Edition 01.2016
Application for Renewal
STANDARD 100 by OEKO-TEX®
<parent_institute_info>
<parent_info_line_1>TESTEX AG, Swiss Textile Testing Institute</parent_info_line_1>
<parent_info_line_1>Gotthardstrasse 61 Postfach 2156, Zürich, 8002 Switzerland</parent_info_line_1> </parent_institute_info>
PT. TESTEX Testing and Certification Sona Topas Tower, 6th Floor Jl. Jend Sudirman Kav 26 12920 Jakarta
Indonesia
Tel: +62 21 250 6510 | Fax: +62 21 250 6511 www.testex.com | jakarta@testex.com
OEKO-TEX® - International Association for Research and Testing in the Field of Textile Ecology
OEKO-TEX® - Asosiasi Penelitian dan Pengujian dalam Bidang Ekologi Tekstil Internasional
To the Institute / Kepada Lembaga PT. TESTEX Testing and Certification Sona Topas Tower, 6th Floor Jl. Jend Sudirman Kav 26 12920 Jakarta
Indonesia
Tel: +62 21 250 6510 | Fax: +62 21 250 6511 www.testex.com | jakarta@testex.com to continue the authorisation to use the STANDARD 100 by
OEKO-TEX® mark
untuk melanjutkan otorisasi penggunaan logo Standar OEKO-TEX® 100
Applicant Pemohon
Firm Perusahaan
Street No. Jalan
ZIP-Code Kode pos
City Kota
State Provinsi
Country Negara
Phone / FAX Telepon/Fax
Homepage Homepage
E-mail e-mail
Responsible person (technical) Penanggung jawab (teknikal)
Name Nama
Phone / FAX Telepon/Fax
E-mail e-mail
Responsible person (marketing/sale) Penanggung jawab (marketing/penjualan)
Name Nama
Phone / FAX Telepon/Fax
Due to their independent status for the purposes of quality assur-ance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification.
Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal jaminan mutu, maka lem-baga pengujian dan badan sertifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga terse-but harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang di-perlukan untuk proses sertifikasi.
Contact details (company, responsible person, address, e-mail ad-dress, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products, product class, in-formation validity , etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO-TEX® Association, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich and processed there further.
Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) serta informasi tentang sertifikat (nomer sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKO-TEX®, Gen-ferstrasse 23, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut disana. Information in the application regarding used colorants, chemicals,
auxiliaries and source materials as well as 3rd party certifica-tions may be verified with the respective supplier directly.
Informasi dalam aplikasi mengenai zat warna, bahan kimia, zat pembantu dan bahan baku yang serta sertifikasi dari pihak ketiga digunakan dapat diverifikasi dengan pemasok yang bersangkutan secara langsung.
Any missing, unclear or contradictory entries in the application form
may delay the certification process. Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplika-si dapat memperlambat proses sertifikasi. This application is valid only when bearing an authorized signature
1
Details of the certificate to be renewed
Informasi dalam sertifikat yang akan diperbarui
Number of the certificate Nomor sertifikat
Institute Lembaga
Date of certification Tanggal sertifikasi
End of the period of validity Akhir periode validitas
Request of change of description of the certified product(s) on the current certificate?
Apakah ada permohonan untuk mengubah deskripsi produk bersertifi-kat dalam sertifibersertifi-kat yang ada saat ini?
The certificate to be renewed was issued for products belonging to the following product class
Sertifikat yang akan diperbarui ditujukan untuk produk-produk yang tercakup ke dalam kelompok produk berikut
I
Products for babies Produk untuk bayiII
Products with direct contact to skin produk dengan kontak langsung pada kulitIII
Products without direct contact to skin produk dengan kontak tidak langsung pada kulit2
Applicant
Pemohon
Producer Produsen
In which production stages Dalam tahapan produksi
Fibre production Produksi serat
Spinning Pemintalan Weaving Pertenunan Knitting Perajutan Dyeing Pencelupan Printing Pencapan Finishing Penyempurnaan Coating Pelapisan
Sewing, making-up Penjahitan
Others lainnya
Is the address of the production site(s), including sub-contrac-tors, identical to the address given on the front page?
apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan ?
yes ya
No, then please indicate address here Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan jelas Address / Alamat Tel Fax E-mail / e-mail Contact person Nama kontak
Trader and/or retailer Distributor dan/atau ritel
3
Quality assurance and management systems
Jaminan mutu dan sistem manajemen
Who is responsible for the quality assurance (name of the person) Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mutu (nama pihak yang bertanggung jawab)
3.1 How is the quality assured?
Bagaimana jaminan mutu dilakukan?
