SALINAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SRAGEN, Menimbang : a.

(1)

PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR 67 TAHUN 2011

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SRAGEN,

Menimbang : a.

b.

bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan masyarakat di bidang kesehatan pada RSUD Gemolong Kabupaten Sragen perlu adanya Pola Tarif tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen sebagaimana telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalarn huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sragen tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

Mengingat : 1

2

3

Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalarn Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Diundangkan pada tanggal 8 Agustus 1950);

Undang - Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembáran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 4355);

(2)

4 5 6 7 8 9 10 11

Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang -Undang Nornor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nornor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor I53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3692); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemeritahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

(3)

12 13 14 15 16 17

Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan; Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1);

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7), sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 3 Tahun 2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 3);

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 12), sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 5 Tahun 2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 5);

Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2).

(4)

M E M U T U S K A N :

Menetapkan : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 7 TAHUN 2011 TENTANG RETR1BUSI PFLAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

BAB I

KETENTUAN UMUM Pengertian

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Daerah adalah Kabupaten Sragen.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sragen. Bupati adalah Bupati Sragen.

Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen.

Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis yang dapat meningkatkan kemampuan dalam rangka pelayanan kepada masyarakat.

Staf Medis Fungsional dan Instalasi Kesehatan adalah Satuan Fungsional yang bernaung dibawah Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen yang bertugas memberikan pelayanan medis atau non medis terhadap penderita.

Pelayanan Medis adalah Pelayanan Kesehatan yang merupakan kegiatan-kegiatan fungsional yang dilakukan oleh Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya yang ditujukan kepada penderita untuk mendapatkan kesempurnaan diagnosa, pengobatan, perawatan pemulihan kesehatan, rehabilitasi karena sakitnya dan akibat-akibatnya dengan diikuti jasa medis yang pernbagiannya ditetapkan oleh Direktur. Perawatan adalah pengobatan dan pemeIiharan orang sakit oleh tenaga medis dan paramedis dengan menggunakan fasilitas-fasilitas RSUD.

(5)

10. 11. 12. 13. 14. 15.. 16. 17. 18. 19. 20.

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tanpa menginap di RSUD.

Pelayanan Rawat inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.

Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau cacat.

Pengawasan Dokter adalah Pengawasan Dokter terhadap penderita yang Dirawat.

Pengawasan penunjang medis adalah pelayanan kesehatan untuk penunjang penegakan diagnosa dan terapi.

Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik / prostetik, terapi wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.

Pelayanan Konsultasi penderita oleh Dokter Spesialis untuk pemeriksaan dan / atau pengobatan penderita atau konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh Dokter Spesialis untuk penyembuhan.

Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.

Rujukan penderita adalah permohonan pemeriksaan Dokter Spesialis dan sekalian penyerahan pengobatan dan atau perawatan serta penanganan selanjutnya, atau dokter unit pelayanan kesehatan kepada dokter unit pelayanan kesehatan lainnya demi kesembuhan pasien. Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari Dokter Pemerintah untuk memenuhi permintaan penyidik tentang kematian, luka dan cacat terhadap pasien dalam proses penyidikan.

(6)

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleb rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

Pola Tarif adalah Pedoman Dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif Rumah Sakit Umum Daerah.

Jasa Pelayanan atau Jasa Medis adalah imbalan karena pelaksanaan pelayanan dan kemudahan yang diberikan orang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabi!tasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dikelola RSUD.

Jasa sarana atau jasa rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rurnah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit atau jasa rumah sakit, bahan obat, bahan kimia dan bahan lainnya atau yang disebut biaya bahan dan alat yang dipergunakan untuk keperluan pemeriksaan penunjang diagnostik dan atau bahan-bahan yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya. Visite Dokter adalah kunjungan dokter kepada penderita yang dirawat.

Asuhan keperawatan adalah bantuan bimbingan , perlindungan yang diberikan oleh perawat dalam praktek profesinya, untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Tindakan Medis adalah semua tindakan dalam rangka diagnosa, pengobatan, pemulihan badan dan / atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan baik menggunakan alat kesehatan atau tidak menggunakan alat kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis atau yang perlu didelegasikan kepada paramedis yang mernpunyai keahlian dan wewenang untuk itu, meliputi :

a. Berdasarkan tingkat kegawatannya, yaitu tindakan medis terencana dan tindakan medis tidak (non) terencana;

b. Berdasarkan resiko dan beratnya tindakan atau kesulitan, yaitu tindakan kecil, ringan, besar dan khusus;

c. Berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah tindakan operatif (pembedahan) dan non operatif (non pembedahan).

Tindakan Keperawatan adalah tindakan mandiri perawat melalui kerjasama / kolaborasi dengan pasien atau tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawab perawat.

(7)

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

Bahan dan alat adalah bahan kimia / obat untuk kesehatan (habis pakai), Bahan radiologi dan bahan-bahan lainnya yang digunakan secara langsung untuk keperluan observasi , diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.

Penerimaan fungsional rumah sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan / atau jasa yang diberikan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau instansi pemerintah lainnya. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit.

Peserta PT. Persero Asuransi Kesehatan Indonesia adalah Pegawai Negeri dan Pensiunan Pegawai Negeri beserta anggota keluarganya yang memiliki Kartu Tanda Pengenal PT. Persero ASKES Indonesia yang sah termasuk perintis kemerdekaan dan veteran.

