HUBUNGAN ANTARA DERAJAT DRY EYE DAN SITOLOGI IMPRESI DENGAN PROFIL BAKTERI KONJUNGTIVA PADA SINDROM DRY EYE
Azhar Farid Musaddik, Rukiah Syawal, dan Junaedi Sirajuddin Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
email: azharendo@yahoo.com. Abstrak
Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan antara derajat dry eye dan sitologi impresi dengan profil bakteri konjungtiva pada pasien yang mengalami sindrom dry eye.
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Sulawesi Selatan pada bulan Oktober sampai November 2011. Terdapat 47 subjek penelitian dengan diagnosis dry eye dibagi tiga derajat, yaitu ringan, sedang, dan berat. Data diperoleh dari anamnesis terhadap keluhan, tes schirmer, break up time, tinggi meniskus, evaluasi glandula meibom, kultur bakteri konjungtiva, serta pemeriksaan sitologi impresi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa derajat dry eye terbanyak ditemukan adalah dry eye derajat 1 dengan 26 subjek (55,3%). Hasil pemeriksaan dry eye menunjukkan nilai yang normal yakni schirmer 12,3±5,2, break up time 10,6±1,7, dan tinggi meniskus 0,485±0,0955. Dianata 47 strain yang diisolasi terdapat lima spesies bakteri yang ditemukan, yaitu 33 Stafilokokus epidermidis, 10 Stafilokokus aureus, 2 Providencia alkalifaciens, 1 Pseudomonas aeruginosa, dan 1 Acinetobacter calcoaceticus. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara profil bakteri konjungtiva pada ketiga derajat dry eye. Terdapat kecenderungan peningkatan jumlah bakteri pada dry eye derajat 3 dibandingkan derajat 2. Tidak terdapat hubungan bermakna antara jumlah bakteri konjungtiva dengan derajat sitologi impresi.
Kata Kunci : Dry Eye dan Profil Bakteri
Abstract
The cross-sectional research had been conducted to investigate the correlation between the dry eye grade and the impression cytology and the conjunctival bacteria profile on the patients with dry eye syndrome.
The research was carried out in Wahidin Sudirohusodo Hospital, and Community Eye Medical Clinic (CEMC), South Sulawesi from October to November 2011. There were 47 research subjects with dry eye diagnosis and they were divided into three grades: mild, moderate, and severe. Data were obtained from anamnesis towards complaints, Schrimer’s
test, break up time, meniscus height, evaluation of meibomian gland, conjunctival bacterial culture, and impression cytology examination.
The result of the research indicates that the most dry eye grade found out is the dry eye of grade 1 with 26 subjects (55,3%). The result of the dry eye examination indicates that the normal value is Schirmer: 12.3±5.2, Break up time: 10.6±1.7, meniscus height: 0.485±0.0955. Among 47 bacterial strains isolated, there are five bacterial species which are found out: 33 Staphylococcus epidermidis, 10 Staphylococcus aureus, 2 Providencia alkalifaciens, 1 Pseudomonas aeruginosa, and 1 Acinetobacter calcoaceticus. There is no significant difference on the conjunctival bacterial profiles on the three dry eye grades. Nevertheless, there is the tendency of the increase of the number of conjunctival bacteria on grade three compared with grade two. There is no significant correlation between the number of conjunctival bacteria and the impression cytology grade.
