OEKO-TEX® - International Association for Research and Testing in the Field of Tex-tile Ecology
Aplikasi OEKO-TEX
®
Standard 100
Application OEKO-TEX
®
Standard 100
Kepada lembaga / To the Institute
Aplikasi
Application
untuk otorisasi penggunaan logo Standar OEKO-TEX® 100 untuk bahan-bahan yang telah dirancang dalam bagian 3 dalam aplikasi ini
for authorisation to use the OEKO-TEX® Standard 100 mark for the articles designated in section 3 of this application
Pemohon Applicant
Perusahaan Firm
Jalan Street No.
Kode pos ZIP-Code
Kota City
Provinsi State
Negara Country
Telepon/Fax Phone / FAX
Homepage Homepage
E-mail E-mail
Penanggung jawab (teknikal) Responsible person (technical)
Nama Name
Telepon/Fax Phone / FAX
E-mail E-mail
Penanggung jawab (marketing/penjualan) Responsible person (marketing/sale)
Nama Name
Telepon/Fax Phone / FAX
Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal ja-minan mutu, maka lembaga pengujian dan badan ser-tifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga keraha-siaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga tersebut harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang diperlukan untuk proses sertifi-kasi.
Due to their independent status for the purposes of quality assurance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification.
Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) ser-ta informasi tenser-tang sertifikat (nomer sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKO-TEX®, Splügenstrasse 10, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut disana.
Contact details (company, responsible person, ad-dress, e-mail adad-dress, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products , product class, information validity , etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO-TEX® Association, Splügen-strasse 10, CH-8027 Zurich and processed there fur-ther.
Informasi dalam aplikasi mengenai pewarna, bahan kimia, zat pembantu dan bahan baku yang serta serti-fikasi dari pihak ketiga digunakan dapat diveriserti-fikasi dengan pemasok yang bersangkutan secara lang-sung.
Information in the application regarding used colo-rants, chemicals, auxiliaries and source materials as well as 3rd party certifications may be verified with the respective supplier directly.
Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplikasi dapat memperlambat proses sertifi-kasi.
Any missing, unclear or contradictory entries in the application form may delay the certification process. Aplikasi ini hanya berlaku ketika terdapat tanda
ta-ngan yang berwenang pada halaman 10.
This application is valid only when bearing an author-ized signature on page 10.
1
Pemohon
Applicant
Produsen Producer
Dalam tahapan produksi In which production stages
Produksi serat Fibre production
Pemintalan Spinning Pertenunan Weaving Perajutan Knitting Pencelupan Dyeing Pencapan Printing Penyempurnaan Finishing Pelapisan Coating
Penjahitan Sewing, making-up
Iainnya Others
apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan ?
Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page?
ya yes
Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan jelas
No, then please indicate address here Alamat / Address Tel Fax E-mail Nama kontak Contact person
Distributor dan/atau ritel Trader and/or retailer Apakah anda pernah mengajukan atau sedang
meng-ajukan sertifikat OEKO-TEX Standar 100 kepada lem-baga lain ?
Have you ever applied or are you currently applying for a certificate according to OEKO-TEX Standard 100 with another institute?
ya yes,
Lembaga, nomor sertifikat jika ada: Institute, if available certificate number:
tidak no
2
Jaminan mutu dan sistem manajemen Quality assurance and management systems
Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mu-tu (nama pihak yang bertanggung jawab)
Who is responsible for the quality assurance (name of the person)