Penjamin adalah orang atau badan sebagai penanggung retribusi pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan / mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati orang pribadi atau badan. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Daerah.

Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus dibayar oleh wajib retribusi baik retribusi pokok, bunga, kekurangan pembayaran, kelebihan pembayaran maupun sanksi.

Orang yang kurang mampu adalah mereka yang kurang mampu rnembayar sebagian biaya pelayanan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Desa / Kelurahan dan diketahui Camat/ Dinas terkait. Orang yang tidak mampu adalah

a. Mereka yang tidak mampu membayar keseluruhan dari biaya pelayanan yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Desa / Kelurahan dan diketahui Camat / Dinas terkait.

(8)

40.

41.

b. Mereka yang dikelola oleh badan sosial / Rumah Yatim Piatu dengan membawa Surat Keterangan dari badan / instansi yang berwenang.

c. Orang-orang terlantar dan tidak diketahui identitasnya.

Penderita Tahanan adalah penderita yang sedang dalam penahanan yang berwajib.

Penderita Kehakiman adalah narapidana.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah memberikan dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong dalam pemungutan Restribusi Pelayanan kesehatan.

Pasal 3

Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah :

a. meningkatkan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di RSUD;

b. memberikan kepastian hukum dan transparansi Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD sebagai salah satu Sumber Pendapatan Asli Daerah.

Pasal 4 (1)

(2)

(3)

Pelayanan Kesehatan di RSUD dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga non medis lain yang bertugas di Instalasi Kesehatan.

Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dikenakan tarif / biaya dikelompokkan ke dalarn pelayanan sebagai berikut:

a. Pelayanan Rawat Jalan; b. Pelayanan Gawat Darurat; c. Pelayanan Rawat Inap; d. Pelayanan Penunjang Medis; e. Pelayanan Instalasi Farmasi; f. Pelayanan Lain-lain.

Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi:

a. Rawat jalan tingkat pertama dilaksanakan oleh Dokter Umum / Dokter Gigi;

(9)

(4)

(5)

(6)

b. Rawat jalan tingkat lanjutan dilaksanakan oleh Dokter Spesialis.

Pelayanan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diselenggarakan di Instalasi Gawat Darurat secara terus menerus selama 24 jam, dilakukan oleh Dokter Umum yang selama berdinas sebagai Dokter jaga RSUD wajib tinggal di RSUD dengan tanggung jawab meliputi :

a. Pelayanan penderita baru di Instalasi Gawat Darurat; b. Pelayanan perawatan observasi 24 jam;

c. Pengawasan penderita rawat inap di semua kelas, diluar jam kerja.

Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi :

a. Unit Penyakit Anak dan Perinatologi; b. Unit Penyakit Bedah;

c. Unit Penyakit Dalam;

d. Unit Penyakit Kandungan dan kebidanan;

e. Unit Penyakit Hidung Tenggorokan dan Telinga; f. Unit Penyakil Kulit dan kelamin;

g. Unit Penyakit Saraf;

h. Unit Penyakit Gigi dan Mulut; i. Unit Perawatan Intensif; j. Unit Penyakit Orthopedi; k. Unit Penyakit Jantung; l. Unit Penyakit Paru;

m. Unit Lain yang mungkin diadakan sesuai dengan perkembangan RSUD.

Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d meliputi:

a. Pemeriksaan Patologi Klinik; b. Pemeriksaan Patologi Anatomi; c. Pemeriksaan Radiologi Diagnostik; d. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik;

(10)

(7)

(8)

(9)

(10)

e. Pemeriksaan Diagnostik dengan peralatan canggih dan elektromedik lain sesuai dengan perkembangan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur

Apabila ada alat Canggih / elektromedik yang sesuai perkembangan peralatan kedokteran / kesehatan serta beban masalah dalam perda sehingga untuk mengoperasionalkan alat tersebut ditetapkan dengan Keputusan Direktur terlebih dahulu.

Pelayanan Instalasi Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e diselenggarakan oleh Instalasi farmasi RSUD , yang meliputi penyediaan obat, bahan reagen, bahan habis pakai dan alat kesehatan.

Pelayanan lain-lain di RSUD sebagairnana dimaksud pada ayat (2) huruf f meliputi :

a. Mobil Ambulance; b. Mobil Jenazah;

c. Pelayanan Visum Et Repertum; d. Pelayanan Informasi;

e. Perawatan dan Pemulasaraan Jenazah; f. Penunggu Pasien;

g. Pencucian linen dan pakaian.

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri:

a. Pelayanan Medis;

b. Pelayanan Penunjang Diagnosa: c. Pelayanan Tindakan Medis; d. Pelayanan Tindakan Keperawatan; e. Pelayanan Asuhan Keperawatan; f. Pelayanan Rehabilitasi Medis;

g. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; h. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi;

i. Pelayanan Gigi dan mulut;

j. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan / Kir dan Pengujian kesehatan.

Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif / biaya pada pelayanan rawat inap sebagairnana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari :

(11)

(12)

(13)

(14)

b. Pelayanan Perawatan Intensif (Intensive Care Unit); c. Pelayanan visite dan Pengawasan Dokter;

d. Pelayanan Penunjang Diagnosa; e. Pelayanan Tindakan Medis; f. Pelayanan Tindakan Keperawatan; g. Pelayanan Persalinan;

h. Pelayanan Rehabilitasi Medis;

i. Pelayanan Konsultasi Medis Penderita / Pasien; j. Pelayanan Konsultasi Khusus Gizi;

k. Pelayanan Unit Gigi dan Bedah Mulut; l. Asuhan Keperawatan.

Penderita yang menjalani perawatan pada Unit-unit rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikenakan biaya:

a. Pelayanan Rawat inap; b. Biaya Administrasi; c. Jasa Konsultasi Medis; d. Jasa Visite;

e. Perawatan Khusus Dokter; f. Asuhan Keperawatan; g. Tindakan Keperawatan;

Visum Et Repertum sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf e diterbitkan bila ada permintaan tertulis oleb pihak yang berwenang, meliputi :

a. Visum Et Repertum untuk kepentingan Pengadilan;

b. Visum Et Repertum untuk kepentingan Asuransi Kesehatan. Pelayanan Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf d diberikan kepada yang bersangkutan atas persetujuan direktur atau Petugas yang berwewenang secara tertulis meliputi pengelolaan data pelayanan kesehatan dan yang sumber dari Rumah Sakit selain untuk kepentingan dinas yang bersifat rutin.

Pelayanan Kir dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (9) huruf j meliputi :

a. Pemeriksaan kesehatan untuk sekolah;

b. Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan;

c. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri;

(12)

(15)

(16)

Pelayanan persalinan sebagaimana di maksud pada ayat (10) huruf g dapat dilaksanakan oleh Dokter ahli, Dokter Umum, Bidan atau paramedis sesuai indikasi mediknya sebagaimana berikut :

a. Persalinan Normal / Fisiologis : oleh Bidan, Dokter Umum, Dokter Ahli, sesuai permintaan penderita;

b. Persalinan Patologis dilaksanakan oleh dan menjadi tanggung jawab Dokter Ahli;

Pelayanan Rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud pada ayat (10) huruf h dikelompokkan menjadi:

a. Rehabilitasi medis sederhana; b. Rehabilitasi medis sedang; c. Ortistik Prostetik sederhana; d. Ortotik Prostetik sedang; e. Ortotik Prostetik canggih.

Pasal 5

Pelayanan Rawat inap di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf c dibagi dalam kelas-kelas perawatan sebagai berikut:

a. Kelas VIP , kamar dengan satu tempat tidur dan Fasilitas lainnya; b. Kelas I, kamar dengan 2 tempat tidur;

c. Kelas II, kamar dengan 4 tempat tidur;

d. Kelas III, kamar dengan 6 tempat tidur atau lebih tempat tidur.

BAB III

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF RETRIBUSI

Pasal 6

Tarif Retribusi ini disebut dengan nama Tarif Retribusi Pelayanan kesehatan.

Pasal 7

Obyek Tarif Retribusi adalah setiap pelayanan kesehatan yang ada di RSUD Gemolong Kabupaten Sragen

Pasal 8

Subyek Tarif Retribusi adalah orang pribadi yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD

BAB IV

GOLONGAN TARIF RETRIBUSI DAN WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

(1) Tarif Retribusi pelayanan kesehatan jasa pada RSUD termasuk Golongan Retribusi jasa umum.

(13)

(2) (1) (2) (3) (1) (2)

Tarif Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Daerah dan dimungkinkan di wilayah lain sesuai tempat tinggal penderita dan / atau bagi penderita yang ditunjuk dari luar daerah

BAB V

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 10 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan a. Jumlah pelayanan

b. Jenis pelayanan;

c. Pemakaian alat pelayanan kesehatan

d. Kelas dan waktu pelayanan yang diterima oleh wajib retribusi di RSUD.

Prinsip yang dianut dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD didasarkan pada kebijakan Daerah.

Kebijakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan memperhatikan :

a. Biaya penyediaan jasa; b. Kemampuan masyarakat; c. Aspek Keadilan;

d. Peraturan perundang-undangan yang berlaku Pasal 11

Besarnya tarif pelayanan kesehatan RSUD ditentukan berdasarkan perhitungan Unit Cost yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati.

Tarif pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk biaya bahan dan alat.

Biaya Bahan dan Alat beserta perubahannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur

BAB VI

PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 12

Prinsip penetapan besarnya tarif retribusi untuk biaya penyelenggaraan pelayanan yang meliputi medis, perawatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, penginapan, konsumsi, administrasi operasional dan pemeliharaan maupun investasi.

(14)

Pasal 13

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi serta daftar jenis tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang diagnostik di RSUD merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(2) Dalam keadaan darurat Direktur RSUD dapat mengambil Kebijaksanaan yang menyimpang dari ketentuan sebagairnana dimaksud pada ayat (1).

(3) Bagi Veteran bukan peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat di RSUD, Direktur dapat memberikan keringanan dan / atau pembebasan sebagian atau keseluruhan dari retribusi sesuai ketentuan yang berlaku.