By externally certified management system (please attach a copy
of the certificate)1 Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (harap lampirkansalinan sertifikat)1 By an in-house system (please give a short description in an
at-tachment)2 Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan sing-kat)2
No quality assurance installed Tidak ada jaminan mutu
1for example / contohISO 9000, ISO 14000, EMAS, OEKO-TEX® STANDARD 1000, SA 8000:ISO 9000, ISO 14000, EMAS, OEKO-TEX® STANDARD 1000, SA 8000 2Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control
4
Details concerning the products
Informasi yang berkaitan dengan produk
4.1 Owner of the materials
Pemilik bahan
Applicant (own business) Pemohon (perusahaan milik sendiri)
Ordering customer (commission business) Kontraktor (perusahaan perantara/maklun)
Mixed (own and commission business require two certificates) Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat)
4.2 Source Materials
All source materials used with the exception of chemi-cals, auxiliaries and dyes
Bahan Baku
Seluruh bahan baku yang digunakan kecuali bahan kimia, zat pem-bantu dan zat warna
non tidak ada
Source materials are partly or not certified according to STAND-ARD 100 by OEKO-TEX®.
Bahan baku hanya sebagian atau semuanya tidak bersertifikat sesuai Standar OEKO-TEX® 100.
Source materials are certified according to STANDARD 100 by
OEKO-TEX® without exception. Seluruh bahan baku bersertifikat sesuai Standar OEKO-TEX®100. All source materials used have to be mentioned in enclosed lists
(Designation of the product, supplier, and, if available: OEKO-TEX® certificate number, expiry date of validity, product class). For each source material that is not certified according to STANDARD 100 by OEKO-TEX® a sample has to be sent in. In case of source materials that are already certified according to STANDARD 100 by OEKO-TEX® the number of samples is reduced according to the following table
Seluruh bahan baku yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terlampir (Deskripsi produk, pemasok, dan jika diperlukan: nomor ser-tifikat OEKO-TEX®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk). Untuk setiap bahan baku yang tidak bersertifikat sesuai dengan STANDARD 100 by OEKO-TEX® maka sampelnya harus dikirimkan, Untuk bahan baku yang telah bersertifikat sesuai dengan Standar OEKO-TEX® 100 maka jumlah sampelnya dikurangi sesuai dengan tabel berikut
Number of OEKO-TEX® certificates from source materials
Jumlah bahan baku yang bersertifikat OEKO-TEX® Number of reference samples to be sent inJumlah sampel terkait yang harus dikirim 1 - 4 One sample for each certificate
Satu sampel untuk setiap sertifikat 5 - 10 5 samples from 5 different certificates
5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda 11 - 20 7 samples from 7 different certificates
7 sampel dari 7 sertifikat yang berbeda 21 - 50 10 samples from 10 different certificates
10 sampel dari 10 sertifikat yang berbeda more than 50
4.3 Processes
Proses
What has changed in respect of the processes applied (reviving, siz-ing, waxsiz-ing, pre-treatment, dyeing and printsiz-ing, and finishing pro-cesses) compared to the data given in the previous application (for renewal)?
Apa saja perubahan yang terjadi yang berkaitan dengan proses (pengkondisian, pengkanjian, pelapisan lilin, proses persiapan, pen-celupan dan pencapan, serta proses penyempurnaan) dibandingkan dengan data yang diberikan dalam aplikasi sebelumnya (untuk per-panjangan)?
All auxiliaries, chemicals, and colorants used for the processes in-volved have to be mentioned in the enclosed lists.
Seluruh zat pembantu, bahan kimia, dan zat warna yang digunakan dalam proses harus dicantumkan dalam daftar terlampir.
4.3.1 Spinning process of synthetic fibers Proses pemintalan dari serat sintetik
not known tidak diketahui
Dry, melt or wet spinning process without organic solvents Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik wet spinning process using organic solvents Proses pemintalan basah menggunakan pelarut organik
Which / yaitu:
Both (please clearly mark testing samples) Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan jelas)
4.3.2 Water and oil repellent finish or coating Bahan anti air dan minyak atau pelapis
yes ya
no tidak
Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product.
Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk.
4.3.3 Use of biological active substances or components Penggunaan zat aktif atau komponen biologis
yes, ya
Name of the product / Number of certificate according to STAND-ARD 100 by OEKO-TEX®
Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Stan-dar 100
no tidak
Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.
Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, in-voice atau sejenisnya)
4.3.4 Use of flame retardant substances or components Penggunaan zat atau komponen anti api
yes, ya
Name of the product / Number of certificate according to STAND-ARD 100 by OEKO-TEX®
Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Stan-dar 100
no tidak
Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.
Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, in-voice atau sejenisnya)
4.3.5 Use of dimethylfumarat (DMFu) during production Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) selama proses produksi
yes ya
no tidak
not known tidak diketahui
4.4 Range of garment sizes
Cakupan ukuran garmen
From / Dari up to / hingga
4.5 Information regarding traded articles
This information concerns only articles that have not been changed by the applicant (merchandise).
