VERIFIKASI KELULUSAN
SMK NEGERI / SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2015 – 2016
No. Sub Rayon
: ...
Nama Sekolah (Sebagai Sub Rayon)
: ...
Alamat Sub Rayon
: ...
No
Nama Sekolah Pelaksana / Penggabung
Komp Keahli an
J u m l a h
%
Terdaftar Mengikuti Lulus Tidak Lulus
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Sekolah Penggabung
Jumlah Seluruhnya
CATATAN :
1. Dibuat rangkap 5 (lima) 2. Warna Cover
Warna Merah : Dinas Pendidikan Propinsi Warna Hijau : Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Warna Kuning : Pengawas
Warna Biru : Sub Rayon
KELENGKAPAN BERKAS YANG DIVERIFIKASI
NO URAIAN KONDISI KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Halaman Judul
2 Daftar Isi
3 Surat Pengantar
4 Surat Permohonan Blanko Ijazah SMK tahun 2015 – 2016 ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
5 Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus (laki-laki / perempuan) per program
6
a. Kriteria Kelulusan yang disahkan Dinas Pendidikan
b. Notulen rapat penentuan kriteria kelulusan
c. Daftar hadir rapat kriteria kelulusan
7
Notulen Rapat Pleno :
a. Narasi Hasil Rapat
b. Nama Siswa yang lulus dan Tidak Lulus L/P per program
c. Daftar Hadir Rapat
8 Daftar Kolektif hasil Ujian Nasional tahun 2015 – 2016
9 DKN Sekolah tahun 2015 – 2016
PERMASALAHAN
Surabaya,... 2015 Tanda Tangan,
Kepala Sekolah
Yang Di Verifikasi Verifikator
No. Nama Asal Sekolah Tanda Tangan
(...)
Pengawas, Ketua Sub Rayon ...