(4) Bagi penderita yang kurang / tidak mampu dan penderita tahanan serta kehakiman, Direktur dapat mengambil kebijaksanaan memberikan keringanan atau pembebasan dengan melampirkan Surat Keterangan dari Lurah / Kepala Desa yang diketahui oleh Camat dan / atau Dinas Instansi yang bersangkutan.

BAB VII

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Bagian Pertama

Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

Pasal 14

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama ditetapkan sebesar Rp. 10.000,-.

(2) Tarif pelayanan rawat jalan tingkat pertama dinyatakan dalam besaran tarif pada karcis harian berlaku untuk satu kali kunjungan dan merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi medis dengan perbandingan 1 : 3.

(3) Penderita yang memerlukan pelayanan kesehatan atau tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 harus dibayar tersendiri sesuai tarif.

(4) Besar jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dari Unit Cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam ribu rupiah).

(5) Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 5 yang disesuiakan dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati.

(15)

Bagian Kedua

Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Pasal 15

(1) Besarnya Tarif pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan adalab 1/4 (seper empat) kali unit cost kelas II yaitu Rp. 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah).

(2) Tarif sebagimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dinyatakan dalam bentuk karcis harian poliklinik berlaku untuk satu kali kunjungan dan merupakan pembayaran atas jasa sarana RSUD dan jasa konsultasi medis dengan perbandingan 1: 3.

(3) Penderita Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dibayar tersendiri sesuai tarif.

(4) Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di poliklinik sebesar 10% dan unit cost kelas II yaitu Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah).

(5) Pemeriksaan dan tindakan lain yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 yang disesuaikan dengan pengembangan RSUD diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur setelah mendapat persetujuan Bupati.

Bagian Ketiga Tarif Rawat Inap

Pasal 16

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat inap untuk masing-masing kelas, sehari ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas III : Rp. 30.000,-b. Kelas II : Rp. 60.000,-c. Kelas I : Rp. 80.000,-d. Kelas VIP : Rp.

110.000,-(2) Tarif perawatan sehari diruang Intensive dikenakan tarf sebesar sebagai berikut

a. Kelas III : Rp. 60.000,-b. Kelas II : Rp. 120.000,-c. Kelas I : Rp. 160.000,-d. Kelas VIP : Rp.

220.000,-(3) Tarif Pelayanan sehari di Ruang ICU bagi penderita dan luar RSUD yang masuk ke ruang ICU adalah sebesar Rp. 90.000,-.

(16)

(4) Tarif pelayanan observasi 24 jam di Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sebesar tarif perawatan sehari di kelas II sebesar

Rp.60.000,-(5) Tarif perawatan per hari bagi bayi baru lahir normal adalah sebesar 50% dan perawatan ibunya.

(6) Tarif perawatan per hari bagi bayi dengan resiko dikenakan biaya sesuai Unit Cost kelas II yaitu sebesar Rp. 60.000,- dan Bayi beresiko dengan perawatan khusus per hari sesuai dengan Unit Cost kelas I yaitu sebesar Rp.

80.000,-(7) Tarif perawatan sehari di ruang pemulihan bagi penderita pasien operatif adalah Rp.90.000,-.

(8) Penderita rawat inap yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan / atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ini dikenakan biaya tersendiri sesuai dengan tarif

Bagian Keempat Tarif Biaya Administrasi

Pasal 17

(1) Biaya administrasi adalah biaya pengganti proses administrasi dan biaya cetak yang dipergunakan untuk catatan medis penderita / pasien.

(2) Biaya administrasi bagi penderita/ pasien rawat inap hanya dipungut satu kali setiap penderita dirawat atau masuk RSUD.

(3) Besarnya biaya administrasi rawat inap untuk semua kelas perawatan adalah 40% dan tarif rawat inap per hari dimana penderita dirawat ditarik satu kali.

Bagian Kelima

Tarif Visite dan Pengawasan Dokter

Pasal 18

(1) Jasa visite / Pengawasan dokter dikenakan bagi penderita yang dirawat disemua kelas , ICU dan bangsal bayi baru lahir

(2) Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter ahli untuk semua kelas perawatan adalah 25% dan tarif rawat inap sehari dimana penderita dirawat.

(3) Visite / Pengawasan dokter di ICU dilakukan dokter ahli yang bersangkutan.

(17)

(4) Besarnya jasa visite / Pengawasan dokter 25% sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sama dengan tarif rawat inap sehari dari tarif rawat inap ICU, kelas sesuai dengan asal penderita

(5) Besarnya jasa visite untuk bayi (neonatal) :

a. Besarnya jasa visite bayi normal 25% dan tarif rawat inap sehari dimana ibu bayi tersebut dirawat.

b. Besarnya jasa visite bayi beresiko sebesar 25% dimana bayi dirawat.

(6) Besarnya jasa visite / pengawasan dokter umum adalah 12,5% dan tarif kamar sehari tempat pasien dirawat.

(7) Konsultasi dokter ahli 30% dari tarif kelas penderita dirawat

(8) Besarnya jasa asuhan keperawatan rawat inap adalah sebagai berikut: a. Tingkat Ketergantungan Pasien rendah (partial care) : 10% dari

cost sesuai kelas penderita dirawat;

b. Tingkat Ketergantungan Pasien sedang (medium care) : 20% dan unit cost sesuai kelas penderita dirawat;

c. Tingkat Ketergantungan Pasien tinggi (total care) 30% dan unit cost sesuai kelas penderita dirawat.

