Application STANDARD 100/LEATHER STANDARD by OEKO TEX

(1)

Application

STANDARD 100/LEATHER STANDARD by OEKO

‑

TEX®

<parent_institute_info></parent_institute_info>

OEKO-TEX® - International Association for Research and Testing in the Field of Textile and Leather Ecology OEKO-TEX® - Asosiasi Internasional untuk Penelitian dan Pengujian di Bidang Ekologi Tekstil dan Kulit

(2)

To the Institute / Kepada lembaga

Application

Aplikasi

please mark what applicable Mohon tandai apa yang berlaku STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

for textile materials and garments, accessories, etc. untuk bahan tekstil dan garmen, aksesoris dll. First certification according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

Sertifikasi pertama sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX® Certificate renewal according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

Perpanjangan sertifikat sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX® Certificate extention according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

Perluasan sertifikat sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX® for authorisation to use the STANDARD 100 by OEKO‑TEX® mark

for the articles designated in section 1 of this application (first certif-ication, extention) respectively to continue the authorisation to use the mark (renewal).

Untuk otorisasi menggunakan STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® un-tuk artikel yang disebutkan dalam bagian 1 aplikasi ini (sertifikasi pertama, perluasan) untuk melanjutkan otorisasi menggunakan logo (perpanjangan)

LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

for leather materials, leather articles and leather garments untuk bahan kulit, artikel kulit dan pakaian kulit First certification according to LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

Sertifikasi pertama sesuai LEATHER STANDARD 100 by OEKO‑TEX® Certificate renewal according to LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

Perpanjangan sertifikat sesuai LEATHER STANDARD 100 by OEKO‑TEX® Certificate extention according to LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

Perluasan sertifikat sesuai LEATHER STANDARD 100 by OEKO‑TEX® for authorisation to use the LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

mark for the articles designated in section 1 of this application (first certification, extention) respectively to continue the authorisation to use the mark (renewal).

Untuk otorisasi menggunakan LEATHER STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® untuk artikel yang disebutkan dalam bagian 1 aplikasi ini (sertifikasi pertama, perluasan) untuk melanjutkan otorisasi menggunakan logo (perpanjangan)

(3)

Applicant Pemohon

Firm Perusahaan

Street No. Jalan

ZIP-Code Kode pos

City Kota

State Provinsi

Country Negara

Phone / FAX Telepon/Fax

Homepage Laman

E-mail E-mail

Responsible person (technical) Penanggung jawab (teknikal)

Name Nama

E-mail E-mail

Responsible person (marketing/sale) Penanggung jawab (marketing/penjualan)

Name Nama

(4)

Due to their independent status for the purposes of quality assur-ance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data of the application are exclusively used to deter-mine the number of tests necessary for the certification.

Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal jaminan mutu, maka lem-baga pengujian dan badan sertifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga terse-but harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang di-perlukan untuk proses sertifikasi.

Contact details (company, responsible person, address, e‑mail ad-dress, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products , product class, in-formation validity , etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO‑TEX® Association, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich and processed there further.

Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) serta informasi tentang sertifikat (nomor sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di-serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKO‑TEX ®, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut di sa-na.

Information in the application regarding used colorants, chemicals, auxiliaries and source materials as well as 3 rd _{party certifications}

may be verified with the respective supplier directly.

Informasi di dalam aplikasi mengenai pewarna, bahan kimia, zat pembantu dan bahan baku serta sertifikasi dari pihak ketiga dapat diverifikasi secara langsung kepada pemasok yang bersangkutan. Any missing, unclear or contradictory entries in the application form

may delay the certification process. Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplika-si dapat memperlambat proses sertifikasi. This application is valid only when bearing an authorized signature

(5)

1 Description of the products

Deskripsi produk

at renewal process possibly request of change pada proses perpanjangan memungkinkan untuk permintaan

peruba-han

2 Product class concerned

See also to STANDARD 100 or rather to LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX® (Pt. 3.7 and Appendix 4)

Kelompok produk

Lihat juga ke STANDARD 100 atau ke LEATHER STANDARD by

OEKO

‑

TEX

®

(Poin 3.7 dan lampiran 4)

I Products for babies Produk untuk bayi

II Products with direct contact to skin produk dengan kontak langsung pada kulit

III Products without direct contact to skin produk dengan kontak tidak langsung pada kulit

IV Decoration material Bahan dekorasi

3 At renewal process only

Details of the certificate to be renewed

Hanya pada proses perpanjangan

Rincian sertifikat yang akan diperpanjang

Number of the certificate Nomor sertifikat

Institute Lembaga

Date of certification Tanggal sertifikasi

(6)

