokrin, misalnya diabetes mellitus, penyakit tiroid, hiperparatoroidisme, hipogonadisme, menopause dini atau operasi ovarium yang menyebabkan menopause dini.
- Penyakit ginjal, misalnya gagal ginjal, riwayat transplantasi ginjal - Penyakit hati, misalnya sirosis bilier primer, transplantasi hati.
- Kemungkinan defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang jarang terpajan sinar matahari. - Penyakit hematologik, misalnya anemia sideroblastik, thalasemia.
- Penyakit saraf, dalam hal ini berbagai obat anti epilepsi, seperti dilantin dan fenobarbital ternyata dapat menurunkan densitas massa tulang.
- Penyakit gastrointestinal, misalnya sindroma malabsorpsi, reseksi usus - Penyakit sendi, misalnya arthritis rheumatoid, spondilitis ankilosa
3. Riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan osteoporosis, seperti kortikosteroid, obat anti epilepsi, siklosporin, dan lain-lain.
4. Riwayat haid, termasuk umur menarche dan menopause, keteraturan haid, riwayat kehamilan. 5. Anamnesis gizi, terutama untuk menilai asupan kalsium.
6. Kebiasaan-kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor resiko osteoporosis, seperti merokok, minum alkohol, kurang berolah raga. 7. Riwayat terjatuh dan bagaimana penderita berusaha mengurangi faktor resiko ini.
8. Riwayat kelainan payudara, genitalia dan penyakit vaskuler yang mungkin akan mempengaruhi keputusan pemberian terapi pengganti hormonal.
Pemeriksaan klinik
? Tulang vertebra harus diperiksa dengan seksama, terutama untuk mencari deformitas (kifosis), nyeri, dan tanda-tanda fraktur bila mungkin.
? Tinggi badan harus diperiksa, apakah ada penurunan tinggi atau tidak.
? Beberapa penyakit yang didapat dalam anamnesa harus dibuktikan pada pemeriksaan fisik. ? Juga harus dicari kelainan payudara dan penyakit vaskuler.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan ini meliputi darah lengkap, albumin, fosfat, ureum, T3, T4, serum protein elektroforesis, dan urin lengkap. Juga dilakukan pemeriksaan kadar kalsium, kreatinin, hidroksiprolin, alkali fosfatase, dan osteokalsin untuk mengetahui secara tidak langsung adanya gangguan keseimbangan resorpsi dan pembentukan tulang. Namun tidak semua pemeriksaan ini dilakukan mengingat harganya yang mahal, misalnya pemeriksaan osteokalsin.
Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam juga berguna walaupun tidak langsung mendeteksi kelainan metabolisme tulang. Bila nilai ekskresi kalsium 250 mg per 24 jam akan berbahaya bila penderitanya diberi suplemen kalsium.
a. Pemeriksaan untuk mengetahui adanya resorpsi tulang 1. Mengukur kadar kalsium urin puasa dibagi dengan kreatinin.
adanya gangguan penyerapan kalsium di saluran cerna juga akan menyebabkan rendahnya pengeluaran kalsium di urin. 2. Mengukur kadar hidroksiprolin urin puasa dibagi dengan kreatinin
kolagen fibrilar kaya akan asam amino hidroksiprolin dan hidroksilisin. Sekitar 50% kolagen ini ditemukan dalam tulang. Keduanya akan dikeluarkan dalam urin bila terjadi kerusakan kolagen sehingga ekskresi hidroksiprolin yang meningkat dalam urin 24 jam menandakan adanya resorpsi tulang. Pemeriksaan ini spesifisitas dan sensitivitasnya rendah karena kadar hidroksiprolin dalam urin juga ditemukan pada orang dengan diet tinggi protein.
b. Pemeriksaan untuk mengetahui adanya pembentukan tulang 1. Mengukur kadar fosfatase alkali serum (ALP)
fosfatase alkali diproduksi oleh osteoblas sehingga dapat digunakan sebagai indikator adanya pembentukan tulang. Namun, fosfatase alkali dibentuk juga oleh jaringan lain. Kadar fosfatase alkali yang tinggi bisa akibat osteomalacia, keganasan tulang, hepatitis menahun, atau sedang dalam masa penyembuhan fraktur. Agar pemeriksaan ini menjadi spesifik, perlu dilakukan juga pemeriksaan bone specific assay.
2. Mengukur kadar osteokalsin
Pemeriksaan biokimiawi tulang di atas seperti alkali fosfatase, osteokalsin, dan deoksipiridinolin urin berguna untuk mendiagnosis osteoporosis pada waktu bone turn over sedang meningkat. Evaluasi terapi secara biokimia tulang dapat dilakukan dalam waktu 2-3 bulan setelah pengobatan osteoporosis dan diharapkan terjadi penurunan petanda resorpsi dan pembentukan tulang.
Pemeriksaan radiologi
1. Pemeriksaan radiologi sederhana
Pemeriksaan radiologi vertebra torakalis dan lumbalis AP dan lateral untuk mencari adanya fraktur. Foto x-ray hanya merupakan pengukuran kasar terhadap adanya osteopenia, tanpa merinci bagian tulang mana yang telah mengalami osteopenia. Pemeriksaan radiologi biasa untuk mendeteksi osteoporosis secara dini kurang memuaskan karena pemeriksaan ini baru dapat mendeteksi osteoporosis setelah penurunan densitas massa tulang lebih dari 30%.
2. Pemeriksaan lainnya
Teknologi kedokteran sering mendiagnosis osteoporosis dengan mengukur kepadatan mineral tulang atau bone mineral density (BMD) pasien. BMD adalah sejumlah kalsium yang berada di dalam tulang. Banyak metode untuk mengukur BMD (juga disebut bone densitometry) dengan cepat, non-invasive (tidak menimbulkan luka), tanpa rasa sakit, dan tersedia untuk outpatient (pasien yang tidak tinggal di rumah sakit). Bone densitometry juga dapat digunakan untuk memperkirakan adanya patah tulang.
Metode BMD meliputi Dual Energy X-rays Absorptiometry (DEXA) atau CT scans (Osteo CT/QCT) tulang pada kolom tulang belakang, pergelangan, lengan atau kaki. Metode ini membandingkan kepadatan tulang secara numeris (dihitung berdasar gambar) untuk menentukan apakah pasien menderita osteoporosis atau tidak serta tingkatannya.
DEXA merupakan metode bone densitometry yang paling luas penggunaannya serta memberikan kepastian pengobatan yang lebih baik. Pengukuran BMD dengan DEXA tanpa rasa sakit, tanpa suntikan, non-invasive, sedatif dan tanpa perlu adanya diet atau persiapan khusus lainnya. Selama pengujian DEXA, pasien tetap dapat berpakaian lengkap ketika bagian tubuhnya discan dan pada umumnya pengobatannya berlangsung cepat. DEXA menggunakan sinar-x dosis yang radiasinya lebih kecil dibanding chest sinar-x. Setiap kepadatan tulang pasien yang diamati dibandingkan dengan kesehatan kenormalan tulang orang muda yang sehat atau dengan perbandingan data tingkat usia.