Bagian Keenam

Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik

Pasal 19

(1) Tarif pemeniksaan penunjang Diagnostik meliputi a. Biaya bahan dan alat;

b. Jasa sarana / rumah sakit; c. Jasa medis.

(2) Besarnya biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai macam golongan tindakan atau pemeriksaan sejumlah unit cost.

Bagian Ketujuh

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Pasal 20

(1) Tarif pemeriksaan laboratorium klinik meupakan pembayaran atas biaya bahan, alat dan jasa rumah sakit serta jasa medis laboratorium (2) Jasa sarana rumah sakit adalah 50% (Lima puluh persen) dari

tindakan

(3) Jasa medis Laboratorium klinik untuk kelas II adalah 16% (enam belas persen) dan tarif kamar kelas II, selanjutnya digunakan sebagai dasar untuk penetapan tarif jenis pemeriksaan yang lain.

(18)

(4) Jasa Medis Laboratorium Klinik perawatan lainnya ditetapkan sebagai berikut ;

Pemeriksaan Laboratorium Klinik :

No Jenis Tindakan VIP Kelas I Kelas II Kelas III Rujukan

jasa medis Sara na jasa medis Sara na jasa medis Sara na jasa medis Sara na jasa medis Sara na I KIMIA DARAH A Gula Darah 1. GDS 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. 2 jam PP / GDP 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 B Protein 1. Protein Total 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. Albumin/Globulin 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 C Bilirubin 1. Bilirubin Total 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. Direct/ Indireck 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 D Faal Hati 1. SGOT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 2. SGPT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 3. Alkhali Phospat 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 E Faal Ginjal 1. Ureum 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 2. Creatinin 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 3. As. Urat 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 F Lemak 1. Cholesterol 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 2. Trigliserid 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 3.HDL / LDL 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 II IMUNOLOGI 1. Widal 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 2. HBsAg / HCV 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 III URINE 1. Urine Lengkap 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. Urine Rutin 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400

(19)

IV TINJA 1. Faeces 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 V HEMATOLOGI A Darah Rutin 19.200 9.600 14.400 7.200 9.600 4.800 4.800 2.400 9.600 4.800 B 1. Haemoglobin 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 2. Leucocyte 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 3. Erytrosit 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 4. Trombosite 4.800 2.400 3.600 1.800 2.400 1.200 1.200 600 2.400 1.200 C 1. Hematokrit 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 2. CT/ BT 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 3. LED 6.400 3.200 4.800 2.400 3.200 1.600 1.600 800 3.200 1.600 D 1. Diff 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. Golongan Darah 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 VI BACTEROLOGI 1. BTA 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 2. Malaria (Apusan) 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400 VII PP Test (HCG) 9.600 4.800 7.200 3.600 4.800 2.400 2.400 1.200 4.800 2.400

(5) Jasa medis laboratorium klinik untuk penderita rawat jalan (poliklinik) dan kiriman dari luar sama dengan tarif pasien asal kelas II.

(6) Ketentuan yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur dengan persetujuan Bupati.

Bagian Kedelapan

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi

Pasal 21

Besarnya tarif Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi berdasarkan biaya jasa sarana yang dipergunakan menurut klasifikasi pemeriksaan sebagai berikut :

a. Laboratorium patologi anotomi sederhana b. Laboratorium patologi anotomi sedang c. Laboratorium patologi anotomi canggih

(20)

Bagian Kesembilan

Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik

Pasal 22

1. Besarnya tarif pemeriksaan radiologi merupakan pembayaran atas biaya bahan dan alat, jasa RSUD ,Jasa medis (jasa dokter) dan jasa prosessing (jasa radiografer).

2. Biaya bahan dan alat untuk pemeriksaan radiologi dapat meliputi : a. Biaya Film

b. Biaya Bahan Kontras

c. Biaya Obat dan Alat Kesehatan d. Jasa Medis

e. Prossesing.

3. Jasa sarana rumah sakit untuk semua jenis pemeriksaan radiodiagnostik adalah sebesar 40 % (empat puluh persen).

4. Jasa medis dokter foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 15.000,-.

5. Jasa medis radiografer foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 9.000,-.

6. Jasa medis dokter cito non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 18.750,-.

7. Jasa medis radigrafer cito foto non kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 11.250,-.

8. Jasa medis dokter foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 63.000,-.

9. Jasa medis radiografer foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 48.000,-.

10. Jasa medis dokter cito foto kontras untuk penderita rawat inap kelas II sebesar Rp. 78.750,-.

11. Jasa medis radiografer tindakan cito kontras untuk penderita rawat inap sebesar Rp. 60.000,-.

12. Jasa medis dokter dan radiografer untuk kelas perawatan lainya ditetapkan sebagai berikut :

a. Jasa tindakan foto non kontras

Jenis Biaya VIP Kls I Kls II Kls III Jasa Medis 38.850 21.450 15.000 13.050 Radigrafer 23.400 13.050 9.000 8.010 Jasa Sarana RS 15.540 8.580 6.000 5.220

