1 1
II.. DEDEFFININIISI SI HEHEPPAATTIITITIS S FFULULMMININANAN Hep
Hepatitatitis is fulmfulminainan n yayaitu itu perperjalajalanan nan fulfulminminan an yayang ng ditditandandai ai oleolehh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati ((Chandrasoma, 2006Chandrasoma, 2006)). Hepatitis fulminan didefinisikan secara ketat sebagai. Hepatitis fulminan didefinisikan secara ketat sebagai sin
sindrodrom m kliklinik nik akiakibat bat neknekrosirosis s hephepatoatosit sit masmasif if ataatau u ganganggugguan an funfungsigsionaonall hepato
hepatosit sit berat pada berat pada pendpenderita yang erita yang sebelusebelumnymnya a tidak menderittidak menderita a penypenyakitakit hati. Gangguan ini biasanya berkembang setelah masa kurang dari minggu. hati. Gangguan ini biasanya berkembang setelah masa kurang dari minggu. !ungsi sintesis, ekskretori, dan detoksikasi hati seluruhnya terganggu berat, !ungsi sintesis, ekskretori, dan detoksikasi hati seluruhnya terganggu berat, denga
dengan n ensefalensefalopati hepatik opati hepatik suatu kriteria suatu kriteria diagndiagnostik yang ostik yang sangat pentingsangat penting "#uchy, 2000$.
"#uchy, 2000$.
II.ANATOMI HEPAR II.ANATOMI HEPAR
Hep
Hepar ar terbterbagi agi daldalam am dua dua belbelahaahan n utautama, ma, yayaitu itu sinsinistristra a dan dan de%de%tra.tra. &e
&ermrmukukaan aan atatas as beberbrbenentutuk k cemcembubung ng dadan n teterlrletaetak k di di baba'a'ah h didiafafragragmama(( permukaan ba'ah
permukaan ba'ah tidak ratidak rata ta dan dan memperlihatkan lekukan, memperlihatkan lekukan, fisura fisura transfersus.transfersus. &ermu
&ermukaannykaannya a dilindilintasi tasi oleh berbagai oleh berbagai pembpembuluh darah uluh darah yang masuk)kelyang masuk)keluar uar hep
hepar. ar. !is!isura ura lonlongitgitudiudinal nal memmemisahisahkan kan sinsinistristra a dan dan de%de%tra tra di di permpermukaukaanan ba'ah,
ba'ah, sedangkan sedangkan ligamen ligamen falciformis falciformis melakukan melakukan hal hal yang yang sama sama didi permukaan
permukaan atas atas hepar. hepar. #elanjutnya #elanjutnya hepar hepar dibagi dibagi kembali kembali menjadi menjadi * * belahanbelahan "de%tra, sinistra, kaudata, k'adrata$ dan setiap belahan atau lobus terdiri dari "de%tra, sinistra, kaudata, k'adrata$ dan setiap belahan atau lobus terdiri dari lob
lobuluulus. s. +ob+obuluulus s ini ini berberbenbentuk tuk polpoliheihedradral l dan dan terdterdiri iri dardari i sel sel hephepatoatositsit berbentuk
berbentuk kubus, kubus, dan dan cabang)cabang cabang)cabang pembuluh pembuluh darah darah diikat diikat bersama bersama oleholeh jaringan hepar. Hepar
jaringan hepar. Hepar mempunyai 2 jenis mempunyai 2 jenis persediaan darah persediaan darah yaitu yang datangyaitu yang datang melalui arteri hepatica dan yang melalui ena porta "&earce, 2006$.
2
Gambar 1. Hepar dilihat dari atas
-Gambar -. iagram pembuluh darah yang masuk dan keluar hepar
/rteri hepatica yang keluar dari aorta dan memberikan seperlima darahnya kepada hepar( darah ini mempunyai kejenuhan oksigen )100. 3ena porta yang terbentuk dari ena lienalis dan ena mesenterica superior, mengantarkan empat perlima darahnya ke hepar( darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 40 sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus. arah ena porta memba'a 5at makanan ke hepar yang telah diabsorbsi oleh mukosa usus halus. 3ena hepatica mengembalikan darah dari hati ke ena caa inferior. i dalam ena hepatica tidak terdapat katup. #aluran empedu terbentuk dari penyatuan kapiler)kapiler empedu yang mengumpulkan empedu yang mengumpulkan empedu dari sel hepatosit. aka terdapat * pembuluh darah utama yang menjelajahi seluruh hepar, 2 yang masuk ke hepar yaitu arteri hepatica dan ena porta, dan 2 yang keluar dari hepar yaitu ena hepatica dan saluran empedu "&earce, 2006$.