4 Applicant

Pemohon

4.1 To fill out at application STANDARD 100 by

OEKO‑TEX®

Untuk diisi pada aplikasi STANDARD 100 by OEKO

‑

TEX

®

Producer Produsen

In which production stages Pada tahapan produksi apa

Fibre production Produksi serat

Spinning Pemintalan Weaving Pertenunan Knitting Perajutan Dyeing Pencelupan Printing Pencapan Finishing Penyempurnaan Coating Pelapisan

Sewing, making-up Penjahitan

Others Iainnya

please fill in / mohon diisi:

4.2 To fill out at application LEATHER STANDARD by OEKO‑_TEX®

Untuk diisi pada aplikasi LEATHER STANDARD 100 by

OEKO

‑

TEX

®

Producer Produsen

In which production stages Pada tahapan produksi apa

Semi-finished leather (e.g. Wet-blue, Wet-white, etc.) Kulit setengah jadi (contoh basah-biru, basah-putih dll.)

Crust Lapisan kulit

Dyed Crust Pencelupan lapisan kulit

Finished leather Kulit jadi

Leather fibre board Papan serat kulit

Leather garment, ready made Pakaian kulit, siap pakai

Other leather article, ready made (e.g. bags) Artikel kulit lainya, siap pakai (contoh tas)

Others Iainnya

please fill in / mohon diisi:

Remark: Catatan

Coated textiles (formerly described as artificial / synthetic leather) is not a genuine leather and has to be certified according to the re-quirements of the STANDARD 100 by OEKO‑TEX®.

Tekstil yang dilapisi (sebelumnya dijelaskan sebagai kulit buatan/ sintetik) adalah bukan kulit asli dan harus disertifikasi berdasarkan persyaratan dari STANDARD 100 by OEKO‑TEX ®.

(7)

4.3 Production site(s); Trader and/or retailer;

Previous/current running applications

Tempat produksi; Pedagang dan/atau peritel; aplikasi

sebelum-nya / sedang berjalan saat ini

Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page?

apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan ?

yes ya

No, then please indicate address here Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan jelas

Address / Alamat Tel Fax E-mail Contact person Nama kontak

Trader and/or retailer Distributor dan/atau peritel

Have you ever applied or are you currently applying for a certificate according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX® and/or LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX® with another institute?

Apakah anda pernah mengajukan atau sedang mengajukan untuk mendapatkan sertifikat STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® dan/atau LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX ® kepada lembaga lainya?

yes, ya

Institute, if available certificate number: Lembaga, nomor sertifikat jika ada:

no tidak

5 Quality assurance and management systems

Jaminan mutu dan sistem manajemen

Who is responsible for the quality assurance (name of the person) Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mutu (nama pe-nanggung jawab)

5.1 How is the quality assured?

Bagaimana jaminan mutu dilakukan?

By externally certified management system (please attach a copy

of the certificate) 1 Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (harap lampirkan_{salinan sertifikat)}1

By an in-house system (please give a short description in an

at-tachment) 2 Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan sing-_kat)2

No quality assurance installed Tidak ada jaminan mutu

1_{for example / sebagai contoh: ISO 9000, ISO 14000, EMAS, STeP by OEKO-TEX®, SA 8000} 2_{Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control}

(8)

6 Source materials

with the exception of chemicals, auxiliaries and col-orants

Bahan Baku

kecuali bahan kimia, zat pembantu dan zat warna

non tidak ada

Source materials are partly or not certified according to STAND-ARD 100 by OEKO‑TEX® and/or LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®.

Bahan baku adalah sebagian atau tidak bersertifikat sesuai de-ngan STANDARD 100 by OEKO‑TEX® dan/atau LEATHER STAN-DARD by OEKO‑TEX®.

Source materials are certified without exception according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX® and/or LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®.

Semua bahan baku bersertifikat sesuai dengan STANDARD 100 by OEKO‑TEX® dan/atau LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX® tanpa pengecualian.

All source materials used have to be mentioned in enclosed lists (des-ignation of the product, supplier, and, if available: OEKO‑TEX® certif-icate number, expiry date of validity, product class). For each source material that is not certified according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX® or rather LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX® a sam-ple has to be sent in. In case of source materials that are already cer-tified according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX® or rather LEATH-ER STANDARD by OEKO‑TEX® the number of samples is reduced ac-cording to the following table.