(21)

b. Jasa tindakan Cito non kontras

c. Jasa tindakan kontras

d. Jasa tindakan cito kontras

13. Jasa medis radiodiagnostik untuk penderita rawat jalan dan rujukan dari luar sama dengan tarif untuk kelas II.

14. Jasa tindakan dokter berdasarkan obyek

15. Jasa Tindakan radiographer berdasarkan expose

Bagian Kesepuluh

Tarif Pemeriksaan Elektomedik Diagnostic

Pasal 23

1. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik perubahan pemeriksaan penunjang medis terdiri dari Elektro Cardiografi (ECG) Ultra Sonografi (USG) dan penunjang lain yang sesuai dengan pengembangan RSUD Gemolong lebih lanjut diatur oleh keputusan direktur

2. Pemeriksaan Elektro Diagnostik Ultra Sonografi USG dilakukan dibawah koordinasi dokter spesialis radiology

3. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik dengan Elektro Cardiografi (ECG) dan Echo dilakukan dibawah pengawasan Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Interna

(22)

4. Tarif pemeriksaan elektromedik diagnostik dengan Elektro Cardiografi , USG :

Besarnya jasa sarana rumah sakit ditentukan berdasarkan biaya operasional dan perawatan berkala pada peralatan Elektromedik diagnostik, serta biaya pemakaian bahan atau obat yang digunakan sesuai dengan kebutuhan pemakaian masing – masing peralatan dan besarnya jasa sebagai berikut :

a. ECG

Jenis Biaya VIP Kls I Kls II Kls III Jasa Sarana RS 19.950 14.963 9.975 4.988 Jasa Pelayanan Medis 79.800 59.850 39.900 19.950 Jasa Asisten Medis 15.000 12.000 6.000 2.640

b. USG

c. ECHO

Bagian Kesebelas Tarif Perawatan Intensif

Pasal 24

1. Tarif perawatan untuk penderita di ruang intensif ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif kelas asal penderita telah dirawat. 2. Tarif penunjang diagnostik untuk penderita yang dari luar

langsung masuk ICU disesuaikan dengan tarif perawatan kelas II 3. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik untuk penderita ICU

ditetapkan sebesar dua kali tarif pemeriksaan penunjang kelas asal dimana penderita telah dirawat sebelumnya.

(23)

Bagian Keduabelas Tarif Tindakan Medis Operatif

Pasal 25

(1) Komponen tarif pelayanan tindakan medis meliputi : TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA

NO URAIAN VIP

Minor Kecil Sedang Besar Khusus

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000 1,200,000 1,800,000 2,400,000 2 Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000 420,000 630,000 840,000

3 Jasa Ass. Operator 36,000 90,000 180,000 270,000 360,000

4 Jasa Perawat Anestesi 36,000 90,000 180,000 270,000 360,000

5 Jasa RS 72,000 180,000 360,000 540,000 720,000

Total Tarif 468,000 1,170,000 2,340,000 3,510,000 4,680,000

NO URAIAN

Kelas I

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000 960,000 1,440,000 1,920,000

2 Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000 336,000 504,000 672,000

5 Jasa RS 54,000 144,000 288,000 432,000 576,000

Total Tarif 351,000 936,000 1,872,000 2,808,000 3,744,000

NO URAIAN Kelas II

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 120,000 360,000 720,000 1,080,000 1,440,000 2 Jasa dr. Anestesi 42,000 126,000 252,000 378,000 504,000 3 Jasa Ass. Operator 18,000 54,000 108,000 162,000 216,000 4 Jasa Perawat Anestesi 18,000 54,000 108,000 162,000 216,000

5 Jasa RS 36,000 108,000 216,000 324,000 432,000

Total Tarif _234,000 _702,000 _1,404,000 _2,106,000 _2,808,000

NO URAIAN Kelas III

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000 480,000 720,000 960,000

(24)

3 Jasa Ass. Operator 9,000 36,000 72,000 108,000 144,000 4 Jasa Perawat Anestesi 9,000 36,000 72,000 108,000 144,000

5 Jasa RS 18,000 72,000 144,000 216,000 288,000

Total Tarif 117,000 468,000 936,000 1,404,000 1,872,000

TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TAK TERENCANA (CITO )

NO URAIAN VIP

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 360,000 900,000 1,800,000 2,700,000 3,600,000

2 Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000 630,000 945,000 1,260,000

5 Jasa RS 108,000 270,000 540,000 810,000 1,080,000

Total Tarif 702,000 1,755,000 3,510,000 5,265,000 7,020,000

NO URAIAN Kelas I

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 270,000 720,000 1,440,000 2,160,000 2,880,000

2 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000 504,000 756,000 1,008,000

5 Jasa RS 81,000 216,000 432,000 648,000 864,000

Total Tarif 526,500 1,404,000 2,808,000 4,212,000 5,616,000

NO URAIAN Kelas II

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 540,000 1,080,000 1,620,000 2,160,000 2 Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000 378,000 567,000 756,000 3 Jasa Ass. Operator 27,000 81,000 162,000 243,000 324,000 4 Jasa Perawat Anestesi 27,000 81,000 162,000 243,000 324,000

5 Jasa RS 54,000 162,000 324,000 486,000 648,000

(25)

NO URAIAN Kelas III

1 Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000 720,000 1,080,000 1,440,000