III. FISIOLOGI HEPAR
!ungsi hepar bersangkutan dengan metabolisme tubuh khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan dan darah. Hepar merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh karena menjadi perantara metabolisme artinya mengubah 5at makanan yang diabsorbsi dari usus dan yang disimpan di suatu tempat di dalam tubuh, guna dibuat sesuai untuk pemakaiannya di dalam jaringan. Hepar juga mengubah 5at buangan dan bahan racun untuk dibuat
*
mudah untuk ekskresi ke saluran empedu dan urin. Hepar juga mempunyai fungsi glikogenik karena dirangsang oleh kerja suatu en5im maka sel hepatosit menghasilkan glikogen dari konsentrasi glukosa yang diambil dari makanan hidrat karbon. 7at ini disimpan sementara oleh sel hepatosit dan diubah kembali menjadi glukosa oleh kerja en5im bila diperlukan oleh jaringan tubuh. 8arena fungsi ini maka hepar membantu supaya kadar gula yang normal dalam darah yaitu 0)100 mg glukosa setiap 100 cc darah dapat dipertahankan. /kan tetapi fungsi ini dikendalikan oleh sekresi dari pankreas, yaitu insulin. Hepar juga dapat mengubah asa amino menjadi glukosa "&earce, 2006$.
9eberapa dari unsur susunan empedu, misalnya garam empedu, dibuat dalam hepar( unsur lain misalnya pigmen empedu dibentuk di dalam sistem retikulo)endotelium dan dialirkan ke dalam empedu oleh hati. Hepar menerima asam amino yang diabsorbsi oleh darah. i dalam hati terjadi deaminasi oleh sel, artinya nitrogen dipisahkan dari bagian asam amino, dan amonia diubah menjadi ureum. :reum dapat dikeluarkan dari daerah oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin "&earce, 2006$.
Hepar menyiapkan lemak untuk pemecahannya terakhir menjadi hasil akhir asam karbonat dan air. Garam empedu yang dihasilkan oleh hati adalah penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak. 8ekurangan garam empedu mengurangi absorbsi lemak dan karena itu dapat berjalan tanpa perubahan masuk feses seperti yang terjadi pada beberapa gangguan pencernaan pada anak, pada penyakit coeliac, seria'a tropik dan gangguan tertentu pada pankreas "&earce, 2006$.
Hepar juga bersangkutan dengan isi normal darah ;
a$ Hepar membentuk sel darah merah pada masa hidup janin b$ Hepar berperan dalam penghancuran sel darah merah
c$ enyimpan hematin yang diperlukan untuk penyempurnaan sel darah merah baru
d$ embuat sebagian besar dari protein plasma e$ embersihkan bilirubin dari darah
f$ 9erkenaan dengan penghasilan protrombin dan fibrinogen yang perlu untuk penggumpalan darah
&enyimpanan dan penyebaran berbagai bahan, termasuk glikogen, lemak, itamin dan besi. 3itamin / dan yang dapat larut lemak disimpan di dalam hepar, maka itulah mengapa minyak hati merupakan sumber itamin ini yang begitu baik. Hepar membantu mempertahankan suhu tubuh sebab luasnya organ dan banyaknya kegiatan metabolik yang berlangsung mengakibatkan darah yang mengalir melalui organ itu naik suhunya. Hepar juga memiliki fungsi detoksikasi. 9eberapa obat tidur dan dan alkohol dapat
dimusnahkan sama sekali oleh hepar( tetapi dalam dosis besar obat bius dapat merusak sel hepar "&earce, 2006$.
IV. ETIOLOGI HEPATITIS FULMINAN
Hepatitis fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis irus "/, 9, , < , mungkin C, dan lain)lain$. =isiko tinggi hepatitis fulminan yang tidak biasa terjadi pada orang muda yang menderita infeksi campuran dengan hepatitis irus 9 "H93$ dan hepatitis . utasi pada daerah piranti "precore$ >/ hepatitis irus 9 "H93$ dihubungkan dengan hepatitis berat dan fulminan. Hepatitis 9 juga menyebabkan beberapa kasus hepatitis fulminan yang tanpa petanda serologis infeksi H93 tetapi dengan >/ H93 yang ditemukan dalam hati. Hepatitis irus C dan < jarang menyebabkan hepatitis fulminan di /merika #erikat. #uatu tambahan, irus yang tidak dikenali menyebabkan sebagian besar dari apa yang di masa lalu dikenal sebagai hepatitis fulminan non)/, non)9. 9entuk ini mungkin merupakan penyebab yang paling sering dari hepatitis fulminan pada anak. &enyakit ini terjadi secara sporadis dan biasanya tanpa faktor risiko parenteral hepatitis 9 atau C. ?nfeksi irus <ipstein)9ar, irus herpes simpleks, adenoirus, enteroirus sitomegaloirus, dan arisela 5ooster bisa menyebabkan hepatitis fulminan pada anak "#uchy, 2000$
6
9erbagai obat dan bahan kimia hepatotoksik bisa juga menyebabkan hepatitis fulminan, jejas hati yang bisa diramal adalah setelah pemaparan pada karbon tetraklorid dan jamur Amanita phalloides atau setelah dosis asetaminofen berlebihan. 8erusakan idiosinkrasi bisa pasca pemakaian obat) obatan seperti halotan atau natrium alproat. ?skemia dan hipoksia akibat oklusi askuler hepatik, gagal jantung kongestif, penyakit jantung sianotik kongenital, atau syok sirkulasi bisa menyebabkan gagal hati. Gangguan metabolik yang terkait dengan gagal hati adalah penyakit @ilson, triosinemia herediter, intoleransi fruktosa herediter, penyakit penyimpanan besi neonatus, defek p ada A)oksidasi asam lemak, dan defisiensi pengangkutan elektron mitokondria "#uchy, 2000$.