PENDAHULUAN
Permukaan okuler dilapisi oleh lapisan air mata (LAM) yang berfungsi proteksi, lubrikasi, dan refraksi.Lapisan air mata manusia memiliki peran penting dalam menjaga permukaan okuler dari berbagai macam pathogen.1 Selain itu LAM juga mensuplai oksigen ke kornea, mengandung anti mikroba dan membantu mengeluarkan sisa kotoran yang berasal dari permukaan okuler.2
Penelitian yang dilakukan oleh Schaumberg (2003) melaporkan bahwa prevalensi dry eye pada populasi di Amerika Serikat yang berumur ≥50 tahun yaitu perempuan sebanyak 7,8% atau sekitar 3,2 juta dan laki-laki sebanyak 4,7% atau sekitar 1,6 juta.3 Senada dengan hasil tersebut, Beaver Dam Eye Study melaporkan terdapat 14,4% populasi dengan keluhan dry eye dan 99% diantaranya orang berkulit putih. Penelitian oleh Melbourne study di Australia melaporkan prevalensi sekitar 7,4% diantara populasi dengan rata-rata umur 59 tahun.4,5,6 Di Makassar sendiri, kasus dry eye lebih banyak ditemukan pada wanita dengan perbandingan wanita : laki-laki sekitar 2:1.2
Proses inflamasi dan instabilitas air mata memainkan peranan penting dalam sindrom dry eye.7 Tahap awal proses inflamasi adalah adanya satu stimulus yang dapat berasal baik dari stres lingkungan maupun perubahan komposisi LAM sebagai akibat sekunder dari inflamasi glandula lakrimalis. Hal ini akan diikuti ekspresi mediator-mediator proinflamasi (sitokin, kemokin, faktor-faktor adesi).8 Terdapat bukti tidak langsung bahwa permukaan okuler terlibat
langsung pada tahap awal proses inflamasi ini, seperti yang dipaparkan Pflugfelder (1999) bahwa terjadi peningkatan konsentrasi beberapa sitokin proinflamasi (IL-1α dan β, IL-6, TGF-β1, dan TNF-α) pada epitel konjungtiva akan diikuti peningkatan konsentrasi beberapa sitokin (IL-1α dan β, IL-6) pada LAM pasien sindrom Sjogren.9 Peningkatan konsentrasi sitokin dalam LAM akan mengakibatkan diferensiasi epitel permukaan okuler terganggu, sehingga akan mengurangi produksi molekul protektif epitel permukaan okuler, termasuk musin membrane-associated MUC-1, yang memiliki fungsi antibakteri.10
Beberapa penelitian memperlihatkan protein peptida yang memiliki kemampuan antibakteri efektif melawan patogen pada permukaan okuler secara in vitro. Protein peptida yang akhir-akhir ini banyak diteliti dalam fungsinya sebagai antibakteri adalah defensins yang terbagi dua tipe yaitu α dan β. Peningkatan konsentrasi sitokin meskipun dengan kadar yang paling rendah dalam LAM seperti IL-1β akan meningkatkan kadar β-defensins. Namun hubungan antara besar peningkatan kadar defensins ini dengan perubahan profil bakteri konjungtiva belum banyak diketahui.11 Permukaan okuler pada penderita dry eye rentan terhadap infeksi mikroba yang dimungkinkan sebagai akibat menurunnya fungsi proteksi lapisan air mata terhadap bakteri. Namun sebaliknya, Danjo melalui penelitiannya menyimpulkan bahwa meskipun konsentrasi protein antibakteri seperti laktoferin yang terdapat pada lapisan air mata menurun pada pasien dry eye, namun tidak terdapat peningkatan koloni bakteri pada konjungtiva.12
Degradasi musin pada dry eye akan menyebabkan turnover Lapisan Air Mata terhambat sehingga akan menurunkan fungsi proteksi terhadap infeksi bakteri. Berdasarkan penelusuran kepustakaan, penelitian-penelitian mengenai efek dry eye terhadap perubahan profil bakteri konjungtiva belum banyak dilakukan sehingga dipandang perlu dilakukan penelitian mengenai profil bakteri konjungtiva pada pasien dry eye.
METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross-sectional study. Populasi penelitian adalah semua pasien yang didiagnosis dry eye di Poliklinik mata RS. Wahidin Sudirohusodo dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Sulawesi Selatan dan memenuhi kriteria inklusi serta bersedia ikut serta dalam penelitian yang dibuktikan dengan informed consent.
Kriteria inklusi adalah pasien yang didiagnosis dry eye dan bersedia ikut dalam penelitian, sedangkan kriteria ekslusi adalah pasien dry eye yang menderita infeksi permukaan okuler, riwayat diabetes mellitus, sementara menggunakan obat-obatan mata yang dapat
mempengaruhi sekresi air mata dan terdapat abnormalitas pada konjungtiva dan kornea. Pengambilan samper dilakukan secara berurutan (consecutive sampling). Setiap pasien dry eye dilakukan pemeriksaan oftalmologi umum dan pemeriksaan lapisan air mata untuk menentukan derajat dry eye yang diderita. Derajat dry eye yang diderita menggunakan kriteria Dry Eye Workshop Study (DEWS) tahun 2007, yang tampak pada tabel dibawah. Pemeriksaan Sitologi Impresi dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Unhas. Penentuan derajat sitologi impresi menggunakan kriteria Nelson (tabel 2), sedangkan pemeriksaan kultur bakteri dilakukan di laboratorium mikrobiologi RS Pendidikan Unhas.