Tes laboratorium yang mengukur sejumlah collagen (protein pada jaringan penghubung) pada contoh urin dapat menunjukkan adanya pengeroposan tulang. Tes lab ini mungkin juga dapat berkolaborasi dengan DEXA atau metode lainnya untuk mendiagnosis osteoporosis.
Metode baru untuk mengukur osteoporosis menggunakan ultrasound sedang dikembangkan. Salah satunya system ultrasound yang mengukur BMD tumit pasien hanya dalam waktu satu menit. Sistem ultrasound lebih murah daipada system tradisional DEXA. Baru-baru ini system ini mendapat izin dari US Food and Drug Administration (FDA).
Banyak pihak berharap sistem ini lebih kompak, biaya yang murah bisa meningkatkan penggunaan sistem ini di masa depan. Sayangnya, dalam mengukur bagian-bagian sekunder seperti tumit sebagai cara kerja utama, kepekaan ultrasound tidak dapat menyamai DEXA atau QCT yang mengukur tulang belakang atau pinggang, karena kepadatan tulang tumit mungkin normal walaupun bagian pusat seperti tulang belakang atau pinggang tidak normal.
Selanjutnya, perubahan kepadatan pada tumit lebih lambat dibanding tulang belakang atau pinggang. Oleh karena itu ultrasound densitometri tidak digunakan untuk memonitor respons pasien terhadap terapi yang diberikan. Walau begitu sistem ultrasound membuat lebih banyak orang menjadi mampu mengakses bone densitometry yang potensial untuk mendiagnosis osteoporosis sebelum patah tulang terjadi.
Tingkat akurasi dari metode-metode pemeriksaan diatas tergolong tinggi, antara 85-99%. QCT merupakan penguji yang paling akurat, DEXA paling banyak penggunaannya, dan ultra sound sebagai yang termurah.
Indikasi pemeriksaan densitometri tulang : 1. Wanita dengan defisiensi estrogen
2. Penderita dengan abnormalitas tulang belakang atau secara radiologik didapatkan osteopenia 3. Penderita yang memperoleh glukokortikoid jangka panjang
4. Pada penderita dengan hiperparatiroidisme primer asimptomatik 5. Evaluasi penderita-penderita :
- Tidak responsif terhadap terapi yang diberikan - Penurunan densitas massa tulang yang cepat - Wanita diatas 60 tahun atau laki-laki diatas 70 tahun - Amenore primer dan sekunder
- Anoreksia nervosa - Alkoholisme - Terapi antikonvulsan - Fraktur multiple atraumatik
Pemeriksaan densitometri tulang dengan alat DEXA biasanya digunakan untuk mengukur densitas massa tulang pada daerah lumbal, femur proksimal, lengan bawah distal dan seluruh tubuh. Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis, cukup diperiksa densitometri lumbal dan femur proksimal. Bila terdapat keterbatasan biaya, dapat dipertimbangkan pemeriksaan hanya pada 1 daerah, yaitu daerah lumbal untuk wanita yang berumur kurang dari 60 tahun, atau daerah femur proksimal pada wanita yang berumur lebih dari 60 tahun atau pada laki-laki.
Untuk mendiagnosa osteoporosis, digunakan nilai T-score, yaitu nilai standart deviasi densitas massa tulang penderita dibandingkan dengan densitas massa tulang rata-rata populasi muda, yaitu populasi pada waktu nilai massa tulang puncak tercapai (20-30 tahun). Berdasarkan kriteria kelompok kerja WHO, maka diagnosis osteoporosis ditegakkan dengan kriteria berikut :
? Normal ? bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score). ? Osteopenia? bila densitas massa tulang diantara -1 SD sampai -2,5 SD dari T-score.
? Osteoporosis? bila densitas massa tulang -2,5 SD dari T-score atau kurang ? Osteoporosis berat? yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur Teknik Nama Bagian yang di scan Waktu scanning (menit)
SPA Single Photon Absorptiometry Radius, Calcaneus (tumit) 5-10 DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry Tulang punggung lumbal 5-10 Tulang punggung lumbal lateral 15-20
Femur 5-10 Seluruh tubuh 20
QCT Quantitative Computed Tomography Tulang punggung lumbal 20 Femur 20
PQCT Peripheral Quantitative Computed Tomography Lengan bawah 10 QUS Quantitative Ultrasound Tempurung lutut 15-20
Tungkai bawah 10-15 Tumit 10-15
T-score dan Z-score
BMD pasien ? BMD rata-rata orang dewasa muda
T-score = ---1 SD BMD rata-rata orang dewasa muda
BMD pasien ? BMD rata-rata orang seusia pasien
Z-score = ---1 SD BMD rata-rata orang seusia pasien
Nilai Z-score tidak digunakan untuk diagnosis. Z-score yang rendah (<-2,0) mencurigakan ke arah kemungkinan osteoporosis sekunder, walaupun tidak ada data pendukung. Selain itu setiap penderita harus dianggap menderita osteoporosis sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab osteoporosis sekunder Region of Interest (ROI) Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI): 1. Tulang belakang (L1-L4) 2. Panggul - Femoral neck - Total femoral neck - Trochanter 3. Lengan bawah (33% radius), bila: - Tulang belakang dan/atau panggul tak dapat diukur - Hiperparatiroidisme - Sangat obese Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-score yang terendah yang digunakan untuk diagnosis osteoporosis. Tindakan berdasarkan hasil T-score T-score Risiko fraktur Tindakan > +1
0 s/d +1 -1 s/d 0 -1 s/d -2,5 <-2,5 tanpa fraktur
- Ulang densitometri tulang setelah 1 tahun - Tindakan pencegahan dilanjutkan - Tindakan pengobatan osteoporosis - Ulang densitometri tulang dalam 1-2 tahun - Tindakan pencegahan dilanjutkan
- Tindakan pengobatan osteoporosis - Tindakan bedah atas indikasi
- Ulang densitometri tulang dalam 6 bulan - 1 tahun VI. PENGELOLAAN
Tujuan pengelolaan osteoporosis bukan hanya untuk menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang, tetapi yang terpenting adalah mencegah fraktur.
Pilar pengobatan osteoporosis I. Edukasi dan pencegahan II. Latihan dan rehabilitasi III. Pengobatan medikamentosa A. Antiresorptive Agents B. Bone Forming Agents IV. Pembedahan
? Edukasi dan pencegahan
1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah resiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda maupun berenang.
2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi. 3. Hindari merokok dan minum alkohol.
4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosteron pada laki-laki dan menopause awal pada wanita. 5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.
6. Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada penderita yang sudah pasti osteoporosis.
7. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obatan sedatif dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi ortistatik.
8. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang kurang terpajan sinar matahari atau pada penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. Bila diduga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)2D harus dipertimbangkan.
9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin >300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang, usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.
11. Pada penderita artritis reumatoid dan arthritis inflamasi lainnya, sangat penting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan densitas massa tulang akibat arthritis inflamatif yang aktif.
? Latihan dan program rehabilitasi
Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, penderita akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang.
Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan pada tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan dimulai dengan latihan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan beban yang adekuat.
pemakaian tongkat atau rel pegangan tangan, terutama di kamar mandi atau kakus, perbaikan penglihatan, misalnya memperbaiki penerangan, menggunakan kaca mata dan lain sebagainya. Pada umumnya fraktur pada penderita osteoporosis disebabkan oleh terjatuh dan resiko terjatuh yang paling sering justru terjadi di dalam rumah, oleh sebab itu tindakan pencegahan harus diperhatikan dengan baik, dan keluarga juga harus dilibatkan dengan tindakan-tindakan pencegahan ini.
? Pengobatan medikamentosa
Saat ini telah dikembangkan berbagai obat-obatan yang dapat menjadi alternative terapi farmakologis untuk osteoporosis. Pemilihan obat tidak hanya tergantung pada efektivitas obat tetapi juga pertimbangan-pertimbangan lain seperti efek samping, harga dan ketersediaan obat.
Obat-obatan ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
A. Agen-agen yang menghambat kecepatan hilangnya massa tulang, bekerja dengan menurunkan kecepatan resorpsi tulang (antiresorptive)
B. Agen-agen yang mendukung formasi tulang (bone forming agents) A. Antiresorptive Agents
1. Bisfosfonat
Yang termasuk dalam kelompok bifosfonat adalah : Generasi I : Etidronate (Didronel®)
Clodronate
Generasi II : Alendronate (Fosamax®) Pamidronate (Aredia®)
Tiludronate (Skelid®) Ibandronate
Golongan III : Risedronate (Actonel®)
Merupakan pilihan utama untuk pengobatan osteoporosis. Kelompok agen ini bekerja dengan menghambat resorpsi tulang, dimana bifosfonat akan dideposit pada permukaan tulang sehingga menghambat kerja osteoclast.
Secara farmakodinamik, absorpsi bisfosfonat sangat buruk, sehingga harus diberikan dalam keadaan perut kosong dengan dibarengi 2 gelas air putih (240 ml) dan setelah itu penderita harus dalam posisi tegak selama 30 menit. Sementara jenis minuman lain seperti kopi, teh, susu dan jus buah justru akan menghambat absorpsi obat-obatan golongan bifosfonat. Bisfosfonat generasi I juga memiliki efek samping lain, yaitu mengganggu mineralisasi tulang, sehingga tidak boleh diberikan secara kontinu, harus siklik, misalnya etidronat dan klodronat. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis dan hipokalsemia. Oleh sebab itu, penderita yang memperoleh asupan bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya.
Dari berbagai penelitian dengan bisfosfonat, ternyata obat ini juga mempunyai efek yang baik untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis akibat steroid karena dapat meningkatkan BMD pada daerah lumbal. Hasil perbaikan massa tulang baru tampak setelah 2-3 bulan.
Penelitian terbaru tahun 2005 menunjukkan bahwa dosis bisfosfonat 1x seminggu lebih baik dibandingkan 1x sehari dalam hal kepatuhan dan kesinambungan dalam terapi yang akan berdampak pada hasil terapi.
Penggunaan Etidronate akan menyebabkan hambatan pada mineralisasi tulang. Pemberian dosis 20 mg/kgBB menyebabkan osteomalacia, sehingga perlu perhatian khusus untuk pemberian jangka panjang. Salah satu upaya pencegahan gangguan proses mineralisasi adalah dengan pemberian dosis intermiten. Pada uji klinik membuktikan pemberian etidronate intermiten dosis 400 mg per hari selama 2 minggu, dilanjutkan 3 bulan tanpa terapi akan meningkatkan massa tulang selama beberapa tahun tanpa efek samping osteomalacia dan mengurangi kejadian fraktur vertebra.
Alendronate merupakan agen bifosfonat yang lebih poten sebagai antiresorpsi dan antimineralisasi sehingga lebih efektif dalam menekan turnover tulang tanpa resiko osteomalacia. Obat ini telah disetujui penggunaannya oleh FDA untuk terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis menopause maupun osteoporosis akibat terapi glukokortikoid. Untuk pengobatan kasus osteoporosis, dosis alendronate yang telah ditetapkan adalah 10 mg per hari, sedangkan dosis pencegahan adalah 5 mg per hari. Saat ini telah tersedia dosis 1 kali seminggu yang telah disepakati untuk terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis post menopause. Agen ini juga terbukti dapat meningkatkan densitas tulang pada pria dengan osteoporosis.
Risedronate, merupakan agen bifosfonat terbaru yang lebih poten dari alendronate dalam mencegah resopsi tulang. Obat ini juga telah disetujui FDA sebagai terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis post menopause dan osteoporosis akibat terapi glukokortikoid. Agen ini tidak begitu mengiritasi esofagus. Makanan, kalsium, zat besi, vitamin, mineral, antasida yang
mengandung alumunium, magnesium, dan kalsium dapat menghambat absorpsi risedronate. Oleh karena itu sebaiknya pemberian risedronate sebaiknya pagi hari sebelum makan bersama segelas air putih dan baru boleh makan atau minum 30 menit sesudahnya. Penggunaan bisfosfonat selain untuk osteoporosis
Osteogenesis imperfekta Pamidronat Kalsifikasi ekstraskeletal Etidronat
Hiperkalsemia akibat keganasan Klodronat, Pamidronat, Zoledronat 2. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Akibat efek samping pendarahan vagina dan keganasan terutama kanker payudara, pada wanita yang mendapat terapi sulih hormon dengan estrogen, maka saat ini dikembangkan senyawa yang aksi kerjanya seperti estrogen tapi hanya pada jaringan tertentu saja, dikenal sebagai Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs). SERMs pertama yang dikenal adalah tamoksifen. Merupakan agonis estrogen di hati, tulang, dan uterus tapi bekerja sebagai antiestrogen di payudara dan hipotalamus.
Dan yang terbaru adalah raloxifene, agonis estrogen di hati dan tulang tetapi tidak aktif di endometrium dan sebagai antagonis estrogen di payudara dan otak. Pada wanita post menopause, raloxifene meningkatkan densitas mineral tulang dan dapat mengurangi resiko fraktur kompresi vertebrae. Pada penelitian terhadap 251 wanita pasca menopause, ternyata raloksifen dapat menurunkan kadar kolesterol 5-10% tanpa merangsang endometrium dan menurunkan petanda resorpsi dan formasi tulang sama dengan estrogen. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan mengalami metabolisme di hati. Raloksifen akan menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita yang hamil atau berencana untuk hamil.
Dosis raloxifene yang disetujui FDA untuk pencegahan osteoporosis adalah 60 mg per hari. Efek samping yang sering terjadi adalah hot flushes, peningkatan resiko terjadinya bekuan darah (blood clot) termasuk trombosis vena dalam dan embolisme paru. Sementara mastalgia lebih banyak didapatkan pada wanita yang mendapat estrogen.
Efek samping ini biasanya terjadi dalam 4 bulan pertama pengobatan. Pasien dengan terapi ini sebaiknya menghindari imobilitas lama seperti perjalanan jauh untuk menghindari terjadinya blood clot.