&ada penelitian >a5ia +atif di 8arachi "2010$, penyebab terbesar yaitu akibat dari hepatitis / "1$ dan selain itu karena penyebab non)iral, metabolik, drug induced. Berdapat pasien terkena hepatitis fulminan karena @ilsons disease, 2 karena hepatitis autoimun "+atif, 2010$.
V. MANIFESTASI KLINIS HEPATITIS FULMINAN
&ada hampir pengidap tidak disertai ri'ayat penyakit hepatitis dan baru terdeteksi saat pemeriksaan donor darah "arkum, 11$. /nak dengan hepatitis fulminan biasanya sebelumnya sehat dan paling tidak mempunyai faktor risiko terhadap penyakit hati seperti hepatitis atau pajanan produk darah. ?kterus progresif, bau "fetor$ hepatikus, demam, nafsu makan menurun, muntah, dan nyeri abdomen sering terjadi. &enurunan cepat ukuran hati tanpa perbaikan klinis merupakan tanda yang kurang baik. iatesis hemoragis dan asites bisa timbul. &enderita harus dia'asi dengan ketat terhadap ensefalopati hepatik, yang pada a'alnya ditandai dengan gangguan minor kesadaran atau fungsi motorik. ?ritabilitas, makan sulit, dan perubahan pada irama tidur mungkin merupakan satu)satunya temuan pada bayi(
4
asteriksis mungkin bisa ditunjukkan pada anak yang lebih besar. &enderita sering somnolen atau bingung atau bangun mendadak dan akhirnya bisa menjadi berespon hanya pada rangsangan nyeri. &enderita dapat dengan cepat dalam kondisi buruk pada stadium koma yang lebih dalam dimana respon ekstensor dan postur deserebrasi serta dekortikasi muncul. =espirasi biasanya meningkat pada a'alnya, tetapi gagal respirasi bisa terjadi pada koma stadium ?3. #elain ensefalopati yang biasa terjadi pada hepatitis fulminan yaitu hipoglikemi dan koagulopati "#uchy, 2000$.
Babel 1. #tadium <nsefalopati Hati
Stadium I II III IV Gejala &eriode letargi, euforia( tidur terbalik antara siang dan malam( mungkin sadar >gantuk, perilaku tidak sesuai, gelisah, irama, perasaan lebar, disorientas i #truppor tapi bisa dibangunk an, bingung, bicara kacau 8oma ?3a respons terhadap rangsanga n beracun ?3b tidak berespons Tada #ulit menggamb ar gambar, melakukan tugas mental /steriksis, bau hepatikus, inkontinen sia /steriksis, hiperefleks is, refleks ekstensor, kaku /refleksia , tanpa asteriksis, lunglai Ele!t"#e$ e%al#&"am >ormal +ambat seluruhnya , gelombang D Bak normal mencolok, gelombang trifasik Bak normal bilateral lambat, gelomban g E, elektrik korteks tenang
&ada hepatitis fulminan terjadi nekrosis hati masif. &ada a'alnya hati tampak agak besar, tegang dan merah akibat bendungan dan edema. 8emudian setelah berhari)hari, daerah nekrotik menjadi kuning sampai merah atau hijau, bergantung pada jumlah lemak, perdarahan dan empedu bocor yang tampak. 9ila banyak sel hepatosit yang hilang, maka hati menjadi mengecil dan lunak akibat kolaps kerangka retikulin. #el hepatosit kebanyakan hilang dengan susunan parenkim yang masih utuh, yaitu ena centralis yang masih di tengah lobulus letaknya dan sinusoid yang tersusun radier. =etikulin masih utuh. #el 8upffer dan histiosit dapat mengandung lipofucsin yang dilepaskan dari sel hati yang rusak. aerah portal mengandung sebukan sel radang. #isa sel hati yang tidak rusak biasanya hanya tampak pada tepi lobulus dan kadang menunjukkan kolestasis intrasel. #etelah terjadi kerusakan, maka la5imnya segera terjadi regenerasi beberapa sel yang masih utuh, namun pada hepatitis fulminan tidak tampak regenerasi sel hati karena sel utuh yang dapat membelah diri tidak ada. &roses terjadi nekrosis terjadi secara cepat dan dapat terjadi tidak diketahui dengan pasti karena terjadi infeksi yang keras sekali sehingga mematahkan pertahanan tubuh dengan cepat atau resistensi hati rendah sekali. &erjalanan mikroskopis menunjukkan serangan yang ditujukan kepada sel hati terjadi serentak dan menyebabkan disintegrasi. Bidak tampak sel hati yang rusak dan menghilang secara perlahan. 9agian nekrotik yang tertinggal "sisa$ diba'a oleh sirkulasi darah atau dilarutkan atau diabsorbsikan. =eaksi radang sedikit sekali karena proses yang pendek dan cepat atau sel 8upffer telah rusak. #ebukan radang yang tampak di dalam dan di sekitar ena centralis diduga terisi dengan sisa sel. 9eberapa sel di antaranya mengandung lipofucsin yang berasal dari sel hati nektrotik "arma'an, 14-$.