2 Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000 252,000 378,000 504,000

5 Jasa RS 27,000 108,000 216,000 324,000 432,000

Total Tarif 175,500 702,000 1,404,000 2,106,000 2,808,000

TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II Kelas III

1 SEDERHANA 11,000 8,000 6,000 3,000

2 SEDANG 22,000 16,000 12,000 6,000

3 CANGGIH 33,000 24,000 18,000 9,000

(2) Jenis dan Klasifikasi tindakan medis operatif sebagai berikut : TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL

A. SMF BEDAH 1. Venaseksi

2. Reseksi benda asing (corpus allienum) subkutan. 3. Circumsisi

4. Menjahit perlukaan

5. Ekstraksi kuku / roser plasty 6. Insisi atau eksisi abses permukaan 7. Ekstipasi tumor jinak subkutan

8. Pungsi asites, Pungsi bula-bula Pungsi toraks. B. SMF KEBIDANAN 1. Sterilisasi 2. Laparoskopi 3. Kuretase 4. Tumor jinak 5. D / C ekstirpasi C. SMF PENYAKIT DALAM 1. Pungsi asites

2. Pungsi lumbal, pleura D. SMF PENYAKIT ANAK

1. Pungsi lumbal

(26)

3. Pungsi pleura, abdominal

TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG A. SMF BEDAH

1. Herniotomi, herniorafi, varikokolektomi, appendiktomi, sectio alta, orchidopexi, hemoroidektomi.

2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal syndrome)

3. Ekstirpasi kista epidermoid regiochepal. 4. Skin grafting, rekontruksi kulit.

5. Labioplasty

6. Tumor jinak payudara, tumor parotis tanpa komplikasi. 7. Tumor jinak kulit subkutan diameter lebih dari 2 cm.

8. Dislokasi sendi bahu, siku, pergelangan tangan, interphalangeal.

9. Kelainan tangan bawah.

B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Laparatomi percobaan / diagnostik

2. Kehamilan ekstopik. 3. Kista ovarium 4. Myomestomi 5. Koldoskopi

6. Operasi perineum, Kolporafi 7. Salfingso – kolporektomi.

TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR A. SMF BEDAH

1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan lain-lain.

2. Neurofibromatosis 3. Kriptorkhismus

4. Megacolon / Hirschprung disease

5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain 6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru.

7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro peritonial dan mediastinum.

(27)

9. Semua jenis trauma yang tidak termasuk kelompok operasi sedang.

10. Perdarahan toraks, abdominal, traktus urinarius, jaringan muka, rongga mulut kerusakan pembuluh darah.

11. Hernia inkarserata. 12. Ileus obstruksi 13. Peritonitis diffusa

14. Obstruksi saluran pernafasan / pencernaan karena benda asing,

15. Striktura uretra 16. Segala jenis batu

17. Trans Uretral Reseksi (TUR) 18. Koreksi impresi fraktur 19. Reparasi fistula

B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Hysterectomy

2. Tumor ganas ovarium 3. Reparasi fistula, tuba

Bagian Ketigabelas Tarif Biaya Persalinan

Pasal 26 Biaya persalinan meliputi :

(1) Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan penggunaan untuk tiap persalinan.

(2) Jasa sarana rumah sakit untuk semua jenis persalinan ditetapkan sebesar 40% dari biaya bahan dan alat.

(3) Besarnya jasa medis untuk persalinan sebagai berikut : Persalinan Fisiologis

No Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan

1 VIP 840,000 420,000 360,000 2 Kelas I 600,000 330,000 300,000 3 Kelas II 360,000 180,000 150,000 4 Kelas III 120,000 90,000 60,000

(28)

Persalinan Patologis

No Kelas dr. Ahli dr. Umum

1 VIP 1,260,000 630,000

2 Kelas I 900,000 465,000

3 Kelas II 540,000 270,000 4 Kelas III 180,000 165,000

Abortus Tanpa Curretage

1 VIP 840,000 420,000

2 Kelas I

600,000 330,000

3 Kelas II 360,000 180,000

4 Kelas III 120,000 90,000

Abortus Dengan Curretage

1 VIP 1,260,000 630,000 2 Kelas I 900,000 465,000 3 Kelas II 540,000 270,000 4 Kelas III 180,000 165,000

Persalinan dengan Sectio Caesarea

Kelas jasa medis sc terencana cito atau penyulit

VIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000 Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000 Jasa Ass. Operator 324,000 486,000 Jasa Perawat Anestesi 324,000 486,000 Jasa RS 648,000 972,000

KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000 Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000 Jasa Ass. Operator 270,000 405,000 Jasa Perawat Anestesi 270,000 405,000 Jasa RS 540,000 810,000

(29)

SITASI PERSALINAN Resusitasi Persalinan :

Resusitasi Persalinan Fisiologis

No Kelasst Resusitasi dasar Resusitasi berat

dr. Ahli dr. Umum Bidan dr. Ahli dr. Umum

1 VIP 252,000 84,000 54,000 504,000 168,000 2 Kelas I 180,000 66,000 45,000 360,000 132,000 3 Kelas II 108,000 36,000 22,500 216,000 72,000 4 Kelas III 36,000 18,000 9,000 72,000 36,000