3. Terapi sulih hormon
Preparat estrogen mempunyai peranan penting dalam mempertahankan integritas tulang dan telah mendapat pengakuan dari FDA untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Estrogen akan menekan resorpsi tulang dengan pematangan osteoclast. Sebagai terapi tunggal, dosis minimal estrogen diberikan sebanyak 0,625 mg per hari untuk mempertahankan densitas mineral tulang. Penggunaan estrogen oral dan transdermal akan menekan turnover tulang dan mempertahankan massa tulang. Penggunaan selama 5 tahun dibutuhkan untuk proteksi terhadap fraktur panggul.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa wanita yang mengkonsumsi selama 5 tahun atau lebih akan mengurangi resiko semua jenis fraktur sebanyak 60%. Penghentian estrogen akan membuat kehilangan massa tulang secara cepat. Sementara wanita yang menerima terapi sulih hormon selama 10 tahun atau lebih akan berkurang resiko fraktur sebanyak 75% dibanding dengan wanita tanpa sulih hormon.
Untuk mengurangi resiko kanker endometrium akibat pengunaan estrogen, dianjurkan untuk menggunakan preparat progesteron pada wanita dengan uterus yang utuh. Pilihannya adalah pada progestin derivate 19-noretisteron (cth: noretindron) yang mempunyai kemampuan meningkatkan massa tulang jika diberikan bersama dengan estrogen.
Waktu pemberian paling tepat untuk memulai terapi sulih hormon adalah pada saat menopause dini. Pemberian estrogen yang dimulai pada usia 70-80 tahun tetap memberikan manfaat terhadap tulang. Yang penting adalah sekali pemberian terapi estrogen telah dimulai, pemberian harus tetap untuk jangka panjang bahkan mungkin untuk seumur hidup. Tetap harus dipertimbangkan efek samping kanker payudara sebesar 30%, begitu juga dengan efek samping lainnya seperti trombosis vena dalam dan gangguan batu empedu.
Terapi pengganti hormonal a. Pada wanita pasca menopause
Estrogen terkonyugasi 0,3125-1,25mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5-10mg/hari, setiap hari secara kontinu. Untuk mendeteksi kemungkinan kanker payudara, harus dilakukan mammografi sebelum pemberian terapi hormonal, kemudian diulang setiap tahun.
b. Pada wanita pra-menopause
haid. Kemudian kedua obat tersebut dihentikan pemberiannya pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29, dianggap sebagai hari 1 siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang kembali seperti semula.
c. Pada laki-laki
Pada laki-laki yang jelas menderita defisiensi testosteron, dapat dipertimbangkan pemberian testosteron. Terapi Estrogen Alami
Cara yang lebih aman untuk mendapatkan tambahan estrogen dari luar adalah dengan mengkonsumsi bahan makanan alami yang mengandung fitoestrogen. Fitoestrogen merupakan senyawa kimia yang berasal dari hormon tumbuhan ? fito artinya tumbuhan ? yang memiliki struktur kimia menyerupai hormon estrogen pada tubuh manusia.
Fitoestrogen berfungsi meningkatkan aktivitas estrogen dalam tubuh. Pada masa perimenopause atau masa menopause di mana kadar estrogen sangat rendah, asupan fitoestrogen mampu berfungsi sebagai estrogen yang melindungi tubuh dari sindrom menopause dan osteoporosis. Berlawanan dengan terapi estrogen, fitoestrogen aman digunakan oleh penderita tumor payudara. Fitoestrogen bahkan diduga keras dapat digunakan untuk terapi kanker.
Bentuk utama fitoestrogen adalah lignan dan isoflavonoid. Lignan diubah menjadi komponen yang strukturnya sama dengan estrogen oleh aktivitas bakteri dalam pencernaan. Sedangkan isoflavonoid berperan sebagai estrogen lemah yang berfungsi sebagai antiestrogen yang menghambat estrogen sintetis.
Bukti tidak langsung dari keuntungan penggunaan fitoestrogen yang berkaitan dengan metabolisme tulang ditemukan dari penelitian tentang ipriflavone (7-isopro-poxyisoflavone), yang merupakan isoflavone sintetik yang telah terbukti efektif dalam
mempertahankan dan mencegah kehilangan massa tulang dengan pemberian dosis 200-600 mg/hari.
Lebih jauh lagi, konsumsi isoflavone dalam dosis tinggi menunjukkan peningkatan yang signifikan pada hasil BMD dan kepadatan vertebrae lumbal, tapi tidak pada tulang-tulang rangka lainnya. Dalam penelitian ini, dosis yang dibutuhkan adalah konsumsi kacang kedelai 40 g/hari yang mengandung 225 isoflavon/hari. Bagaimanapun juga, hal ini masih sulit untuk diterapkan pada pasien untuk mengkonsumsi 225 mg isoflavon/hari dalam bentuk kacang kedelai maupun olahannya.
Zat gizi lain yang dapat meningkatkan kadar estrogen pada wanita menopause adalah boron. Menurut studi Human Nutritional Laboratorium USDA, boron dalam dosis 3mg/hari diyakini dapat menggandakan kadar estrogen dalam tubuh wanita menopause. Selain itu boron juga dapat menurunkan kehilangan kalsium sampai 40% dan meningkatkan kemampuan tubuh memanfaatkan estrogen. Biasanya, makan yang tinggi kandungan boron-nya juga mengandung fitoestrogen. Bahan makanan seperti buah-buahan, sayur-sayuran, polong-polongan, kandungan boron-nya lebih tinggi dibandingkan gandum, padi-padian dan produk hewani. Urutan bahan makanan yang mengandung:
Lignan Isoflavonoid Boron
Kacang kedelai, gandum, bawang putih, biji bunga matahari,asparagus, wortel, beras, ubi jalar, jagung, brokoli, kembang kol, bawang merah, pir. Apel, anggur, bawang putih, brokoli, cabe, kol, kacang kedelai, stroberi, ketimun, tomat, wortel. Stroberi, kol, apel, asparagus, seledri, brokoli, tomat, pir, anggur, ketimun, bawang merah, bayam, wortel, ubi jalar, kacang kedelai, pisang, mangga, gandum, papaya, jagung, jeruk mandarin, alpukat
Sumber: Elaine Magee, 1996
Phytoestrogens main class Phytoestrogens form Phytoestrogens form, found in Isoflavones Genistin (glycosides of genistein)
Daidzin (glycosides of daidzein) Glycitin (glycosides of glycetein) Genistein
Daidzein Glycetein
Equol (daidzein metabolit) Plants (soybean) Plants (soybean)
Plants (soybean)
Humans (derives from plant phytoestrogens) Humans (derives from plant phytoestrogens) Humans (derives from plant phytoestrogens) Humans (derives from plant phytoestrogens) Lignans Matieresinol
Enterodiol
Enterolactone Plants Plants
Humans (derived from plant phytoestrogens) Humans (derived from plant phytoestrogens)
Sumber: Wang H, Murphy PA. Isoflavone composition of American and Japanese soybeans in Iowa: effect of variety, crop year, and location. J Agric Food Chem 1994; 42: 1674-7.