VII. PATOGENESIS HEPATITIS FULMINAN
ekanisme yang menyebabkan hepatitis fulminan masih kurang dimengerti. 9elum diketahui mengapa hanya sekitar 1)2 penderita hepatitis irus mengalami gagal hati. estruksi masif hepatosit bisa menggambarkan
efek sitotoksik irus langsung dan respon imun terhadap antigen irus. #epertiga sampai setengah penderita dengan gagal hati akibat H93 menjadi negatif untuk Hbs/g serum dalam beberapa hari penyajian dan sering tidak dapat mendeteksi Hbe/g atau >/ H93 dalam serum. &enemuan ini mengesankan suatu respon hiperimun terhadap irus yang mendasari nekrosis hati yang masif. &embentukan metabolit hepatotoksik yang melekat secara koalen pada unsur pokok sel makromolekul dilibatkan dalam jejas hati yang disebabkan oleh obat)obatan seperti asetaminofen dan isonia5id( hepatitis fulminan bisa pasca pengosongan substrat intraseluler yang terlibat pada detoksifikasi, terutama glutation. /papun penyebab a'al jejas hepatosit, berbagai faktor bisa turut berperan pada patogenesis gagal hati, termasuk
gangguan regenerasi hepatosit, perubahan perfusi parenkim, endotoksemia, dan penurunan fungsi retikuloendotelial hati "#uchy, 2000$.
&atogenesis ensefalopati hati bisa berhubungan dengan kenaikan kadar amonia serum, neurotransmitter palsu, amin, kenaikan aktiitas reseptor asam F)aminobutirat, atau kenaikan kadar senya'a seperti ben5odia5epin endogen dalam sirkulasi. &enurunan klirens "bersihan$ hati dari bahan ini bisa menyebabkan disfungsi sistem saraf sentral yang nyata "#uchy, 2000$.
VIII. PATOFISIOLOGI HEPATITIS FULMINAN
Hepatitis fulminan memiliki berbagai akibat yang berbahaya. Hipoalbuminemia akibat penurunan sintesis protein di hati sehingga dapat menimbulkan asites dan edema. /sites dan edema menyebabkan olume plasma yang berkurang sehingga menyebabkan hiperaldosteronisme sekunder
dan hipokalemia yang selanjutnya menimbulkan alkalosis "pembentukan >H* di ginjal meningkat$. #elain itu, berkurangnya kemampuan hati untuk mnsintesis menyebabkan penurunan konsentrasi faktor pembekuan di dalam plasma. 8olestasis yaitu penyumbatan aliran empedu dapat terjadi dan
memicu kencenderungan perdarahan karena kekurangan garam empedu akan menurunkan pembentukan misel dan juga absorbsi itamin 8 di usus sehingga
10
karboksilasi)F dari faktor pembekuan ?? "protrombin$, 3??, ?, dan yang tergantung itamin 8 berkurang "#ibernagl, 2004$.
