KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
29 April 2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
: Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk
Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia dan Filipina
Yth.
1.
Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
2.
Rektor Universitas Negeri Surabaya (Unesa)
3.
Rektor Universitas Negeri Makassar (UNM)
Menindaklanjuti surat kami nomor: 555/B3.4/LN/2016 tanggal 5 April 2016, tentang
Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao
Filipina tahun 2016, dengan hormat disampaikan bahwa kami telah mengundang peserta
seleksi di 3 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas Negeri Surabaya (Unesa) dan Universitas Negeri
Makassar (UNM) pada tanggal 12 April 2016.
Jumlah peserta yang mengikuti seleksi dan yang lulus sebagai berikut:
NO.
LPTK
PESERTA SELEKSI
PESERTA LULUS SELEKSI
DIKDAS DIKMEN JUMLAH DIKDAS DIKMEN JUMLAH
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan
hal-hal sebagai berikut kepada calon guru yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir.
1.
Bagi calon guru yang dinyatakan lulus, dijadwalkan berangkat ke Malaysia atau Filipina
pada awal bulan Agustus 2016;
2.
Surat resmi pemberitahuan keberangkatan menunggu visa dari Malaysia dan Filipina;
3.
Bagi calon guru yang dinyatakan lulus wajib melengkapi berkas sesuai lampiran 2 dan
4.
Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru
dan Tenaga Kependidikan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal
Tembusan Yth:
1.
Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud;
2.
Sesditjen GTK, Kemendikbud;
3.
Direktur Pembinaan Guru Dikmen, Kemendikbud;
4.
Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri;
5.
Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu;
6.
Konsulat Jenderal RI Johor Bahru;
7.
Konsulat Jenderal RI Davao City, Filipina;
8.
Konsulat RI Tawau;
9.
Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur, Malaysia;
10.
Atase Pendidikan KBRI Manila, Filipina;
Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal GTK
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
Tanggal
: 29 April 2016
BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016
Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan berkas sebagai berikut:
1.
Paspor Dinas dan paspor hijau asli bagi PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan
yang akan datang
2.
Paspor hijau asli bagi bukan PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan yang akan
datang
3.
Mengisi formulir Biodata;
4.
Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi;
5.
Surat izin/surat keputusan dipekerjakan dari pemerintah daerah bagi guru PNS;
6.
Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri, sesuai formulir dari Biro
Perencanaan Kerja Sama Luar Negeri (PKLN);
7.
Fotocopy paspor hanya lembar yang ada fotonya saja;
8.
Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman
www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik);
9.
Mengisi formulir Permohonan Visa Filipina;
10.
Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
11.
Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
12.
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
13.
Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
14.
Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat;
15.
Ijazah S1 asli dan Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh
perguruan tingginya;
16.
Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS;
17.
Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina;
18.
Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS
19.
Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja;
20.
Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa
kontrak kerja (bukan PNS);
21.
Menandatangani surat perjanjian kerja rangkap 2 (akan diemail ke masing-masing
calon guru);
22.
Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang :
22.1.
putih ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 10 lembar;
22.2.
biru 4x6 dan 3x4 masing-masing 15 lembar;
Keterangan :
1.
Berkas no. 3 s.d 20 dibuat rangkap 5 (4 + 1 asli) dengan ukuran kertas A4 disusun
berurutan, masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop
diberi no 1-5);
2.
Di sebelah kiri amplop di
tuliskan : berkas calon
guru DIKDAS /DIKMEN * ke
Malaysia/FILIPINA Tahun 2016 (*pilih salah satu)
3.
Calon guru agar saling berkoordinasi dengan LPTK dan dengan sesama calon guru
4.
berkas DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 16 Mei 2016 kepada :
DIKDAS
DIKMEN
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Up. Bp. M. Rangsang Agung
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dasar
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 15
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan
–
Jakarta.
Contack Person :
Bp. Rangsang Agung :
Hp. 085214013616
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Up. Bapak Eddy Gaol
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dikmen
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 12
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan
–
Jakarta.
Contack Person :
BIODATA CALON GURU
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA
PERIODE TAHUN 2016 - 2018
1. Nama (+gelar) : ...
2. NIP. : ...
3. Agama : ...
3. No. Paspor : ...
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
5. Tempat/Tgl. Lahir : ...
6. Guruan Terakhir : ... Jurusan : . ...
7. Alamat Rumah/Surat :
Jalan : ...No...Rt/Rw ...
Kelurahan : ...Kec. ...
Kota/Kab : ...
Propinsi : ...
Kode Pos : ...Telp. ...
No. HP : ...
email : ...
8.Keluarga yang dapat dihubungi :
a. Nama : ………...………...
b. Alamat : ..………...………...
c. Hubungan Keluarga : ………..……….………...
d. Nomor telepon/HP : ………...
9. Mendaftar pada LPTK : ...
Jakarta, 2016
……….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK TUGAS KELUAR NEGERI
1. Nama Lengkap : ... 2. Departemen/Direktorat Jenderal : ... ... 3. Alamat kantor dan telepon : ... ... 4. Alamat rumah dan telepon : ... ... 5. Tempat dan tanggal lahir : ...
6. Jabatan dan Golongan PGPS : ...
7. Nomor Induk Pegawai : ...
8. a. Kawin/Belum Kawin : ...
b. Tanggungan Keluarga : ...
9. Kemampuan Bahasa : Bahasa ... aktif/pasif Bahasa ... aktif/pasif Bahasa ... aktif/pasif 10.Riwayat Pendidikan dan Tahun
Diperoleh ijazah/certifikate : ... ... ... ...