4. Kalsitonin
Kalsitonin merupakan obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang dan hiperkalsemia yang diakibatkannya, seperti penyakit Paget, osteoporosis dan hiperkalsemia pada keganasan. Kalsitonin merupakan penghambat kuat proses resorpsi tulang oleh osteoclast dan dapat meningkatkan densitas mineral tulang pada pasien osteoporosis.
Preparat ini berasal dari salmon kalsitonin dan human kalsitonin yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid. Terapi dengan kalsitonin 200 U per hari dengan preparat semprot hidung terbukti dapat mengurangi resiko insiden fraktur kompresi vertebra sebesar 40% pada wanita dengan osteoporosis. Beberapa studi menunjukkan keunikan sifat kalsitonin yang dapat mengurangi sifat rasa nyeri untuk sementara pada fraktur akibat osteoporosis.
Saat ini kalsitonin tersedia dalam bentuk suntikan subkutan dan intramuscular serta semprot hidung. Pemberian intranasal mempermudah penggunaannya daripada preparat injeksi yang pertama kali diproduksi.
Kalsitonin telah mendapat pengakuan dari FDA untuk pengobatan osteoporosis tapi belum diakui sebagai terapi pencegahan, kecuali bagi pasien yang membutuhkan perlindungan tulang vertebrae yang tidak dapat menerima terapi sulih hormon dan yang tidak dapat mentoleransi preparat bifosfonat.
Efek samping yang biasanya terjadi adalah nausea dan flushing. Pengunaan preparat intranasal dapat menyebabkan iritasi hidung, hidung berair dan perdarahan hidung. Sementara efek samping akibat pemberian suntikan adalah reaksi kemerahan pada kulit tempat suntikan, skin rash dan flushing. Pada sekitar separuh pasien mendapatkan kalsitonin lebih dari 6 bulan, ternyata terbentuk antibodi yang akan mengurangi efektifitas kalsitonin.
5. Kalsium
Suplementasi kalsium merupakan bagian penting dari penanganan pasien-pasien osteoporosis. Seiring dengan peningkatan usia, keseimbangan kalsium akan berubah. Jumlah kalsium yang diserap semakin kecil. Total kebutuhan sehari yang direkomendasikan untuk pria dan wanita usia lanjut adalah 1500 mg. Pada orang tua, kalsium berguna mengurangi turnover tulang dan meningkatkan massa tulang. Beberapa penelitian terakhir menyebutkan bahwa pemberian suplemen kalsium akan menurunkan insiden terjadinya fraktur. Manfaat pemberian kalsium akan lebih nyata pada masa menopause lanjut daripada menopause dini.
Pada dewasa muda, kalsium penting untuk pertambahan tulang. Sementara pada anak-anak dan remaja, kalsium mempunya peranan dalam meningkatkan densitas mineral tulang. Dengan memberikan kalsium yang adekuat selama masa anak-anak akan membantu pencapaian puncak masa tulang yang lebih tinggi saat dewasa dan mengurangi resiko fraktur pada masa tua.
Beberapa jenis kalsium yang banyak diresepkan adalah karbonat, laktat, glukonat, sitrat, fosfat termasuk hidrokxyapatite. Kalsium sitrat diabsorpsi lebih efisien dibanding yang lain dan cocok untuk orang-orang yang tidak memiliki cukup asam lambung karena bisa diserap lebih banyak daripada kalsium karbonat.
Ada pendapat yang mengatakan bahwa intake lebih dari 1500 mg per hari akan dapat mengatasi kehilangan kalsium usus. Tetapi, intake sebesar atau lebih dari 200 mg per hari dapat menyebabkan konstipasi. Suplemen kalsium sebaiknya dikonsumsi bersama dengan makanan.
Daftar kandungan kalsium per 100gr bahan makanan
Kelompok Bahan Makanan Bahan Makanan Mg Ca/100 gr bahan Susu dan produknya Susu sapi
Susu kambing Susu manusia Keju
Yoghurt 116 129
150
Ikan Teri kering Rebon
Teri segar
Sarden kalengan (dg tulang) 1200 769
500 354
Sayuran Daun papaya Bayam
Sawi Brokoli 353 267 220 110
Kacang-kacangan
dan hasil olahannya Kacang panjang Susu kedelai (250 ml)
Tempe Tahu 347 250 129 124
Serealia Jali Havermut 213 53
Sumber: Wolf AD, Dixon AJ. Osteoporosis: A Clinical Guide, 2nd ed, Martin Dunitz, London 1998; Daftar Komposisi Bahan Makanan, Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI, Penerbit Bhratara, Jakarta 1996.
6. Vitamin D
Peran utama vitamin D adalah meningkatkan efisiensi penyerapan kalsium di dalam usus. Pada orang tua persediaan vitamin D dalam tubuh biasanya makin menipis. Hal ini terjadi karena kurangnya paparan terhadap sinar matahari dan produksi kalsitriol (1,25 dihidroksikolekalsiferol) di ginjal inadekuat.
Kalsitriol dibutuhkan dalam proses pematangan osteoclast. Pada keadaan defisiensi vitamin D, proses mineralisasi tulang akan terganggu. Dengan penambahan vitamin D akan memulihkan pembentukan tulang. Kalsitriol merangsang sintesa dari osteokalsin serta protein pengikat kalsium pada matrix tulang.
Kebutuhan vitamin D sehari yang dianjurkan adalah 400-800 IU per hari. Sebuah studi terhadap 3000 wanita menunjukkan
pemberian vitamin D 800 IU dan kalsium 1200 mg menurunkan resiko fraktur non-vertebra dan fraktur tulang panggul sebesar 25%. Vitamin D diindikasikan pada orang-orang tua yang tinggal di Panti Werda yang kurang terpapar sinar matahari, tetapi tidak diindikasikan pada populasi Asia yang banyak terpapar sinar matahari.
7. Diuretik Golongan Thiazide
Walaupun bukan merupakan antiresorpsi yang utama, thiazide dapat mengurangi ekskresi kalsium urine sehingga dapat mengurangi kehilangan massa tulang pada pasien hiperkalsemia.
B. Bone Forming Agents 1. Fluor
samping yang dapat terjadi pada pemberian fluor adalah mual-muntah, atralgia, arthritis. Efek samping ini akan berkurang pada pemberian bersama makanan. Saat ini fluor belum disetujui FDA untuk pengobatan osteoporosis.
2. Androgen
Defisiensi testosteron merupakan penyebab utama osteoporosis pada pria dan merupakan terapi pengganti yang secara signifikan akan meningkatkan massa tulang. Pemberian jangka panjang pada wanita dengan osteoporosis akan meningkatkan massa tulang. Namun penggunaannya dibatasi karena efek virilisasi.