Hipertensi portal dapat terjadi pada hepatitis fulminan yang akan menyebabkan asites dan akan lebih buruk karena terjadi penghambatan aliran limfe yang selanjutnya menyebabkan trombositopenia akibat splenomegali dan pembentukan arises esofagus. efisiensi faktor pembekuan aktif, trombositopenia, dan arises esofagus dapat menyebabkan perdarahan hebat. Hipertensi portal dalam keadaan seperti ini dapat menyebabkan enteropati eksudatif dan meningkatkan asites karena hilangnya albumin dari plasma, selain memberi kesempatan pada bakteri di usus besar untuk diberi makan dengan protein yang telah mele'ati lumen usus sehingga meningkatkan pelepasan amonium yang bersifat toksik terhadap otak. &ada hipertensi portal, 5at yang bersifat toksik "seperti amin, fenol, asam lemak rantai pendek$ terhadap otak akan mele'ati hati dan tidak akan dibuang oleh hati seperti yang seharusnya sehingga terjadi ensefalopati. Itak menghasilkan transmitter palsu "misalnya serotonin$ dari asam amino aromatik karena jumlahnya yang
meningkat di dalam plasma juga berperan dalam ensefalopati "#ibernagl, 2004$.
Hiperamonemia yang berperan terhadap terjadinya ensefalopati "apatis, memory gaps, tremor, akhirnya koma hepatikum$ meningkat karena perdarahan saluran cerna yang juga berperan dalam peningkatan suplai protein ke kolon, hati tidak lagi mampu mengubah amonium ">H-, >H*$ menjadi urea, hipokalemia yang menyebabkan asidosis intrasel yang mengaktifkan pembentukan amonium di sel tubulus proksimal dan pada saat yang sama
menyebabkan alkalosis sistemik "#ibernagl, 2004$. I'. DIAGNOSIS HEPATITIS FULMINAN
&ada anamnesis ditemukan keluhan perut membesar "asites$, demam, sakit perut, kulit gatal, mual, badan lemas, mengeluhkan air kemih ber'arna gelap. Jika pada bayi, alloanamnesis mengeluhkan bayi menjadi re'el, sulit
11
makanan, dan gangguan siklus tidur bayi. 9ila hepatitis fulminan semakin lanjut, akan ditemukan gangguan kesadaran kurang lebih dari 2 minggu setelah terjadinya kuning. &ada pemeriksaan fisik akan ditemukan ikterus, asites, bisa terdapat hepatomegali atau justru hati menjadi kecil, mungkin juga ditemukan perdarahan gastrointestinal. &erhatikan juga gejala)gejala adanya edema serebral yaitu adanya peningkatan dari tonus otot, hipertensi, kejang, dan agitasi. &enting untuk mengetahui apakah hepatitis fulminan terjadi karena infeksi, pengaruh obat)obatan dan penyingkiran penyakit hati metabolik. iagnosis secara klinis dicurigai pada pasien kuning yang perkembangan ensefalopati dalam 'aktu minggu sejak onset penyakit kuning. &emeriksaan biokimia'i didapatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi "serum total bilirubin K 1, mgLdl$, peningkatan aminotransferase "K10.000 ?:L+$, peningkatan amonia plasma "K 100 ?:L+$, koagulopati "protrombin K *0 detik$, peningkatan fungsi hati "#G&B K *0 ?:L+$ "8elly, 1-( #uchy, 2000( /rief, 200( +atif, 2010$.
'.PENATALAKSANAAN HEPATITIS FULMINAN
anajemen hepatitis fulminan hanya suportif, tidak ada terapi yang diketahui mengembalikan jejas hepatosit atau meningkatkan regenerasi hepar. 9ayi atau anak dengan koma hepatikum yang lanjut harus ditangani dalam unit pera'atan intensif yang memungkinkan monitor terus)menerus fungsi ital. ?ntubasi endotrakeal mungkin dibutuhkan untuk mencegah aspirasi, mengurangi edema serebri dengan hiperentilasi, dan mempermudah pera'atan paru. ekanisme entilasi dan pemberian oksigen sering dibutuhkan pada koma yang lanjut. +arutan glukosa dan elektrolit harus diberikan secara intraena untuk mempertahankan keluaran urin, untuk mengoreksi atau mencegah hipoglikemia, dan untuk mempertahankan kadar kalium serum normal. Hiponatremia sering ada tetapi biasanya karena dilusi dan bukan akibat pengosongan natrium. &enambahan kalsium, fosfor, dan
12
magnesium parenteral mungkin dibutuhkan. 8oagulopati harus diobati dengan pemberian itamin 8 parenteral dan mungkin memerlukan plasma beku segar( koagulasi intraaskuler tersebar "?C$ bisa juga terjadi.
