KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIMUHAMMADIYAH YOGYAKARTAYAH YOGYAKARTA Nomor :
Nomor : 1798 /SK.3.2/VI/20151798 /SK.3.2/VI/2015 TENTANG
TENTANG
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Menimbang : a.
Menimbang : a. bahwa bahwa RS RS PKU PKU MuhammaMuhammadiyah diyah YogyakaYogyakarta rta sebagai institusi sebagai institusi yangyang bergerak di bidang pela
bergerak di bidang pelayanan kesehayanan kesehatan harus mamtan harus mampu meningkatkanpu meningkatkan pelayanan yang lebih
pelayanan yang lebih bermutu untuk bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatanmewujudkan derajat kesehatan masyarak
masyarakat setinggi – at setinggi – tingginya;tingginya; b.
b. bahwa bahwa RS RS PKU PKU MuhammMuhammadiyah adiyah Yogyakarta Yogyakarta harus harus membumembuat,at, melaksanakan,
melaksanakan, dan dan menjaga menjaga standar standar mutu mutu pelayanan pelayanan kesehatankesehatan sebagai acuan dalam melayani pasien;
sebagai acuan dalam melayani pasien; c.
c. bahwa RS bahwa RS PKU PKU MuhammaMuhammadiyah diyah Yogyakarta Yogyakarta menerapkmenerapkan an standarstandar keselamatan pasien;
keselamatan pasien; d.
d. bahwa dalam bahwa dalam upaya peningkupaya peningkatan mutu dan katan mutu dan keselamaeselamatan Pasien RStan Pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik, PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu
perlu Komite Komite Peningkatan Peningkatan Mutu Mutu dan dan KeselamKeselamatan atan Pasien Pasien RS RS PKUPKU Muhammadiyah Yogyakarta
Muhammadiyah Yogyakarta Mengingat
Mengingat : : a.a. Undang-UndaUndang-Undang RI ng RI Nomor 36 Tahun 2009 Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatantentang Kesehatan b.
b. Undang-UndaUndang-Undang RI Nomor 44 ng RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah SakitTahun 2009 tentang Rumah Sakit c.
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktekUndang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
Kedokteran d.
d. Peraturan Peraturan Menteri KeseMenteri Kesehatan RI Nomhatan RI Nomor 1438/MenKes/Peor 1438/MenKes/Per/IX/2010r/IX/2010 tentang Standar
tentang Standar PelayanaPelayanan Kedokterann Kedokteran e.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit f.
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/ 2004 tentang Komisi Akreditasi
2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah SakitRumah Sakit g.
g. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 233/KEP/I.0/D/Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 233/KEP/I.0/D/ 2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan 2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013 – 2017
Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013 – 2017 MEMUTUSKAN
MEMUTUSKAN Menetapkan
Menetapkan : : KOMITE KOMITE PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU MUTU DAN DAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIENPASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Pertama
Pertama : : Mengangkat Mengangkat nama-nama nama-nama sebagaimana sebagaimana terlampir terlampir dalam dalam surat surat keputusankeputusan ini sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Kedua : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nomor 0609/SK.3.2/III/2015 Tentang Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Yogyakarta Padatanggal : 1 Juni 2015 Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM :867.919
Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nomor : 1798/SK.3.2/VI/2015
Tanggal : 1 Juni 2015
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA A. SUSUNAN KOMITE
Ketua : dr. H. M. Komarudin, Sp.A (Ex. Officio Direktur Pelayanan Medik) Sekretaris : dr. Safiqulatif Abdillah, MMR (Ex. Officio Manajer PMKP)
Tim Peningkatan Mutu
Ketua : dr. Safiqulatif Abdillah, MMR Wakil : Widarti, S.Kep.Ns
Sekretaris : Mustika Astuti, S.Kep, Ns. Anggota : dr. Desita Dyah, M.Sc.