Tabel 1. Derajat Dry Eye menurut DEWS, 2007
Tabel 2. Kriteria Sitologi Impresi (menurut Nelson)
Grade Features
0 >500 goblet cells/mm2
Small, round epithelial cells with large nuclei 1 350-500 goblet cells/mm2
Slightly larger and more polygonal epithelial cells; smaller nuclei 2 100-350 goblet cells/mm2
Even larger and polygonal epithelial cells, occasionally multinucleated, with variable staining cytoplasm, small nuclei 3 <100 goblet cells/mm2
Large, polygonal epithelial cells with small pyknotic nuclei, occasionally completely absent
Diperoleh 47 sampel penelitian dengan perbandingan jumlah laki-laki dan perempuan tidak berbeda. Rentang umur subyek penelitian berada pada 40-84 tahun dengan rerata 58,4±11,4 tahun dengan kelompok umur terbanyak pada umur >60 tahun yaitu sebesar 42,5%. Keluhan mata terbanyak adalah perih yakni 34% sedangkan frekuensi keluhan terbanyak yang ditemukan adalah sering dengan 70,2%.
Tabel 3. Karakteristik Subyek Penelitian
Variabel N (%) Umur (mean) 40-50 51-60 >60 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Keluhan Mata Berpasir Gatal Kering Perih Frekuensi Keluhan Kadang-kadang Sering Terus Menerus 58,4±11,4 11 (23,4) 16 (34,1) 20 (42,5) 23 (48,9) 24 (51,1) 12 (25,5) 6 (12,8) 13 (27,7) 16 (34,0) 8 (17,0) 33 (70,2) 6 (12,8) n = jumlah subyek
Sebaran derajat dry eye menurut jenis kelamin tampak pada tabel 4, dimana derajat dry eye pada jenis kelamin laki-laki terbanyak adalah derajat 1 yakni 56,5% sedangkan pada perempuan terbanyak juga derajat 1 sebanyak 54,2%.
Tabel 4. Sebaran Derajat Dry Eye menurut Jenis Kelamin
Derajat Dry Eye
Total n (%) 1 n (%) 2 n (%) 3 n (%) Jenis Kelamin L 13 (56,5) 7 (30,4) 3 (13,0) 23 (100) P 13 (54,2) 8 (33,3) 3 (12,5) 24 (100) Total 26 (55,3) 15 (31,9) 6 (12,8) 47 (100)
Hasil pemeriksaan tes dry eye seperti yang tampak pada tabel 5, diperoleh rerata nilai Schirmer 12,3±5,2mm dengan nilai terendah 3mm dan nilai tertinggi 25mm. Rerata nilai TBUT 10,6±1,7 sedangkan rerata tinggi meniskus yaitu 10,6±1,7.
Tabel 5. Nilai Rerata Tes Dry Eye
Tes Dry Eye N Mean (SD)
Schirmer 47 12,3±5,2
TBUT 47 10,6±1,7
Meniscus 47 0,485±0,0955
N: jumlah sampel; SD: Standar Deviasi
Pada tabel 6 tampak sebaran derajat dry eye dan sitologi impresi yang menunjukkan derajat dry eye terbanyak pada derajat 1 sebanyak 55,3% (26 sampel) sedangkan tidak terdapat sampel dengan derajat 4. Derajat sitologi impresi yang terbanyak pada derajat 0 (normal) yakni 68,1% sampel sedangkan derajat terendah adalah derajat 2 sebanyak 12,8%. Tabel 6. Sebaran Derajat Dry Eye dan Sitologi Impresi
Derajat N % Dry Eye 1 26 55,3 2 15 31,9 3 4 6 0 12,8 0 Sitologi Impresi 0 32 68,1 1 9 19,1 2 6 12,8 Total 47 100,0
Tabel 7 memperlihatkan hubungan yang signifikan antara derajat dry eye dengan derajat sitologi impresi (p=0,027), meskipun sebaran jumlah sampel dry eye dengan derajat 1 ditemukan lebih banyak terutama pada derajat 0 sitologi impresi, namun persentase subyek dengan sitologi impresi derajat 2 lebih banyak ditemukan pada dry eye derajat 3.