Semua bahan baku yang dipakai harus disebutkan di dalam daftar ter-lampir (deskrpsi produk, pemasok, dan, jika ada: nomor sertifikat OEKO‑TEX ®, tanggal masa berakhir, kelas produk). Untuk tiap bahan baku yang tidak bersertifikat sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® dan/atau LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX ®, sampel harus diki-rimkan. untuk bahan baku yang sudah bersertifikat STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® dan/atau LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX ® jumlah sampel berkurang sesuai dengan tabel berikut.

Number of OEKO‑TEX® certificates from source materials Jumlah bahan baku yang bersertifikat OEKO‑TEX ®

Number of reference samples to be sent in Jumlah referensi sampel yang harus dikirim

1 - 4 One sample for each certificate

Satu sampel untuk setiap sertifikat

5 - 10 5 samples from 5 different certificates

5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda

7 sampel dari 7 sertifikat yang berbeda

10 sampel dari 10 sertifikat yang berbeda More than 50

lebih dari 50

15 samples from 15 different certificates 15 sampel dari 15 sertifikat yang berbeda

7 Details concerning the articles to be certified

Rincian yang berkaitan dengan artikel yang akan disertifikasi

7.1 Owner of the materials

Pemilik bahan

Applicant (own business) Pemohon (perusahaan milik sendiri)

Ordering customer (commission business) Kontraktor (perusahaan perantara/maklun)

Mixed (own and commission business require two certificates) Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat)

7.2 Qualitative composition and description of all indi-vidual materials

Designation whereever possible: for leather according DIN EN 15987; for textile materials according to DIN 60001-1 and EU Regulation 1007/2011 or FTC rules

Komposisi kualitatif dan deskripsi dari semua bahan

Deskripsi apabila memungkinkan: untuk kulit sesuai DIN EN 15987; untuk bahan tekstil sesuai DIN 60001-1 and peraturan EU

1007/2011 atau peraturan FTC

e.g. for leather kind of animal, aniline, semianiline, pigmented etc.; contoh untuk tipe kulit hewan, anilin, semi anilin, berpigmen dll. e.g. dyed knitted fabrics: 60 % cotton, 40 % polyester; sewing

(9)

7.3 Range of garment sizes

Cakupan ukuran garmen

From / Dari up to / hingga

7.4 Textile materials

Bahan tekstil

7.4.1 Spinning process of synthetic textile fibers Proses pemintalan serat tekstil sintetik

not known tidak diketahui

Dry, melt or wet spinning process without organic solvents Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik

Wet spinning process using organic solvents Proses pemintalan basah menggunakan pelarut organik

Which / Yaitu:

Both (please clearly mark testing samples) Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan jelas)

7.4.2 Constituents of the fibres

(Dulling agents, dyestuff pigments, antistatic agents, UV-stabilicers etc.)

Unsur-unsur serat

(Zat pemburam, zat warna pigmen, zat anti statis, UV-stabilisator)

none tidak ada

UV-stabilizers used Penggunaan UV-stabilisator

see enclosed list (products, percentage weight) lihat daftar terlampir (produk, persentase berat)

7.4.3 Fibre and yarn preperations

(Reviving agent, sizing agent, wax agent, etc.) Persiapan serat dan benang(Zat pengkondisi, zat penganji, lilin pelapis, dll)

none tidak ada

see enclosed list (examples of recipes, products, coating) lihat daftar terlampir (contoh resep, produk, pelapis)

7.4.4 Pretreatment processes

(Washing, bleaching, etc.) Proses persiapan(pencucian, pemutihan, dll.)

none tidak ada

(10)

7.4.5 Dyeing and printing procedures, colorants used Prosedur pencelupan dan pencapan, zat warna yang digunakan

none tidak ada

see enclosed list (examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals)

lihat daftar terlampir (contoh resep, nama dagang, nama C.I, MAK-amines, logam berat)

7.4.6 Finishing/coating Proses penyempurnaan/pelapisan

none tidak ada

mechanical finish: proses penyempurnaan mekanik:

chemical finish/coating proses penyempurnaan kimia/pelapis

Crease resistant finish Proses penyempurnaan anti kusut

Full handle Pegangan penuh

Softener Pelembut

Washing Pencucian

Antistatic finish Proses penyempurnaan anti statis

Soil release finish Proses penyempurnaan anti kotor

Hydrophobic finish Proses penyempurnaan hidrophobik

Coating Pelapisan

Water and oil repellent finish or coating Proses penyempurnaan anti air dan minyak atau pelapisan

Other chemical finish: Proses penyempurnaan kimia lainnya:

Examples of recipes and all auxiliaries used in finishing must be

com-piled in a separate list with trade name and source of each product. Contoh resep dan semua zat pembantu yang digunakan dalam prosespenyempurnaan harus disusun dalam daftar terpisah dengan nama dagang dan sumber dari setiap produk.