Informasi mengenai bahan-bahan yang diperjualbelikan
Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah oleh pemohon (produk).4.5.1 Number of suppliers Jumlah pemasok
4.5.2 Adresses of the suppliers Alamat pemasok
see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, tel. FAX, e-mail, and, if available: OEKO-TEX® certificate number, ex-piry date of validity, product class)
lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok termasuk telepon, FAX, e-mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat OEKO-TEX®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk)
Declaration
Kesepakatan
By signing this application with an authorised signature, theappli-cant confirms that all the above supplementary data, together with the data given in the original application, are to such a degree com-plementary that they refer to the today’s state. The applicant is fur-ther obliged to inform the testing institute of any alterations and takes note of the fact that the conformity declaration signed when obtaining certification is still valid
Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon menya-takan bahwa seluruh data tambahan yang tersebut di atas, bersama dengan data yang terdapat dalam aplikasi asli, mengacu kepada keadaan yang berlaku saat ini. Pihak pemohon kemudian berkewaji-ban untuk menginformasikan lembaga pengujian mengenai segala perubahan dan menyatakan bahwa penandatanganan kesepakatan perjanjian dilakukan ketika pemrolehan sertifikasi masih berlaku. The applicant acknowledges that the use of protected trade names /
marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for „organic“) in the article description on the certificate are in his sole responsibility.
Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan nama dagang/logo serta istilah-istilah yang dilindungi (contohnya oleh undang-undang seperti dalam hal ‘organic’) dalam penjelasan mengenai bahan-ba-han dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung jawab pemo-hon.
The applicant agrees that his address can be mentioned in an inter-national reference list of all holders of OEKO-TEX® certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this).
Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dicantumkan dalam daftar referensi internasional seluruh pemegang sertifikat OEKO-TEX® (silakan coret paragraf ini jika Anda tidak setuju).
The applicant agrees that he will receive repeated information from the International OEKO-TEX® Association in the form of an electronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this).
Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara beru-lang dari Asosiasi OEKO-TEX® Internasional dalam bentuk suratka-bar elektronik ke alamat email yang disebutkan didalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini).
Date / Tanggal
Signature / Tanda tangan
...
Shopping guide Panduan pembelian
In order to mention the certified articles in the shopping guide the
List of suppliers with OEKO-TEX® certificate
Daftar pemasok bersertifikat OEKO-TEX
®Supplier Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition) Certificate number Expiry date Product class Pemasok Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan) Nomor sertifikat Tanggal kadaluwarsa Kelompok produk
List of suppliers without OEKO-TEX® certificate
Daftar pemasok tanpa sertifikat OEKO-TEX
®Supplier Address, phone,. FAX, e-mail Designation of article (incl. material composition) Pemasok Alamat, telepon, fax, e-mail Deskripsi Produk (termasuk komposisi bahan)
Colorants used
Zat Warna yang digunakan
Trade name Source Dyestuff type Application C.I. name Nama dagang Sumber Jenis zat warna Aplikasi Pemakaian Nama C.I.
example / contoh
Auxiliaries and chemical compounds used
(Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, finish-ing)
Zat pembantu dan bahan kimia yang digunakan
(unsur pokok serat, proses persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pencapan, proses penyempurnaan)
Trade name Source Type of auxiliary Date of the safety data sheet Nama dagang Sumber Jenis zat pembantu Tanggal pada lembar datakeamanan
example / contoh
Softycon SM Textilcolor Softener 11/2010
TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS,
MA-TRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES! HANYA DIISI UNTUK SAMPEL KARPET TEKSTIL, MATRAS, BUSA, DANBAHAN PELAPIS BESAR LAINNYA!
Denomination of the specimen Nama dagang spesimen Date of production Tanggal produksi Date of sampling
Tanggal pengambilan sampel
Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from
Ukuran produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampel-nya diambil untuk pengujian Taken from Diambil dari Date of packing Tanggal pengemasan Sample size Ukuran sampel Date of dispatch Tanggal pengiriman
Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in
plastic foil. Setiap sampel pengujian harus dikemas dalam kemasan plastic foilsecara terpisah dan kedap udara.
Required sample size / Ukuran sampel yang dibutuhkan Mattress parts and foams
Busa dan bagian matras 2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm]2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digunakan [cm] Other samples for the Emission chamber test
Sampel lainnya untuk Emission chamber test 2 pieces of 50 x 40 cm2 lembar berukuran 50 x 40 cm to be filled in by the laboratory / untuk diisi di laboratorium
Date of sample arrival in the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium Date of analysis
Tanggal analisis Remarks Catatan