Tabel 7. Hubungan Derajat Dry Eye dengan Derajat Sitologi Impresi Derajat Sitologi Impresi
Total n (%) 0 n (%) 1 n (%) 2 n (%) Derajat Dry Eye 1 20 (76,9) 4 (15,4) 2 (7,7) 26 (100,0) 2 11 (73,3) 3 (20,0) 1 (6,7) 15 (100,0) 3 1 (16,7) 2 (33,3) 3 (50,0) 6 (100,0) Total 32 (68,1) 9 (19,1) 6 (12,8) 47 (100,0)
Chi Square tes (p=0,027)
Hubungan pemeriksaan kelenjar meibom dengan derajat sitologi impresi pada pasien dry eye tampak pada tabel 8, dimana tidak terdapat hubungan antara disfungsi kelenjar meibom dengan derajat sitologi impresi pada penelitian ini (p=0,414). Dari 47 subyek dry eye yang diteliti, jumlah subyek dry eye yang mengalami disfungsi kelenjar meibom sendiri yakni 8 subyek dengan derajat sitologi impresi 0 memiliki proporsi terbanyak dengan 4 subyek.
Tabel 8. Hubungan Pemeriksaan kelenjar meibom dengan sitologi impresi Derajat Sitologi Impressi
0 n (%) 1 n (%) 2 n (%) Total Meibom N 28 (71,8) 7 (17,9) 4 (10,3) 39 (100,0) Y 4 (50,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 8 (100,0) Total 32 (68,1) 9 (19,1) 6 (12,8) 47 (100,0)
Rerata jumlah bakteri pada ketiga derajat dry eye yang diperoleh pada penelitian ini tampak pada tabel 9. Pada dry eye derajat 1 didapatkan rerata tertinggi jumlah bakteri yakni 2722280,81±8245622,4 dari 26 subyek yang termasuk dalam dry eye derajat 1. Uji Anova menunjukkan tidak ada hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah bakteri dengan derajat dry eye (p=0,512), namun terdapat kecenderungan peningkatan rerata jumlah bakteri dry eye derajat 3 (1541700,0±2941253,1) dibandingkan dry eye derajat 2 (349988,80±708654,5).
Tabel 9. Hubungan Derajat Dry Eye dengan jumlah bakteri
Derajat n Mean SD p 1 26 2722280,81 8245622,4 0,512 2 15 349988,80 708654,5 3 6 1541700,00 2941253,1 Anova test
Pada tabel 10 terlihat bahwa Jenis bakteri aerob yang ditemukan adalah gram positif dan negatif dengan spesies bakteri gram positif terbanyak adalah Stafilokokus epidermidis yakni 70,2% sedangkan gram negatif adalah Providencia alkalifaciens dengan 4,3%. Sebaran spesies bakteri berdasarkan derajat sitologi impresi terbanyak ditemukan pada sitologi impresi derajat 0 dimana bakteri terbanyak adalah Stafilokokus epidermidis (78,1%). Spesies bakteri Providencia alkalifaciens hanya ditemukan pada sitologi impresi derajat 2 (33,3%).
Tabel 10. Sebaran spesies bakteri berdasarkan derajat sitologi impresi
Jenis Bakteri Spesies Bakteri
Derajat Sitologi Impressi Total
0 n (%) 1 n (%) 2 n (%) Gram Negatif A. calcoaceticus 1 (3,1) 0 (0) 0 (0) 1 (2,1) P. aeruginosa 0 (0) 1 (11,1) 0 (0) 1 (2,1) P. alkalifaciens 0 (0) 0 (0) 2 (33,3) 2 (4,3) Gram Positif S. aureus 6 (18,8) 2 (22,2) 2 (33,3) 10 (19,1) S. epidermidis 25 (78,1) 6 (66,7) 2 (33,3) 33 (70,2)
Total 32 (100,0) 9 (100,0) 6 (100,0) 47 (100,0) Catatan: tidak bisa diuji karena banyak nilai 0 dalam sel tabel
Hubungan antara derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri konjungtiva tampak pada tabel 11. Terlihat bahwa tidak terdapat hubungan antara derajat 0, 1 dan 2 yang ditemukan pada subyek dengan peningkatan jumlah bakteri yang terdapat pada konjungtiva subyek dengan dry eye (p=0,862).