3. Hormon Paratiroid
Aksi utama hormon ini adalah merangsang osteoblast, walaupun terdapat juga aksi peningkatan resorpsi tulang. PTH memberikan efek anabolik pada tulang trabekular, tapi juga menyebabkan efek pengurangan tulang kortikal. Karena terapi PTH meningkatkan turnover tulang, baik formasi maupun resorpsi, sebaiknya pasien juga diberi antiresorpsi, seperti estrogen dan bifosfonat. Dengan demikian efek formasi tulang PTH akan lebih besar dari efek resorpsinya.
Daftar obat osteoporosis yang ada di Indonesia
Kelompok Nama generik Nama dagang Kemasan Dosis
Bifosfonat Risedronat Actonel Tablet, 35mg Osteoporosis: 35mg, seminggu sekali Alendronat Alovel
Osteofar Voroste
Nichospor Tablet 10mg Osteoporosis: 10mg/hari setiap hari Pamidronat Aredia Vial 15mg/10ml,
30mg/10ml,
60mg/5ml Hiperkalsemia akibat keganasan, osteolisis akibat keganasan: 60-90mg, per-drip selama 4 jam Klodronat Bonefos
Ostac Vial 300mg/5ml Hiperkalsemia akibat keganasan, osteolisis akibat keganasan: 300mg/hari, per-drip selama 2 jam, 5 hari berturut-turut
Zoledronat Zometa Vial 4mg Hiperkalsemia akibat keganasan: 4mg per-drip dalam 15 menit, dapat diulang dalam waktu 7 hari. Metafisis tulang: 4mg per-drip dalam 15 menit, tiap 3-4 minggu sekali.
SERMs Raloksifen Evista Tab, 60mg Osteoporosis: 60mg/hari setiap hari Kalsitonin Kalsitonin Miacalcic Amp, 50mg/ml, 100mg/ml
Nasal spray 200 IU/dosis Osteoporosis: 200 IU /Nasal spray/hari
Hormon seks Estrogen terkonjugasi alamiah Premarin Tab, 0,3mg, 0,625mg, 1,25mg Sindrom defisiensi estrogen: 0,3-1,25mg/hari. Osteoporosis: 0,625-1,25mg/hari dikombinasi dengan MPA 2,5-5 hari.
Medroksiprogesteron asetat (MPA) Provera Tab 2,5mg, 20mg 2,5-5mg/hari sebagai kombinasi dengan estrogen
Testosteron undecanoate Andriol Tablet 40 mg Hipogonadisme, osteoporosis akibat defisiensi androgen: 120-160mg/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dosis pemeliharaan 40-120mg/hari
Kombinasi testosterone propionate, testosterone fenilpro-pionat, testosterone dekanoat Sustanon ?250? Vial, 250mg/ml Hipogonadisme, osteoporosis akibat defisiensi androgen: 1ml IM, 3-4 minggu sekali
Vitamin D Kalsitriol Rocaltrol
Kolkatriol Softcap, 0,25mg Osteoporosis, osteodistrofi renal, hiper-paratiroidisme, refractory rickets: 0,25mcg, 1-2kali/hari Alfakalsidol One-alpha Kapsul 0,25mg, 1,0mg Hipokalsemia, osteodistrofi renal: 1,0mcg/hari
Kalsium Kalsium karbonat Bubuk Suplementasi kalsium: 500mg, 2-3kali perhari
Kalsium hidrogenfosfat Dumocalcin Tablet, 500 mg Suplementasi kalsium: 1 tablet, 2-3kali perhari ? Pembedahan
Pembedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah :
1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dilakukan sehingga dapat dihindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut.
2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin. 3. Asupan kalsium tetap harus diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah sehingga mineralisasi callus menjadi sempurna.
pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus diberikan. Evaluasi hasil pengobatan
Evaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan mengulang pemeriksaan densitometri setelah 1-2 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa tulang, maka pengobatan sudah dianggap berhasil, karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan.
Selain mengulang pemeriksaan densitas massa tulang, maka pemeriksaan petanda biokimia tulang juga dapat digunakan untuk evaluasi pengobatan. Penggunaan petanda biokimia tulang dapat menilai hasil terapi lebih cepat yaitu dalam waktu 3-4 bulan setelah pengobatan. Yang dinilai adalah penurunan kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang.
VII. PENCEGAHAN
Pencegahan osteoporosis dapat dibagi tiga bagian : 1. Pencegahan Primer
Upaya terbaik ini paling murah dan mudah, antara lain caranya:
- Mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium, seperti sayuran hijau, jeruk, sitrun, makanan laut.
- Melakukan latihan fisik dengan unsur pembebanan pada anggota gerak dan penekanan pada tulang, misalnya jalan kaki, jogging, aerobik. Latihan yang berlebihan tidak dianjurkan karena bisa mengganggu menstruasi.
1.A. Latihan Pencegahan Osteoporosis
Panduan Diagnosis dan Pengelolaan Osteoporosis tahun 2005 mendefinisikan osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang hingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Disabilitas yang berujung pada penurunan aktivitas fisik seorang lanjut usia harus segera diatasi. Fisioterapi memberikan
latihan-latihan yang seimbang dan sesuai dengan keadaan fisik seorang lanjut usia. Beberapa hal harus diperhatikan oleh fisioterapis dalam latihan fisik terhadap seorang lanjut usia dengan resiko osteoporosis yaitu :
? Latihan harus bersifat menumpu pada berat badan. ? Latihan harus dinamis dan melibatkan banyak otot. ? Latihan harus rutin.
? Latihan harus bersifat aerobik.
Sementara itu terdapat hal-hal yang harus dihindari dalam latihan fisik terhadap seorang lanjut usia, yaitu : 1. Latihan dengan pembebanan berat pada tulang belakang seperti lari atau high impact aerobic.
2. Latihan dengan gerakan fleksi tiba-tiba pada vertebra. 3. Latihan dengan gerakan abduksi atau adduksi disertai beban. 4. Latihan di tempat yang tidak rata, becek atau licin.
5. Latihan fisik seperti: sit-up, menyentuh jari kaki pada posisi berdiri atau duduk dengan posisi membungkuk. Contoh dari latihan fisik untuk mencegah osteoporosis adalah sebagai berikut :
Latihan Fisik Pencegahan Osteoporosis NO. KETERANGAN GAMBARAN
1. Tujuan: mencegah terjadinya kifosis dan menguatkan otot-otot punggung.
Gerakan: duduk tegak, bersandar pada dinding, tekan punggung ke belakang pada sandaran kursi, tahan sampai 5 hitungan, diulang 10 kali.
2.
Tujuan : menguatkan otot ekstensor punggung dan otot pektoralis.
Gerakan: seperti latihan 1, namun tangan di taruh di belakang kepala, dorong ke 2 siku ke belakang hingga melewati samping kepala, tarik nafas dalam dan keluarkan secara perlahan.
3. Tujuan: menguatkan otot ekstensor punggung.
Gerakan: tidur tengkurap dengan dada dan perut diganjal, kedua tangan di samping tubuh dan telapak menghadap ke atas, tegakkan kepala dengan bertumpu dapat perut, tahan sampai 5 hitungan, ulang sebanyak 10 kali.