&lasmaferesis bisa memungkinkan koreksi sementara diatesis perdarahan tanpa mengakibatkan beban olume berlebihan. &emakaian antasid atau penyekat reseptor H2 profilaksis atau keduanya harus dipertimbangkan karena risiko tinggi terjadi perdarahan saluran cerna. Hipoolemia harus dihindari dan diobati dengan infus cairan dan produk darah yang memadai. isfungsi ginjal bisa terjadi akibat dehidrasi, akibat nekrosis tubuler akut, atau akibat gagal ginjal fungsional "sindrom hepatorenal$. &enderita harus dia'asi dengan ketat terhadap infeksi, meliputi sepsis, pneumonia, peritonitis, dan infeksi saluran kemih. #edikitnya 0 penderita mengalami infeksi serius. Irganisme gram positif "#taphylococcus aureus, #taphylococcus epidermidis$ adalah patogen yang paling sering tetapi infeksi gram negatif dan jamur juga diamati. <dema serebral adalah komplikasi yang sangat serius yang berespon jelek terhadap pemberian kortikosteroid dan diuresis osmotik. &emantauan tekanan intrakranial mungkin berguna dalam mencegah edema serebral berat, dalam mempertahankan tekanan perfusi serebral, dan dalam menentukan kenyamanan penderita untuk transplantasi hati "/rief, 200( #uchy, 2000$.
&erdarahan saluran cerna, infeksi, konstipasi, sedasi, keseimbangan elektrolit, dan hipoolemia bisa mempercepat ensefalopati dan harus dikenali dan dikoreksi. asukan protein harus dibatasi atau dihentikan. :sus harus dibersihkan dengan enema. +aktulosa harus diberikan setiap 2)* jam oral atau dengan pipa nasogastrik dengan dosis 10))m+ cukup untuk menyebabkan diare. osis ini kemudian disesuaikan terhadap hasil beberapa gerakan usus asam, longgar, tiap hari. #irup laktulosa yang diencerkan dengan oume 1)-olume air bisa juga diberikan sebagai enema retensi setiap 6 jam. +aktulosa adalah disakarida yang tidak bisa diabsorbsi, dimetabolisasi menjadi asam organik oleh bakteri kolon( bahan ini mungkin menurunkan kadar amonia darah dengan menurunkan produksi amonia mikroba dan melalui penjeratan
1-amonia dalam kandungan asam usus. &emberian antibiotik yang tidak bisa diabsorbsi per oral atau rektal seperti neomisin bisa mengurangi produksi amonia yang dihasilkan bakteri usus. !luma5enil, suatu antagonis ben5odia5epin bisa menyembuhkan ensefalopati hepatik a'al "/rief, 200(
#uchy, 2000$.
&enelitian terkendali telah menunjukkan hasil yang paling jelek daripada hepatitis fulminan pada penderita yang diobati dengan kortikosteroid. 9erbagai pendekatan telah digunakan untuk membantu hati dalam mengeluarkan toksin neuroaktif seperti plasmaferesis atau perfusi plasma penderita melalui kolom arang atau resin pengikat lain. @alaupun penderita bisa mengalami perbaikan pada ensefalopati, ada sedikit bukti bah'a pengobatan ini memperbaiki ketahanan hidup. 9eberapa alat bantu hati yang mengandung biakan hepatosit juga digunakan secara eksperimental dalam upaya memungkinkan regenerasi hati penderita atau untuk sementara sampai donor organ yang cocok tersedia. Bransplantasi hati orthotopik mungkin menyelamatkan hidup para penderita yang mencapai stadium koma hepatikum lanjut. &engurangan ukuran alograf dan transplantasi donor hidup adalah kemajuan yang penting dalam pengobatan bayi dengan gagal hati "#uchy, 2000( /rief, 200$.
Bransplantasi hati harus dilakukan pada semua anak dengan stadium ??? atau ?3 ensefalopati. 8ondisi penderita yang harus segera dilakukan transplantasi hati adalah "#uchy, 2000( /rief, 200$ ;
a. @aktu protrombin K 60 detik b. &enurunan kadar transaminase
c. &eningkatan bilirubin K14, mgLdl d. &enurunan ukuran hati
e. pH M
4,-f. Hipoglikemia M 40 mgLdl g. <nsefalopati stadium ??)???
Berdapat 2 macam transplantasi hati, orthotopic lier transplantatiom "I+B$ dari donor meninggal, kekurangannya adalah kurangnya persediaan
1*
organ sehingga memerlukan 'aktu tunggu yang lama. +iing related lier transplantion organ berasal dari donor hidup, diambil lobus kiri donor de'asa sehingga dapat memperpendek 'aktu tunggu. 8ontraindikasi transplantasi adalah sepsis, metabolik asidosis yang tak terkoreksi, hipotensi yang memerlukan dosis presor tinggi, dan perfusi otak diba'ah *0 mmHg 'alau sudah pengobatan "#uchy, 2000( /rief, 200$.