Tabel 11. Hubungan Derajat Sitologi Impresi dengan jumlah bakteri
Derajat N Mean SD P 0 32 2139472,8 7500683,4 0,862 1 9 861111,4 737943,4 2 6 1511033,3 2951273,1 Anova test PEMBAHASAN
Penentuan derajat dry eye pada penelitian ini dilakukan berdasarkan DEWS tahun 2007 yang dilaporkan oleh Foulk dkk, meliputi anamnesis terhadap keluhan utama, gejala penglihatan, pemeriksaan kelenjar meibom, TBUT, dan tes Schirmer. Keluhan meliputi rasa tidak nyaman yang dirasakan (gatal, berpasir, perih, berair) dengan frekuensi keluhannya. Berbeda dengan studi oleh Schein13 pada tahun 1997 yang menegakkan diagnosis dry eye berdasarkan adanya satu atau lebih keluhan iritasi mata yang dikonfirmasi dengan 1 tanda positif dari hasil pemeriksaan LAM, pada DEWS, adanya keluhan ringan dengan frekuensi jaran cukup untuk penegakan diagnosis dry eye derajat terendah (derajat 1), meskipun pemeriksaan lapisan air mata normal. Pada penelitian ini kami menambahkan pemeriksaan tinggi meniskus yang tidak menjadi pemeriksaan dalam penentuan derajat dry eye berdasarkan DEWS.7 Penelitian oleh Ashraf (2010) mengenai dry eye pada perokok aktif juga menggunakan pemeriksaan tinggi meniskus dalam penentuan dry eye.14
Karakteristik subyek penelitian seperti yang tampak pada tabel 3, dimana umur minimal sesuai kriteria inklusi adalah 40 tahun. Selanjutnya untuk memudahkan analisis, maka subyek penelitian dibagi menjadi tiga kelompok umur yaitu 40-50 tahun, >50-60 tahun dan >60 tahun. Penentuan umur minimal ini didasarkan pada beberapa penelitian sebelumnya seperti yang
dinyatakan oleh Brewitt dkk dan Moss yang menyatakan bahwa peningkatan umur memiliki signifikansi lebih tinggi terhadap kejadian dry eye.5,15
Tabel 4 menunjukkan sebaran jenis kelamin pada derajat dry eye. Penelitian ini menunjukkan subyek penderita dry eye berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan jenis kelamin laki-laki. Meskipun data yang diperoleh ini secara statistik tidak bermakna, namun hal ini sesuai data penelitian prevalensi sebelumnya, yakni Beaver Dam Eye study yang menemukan prevalensi dry eye sebanyak 14 % dengan rentang umur 48-91 tahun dan perempuan menderita dry eye lebih banyak dibandingkan laki-laki (16,7% versus 11,4%), dan sebelumnya di Kanada juga dilaporkan hasil yang serupa dengan 60,4% prevalensi dry eye pada perempuan.5,16 Prevalensi dry eye dilaporkan berkisar antara 5-30% diantara populasi pada berbagai rentang umur. sedangkan di Makassar sendiri juga tidak berbeda seperti yang dinyatakan oleh Syawal bahwa prevalensi dry eye pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki yaitu sebanyak 2:1.2
Seperti yang tampak pada tabel 5, pemeriksaan LAM meliputi tiga pemeriksaan yakni Schirmer I, TBUT, tinggi meniskus dan ada tidaknya MGD. Pemeriksaan-pemeriksaan LAM pada penelitian ini dilakukan hanya untuk menentukan derajat dry eye yang diderita sehingga nilai-nilai yang didapatkan tidak dianalisa lebih jauh. Tabel 5 menunjukkan rerata nilai Schirmer nilai yang tidak berbeda (12,3±5,2) dengan rerata nilai Schirmer penelitian lainnya seperti oleh Sangkereng yaitu 11,57±7,08 pada kelompok subyek non-DM. Rerata Schirmer menunjukkan nilai normal yang menurut kami disebabkan mayoritas derajat dry eye yang menjadi subyek penelitian adalah derajat 1.17 Pemeriksaan Schirmer 1 masih merupakan pemeriksaan yang umum dilakukan untuk menentukan derajat dry eye. Menurut Lemp, pada kasus-kasus dry eye yang berat, tes ini memberikan manfaat yang baik, namun pada kasus-kasus dry eye derajat ringan sampai sedang, tes Schirmer memiliki keterbatasan karena sekresi air mata yang masih dalam batas normal.18 Tingkat hiperosmolaritas yang rendah pada kelenjar air mata dimungkinkan menjadi penyebab nilai normal tes Schirmer pada dry eye derajat ringan.7