2.1 Bagaimana jaminan mutu dilakukan? How is the quality assured?
Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (ha-rap lampirkan salinan sertifikat)
By externally certified management system (please attach a copy of the certificate)
Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan singkat)
By an in-house system (please give a short descrip-tion in an attachment)
Tidak ada jaminan mutu No quality assurance installed
1contohnya / for exampleISO 9000, ISO 14000, EMAS, Oeko-Tex® Standard 1000, SA 8000:ISO 9000, ISO 14000, EMAS, Oeko-Tex® Standard 1000, SA 8000
2Harus mencakup informasi mengenai pemasok/pembeli, bahan baku, proses dan pengawasan akhir. Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control
3
Deskripsi produk
Description of the products
4
Kelompok produk
lihat pula Oeko-Tex® Standard 100 (Pt 3.7
dan lampiran 4)
Product class concerned
See also Oeko-Tex® Standard 100 (Pt. 3.7 and
ap-pendix 4)
I
Produk untuk bayi Products for babiesII
produk dengan kontak langsung pada kulit Products with direct contact to skinIII
produk dengan kontak tidak langsung pada kulit Products without direct contact to skinIV
Bahan dekorasi Decoration material5
Bahan Baku
kecuali bahan kimia, zat pembantu dan zat warna
Source materials
with the exception of chemicals, auxiliaries and dyes
tidak ada non
Bahan baku hanya sebagian atau semuanya tidak
bersertifikat sesuai Standar Oeko-Tex® 100. Source materials are partly or not certified accord-ing to Oeko-Tex® Standard 100. Seluruh bahan baku bersertifikat sesuai Standar
Oeko-Tex® 100 Source materials are certified according to Oeko-Tex® Standard 100 without exception. Seluruh bahan baku yang digunakan harus
dicantum-kan dalam daftar terlampir deskripsi produk, pemasok, dan jika diperlukan: nomor sertifikat Oeko-Tex®, tang-gal kadaluwarsa, kelompok produk). Untuk setiap ba-han baku yang tidak bersertifikat sesuai dengan Stan-dar Oeko-Tex® 100 maka sampelnya harus dikirimkan, untuk bahan baku yang telah bersertifikat sesuai de-ngan Oeko-Tex® Standard 100 maka jumlah sampel-nya dikurangi sesuai dengan tabel berikut
All source materials used have to be mentioned in en-closed lists (Designation of the product, supplier, and, if available: Oeko-Tex® certificate number, expiry date of
validity, product class). For each source material that is not certified according to Oeko-Tex® Standard 100 a
sample has to be sent in. In case of source materials that are already certified according to Oeko-Tex®
Standard 100 the number of samples is reduced ac-cording to the following table
Jumlah bahan baku yang bersertifikat Oeko-Tex®
Number of Oeko-Tex® certificates from source materials Jumlah sampel terkait yang harus dikirimNumber of reference samples to be sent in
1 - 4 Satu sampel untuk setiap sertifikat
One sample for each certificate
5 - 10 5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda
5 samples from 5 different certificates
11 - 20 7 sampel dari 7 sertifikat yang berbeda
7 samples from 7 different certificates
21 - 50 10 sampel dari 10 sertifikat yang berbeda
10 samples from 10 different certificates lebih dari 50
More than 50
15 sampel dari 15 sertifikat yang berbeda 15 samples from 15 different certificates
6
Rincian yang berkaitan dengan
bahan-bahan yang akan disertifikasi
Detail concerning the articles to be certified
6.1 Pemilik bahan Owner of the materials
Pemohon (perusahaan milik sendiri) Applicant (own business)
Kontraktor (perusahaan perantara/maklun) Ordering customer (commission business) Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan
perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat)
Mixed (own and commission business require two certificates)
6.2 Komposisi kualitatif seluruh bahan tekstil dan non-tekstil individual
Deskripsi yang sesuai dengan DIN 60001-1, Peraturan Uni Eropa 1007/2011 atau peratu-ran FTC apabila memungkinkan
Qualitative composition of all individual textile and non-textile materials
Designation according to DIN 60001-1, EU Regula-tion 1007/2011 or FTC rules if possible
6.3 Cakupan ukuran garmen Range of garment sizes
Dari / From hingga / up to
6.4 Bahan tekstil Textile materials
6.4.1 Proses pemintalan dari serat sintetik Spinning process of synthetic fibers
tidak diketahui not known
Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik
Dry, melt or wet spinning process without organic solvents
Proses pemintalan basah menggunakan pelarut or-ganik
Wet spinning process using organic solvents Yaitu / Which:
Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan jelas)
6.4.2 Unsur-unsur serat (Zat pemudar, pigmen pewarna, zat anti statis, dll.)
Constituents of the fibres (Dulling agents, dyestuff pigments, antistatic agents, etc.)
tidak diketahui not known
tidak ada none
lihat daftar terlampir (produk, persentase berat) see enclosed list (products, percentage weight) 6.4.3 Bahan serat dan benang (Zat
pengkondi-si, zat penganji, lilin pelapis, dll)
Fibre and yarn preperations (Reviving agent, sizing agent, wax agent, etc.)
