Perhatian :
1. Provinsi : ………...
2. Kabupaten/Kota*) : ………...
3. Kecamatan : ………...
4. Kelurahan/Desa*) : ………...
*)coret yang tidak sesuai
5.
6. Tanggal pelaksanaan kegiatan
7. Tanda tangan
8. Beri centang (P) pada kotak
a. 1 Juli - 30 September 2014 / Triwulan III - 2014
b. 1 Oktober - 31 Desember 2014 / Triwulan IV - 2014
c. 1 Januari - 31 Maret 2015 / Triwulan I - 2015
d. 1 April - 30 Juni 2015 / Triwulan II - 2015
e. 1 Juli - 30 September 2015 / Triwulan III - 2015
9. Nama Perusahaan/Pengusaha : ………...
10. A l a m a t : ………...
11. No Telp /Fax : ………...
12. Tuliskan aktivitas perusahaan/usaha dari pendapatan utamanya
... ... Periode data yang dicakup
KBLI 2009
Nama petugas
(1) (2) (3)
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak, dan tidak dipungut biaya.
Pencacah Pemeriksa
1. Tujuan survei ini adalah untuk mengetahui pola produksi dan pendapatan triwulanan perusahaan/usaha 2. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan PDB/PDRB Triwulanan
BLOK III. INFORMASI UMUM BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
(1) (2)
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS
3. Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik. 4. Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
Rincian
RAHASIA
SKTNP-B 2015
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
Triwulan ... Triwulan ...
13. Jumlah orang yang bekerja di perusahaan/usaha selama periode data yang dicakup (termasuk pemilik)
Triwulan ... Triwulan ...
14. Produksi dan pendapatan perusahaan/usaha selama periode data yang dicakup dari kegiatan:
a. Produksi Satuan*)
... ...
... ...
... ...
... ...
b. Penjualan/Pendapatan (rupiah) ...
...
...
...
c. Jumlah Penjualan/Pendapatan (rupiah)
*) Satuan produksi untuk barang galian dan air bersih dalam m3, ayam pedaging dalam ekor, telur unggas dalam kg, es batu dalam batang/balok.
Untuk hal-hal yang kurang jelas, harap hubungi BPS Propinsi/Kabupaten/Kota……….
Nama : ………
Alamat/ No. Telp. : ……….. ………
BLOK VI. CATATAN
Diisi dengan sebenarnya,
……….., 5
……….
Nama, Tanda tangan dan Cap Perusahaan KBKI 2010
BLOK IV. KETENAGAKERJAAN
BLOK V. PRODUKSI DAN PENDAPATAN
KBKI 2010