Sementara itu, rerata TBUT pada penelitian ini dalam batas normal yaitu 10,6±1,7 meskipun pada beberapa subyek, nilai TBUT ditemukan kurang dari normal (<10 detik). Hal ini sesuai dengan temuan kami dimana pada beberapa subyek dengan dry eye derajat 1 dan 2 yang memiliki nilai TBUT kurang dari normal, sedangkan pada dry eye derajat 3 terdapat nilai yang kurang dari normal untuk TBUT. Nilai normal TBUT pada penelitian ini juga dapat disebabkan adanya variasi percepatan penipisan LAM pada pasien dry eye seperti yang dinyatakan oleh Nichols dkk.19
Adanya hubungan antara peningkatan derajat dry eye dengan derajat sitologi impresi (p=0,027), menguatkan dugaan bahwa pada derajat dry eye lebih tinggi telah terjadi metaplasia skuamosa dan penurunan sel goblet konjungtiva yang memproduksi musin pada dry eye derajat lebih tinggi. Salah satu faktor yang mempengaruhi perubahan sel epitel dan goblet konjungtiva adalah inflamasi permukaan okuler. Penelitian oleh Foulk mendukung hal ini, dimana menunjukkan bukti bahwa adanya marker-marker inflamasi seperti HLA-DR dan dan ICAM-1 pada kondisi dry eye yang tampak pada sitologi impresi dan flow cytometry akan cenderung menurunkan ekspresi marker-marker musin meskipun hal ini masih perlu dibuktikan lagi.7 Faktor Diabetes mellitus juga dapat mempengaruhi hiperosmolaritas yang akan menyebabkan inflamasi dan mengganggu produksi komponen air mata, namun karena pada penelitian ini faktor DM tidak dijadikan kriteria inklusi, maka faktor hiperosmolaritas yang mungkin terjadi pada dry eye derajat 2 dan 3 yang ditemukan dalam penelitian ini mungkin disebabkan oleh faktor lain, dimana hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut dengan alat yang lebih canggih.17
Jenis bakteri yang dikultur dalam penelitian ini adalah jenis bakteri aerob gram, positif dan negatif. Uji chi square tidak menunjukkan adanya hubungan antara derajat dry eye dengan jenis bakteri konjungtiva subyek dengan dry eye (p=0,063), namun tampak bahwa 2 dari bakteri gram negatif diperoleh dari dry eye derajat 3. Tampak pula bahwa sesuai American Academy of Ophthalmology, flora bakteri yang umumnya ditemukan pada konjungtiva, pada penelitian ini jenis bakteri gram positif paling banyak ditemukan pada konjungtiva subyek dengan dry eye yaitu 91,5% (43 subyek). Dari keseluruhan jenis bakteri gram positif paling banyak ditemukan pada subyek dengan dry eye derajat 1. Namun bila dilihat dari spesies bakteri yang tumbuh, maka Stafilokokkus epidermidis merupakan bakteri terbanyak yakni 70,2% (33 subyek). Serupa dengan hasil penelitian sebelumnya, Seal juga melaporkan koloni bakteri yang terbanyak ditemukan pada konjungtiva subyek dry eye adalah Stafilokokus epidermidis yakni 42%, diikuti Stafilokokus aureus yakni 17%.20 Sedikit berbeda dengan penelitian ini, Hori dkk pada penelitiannya memperoleh hasil yakni Propionibacterium acnes menjadi koloni bakteri terbanyak yang ditemukan pada subyek dry eye, disusul stafilokokkus aureus.1 Propionibacterium acnes sendiri pada orang normal lebih banyak ditemukan pada daerah margo palpebra meskipun jumlah koloninya masih lebih sedikit dibandingkan stafilokokus epidermidis.21,22
Selain bakteri gram positif, bakteri gram negatif juga ditemukan pada konjungtiva pasien dry eye yakni sebanyak 8,5%, dengan spesies P. alkalifaciens, Acinetobacter
