INFORMED CONCENT
Perihal
: Pemberian informasi
Lampiran :
Satu lembar
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul ”Peran
Ayah dalam Pemberian Imunisasi pada Anak di Klinik Sari Medan Tahun 2010”
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program D-IV Bidan Pendidik
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saya mohon ketersediaan bapak
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Untuitu saya mohon kerja sama dengan memberikan informasi dengan
menjawab butir pertanyaan yang diajukan sesuai dengan kemampuan bapak yang
sebenarnya.
Penelitian ini tidak dilakukan tindakan apapun pada bapak, dan saya akan
menjaga kerahasiaan jawaban yang bapak berikan. Penelitian ini hanya akan
digunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan
Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih.
Medan, Agustus 2010
Hormat saya
KUESIONER PENELITIAN
PERAN AYAH DALAM PEMBERIAN IMUNISASI PADA ANAK DI KLINIK SARI MEDAN
TAHUN 2010
No. Responden : A. Data Demografi
1. Nama Ayah : 2. Umur : 3. Pendidikan :
a. Tamat SD b. Tamat SLTP c. Tamat SLTA d. Tamat DIII/PT
4. Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. PNS
c. Pegawai swasta d. Wiraswasta
e. Buruh
B. Pemberian Imunisasi pada Anak
1. Apakah bapak pernah mendengar tentang imunisasi ? a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Jika pernah, darimana bapak memperoleh informasi tersebut ? a. Petugas kesehatan
3. Pemberian Imunisasi di Klinik Sari Medan
No Pemberian Imunisasi Ada Tidak ada
1 BCG (1 kali)
1. Apakah bapak sebagai kepala keluarga meluangkan waktu yang cukup untuk keluarga ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bapak sebagai kepala keluarga selalu mengingatkan istri untuk membawa anaknya diimunisasi ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah bapak mengetahui dampak yang diakibatkan jika anak tidak diimunisasi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bapak merasa terbebani jika mengantar anak untuk imunisasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak mengetahui manfaat dari imunisasi ? a. Ya
II. Pencari nafkah
1. Sebagai pencari nafkah apakah bapak berusaha meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga terutama imunisasi ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bapak lebih mengutamakan kebutuhan kesehatan anak dari pada kebutuhan diri sendiri ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah bapak lebih memilih imunisasi yang gratis dari pada yang bayar ? a. Ya
b. Tidak
4. Sebagai pencari nafkah apakah bapak merasa terbebani dengan tugas tersebut diatas ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bapak pernah memberikan uang lepada istri untuk biaya imunisasi anak ? a. Ya
b. Tidak
III. Pendidik
1. Apakah bapak sebagai pendidik pernah mengikuti penyuluhan tentang imunisasi ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bapak tidak malu jika harus mengantar anak imunisasi ? a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak memberitahu istri jika imunisasi itu penting ? a. Ya
4. Apakah bapak sebagai pendidik juga mengajak bapak-bapak lain untuk menemani
anaknya untuk imunisasi ? a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak mengetahui bahwa imunisasi diberikan kepada anak yang sehat ? a. Ya
b. Tidak
IV. Pelindung
1. Saat anak demam setelah imunisasi, apakah bapak selalu ikut merawat ? a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak bersedia mengantar anak untuk imunisasi jika istri berhalangan ? a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak mengikuti saran yang diberikan petugas kesehatan jika bekas suntikan imunisasi harus dikompres dengan air hangat ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bapak memperhatikan vaksin imunisasi yang akan diberikan kepada anak? a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak memberikan perhatian lebih kepada anak yang setelah diimunisasi ? a. Ya