'I. KOMPLIKASI
a. <nsefalopati Hepatis
<nsefalopati hepatis adalah gangguan fungsi otak akibat gangguan fungsi hati akut, dapat timbul dengan adanya faktor pencetus seperti sepsis, perdarahan saluran cerna, gangguan elektrolit, pemberian sedasi terutama ben5odia5epin "/rief, 200$.
b. <dema Itak
&enyebab utama kematian pada gagal hati akut ditujukan untuk mencegah terjadinya komplikasi ini. <dema otak dapat timbul pada ensefalopati stadium ??? dan ?3, timbul dalam hitungan jam setelah koma yang ditandai dengan perubahan neurologis seperti pupil anisokor, rigiditas otot, klonus dan kejang lokal serta hilangnya refleks batang otak. Juga dapat terjadi gangguan pola pernapasan, bradikardia, peningkatan tekanan darah. <dema otak terjadi bila terdapat kenaikan tekanan intrakranial K -0 mmHg. &enyebab dari edema otak tidak diketahui, tetapi faktor iatrogenik seperti kelebihan cairan, gangguan kadar glukosa darah menyebabkan metabolisme otak anaerob sehingga terjadi perubahan aliran cairan otak, kegagalan sirkulasi sistemik menyebabkan iskemia otak dan edema "/rief, 200$.
c. &erdarahan
Gangguan hemostasis disebabkan kegagalan sintesis faktor pembeku dan faktor fibrinolitik oleh hati, penurunan jumlah dan fungsi trombosit dan terjadinya koagulasi intraaskular. !aktor koagulasi yang diproduksi
1
hati adalah faktor ? "fibrinogen$, ?? "protrombin$, 3, 3??, ?, . &enurunan sintesis menyebabkan pemanjangan 'aktu protrombin dan partial thromboplastin time. @aktu protrombin sangat bermanfaat untuk mengukur kemampuan sintesis faktor pembekuan oleh hati "/rief, 200$. d. 8omplikasi kardioaskular
Berjadi peningkatan cardiac output karena terjadi penurunan tahanan askular karena endotoksin atau 5at berasal dari jaringan hati yang rusak dan /)3 shunting. Berjadi hipotensi tetapi didapatkan akral yang hangat. Hipotensi disebabkan perdarahan, bakteremia, peningkatan permeabilitas kapiler. Berjadi sinus takikardi pada 4 penderita, sedang bradikardi merupakan gejala lanjut dan dihubungkan dengan peningkatan tekanan intrakranial mencerminkan kegagalan mekanisme regulasi sentral. 8ombinasi hipotensi, asodilatasi perifer, dan asidosis metabolik merupakan gejala terminal "/rief, 200$.
e. 8omplikasi sistem pernafasan
#ering terjadi gangguan entilasi dan respon minimal terhadap pemberian obat)obatan. &ada stadium ??)??? ensefalopati terjadi hiperentilasi menyebabkan alkalosis respiratorik. &ada stadium ?3 terjadi hipoentilasi, hipoksia, dan hiperkapnea. 8adang terjadi edema paru karena asodilatasi dan penurunan integritas askuler. 8omplikasi lain adalah aspirasi pneumoni, efusi pleural. &erdarahan paru terjadi pada stadium akhir "/rief, 200$.
'II. PROGNOSIS HEPATITIS FULMINAN
/nak)anak dengan hepatitis fulminan bisa menjadi lebih baik daripada orang de'asa, tetapi angka kematian keseluruhan di atas 40. &rognosis sangat berariasi tergantung pada penyebab dan derajat ensefalopati hepatikanya. engan dukungan medis yang intensif angka ketahanan hidup 0)60 terjadi pada gagal hati yang mengkomplikasi kelebihan dosis asetaminofen dan pada infeksi irus hepatitis / dan 9 fulminan. #ebaliknya, penyembuhan dapat diharapkan hanya pada 10)20 penderita dengan gagal hati yang disebabkan oleh hepatitis non)/, non)9, non)C atau penyakit @ilson
16
yang mulai akut. &ada penderita yang keadaannya lebih buruk menjadi koma stadium ?3 prognosisnya sangat jelek. 8omplikasi utama seperti sepsis, perdarahan berat, atau gagal ginjal meningkatkan mortalitas. &enelitian menunjukkan bah'a ikterus lebih dari 4 hari sebelum mulai ensefalopati, 'aktu protrombin lebih dari 0 detik, dan bilirubin serum lebih dari 14, mgLd+ "-00 NmolL+$ menunjukkan prognosis jelek tidak tergantung dari stadium a'al koma hepatikum. 8etahanan hidup 0)40 bisa dicapai pada penderita dengan prognosis yang paling jelek pasca transplantasi hati
orthotopik. &enderita yang membaik pada hepatitis fulminan dengan hanya pera'atan pendukung "suportif$ biasanya tidak mengalami sirosis atau penyakit hati kronis. /nemia aplastik adalah komplikasi yang la5im dan biasanya mematikan pada hepatitis fulminan akibat dari hepatitis non)/, non)
9, non)C sporadis "#uchy, 2000$ 'III.