calcoaceticus dan Pseudomonas aeruginosa. Bakteri-bakteri ini tidak banyak ditemukan pada konjungtiva, namun dapat sangat berbahaya. Terdapat 1 laporan kasus endoftalmitis pasca operasi katarak yang dilaporkan oleh Gopal dkk yang disebabkan oleh bakteri Acinetobacter calcoaceticus, sedangkan Syawal juga melaporkan bahwa dari 6 kasus endoftalmitis pasca bedah katarak yang terjadi pada tahun 2006 di RS Wahidin Sudirohusodo, 2 kasus diantaranya disebabkan Pseudomonas aeruginosa.23,24 Mekanisme infeksi bakteri ini yakni melalui reseptor-reseptor molekuler pada epitel yang rusak ataupun melalui sekresi ekstraseluler beberapa toksin, protease, dan enzim sehingga menyebabkan nekrosis stroma kornea.25
Hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah rerata bakteri, tidak menunjukkan adanya hubungan yang signifikan (p=0,512). Berbeda dengan beberapa penelitian terdahulu yang hanya melakukan identifikasi bakteri dan tidak melakukan hitung jumlah bakteri pada pasien dry eye, pada penelitian ini kami melakukan hitung jumlah bakteri untuk membandingkan perbedaan jumlah bakteri pada setiap derajat dry eye. Bila dibandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Hori dkk, tidak ditemukan peningkatan signifikan profil bakteri pada subyek dry eye dengan subyek non-dry eye (p=0,06) namun pada tes sensitivitas terhadap bakteri, terdapat signifikansi resistensi antibiotik pada pasien dry eye dibandingkan non-dry eye, sedangkan Seal dkk mendapatkan hasil yang hampir sama yaitu tidak terdapat perbedaan signifikan jumlah koloni bakteri stafilokokkus aureus dan stafilokokkus epidermidis antara konjungtiva orang normal dengan konjungtiva subyek dry eye meskipun terdapat kenaikan jumlah koloni bakteri-bakteri tersebut.1,20 Hasil berbeda dipaparkan oleh Albietz yang meneliti total unit koloni bakteri pada subyek dry eye dibandingkan dengan subyek non-dry eye. Dilaporkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dimana jumlah koloni bakteri pada subyek dry eye lebih banyak dibandingkan jumlah koloni bakteri pada subyek non-dry eye.26
Hubungan derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri tidak menunjukkan hubungan yang bermakna (p=0,862). Jumlah bakteri yang didapatkan pada penelitian ini tidak dapat menggambarkan virulensi bakteri pada konjungtiva, namun kecenderungan peningkatan jumlah bakteri yang ditemukan, dapat disebabkan mulai berkurangnya jumlah sel epitel dan goblet konjungtiva yang memproduksi musin ataupun keadaan hiperosmolaritas LAM. Peranan protein peptide seperti defensin, laktoferin dan lisozim turut serta dalam menjaga keseimbangan bakteri pada permukaan okuler. Faktor imun baik tipe innate maupun adapatif juga dapat mempengaruhi keadaan flora bakteri pada permukaan konjungtiva.18,27,28
KESIMPULAN
Walaupun tidak terdapat hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah bakteri konjungtiva pada pasien dry eye, namun terdapat kecenderungan peningkatan jumlah bakteri pada pasien dry eye derajat 3 dibandingkan pasien dry eye derajat 2. Tidak terdapat hubungan bermakna antara derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri konjungtiva pada pasien dry eye (p=0,862), meskipun terdapat kecenderungan peningkatan jumlah bakteri pada sitologi impresi derajat 2 dibandingkan derajat 1.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hori Y, Maeda N, Sakamoto M, Koh S, Inoue T, Tano Y. Bacteriologic profile of the conjunctiva in the patients with dry eye. Am J Ophthalmol 2008;146:729–734.