4. Tujuan: menguatkan otot ekstensor lumbal dan otot ekstensor sendi panggul.
Gerakan: seperti merangkak dengan lutut di lantai, tubuh ditahan dengan tangan, angkat satu kaki menjauhi lantai dengan ekstensi sendi panggul dan lutut difleksikan, tahan sampai 5 hitungan, ulang 5 kali.
5. Tujuan: menguatkan otot-otot abdominal.
secara bergantian, tahan sampai 5 hitungan, ulang 5 kali. 6. Tujuan: menguatkan otot-otot abdominal.
Gerakan: tidur terlentang pada permukaan yang rata dan keras, tumit menyentuh lantai dan kedua tangan di atas perut, angkat kedua tungkai lurus hingga setinggi 15-20 cm, tahan 5 hitungan, ulang 5 kali.
7. Tujuan: meregangkan otot ekstensor dan meningkatkan luas gerak sendi panggul dan lutut.
Gerakan: terlentang pada permukaan yang rata dan keras, tarik lutut dalam keadaan fleksi ke atas hingga sedapat mungkin menyentuh dada, tahan dalam 5 hitungan, ulang 10 kali.
8. Tujuan: peregangan otot-otot ekstensor punggung dan otot-otot abdominal.
Gerakan: tidur pada permukaan yang keras dan lurus, lengan ekstensikan di atas kepala dengan telapak tangan menghadap atas, tarik lengan ke atas dan tumit ke bawah, dan perut, tahan dalam 5 hitungan, ulang 10 kali.
9. Tujuan: penguatan otot-otot punggung, gluteus dan tungkai.
Gerakan: tidur terlentang pada permukaan yang keras dan rata, kedua lengan di samping tubuh, tekan tangan dan lutut ke lantai, kontraksikan otot punggung, gluteus dan paha, tahan sampai 5 hitungan, ulang 10 kali.
10. Tujuan: penguatan otot-otot ekstensor punggung dan otot abdominal.
Gerakan: tidur terlentang pada permukaan yang rata dan keras, lutut ditekuk 90o demikian juga lengan dibuka ke samping, siku fleksi hingga membentuk sudut 90o, tekan siku ke bawah seakan-akan mengangkat tubuh, tahan sampai 5 hitungan, ulang 10 kali. 11. Tujuan: penguatan otot-otot ekstensor dan otot lengan.
Gerakan: tidur terlentang pada permukaan yang keras dan rata, lutut difleksikan hingga membentuk sudut 90o, kedua lengan lurus ke atas, gerakan lengan ke samping kepala, tekan lengan ke lantai, tahan dalam 5 hitungan, ulang 10 kali.
12. Tujuan: penguatan otot-otot abductor sendi panggul.
Gerakan: tidur miring pada permukaan yang lurus dan keras, sendi panggul dan lutut ekstensi, kepala diletakkan di atas lengan sisi bawah yang lurus ke atas, lengan sisi atas ditekuk ke depan untuk mempertahankan posisi, angkat tungkai yang di atas dengan lurus semaksimal mungkin hingga sendi panggul dan lutut ekstensi, ulang 10 kali.
13. Tujuan: mengurangi lordosis.
Gerakan: tidur terlentang dengan lutut fleksi dan telapak kaki bertumpu pada lantai, kedua tangan ditaruh di belakang kepala, tekan bagian lumbal ke bawah hingga menyentuh lantai dengan perut dikempiskan, pada saat lumbal turun tahan hingga 5 hitungan, lakukan 10 kali.
14. Tujuan: penguatan otot-otot ekstensor punggung dan peningkatan luas gerak sendi panggul dan lutut.
Gerakan: dari posisi duduk, tubuh direbahkan ke depan, tangan lurus ke atas dan menekan perut dan dada ke permukaan paha, saat pada posisi ini, tahan sampai 5 hitungan dan kembali duduk, ulang 10 kali.
15. Tujuan: penguatan otot-otot punggung dan pengurangan kifosis.
Gerakan: berdiri dengan punggung menempel ada tembok, lengan di samping tubuh, tekan punggung rata ke tembok semaksimal mungkin dengan 1 lengan diangkat ke samping kepala, pertahankan punggung tetap lurus, tahan sampai 5 hitungan, ulang 10 kali. 16. Tujuan: pengurangan kifosis dan pemberian kompresi pada sendi ekstremitas atas.
Gerakan: berdiri menghadap tembok, kedua tangan menempel pada tembok, badan condong ke depan, dorong ke arah tembok, sendi siku tetap lurus, tahan sampai 5 hitungan, ulang 10 kali.
17. Tujuan: mengurangi kifosis dan penguatan otot tungkai.
Gerakan: berdiri dengan ke 2 tangan berpegangan pada kursi, rendahkan tubuh dengan menekuk lutut, pertahankan punggung tetap lurus, tahan sampai 5 hitungan, ulang 10 kali.
18.
Tujuan: penguatan otot-otot punggung dan ekstremitas atas.
Gerakan: berdiri, kedua tangan membawa beban, angkat beban dengan bahu abduksi 90o, sampai beban ada di depan dada. Semua latihan di atas merupakan latihan fisik yang juga mempunyai efek meningkatkan kebugaran jasmani seorang lanjut usia, namun harus diingat bahwa lanjut usia memang secara normal mempunyai keterbatasan fisik yang berbeda dengan seorang yang masih muda, oleh karena itu harus diingat beberapa prinsip berikut :
1. Penahapan.
Terdapat 2 tahapan dalam pemanasan yaitu:
? Latihan aerobik bertahap seperti jalan atau senam dalam gerakan lambat.
? Latihan kelenturan, dimana otot dilenturkan sesuai dengan gerakan pada bagian inti dari latihan fisik.
Tahap setelah pemanasan adalah tahapan inti. Pada tahap ini, gerakan tergantung sasaran yang hendak dituju dengan tujuan untuk kebugaran dan lebih cocok dengan aerobik, dengan tujuan meningkatkan kekuatan otot lebih cocok anaerobik.
Pendinginan adalah tahap terakhir, pada tahap ini dilakukan latihan aerobik ringan dan peregangan otot-otot yang sebelumnya digunakan dalam tahapan inti.
2. Dosis Latihan.
Dosis latihan terbagi dalam parameter-parameter sebagai berikut : ? Frekuensi ? 3 sampai 5 kali seminggu, minimal 3 kali seminggu.
? Intensitas ? diukur berdasarkan denyut jantung, American College of Sport Medicine menyarankan 60%-90% dari denyut jantung maksimal.
? Durasi ? 5-10 menit pemanasan, 15-30 menit latihan inti dan 5-10 menit pendinginan.
? Macam ? latihan yang menggerakkan sebagian besar otot-otot panggul kaki secara berkesinambungan, contohnya senam, aerobik, jalan cepat, berenang dan bersepeda.
- Hindari faktor yang menghambat penyerapan kalsium atau mengganggu pembentukan tulang seperti merokok, minum alkohol, konsumsi obat yang mengakibatkan osteoporosis.
2. Pencegahan Sekunder
- Konsumsi kalsium dilanjutkan pada periode menopause.