11.Negara yang dituju : ... 12.Lapangan yang ditugaskan : ... 13.Lamanya Tugas di Luar Negeri : ... Negara : ... Kapan : ... Untuk : ... SK No. Dan Tanggal : ...
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Dibuat dengan sebenarnya
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri, Calon yang bersangkutan,
... ...
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………...
Tempat, tanggal lahir : ………...
Alamat rumah : ………...
Telepon rumah/Hp : ………...
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama : ………...
Tempat, tanggal lahir : ………...
Alamat rumah : ………...
Telepon rumah/Hp : ………...
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai
guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun
berturut-turut.
..., ... 2016
Orangtua/wali
Materai 6000
(
………..………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ...
2. Agama
: ...
3. Jenis Kelamin
: Pria Wanita
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ...
5. Pendidikan Terakhir
: ... Jurusan : ...
6. Alamat Rumah/Surat :
Jalan
: ...Rt/Rw ...
Kelurahan
: ...Kec. ...
Kota/Kab
: ...
Propinsi
: ...
Kode Pos
: ...
Telepon rumah : ...
Nomor HP
: ...
: ...
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN
TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ...
2. Agama
: ...
3. Jenis Kelamin
: Pria Wanita
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ...
5. Pendidikan Terakhir
: ... Jurusan : ...
6. Alamat Rumah/Surat :
Jalan
: ...Rt/Rw ...
Kelurahan
: ...Kec. ...
Kota/Kab
: ...
Propinsi
: ...
Kode Pos
: ...
Telepon
: ...
No. HP
: ...
: ...
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., ... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Agama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat rumah :
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :
NO. TINDAKAN KONSEKUENSI SANKSI
1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir,
SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan
Dinyatakan gugur Akan menjadi catatan untuk rekrutmen
seterusnya
2. Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan secara melawan hukum
Dinyatakan gugur - Tidak diikutsertakan dalam
proses rekrutmen berikutnya.
3. Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
Dinyatakan gugur Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
4. Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam negeri dan luar negeri
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
5. Mengundurkan diri pada saat akan
dilaksanakan pembekalan dan orientasi
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
6. Mengundurkan diri/meninggalkan
tempat tugas tanpa pemberitahuan sesudah berada di lokasi sebelum 12
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
bulan bertugas ganti rugi. disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
7. Melanggar perjanjian kerja Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar ganti rugi.
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
8. Melanggar norma hukum yang
berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja Diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., ... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah
sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di
Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., ... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...)
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI SABAH MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
9. UPI 02
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU DIKDAS UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2016
Islam LULUS Malaysia
2 UNESA
Islam LULUS Malaysia
3 UNESA
01
030011 NOVA TRI PRASETIYO 231192 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
4 UNESA
01
076011 MUHAMAD HABIB 050891 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
5 UNESA
01
101011 NOR MAHDARINA 200287 P
Agama
Islam LULUS Malaysia
6 UNESA
01
056031 ULIANA DEWI I 120889 P
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
7 UNESA
Indonesia LULUS Malaysia
8 UNESA
01
200031 SUMIARSIH 100191 P
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
9 UNESA
01
043041 MUH DLIYAUL HAQ 130789 L
Bahasa
Inggris LULUS Malaysia
10 UNESA
01 183051
LAILATUL ROFIAH K
W 140690 P
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
11 UNESA
01
176051 FAHMI FAQIH A 030689 L
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
12 UNESA
13 UNESA
Jasmani LULUS Malaysia
17 UNESA
01
060121 DEBBY ARIEANGGA P 200490 L
Pendidikan
Jasmani LULUS Malaysia
1 UPI
02
247011 IMADI 3010 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
2 UPI
02
104011 HUSAIN ARRIJAL 070891 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
3 UPI
02
071011 APRIANDA 040487 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
4 UPI
02
145011 BUNAIM 311077 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
5 UPI
02
143011 UJANG JAKA 051289 L
Agama
Islam LULUS Malaysia
6 UPI
Islam LULUS Malaysia
7 UPI
02
237021 HOTNER SIMAMORA 071180 L
Agama
Kristen LULUS Malaysia
8 UPI
02
204031 FATWA AMALIA 260290 P
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
9 UPI
02
099031 LUKI GINANJAR 030590 L
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
10 UPI
Indonesia LULUS Malaysia
11 UPI
02
011041 HEPY SRI RAHAYU P 180684 P
Bahasa
Inggris LULUS Malaysia
12 UPI
02
203041 MELLY SAFTRIANI 270578 P
Bahasa
Inggris LULUS Malaysia
13 UPI
02
035051 WELA ASWIDA 241189 P
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
14 UPI
02
207051 NURANI MAULIDA 121089 P
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
15 UPI
02
150051 ARI WIJIANI 260690 P
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
16 UPI
02
023051 DAFIQ SAMUDRA 120693 L
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
17 UPI
Jasmani LULUS Malaysia
23 UPI
Jasmani LULUS Malaysia
24 UPI
Jasmani LULUS Malaysia
25 UPI
02
26 UPI
Islam LULUS Malaysia
2 UNM
03
024031 SUKMAWATI 061089 P
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
3 UNM
03
036031 ARSAM 290891 L
Bahasa
Indonesia LULUS Malaysia
4 UNM
03
059041 ARSYAD 090988 L
Bahasa
5 UNM
03
011041 RAHMAT S ARDI 181089 L
Bahasa
Inggris LULUS Malaysia
6 UNM
03
073051 MUHAMMAD SALEH 061189 L
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
7 UNM
03
013051 ANDI YAQUB TAUFIK 020789 L
Bimbingan
Konseling LULUS Malaysia
8 UNM