2. Syawal SR. Suatu Cakrawala Baru Mengenai Patogenesis dari Penanganan Sindrom “Dry Eye”. Jurnal Medika Nusantara Suplement. 2005;26:84-7.
3. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136:318–326.
4. Abelson MB, Rosner R. Epidemiologic studies of dry eye in dry eye and ocular surface disorders. Suresh K. Pandey ed. Jaypee Brother Medical Publisher, New Delhi. 2001:3-9 5. Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: The scale of the problem. Surv Ophthalmol.
2001;45:199-201.
6. McCarry CA, Bansal AK, Livingston PM et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114-9.
7. Foulk GN et al. 2007 Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS). The Ocular Surface. 2007;2:1-24.
8. Asbell PA, Lemp MA. Dry Eye Disease the Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Thieme. 2-57.
9. Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, Afonso A, Monroy D. Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjögren's syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye Res. 1999 Sep;19(3):201-11.
10. Jones DT, Monry D, Ji Z, Pflugfelder SC. Alteratios of ocular surface gene expression in Sjogren’s syndrome. Adv Exp Med Biol 1998;438:533-536.
11. McDermott AM, Defensins and other antimicrobial peptides at the ocular surface. Ocul Surf. 2004 October; 2(4): 229–247.
12. Danjo Y, Lee M, Horimoto K, Hamano T.Ocular surface damage and tear lactoferrin in dry eye syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1994 Aug;72(4):433-7.
13. Schein OD, Hochberg MC, Murioz B et al. Dry Eye and Dry Mouth in the Elderly. A Population Based Study. Arch Intern Med. 1999 ; 159 : 1359-63.
14. Ashraf A, Syawal SR, Sirajuddin J. Dry eye pada perokok aktif di makassar. Tesis. Program Pasca Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2010.
15. Moss SE, KleinR, Klein BEK. Prevalence of and Risk Factors for Dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000 ; 118: 1264-8.
16. Gayton JL. Etiology, prevalence and treatment of dry eye disease. Clinical Ophthalmology. 2009; 3 : 405-12.
17. Sangkereng N, Syawal SR, Sirajuddin J. Profil lapisan air mata dan sitologi impresi pada diabetes mellitus tipe 2. Tesis. Program Pasca Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2011.
18. Lemp M. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008;146:350–356.
19. Nichols J J, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1319-28.
20. Seal DV, McGill JI, Mackie IA, Liakos GM, Jacobs P, Goulding NJ. Bacteriology and tear protein profiles of the dry eye. Br J Ophthalmol 1986;70:122–125.
21. Groden LR, Murphy B, Rodnite J et al. Lid flora in blepharitis. Cornea;1991:10:50.
22. Doyle A, Beigi B, Early A et al: Adherence of bacteria to intraocular lenses: a prospective study. Br J Ophthalmol 1995;79:347
23. Syawal SR. The outbreak of acute postoperative cataract endophthalmitis at dr wahidin sudirohusodo general hospital makassar. Jurnal Oftalmologi Indonesia. 2007;5(2):139. 24. Gopal L, Ramaswamy AA, Madhavan HN, Saswade M, Battu RR. Postoperative
endophthalmitis caused by sequestered Acinetobacter calcoaceticus. Am J Ophthalmol 2000;129:388–390
25. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases. Br J Ophthalmol 2003;87:834–838. 26. Albietz J, Lenton L. Effect of antibacterial honey on the ocular flora in tear deficiency and
meibomian gland Disease. Cornea. 2006 Oct ;25 (9):1012-1019.
27. Evans DJ, McNamara NA, Fleiszig SMJ. Life at the front: dissecting bacterial-host interactions at the ocular surface. Ocular Surf 2007;5:213–227
28. Beuerman RW, Stern ME. Neurogenic inflammation: a first line of defense for the ocular surface. Ocular Surf 2005;3: S203–S206