- Terapi Sulih Hormon (TSH). Setiap perempuan pada saat menopause mempunyai resiko osteoporosis. Salah satu yang dianjurkan adalah pemakaian ERT (Estrogen Replacement Therapy) pada mereka yang tidak ada kontraindikasi. ERT menurunkan risiko fraktur sampai 50% pada panggul tulang dari vertebra.
- Latihan fisik yang bersifat spesifik dan individual. Prinsipnya sama dengan latihan beban dan tarikan (stretching) pada aksis tulang. Latihan tak dapat dilakukan secara massal karena perlu mendapat supervisi dari tenaga medis.
- Calcitonin, bekerja menghambat resorpsi tulang dan dapat meningkatkan massa tulang apabila digunakan selama dua tahun. - Vitamin D dan thiazide, tergantung kebutuhan pasien. Vitamin D membantu tubuh menyerap dan memanfaatkan kalsium. Sekitar 25 Hydroxi vitamin D dianjurkan diminum setiap hari bagi pasien yang menggunakan suplemen kalsium.
3. Pencegahan Tertier
Setelah pasien mengalami fraktur, jangan dibiarkan melakukan gerak (mobilisasi) terlalu lama. Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif sampai aktif dan berfungsi mandiri. Beberapa obat yang bermanfaat adalah
bisphosponate, calcitonin, atau NSAID bila ada nyeri.
Dari sudut rehabilitasi medis, pemakaian ortosespiral/korset dan program fisioterapi/okupasi terapi akan mengembalikan
kemandirian pasien secara optimal. Pemahaman pasien dan keluarganya tentang osteoporosis diharapkan menambah kepedulian dan selanjutnya berperilaku hidup sehat sesuai pedoman pencegahan osteoporosis.
Faktor-faktor pencegah osteoporosis :
- Menjaga asupan kalsium yang cukup, sekitar 1000-1500 mg/hari.
- Latihan teratur, terutama latihan beban untuk menjaga densitas massa tulang dan menguatkan otot. - Kenali secara dini kemungkinan defisiensi testosteron pada laki-laki.
- Hindari merokok dan minuman alkohol.
- Hindari obat-obatan dan jamu yang dapat memicu osteoporosis. Bila harus minum obat tertentu, misalnya steroid, harus di bawah pengawasan dokter.
- Hindari resiko terjatuh.
- Hindari kekurangan vitamin D, terutama pada orang tua. Algoritma Pengelolaan Osteoporosis
Algoritme Pencegahan dan Pengobatan Osteoporosis Akibat Steroid Anamnesis, Pemeriksaan fisik, DEXA,
Suplementasi Ca, Edukasi
T-score < -1 T-score ? -1 Tx: Risedronat atau Alendronat Monitor teratur atau kalsitonin Evaluasi setelah 1 bulan: Cek Ca urin 24 jam, bila > 300 mg/24jam,
bila perlu tambahkan vitamin D Evaluasi setelah 6-12 bulan: Ulang BMD
Bila menurun > 5%: sesuaikan pengobatan
Bila meningkat atau tidak berubah atau menurun < 5%: terapi tetap Pengobatan osteoporosis akibat steroid
Penatalaksanaan umum
- Gunakan steroid dengan dosis efektif serendah mungkin dan sesingkat mungkin - Latihan yang bersifat pembebanan dan isometrik
- Memelihara status gizi sebaik mungkin - Menghindari hiperparatiroidisme sekunder
- Restriksi Na sampai 3gr/hari untuk mencegah hiperkalsiuria dan meningkatkan absorpsi kalsium; bila perlu tambahkan tiazid - Menjaga asupan kalsium 1200-1500 mg/hari
- Menjaga asupan vitamin D
- Evaluasi densitas massa tulang dengan alat DXA 6 bulan sekali
- Mulai pengobatan bila T-score < -1 Pengobatan osteoporosis Bisfosfonat, yaitu risedronat atau alendronat merupakan obat pilihan Pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada laki-laki Asupan kalsium yang adekuat: - Pada laki-laki muda dan anak laki-laki, preadolesen: 1000 mg/hari - Pada laki-laki > 60 tahun dan anak laki-laki, adolesen: 1500 mg/hari
Asupan vitamin D yang adekuat
Latihan fisik yang teratur terutama yang bersifat pembebanan dan isometrik Hindari merokok dan minum alkohol
Kenali defisiensi testosteron sedini mungkin dan berikan terapi yang adekuat Kenali faktor resiko osteoporosis dan lakukan tindakan pencegahan
Kenali faktor resiko terjatuh dan lakukan tindakan pencegahan
Berikan terapi yang adekuat: Risedronat atau Alendronat merupakan terapi pilihan Bila ada hipogonadisme, dapat dipertimbangkan pemberian testosteron
III. KESIMPULAN
Tujuan pengelolaan osteoporosis bukan hanya untuk menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang, tetapi yang terpenting adalah mencegah fraktur.
Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, penderita akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang.
Pencegahan Primer, mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium, melakukan latihan fisik, hindari faktor yang menghambat penyerapan kalsium atau mengganggu pembentukan tulang. Pencegahan Sekunder, konsumsi kalsium dilanjutkan pada periode menopause, Terapi Sulih Hormon (TSH), latihan fisik yang bersifat spesifik dan individual, calcitonin, vitamin D dan thiazide. Pencegahan Tertier, setelah pasien mengalami fraktur, jangan dibiarkan melakukan gerak (mobilisasi) terlalu lama. Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif sampai aktif dan berfungsi mandiri.
Faktor-faktor pencegah osteoporosis menjaga asupan kalsium yang cukup, sekitar 1000-1500 mg/hari, latihan teratur, terutama latihan beban untuk menjaga densitas massa tulang dan menguatkan otot, kenali secara dini kemungkinan defisiensi testosteron pada laki-laki, hindari merokok dan minuman alkohol, hindari obat-obatan dan jamu yang dapat memicu osteoporosis. Bila harus minum obat tertentu, misalnya steroid, harus di bawah pengawasan dokter, hindari resiko terjatuh, hindari kekurangan vitamin D, terutama pada orang tua.
DAFTAR PUSTAKA
Prevention and management of osteoporosis. Report of a WHO Scientific Group. Geneva : World Health Organization, 2003 : 1-106.
Lane NE. The Osteoporosis book a guide for patients and their families, 1st ed. New York : Oxford University Press, 1999 : 2-132. Marcus R. Treatment of osteoporosis. In : Carruthers SG, Hoffman BB, Melmon KL, Niurenberg DW (ed). Melmon and Morelli's clinical pharmacology, 4th ed. San Francisco : McGraw-Hill, 2000 : 703-10.
Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Bone metabolism. In : Pharmacology, 4th ed. London : Churchill Livingston, 2000 : 455-61. Panduan diagnosis dan pengelolaan osteoporosis. Ikatan Reumatologi Indonesia. Jakarta, 2005.
NN.Bone resorption inhibitor. 2006 April 19. Available from : http://www.anti-aging-drugs.com/osteoporosis.htm www.nof.org