tidak diketahui not known
tidak ada none
lihat daftar terlampir (contoh resep, produk, pelapis) see enclosed list (examples of recipes, products, coating)
6.4.4 Proses persiapan (pencucian, pemutihan, dll.)
Pretreatment processes (Washing, bleaching, etc.)
tidak diketahui not known
tidak ada none
lihat daftar terlampir (contoh resep, produk) see enclosed list (examples of recipes, products) 6.4.5 Prosedur pewarnaan dan pencapan, zat
warna yang digunakan
Dyeing and printing procedures, colorants used
tidak diketahui not known
tidak ada none
lihat daftar terlampir (contoh resep, nama dagang, nama C.I, MAK-amines, logam berat)
see enclosed list (examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals) 6.4.6 Proses penyempurnaan/pelapis Finishing/coating
tidak diketahui not known
tidak ada none
proses mekanik akhir: mechanical finish: proses penyempurnaan kimia/pelapis chemical finish/coating
Proses penyempurnaan anti kusut Crease resistant finish
Pegangan penuh Full handle
Pelembut Softener
Pencucian Washing
Proses penyempurnaan antistatis Antistatic finish Proses penyempurnaan anti kotor Soil release finish Proses penyempurnaan hydrophobic Hydrophobic finish
Pelapis Coating
Proses penyempurnaan anti air dan mi-nyak atau pelapis
Water and oil repellent finish or coating Proses penyempurnaan kimia lainnya: Other chemical finish:
Beberapa contoh resep dan semua zat pembantu yang digunakan dalam proses penyempurnaan harus disu-sun dalam daftar terpisah bersama nama dagang dan sumber setiap produk.
Some examples of recipes and all auxiliaries used in finishing must be compiled in a separate list with trade name and source of each product.
6.4.7 Penggunaan zat aktif atau komponen bio-logis
Use of biological active substances or components
ya yes,
Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Standar 100
Name of the product / Number of certificate ac-cording to OEKO-TEX Standard 100
tidak no
Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpi-sah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)
Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, in-voice or similar) of the supplier.
6.4.8 Penggunaan zat atau komponen anti api Use of flame retardant substances or components
ya yes,
Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Standar 100
Name of the product / Number of certificate ac-cording to OEKO-TEX Standard 100
tidak no
Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpi-sah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)
Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, in-voice or similar) of the supplier.
6.4.9 Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) sela-ma proses produksi
Use of dimethylfumarat (DMFu) during production
ya yes
tidak no
tidak diketahui not known
6.5 Bahan non-tekstil Non-textile materials
6.5.1 Deskripsi seluruh bahan kimia, perlakuan fisik dan suhu panas yang digunakan se-lama pembuatan bahan non-tekstil
Description of all chemical, physical and thermal treatments used during manufacture of non-textile materials
6.6 Penanganan lainnya Any other treatments
6.6.1 Deskripsi perlakuan lainnya yang belum dijelaskan (contohnya penanganan saat transportasi)
Description of any other not yet described treatments (for example transport preservation)
7
Informasi yang berkaitan dengan
ba-han yang diperjualbelikan
Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah oleh pemohon (produk).
Information regarding traded articles
This information concerns only articles that have not been changed by the applicant (merchandise).
7.1 Jumlah pemasok Number of suppliers
7.2 Alamat pemasok Adresses of the suppliers
lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok termasuk telepon, FAX, e-mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat Oeko-Tex®, tang-gal kadaluwarsa, kelompok produk)
see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, tel., fax, e-mail, and, if available: Oeko-Tex® certificate number, expiry date of validity, product
Pernyataan
kesepa-katan
Declaration of
com-mitment
Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab ter-hadap kesepakatan
Name and address of the person who is in charge of issuing the declaration
Deskripsi produk yang diajukan dalam sertifikasi Description of the products proposed for certification
Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pe-mohon bertanggung jawab terhadap data yang diberi-kan dan berkewajiban untuk menginformasidiberi-kan lem-baga pengujian mengenai segala perubahan yang terjadi.
By signing this application with an authorized signa-ture, the applicant is responsible for the data given and is obliged to inform the testing institute of any al-terations.
Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan na-ma dagang/merek serta istilah-istilah yang dilindungi (contohnya oleh undang-undang seperti dalam hal ‘organic’) dalam penjelasan mengenai bahan-bahan dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung ja-wab pemohon.
The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are pro-tected elsewhere (for example by law, as it is the case for „organic“) in the article description on the certifi-cate are in his sole responsibility.
Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dican-tumkan dalam daftar referensi internasional seluruh pemegang sertifikat OEKO-TEX® (silakan coret para-graf ini jika Anda tidak setuju).
The applicant agrees that his address can be men-tioned in an international reference list of all holders of OEKO-TEX® certificates (please cross out this para-graph if you do not agree to this).
Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara berulang dari Asosiasi OEKO-TEX® Internasi-onal dalam bentuk suratkabar elektronik ke alamat email yang disebutkan didalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini).
The applicant agrees that he will receive repeated in-formation from the International OEKO-TEX® Associ-ation in the form of an electronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this).
Tanggal / Date
Tanda tangan / Signature
...
Panduan pembelian Shopping guide
Untuk mencantumkan bahan-bahan bersertifikat da-lam panduan pembelian maka formulir terda-lampir harus diisi dan dikirimkan kembali.
In order to mention the certified articles in the shop-ping guide the enclosed form has to be filled in and sent back.
Daftar pemasok bersertifikat Oeko-Tex® List of suppliers with Oeko-Tex® certificate
Pemasok Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan) Nomor sertifikat Tanggal kadaluwarsa Kelompok produk
Supplier Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition) Certificate number Expiry date Product class
Salinan sertifikat Oeko-Tex® yang disebutkan di atas harus dilampirkan, harap perhatikan pe-riode validitasnya!
Copies of the Oeko-Tex® certificates mentioned above must be enclosed herewith, pay atten-tion to the period of validity!
Daftar pemasok tanpa sertifikat Oeko-Tex® List of suppliers without Oeko-Tex® certificate
Pemasok Alamat, telepon, fax, e-mail Deskripsi produk (termasuk komposisi bahan)
Supplier Address, phone,. fax, e-mail Designation of article (incl. material composition)
Zat Warna yang digunakan Colorants used
Nama dagang Sumber Jenis zat warna Aplikasi pemakaian Nama C.I.
Trade name Source Dyestuff type Application C.I. name
contoh / example
Dianix Blue AC-E Dystar Disperse Dyeing Disperse Blue 56
Informasi tambahan yang berkaitan dengan kandungan logam berat dan MAK amines dapat membantu mengoptimalkan program pengujian. Mohon melampirkan MSDS.
Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize the testing program. Please attach MSDS.
Zat Pembantu dan bahan kimia yang digunakan
(Unsur pokok serat, proses persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pen-capan, proses penyempurnaan)
Auxiliaries and chemical compounds used
(Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, finishing)
Nama dagang Sumber Jenis zat pembantu Tanggal pada lembar data keamanan
Trade name Source Type of auxiliary Date of the safety data sheet
contoh / example
Softycon SM Textilcolor Softener 11/2010
HANYA DIISI UNTUK SAMPEL KARPET TEKSTIL, MATRAS, BUSA, DAN BAHAN PELAPIS BESAR LAINNYA!
TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MATRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES!
Nama dagang spesimen Denomination of the specimen Tanggal produksi
Date of production
Tanggal pengambilan sampel Date of sampling
Ukuran produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampel-nya diambil untuk pengujian
Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from
Diambil dari Taken from Tanggal pengemasan Date of packing Ukuran sampel Sample size Tanggal pengiriman Date of dispatch
Setiap sampel pengujian harus dikemas kedap uda-ra dan dalam plastic foil terpisah.
Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in plastic foil.
Ukuran sampel yang dibutuhkan / Required sample size Busa dan bagian matras
Mattress parts and foams
2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digu-nakan [cm]
2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm] Sampel lainnya untuk Emission chamber test
Other samples for the Emission chamber test
2 lembar berukuran 50 x 40 cm 2 pieces of 50 x 40 cm
untuk diisi di laboratorium / to be filled in by the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium
Date of sample arrival in the laboratory Tanggal analisis
Date of analysis Catatan Remarks