7.4.7 Use of dimethylfumarat (DMFu) during production Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) dalam produksi

yes ya

no tidak

7.4.8 At renewal processes

(What has changed in respect of the processes applied (e.g. reviving, sizing, waxing, pre-treatment, dyeing and printing, and finishing processes) compared to the data given in the previous application (for renewal)?)

Pada proses perpanjangan

(Apa yang telah berubah sehubungan dengan proses yang diterap-kan (contoh: pengkondisian, penganjian, pelapisan lilin, persiapan, pencelupan dan pencapan, dan proses penyempurnaan) diban-dingkan dengan data yang diberikan dalam aplikasi sebelumnya (untuk perpanjangan)?)

(11)

7.5 Leather material

Bahan kulit

7.5.1 Tanning Penyamakan

Tanning with chromium(III) salts Penyamakan dengan garam Kromium (III)

Tanning with glutardialdehyde Penyamakan dengan glutardialdehid

Tanning with vegetable tanning agents Penyamakan dengan zat penyamak tumbuhan

Other Tanning: Penyamakan lainnya

Which / Yaitu:

Several (please clearly mark testing samples) Beberapa (Mohon tandai sampel pengujian dengan jelas)

7.5.2 Conservation of semi-finished leather Konservasi kulit setengah jadi

TCMTB TCMTB CMC CMC OPP OPP OIT OIT Others: Iainnya: Which / Yaitu:

7.5.3 Retanning Penyamakan ulang

Synthetic retannings Penyamakan ulang sintetik

Vegetable retannings Penyamakan ulang dari tumbuhan

Retanning with chromium(III) salts Penyamakan ulang dengan garam kromium (III)

Others: Iainnya:

Which / Yaitu:

7.5.4 Fatliquoring Proses peminyakan

Fatliquors; please list below: Zat pelumas; mohon lihat daftar dibawah:

Which / Yaitu:

7.5.5 Colouring (dyestuffs, pigments) Pewarnaan (zat warna, pigmen)

Dyestuffs/pigments

(please list in the scheduled enclosure; examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals)

Zat warna/ pigmen (mohon daftar di dalam lampiran susunan; contoh resep, nama dagang, nama C.I., MAK amin, logam tereks-traksi)

(12)

7.5.6 Leather finishing Penyempurnaan kulit

No finish layer Lapisan tanpa penyempurnaan

Mechanical treatment only Hanya perlakuan mekanikal

Kind of finishing, e.g. PUR, acrylate etc.

(please list below): Tipe penyempurnaan, contoh PUR, akrilat, dll (mohon daftar dibawah )

Which / Yaitu:

Usage of solvents (please list below): Penggunaan zat pelarut (mohon daftar di bawah)

Which / Yaitu:

Usage of additional products (please list below): Penggunaan produk tambahan (mohon daftar di bawah) Which / Yaitu:

See enclosed list Lihat daftar terlampir

7.5.7 Other chemicals used Penggunaan zat kimia lain

e.g. chemicals used to change the pH value, for liming, for fixation

etc. contoh, zat kimia yang digunakan untuk mengubah nilai PH, untukpengapuran, untuk fiksasi dll.

See enclosed list Lihat daftar terlampir

7.5.8 Use of dimethylfumarat (DMFu) during production Pengunaan dimetilfumarat (DMFu) pada produksi

yes ya

no tidak

7.5.9 Other treatments Perlakuan lainnya

none tidak ada

Hydrophobation Proses hidrophobik

Soil release finish Penyempurnaan anti kotor

Other chemical finish Penyempurnaan kimia lainnya

Examples of recipes and auxiliaries used in finishing must be com-piled in a separate list with trade name, producer respectively source of each product.

Contoh resep dan semua zat pembantu yang digunakan dalam proses penyempurnaan harus disusun dalam daftar terpisah dengan nama dagang dan sumber dari setiap produk.

7.5.10 At renewal processes

(What has changed in respect of the processes applied (e.g. tanning. conservation, fatliquoring, colouring, fin-ishing) compared to the data given in the previous ap-plication (for renewal)?)