KESIMPULAN
1. Hepatitis fulminan yaitu perjalanan fulminan yang ditandai oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati .
2. Hepatitis fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis irus "/, 9, , < , mungkin C, dan lain)lain$. Berjadi pada kira)kira 1 kasus hepatitis 9 dan hepatitis C, dan lebih terjadi jarang pada hepatitis /. &enderita koinfeksi hepatitis 9 dan irus delta mempunyai insidensi yang lebih besar dibanding yang dengan hepatitis 9 saja.
-. Gejala hepatitis fulminan yaitu ikterus progresif, bau "fetor$ hepatikus, demam, nafsu makan menurun, muntah, nyeri abdomen, penurunan cepat ukuran hati, diatesis hemoragis, asites bisa timbul. ?ritabilitas, makan sulit, dan perubahan pada irama tidur mungkin merupakan satu)satunya temuan pada bayi( asteriksis mungkin bisa ditunjukkan pada anak yang lebih besar. &enderita sering somnolen atau bingung atau bangun mendadak dan akhirnya bisa menjadi berespon hanya pada rangsangan nyeri. &enderita dapat dengan cepat dalam kondisi buruk pada stadium koma yang lebih dalam dimana respon ekstensor dan postur deserebrasi serta dekortikasi
14
muncul. =espirasi biasanya meningkat pada a'alnya, tetapi gagal respirasi bisa terjadi pada koma stadium ?3.
*. ekanisme yang menyebabkan hepatitis fulminan masih kurang dimengerti. 9elum diketahui mengapa hanya sekitar 1)2 penderita hepatitis irus mengalami gagal hati. estruksi masif hepatosit bisa menggambarkan efek sitotoksik irus langsung dan respon imun terhadap antigen irus.
. iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan.
6. anajemen hepatitis fulminan hanya suportif, tidak ada terapi yang diketahui mengembalikan jejas hepatosit atau meningkatkan regenerasi hepar.
4. 8omplikasi yang dapat terjadi yaitu ensefalopati hepatis, edema otak, perdarahan, komplikasi kardioaskular, komplikasi sistem pernafasan. . &rognosis sangat berariasi tergantung pada penyebab gagal hati dan
derajat ensefalopati hepatikanya. engan dukungan medis yang intensif angka ketahanan hidup 0)60 terjadi pada gagal hati yang mengkomplikasi kelebihan dosis asetaminofen dan pada infeksi irus hepatitis / dan 9 fulminan. #ebaliknya, penyembuhan dapat diharapkan hanya pada 10)20 penderita dengan gagal hati yang disebabkan oleh hepatitis non)/, non)9, non)C atau penyakit @ilson yang mulai akut. &ada penderita yang keadaannya lebih buruk menjadi koma stadium ?3 prognosisnya sangat jelek.
1
DAFTAR PUSTAKA
/rief, #jamsul. 200. Tatalaksana Gagal Hati Akut . #urabaya.
Chandrasoma, &arakrama, Baylor, Clie =. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi Edisi 2. Jakarta. <GC.
8elly, /. 1-. Fulminant hepatitis and acute liver failure. Management of igestive and !iver isorders in "nfants and #hildren. <ds, J& 9uts and <
#okal. Elsevier $cience. pp
44)-+atif, >., ehmood, 8. 2010. Risk Factor for Fulminant Hepatic Failure And Their Relation %ith &utcome "n #hildren. Iriginal /rticle. ' Pak Med Assoc. pp 14)14.
+iu, ., et all. 2001. Fulminant (iral Hepatitis ) Molecular And #ellular *asis+ and #linical "mplication. <%pert =eie's. #am,ridge -niversit Press. pp 1)1.
arkum, /. H, dkk. 11. *uku A/ar "lmu 0esehatan Anak . &enerbit !8 :? ; Jakarta.
&earce, <elyn. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta. &B Gramedia &ustaka :tama.
#adikin, arma'an. 14-. Patologi. Jakarta. &enerbit 9agian &atologi /natomik !8 :?.
#ass, aid /., #hakil, /. I. 200. Fulminant Hepatic Failure. /rticle. #A1 #orner . 3olume 11. pp *)60.
#ibernagl, #., +ang, !. 2004. Teks dan Atlas *erarna Patofisiologi. Jakarta ; <GC.
#uchy, !rederick J. 2000. "lmu 0esehatan Anak Jilid 2. Jakarta. <GC.
@hitington, &. !.( /lonso, <. . 2001. Fulminant Hepatitis in #hildren) Evidence for an -nidentified Hepatitis (irus. ?nited =eie'. 'ournal of Pediatric