dr. Aziz Andriyanto dr. Khairina Hasifah
Dewi Noviyanti, S.Far, Apt. Yuni Wulandari, AMK Aniarti, SE
Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis Ketua : dr. Sulistiari Retnowati, Sp.OG
Wakil : Noor Ariyani R, S.Kep.Ns. Sekretaris : dr. Ika Resti
Anggota : dr. Muriana Novariani, Sp.A Siti Arifah, S.Kep.Ns
H. Nur Prihartanto, AMK Eti Dyah Sulistyawati, AMK Leni Fadayu, S.Kep. Ns. Nurul Latifah, S.Far, Apt
Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu dan Champion Patient Safety
1. Muh. Hidayat, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Instalasi Gawat Darurat 2. Dewi Wulandari, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi RawatJalan 3. Agus Rismanto, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi Hemodialisis 4. H. Nur Prihartanto, AMK Ex. Officio Supervisor Instalasi Bedah Sentral 5. Rina Arinyanti, A.Md.Keb Ex. Officio Supervisor Instalasi Kamar Bersalin 6. Eti Dyah Sulistyawati, AMK Ex. Officio Supervisor ICU/ICCU
7. Yuni Wulandari, AMK Ex. Officio Supervisor IMC
8. Siti Arifah, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Perawatan Neonatal (KBY)
9. Leni Fandayu Astuti, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Ibnu Sina 10. Agung Widianto Nugroho, AMK Ex. Officio Supervisor Ruang Zam-zam
11. Ari Subekti, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Shofa 12. Idayati, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Muzdalifah 13. Triamin Lestari, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Multazam 14. Arniati Widianingsih, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Raudhah 15. Eni Saptari, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Arofah 16. Sri Hartati, S.Kep.Ns Ex. Officio Supervisor Ruang Marwah 17. Dewi Apriyani, A.Md.Keb Ex. Officio Supervisor Ruang Sakinah 18. Dhevi Astuti, Dipl.Rad Ex. Officio Supervisor Pelayanan Radiologi 19. Ari Wahyuni, Amd.Lab Ex. Officio Supervisor Pelayanan Laboratorium 20. Abdul Haris, S.Si.Ft Ex. Officio Supervisor Pelayanan Rehabilitasi
Medik
21. HastutiPelitawati, S.Si.T Ex. Officio Supervisor Pelayanan Gizi 22. Ahsin Wajdaniah, SKM Ex. Officio Supervisor CSSD
23. Aris Riwiyanto, ST Ex. Officio Supervisor Elektromedik 24. dr. Sugik Nur Irbandini Ex. Officio Manajer Rekam Medik 25. Dewi Noviyanti, S.Far., Apt Ex. Officio Manajer Farmasi
26. dr. Khairina Hasifah Ex. Officio Manajer Penunjang Medis
27. Ari Wahyuni, A.Md.Lab Ex. Officio Supervisor Instalasi Laboratorium Klinik
28. Dhevi Astuti, Dipl.Rad Ex. Officio Supervisor Instalasi Radiologi
29. Abdul Haris, S.Si.Ft Ex. Officio Supervisor Instalasi Rehabilitasi Medik
30. Ahsin Wajdaniah, SKM Ex. Officio Supervisor CSSD
31. Hastuti Pelitawati, S.Si.T Ex. Officio Supervisor Pelayanan Gizi 32. Aris Riwiyanto, ST Ex. Officio Supervisor Elektromedik
33. Ahmad Mukhlis, SE Ex. Officio Manajer Penunjang Non-Medis 34. Alif Khoirudin Azizi, SE Ex. Officio Manajer Administrasi dan Umum 35. Ratna Purwiyati, SE Ex. Officio Manajer Akuntansi dan Keuangan 36. Endah Suharyanti, S.Psi Ex. Officio Manajer Sumber Daya Insani 37. Umar Said Prawoto, S.Ag Ex. Officio Manajer Bina Da’wah
38. Dra. Hj. Laili Nailulmuna Ex. Officio Manajer Bina Citra B. Uraian Tugas Komite
1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta;
2. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
3. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen risiko, dan keselamatan pasien di rumah
sakit;
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam rangka pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; dan
C. Uraian Tugas Ketua
1. Memastikan seluruh anggota komite aktif dalam pelaksanaan dan pelaporan upaya PMKP 2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporan yang termasuk dalam tugas dan fungsi Komite
PMKP
D. Uraian Tugas Sekretaris
1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,
2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan Komite PMKP dan disampaikan kepada Direktur. 4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP
E. Uraian Tugas Tim PeningkatanMutu
1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk: a. Menyusun dan merevisi clinical pathway,
b. Melaksanakan minimal minimal 5 clinical pathway,
c. Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasidengandengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi data atas 11 indikator area
mutu klinis, 9 indikator area mutu manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien, 5 indikator International Library Measure
4. Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggungjawab pengumpulan data dan champion patient safety
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan
F. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis
1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit; 3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan Menjalankan fungsi manajemen risiko klinis
7. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien dan investigasi sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan grade hijau dan biru
8. Menyusun Root Cause Analysis pada laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan grade kuning dan merah
9. pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
11. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;
12. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit; 13. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
14. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
15. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
16. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
17. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
G. Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan Champion Patient Safety
1. Melakukanperencanaan, pengumpulandata,analisis,dan perbaikan sistem (PDSA) di unit masing-masing:
a. Mutu klinis, b. mutu manajemen,
c. sasaran keselamatan pasien, dan d. surveillance.
2. Memimpin unit masing-masing untuk mendukung pelaksanaan keselamatan pasien 3. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim Keselamatan Pasien
4. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau di masing-masing unit
Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal : 1 Juni 2015 Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM : 867.919