Pada proses perpanjangan

(Apa yang telah berubah sehubungan dengan proses yang diterap-kan (contoh: penyamaditerap-kan, konservasi, proses pelumasan, pewar-naan, penyempurnaan) dibandingkan dengan data yang diberikan dalam aplikasi sebelumnya (untuk perpanjangan))

(13)

7.6 Use of biological active substances or components Textile and leather materials

Penggunaan zat aktif atau komponen biologis

Bahan tekstil dan kulit

yes, ya

Name of the product / possibly number of certificate according to

STANDARD 100 by OEKO‑TEX® Nama produk/ mungkin nomor sertifikat sesuai STANDARD 100by OEKO‑TEX®

no tidak

Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.

Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lampirkan dokumen pemasok (surat jalan, in-voice atau sejenisnya)

7.7 Use of flame retardant substances or components Textile and leather materials

Penggunaan zat atau komponen anti api

yes, ya

Name of the product / possibly number of certificate according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

Nama produk/ mungkin nomer sertifikat sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX®

no tidak

Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.

Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lampirkan dokumen pemasok (surat jalan, in-voice atau sejenisnya)

7.8 Use of Navy Blue (Index no. 611-070-00-2, EG no. 405-665-4) at the production

Textile and leather materials

Penggunaan biru dongker (indek no. 611-070-00-2, EG no.

405-655-4) di produksi

yes ya

(14)

7.9 Non-textile and non-leather materials

Bahan bukan tekstil dan bukan kulit

7.9.1 Description of all chemical, physical and thermal treatments used during manufacture of non-textile and non-leather materials

Deskripsi dari penggunaan semua zat kimia, fisika dan perlakuan panas pada pembuatan bahan bukan tekstil dan bukan kulit

7.10 Any other treatments

Perlakuan lainnya

7.10.1 Description of any other not yet described treatments

(for example transport preservation) Deskripsi perlakuan lainnya yang belum dijelaskan (sebagai contohpengawet pada saat transportasi)

8 Information regarding traded articles

This information concerns only articles that have not been changed by the applicant (merchandise).

Informasi yang berkaitan dengan bahan yang

diperjualbeli-kan

Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah

oleh pemohon (produk).

8.1 Number of suppliers

Jumlah pemasok

8.2 Adresses of the suppliers

Alamat pemasok

see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, tel., fax, e‑mail, and, if available: OEKO‑TEX® certificate number, expiry date of validity, product class)

lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok termasuk telepon, FAX, e‑mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat OEKO‑TEX ®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk)

(15)

Declaration of commitment

Pernyataan kesepakatan

Name and address of the person who is in charge of issuing the declaration

Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab terhadap kesepa-katan

Description of the products proposed for certification according to STANDARD 100 by OEKO‑TEX® or rather according to LEATHER STANDARD by OEKO‑TEX®

Deskripsi produk yang diusulkan untuk sertifikasi sesuai STANDARD 100 by OEKO‑TEX ® atau sesuai LEATHER STANDARD by

OEKO‑TEX ®

By signing this application with an authorized signature, the appli-cant is responsible for the data given and is obliged to inform the testing institute of any alterations immediately.

Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon bertang-gung jawab terhadap data yang diberikan dan berkewajiban untuk menginformasikan lembaga pengujian mengenai segala perubahan yang terjadi.

By signing the application the applicant is responsible to comply with the animal and species protection, which are relevant for him. Regarding to this the OEKO‑TEX® Association excludes any liability.

Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon bertang-gung jawab untuk mematuhi perlindungan hewan dan sejenisnya yang relevan. Mengenai hal ini Asosiasi OEKO‑TEX ® tidak berta-ngung jawab atas kewajiban apapun.

In case of an application for renewal the applicant confirms with an authorized signature of this application that all the above supple-mentary data, together with the data given in the original applica-tion, are to such a degree complementary that they refer to the to-day’s state. The applicant is further obliged to inform the testing institute of any alterations immediately and takes note of the fact that the conformity declaration signed when obtaining certification is still valid.

Dalam kasus permohonan perpanjangan pemohon memastikan de-ngan tanda tade-ngan resmi pada aplikasi ini bahwa semua data tam-bahan di atas, bersamaan dengan data yang diberikan dalam apli-kasi asli, sedemikian rupa sehingga merupakan pelengkap yang mereka sebutkan pada kondisi saat ini. Selanjutnya pemohon ber-kewajiban untuk segera memberitahukan kepada lembaga penguji-an untuk setiap perubahpenguji-an dpenguji-an mengingat fakta bahwa deklarasi kesesuaian yang ditandatangani ketika memperoleh sertifikasi ma-sih berlaku

The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for „organic“) in the article description on the certificate are in his sole responsibility.

Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan nama dagang/ merek serta istilah-istilah yang dilindungi (sebagai contoh secara undang-undang seperti dalam hal ‘organic’) dalam penjelasan mengenai bahan-bahan dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung jawab pemohon.

The applicant agrees that his address can be mentioned in an inter-national reference list of all holders of OEKO‑TEX® certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this).

Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dicantumkan dalam daftar referensi internasional untuk seluruh pemegang sertifikat OEKO‑TEX ® (silakan coret paragraf ini jika Anda tidak setuju). The applicant agrees that he will receive repeated information from

the International OEKO‑TEX® Association in the form of an elec-tronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this).

Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara beru-lang dari Asosiasi OEKO‑TEX ® Internasional dalam bentuk surat kabar elektronik ke alamat email yang disebutkan di dalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini).

Date / Tanggal

Signature / Tanda tangan

(16)

Shopping guide Panduan pembelian In order to mention the certified articles in the shopping guide the

enclosed form has to be filled in and sent back. Untuk mencantumkan artikel yang bersertifikat dalam panduanpembelian maka formulir terlampir harus diisi dan dikirimkan kem-bali.

(17)

List of suppliers with OEKO‑TEX® certificate

Daftar pemasok dengan sertifikat OEKO

‑

TEX

®

Supplier Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition) Certificate number Expiry date Product class Pemasok Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan) Nomor sertifikat Tanggal kadaluwarsa Kelas produk

(18)

ber-List of suppliers without OEKO‑TEX® certificate

Daftar pemasok tanpa sertifikat OEKO

‑

TEX

®

Supplier Address, phone,. fax, e-mail Designation of article (incl. material composition) Pemasok Alamat, telepon, fax, e-mail Deskripsi produk (termasuk komposisi bahan)

(19)

Colorants used

Zat Warna yang digunakan

Trade name Source Colorant type Application C.I. name

Nama dagang Sumber Jenis zat warna Aplikasi pemakaian Nama C.I.

example / contoh

Dianix Blue AC-E Dystar Disperse Dyeing Disperse Blue 56

Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize the testing program. Please attach MSDS.

Informasi tambahan yang berkaitan dengan kandungan logam berat dan MAK amines dapat memban-tu mengoptimalkan program pengujian. Mohon melampirkan MSDS.

(20)

Auxiliaries and chemical compounds used

(Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, tanning chemicals, fatliquors, retanning substances, other auxiliaries, finishings etc.)

Zat Pembantu dan bahan kimia yang digunakan

(Unsur-unsur serat, persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pencapan, zat kimia untuk penyamakan, zat pelumas kulit, zat penyamakan ulang, zat pembantu lainnya, penyempurnaan dll.)

Trade name Source Type of auxiliary Date of the safety data sheet

Nama dagang Sumber Jenis zat pembantu Tanggal pada lembar data keamanan

example / contoh

(21)

TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MA-TRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES AS WELL AS FOR LEATHER MATERIAL WHICH IS USED IN LARGE SCALE (E.G. LEATHER FOR FURNITURE)!

HANYA DIISI UNTUK SAMPEL TEKSTIL KARPET, MATRAS, BUSA, AND ARTIKEL PELAPIS BESAR LAINNYA SERTA BAHAN KULIT YANG DIGU-NAKAN DALAM SKALA BESAR (CONTOH KULIT UNTUK FURNITUR) Denomination of the specimen

Nama dagang spesimen Colour of test sample Warna dari sampel uji Date of production Tanggal produksi Date of sampling

Tanggal pengambilan sampel

Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from

Ukuran dimensi produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampel-nya diambil untuk pengujian

Taken from Diambil dari Date of packing Tanggal pengemasan Sample size Ukuran sampel Date of dispatch Tanggal pengiriman

Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in

plastic foil. Setiap sampel pengujian harus dikemas kedap udara dan dalam plas-tik foil terpisah. Required sample size / Ukuran sampel yang dibutuhkan

Mattress parts and foams

Busa dan bagian matras 2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm] 2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digunakan [cm] Other samples for the Emission chamber test

Sampel lainnya untuk uji emisi ruang 2 pieces of 50 x 40 cm 2 lembar berukuran 50 x 40 cm to be filled in by the laboratory / untuk diisi di laboratorium

Date of sample arrival in the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium Date of analysis

Tanggal analisis Remarks Catatan