Resusitasi Persalinan Patologis

No Kelas Resusitasi dasar Resusitasi berat

dr. Ahli dr. Umum Bidan dr. Ahli dr. Umum

1 VIP 378,000 126,000 81,000 756,000 252,000 2 Kelas I 270,000 93,000 67,500 540,000 186,000 3 Kelas II 162,000 54,000 31,500 324,000 108,000 4 Kelas III 54,000 33,000 13,500 108,000 66,000 Bagian Keempatbelas

Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis

Pasal 27

(1) Besarnya biaya jasa sarana Rumah Sakit bagi pelayanan rehabilitasi medis sebesar 35 % dari jasa medis dokter rehabilitasi medis

KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000 Jasa dr. Anestesi 504,000 756,000 Jasa Ass. Operator 216,000 324,000 Jasa Perawat Anestesi 216,000 324,000 Jasa RS 432,000 648,000

KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000 Jasa dr. Anestesi 252,000 378,000 Jasa Ass. Operator 108,000 162,000 Jasa Perawat Anestesi 108,000 162,000 Jasa RS 216,000 324,000

(30)

(2) Besarnya jasa dokter rehabilitasi medis sebesar 25% dari unit cost kelas II

(3) Besarnya jasa fisioteraphist sebesar 80% dari jasa medis dokter (4) Besarnya unit cost Rehabilitasi medis kelas II untuk jenis

tindakan sederhana ditetapkan sesuai unit cost lainnya.

(5) Besarnya unit cost untuk jenis perawatan lainnya adalah sebagai berikut :

Tarif Tindakan Rehabilitasi Medis

NO Uraian Biaya VIP

dokter fisioterapist Sarana tarif

1 SEDERHANA 15,600 13,200 6,000 34,800

2 SEDANG 20,748 17,556 7,980 46,284

3 CANGGIH 23,400 19,800 9,000 52,200

NO Uraian Biaya kelas I

dokter fisioterapist Sarana tarif

1 SEDERHANA 10,374 8,778 3,990 23,142 2 SEDANG 15,600 13,200 6,000 34,800 3 CANGGIH 19,500 16,500 7,500 43,500

NO Uraian Biaya kelas II

dokter fisioterapist sarana tarif

1 SEDERHANA 7,800 6,600 3,000 17,400

2 SEDANG 10,374 8,778 3,990 23,142

3 CANGGIH 11,700 9,900 4,500 26,100

NO Uraian Biaya

kelas III

dokter fisioterapist sarana tarif

1 SEDERHANA 5,148 4,356 1,980 11,484

2 SEDANG 7,800 6,600 3,000 17,400

(31)

Bagian Kelimabelas Tarif Konsultasi Khusus Gizi

Pasal 28

(1) Komponen tarif konsultasi gizi meliputi jasa pelayanan konsultasi dan biaya bahan dan alat

(2) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita rawat inap kelas II adalah sebesar Rp.

6.000,-(3) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi untuk kelas

perawatan lainnya ditetapkan dengan perkalian jasa medis konsultasi khusus gizi kelas II sebagai berikut.

(4) Besarnya jasa medis konsultasi khusus gizi bagi penderita rawat jalan ditetapkan dengan perkalian jasa medis konsultasi khusus gizi Rawat Inap Kelas I sebesar Rp

9.000,-(5) Dasar perhitungan tarif jasa konsultasi gizi menggunakan dasar perhitungan tarif kamar Kelas II.

Bagian Keenambelas Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi

Pasal 29

(1) Komponen biaya pelayanan farmasi meliputi : a. Harga Perbekalan Farmasi

b. Jasa Pelayanan resep (R/) Instalasi Farmasi

(2) Harga jual perbekalan Farmasi ditetapkan sebesar harga netto ditambah 20% dari harga beli

(3) Besarnya jasa pelayanan instalasi farmasi / imbalase R / ditetapkan

a. Imbalase Resep obat racikan 7,5% dari tarif kamar Kelas II, yaitu Rp.

4.000,-b. Imbalase Resep non racikan 5% dari tarif kamar kelas II, yaitu Rp.

3.000,-No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II Kelas III

(32)

Bagian Ketujuhbelas

Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

Pasal 30

(1) Tarif Pelayanan IGD ditetapkan sama dengan tarif rawat jalan tingkat lanjutan

(2) Tarif pelayanan IGD dinyatakan dalam bentuk karcis dan merupakan pembayaran atas jasa Rumah Sakit Daerah, dan jasa konsultasi medik dokter jaga dengan perbandingan 1 : 3 (3) Tarif perawatan di ruang observasi 24 jam IGD ditetapkan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi penderita rawat inap di kelas II sebesar Rp.

60.000,-(4) Tarif konsultasi dokter ahli di IGD ditetapkan sebesar 2 kali tarif pelayanan IGD

(5) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan / atau tindakan medis lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif.

(6) Besarnya tarif tindakan medis operatif dan tindakan

Keperawatan di IGD ditetapkan sesuai dengan tarif tindakan yang sejenis untuk perawatan kelas II

(7) Besarnya jasa Asuhan Keperawatan di IGD dan Observasi sesuai dengan unit cost kelas II.

Bagian Kedelapanbelas Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut

Pasal 31

(1) Besarnya tarif rawat jalan di poliklinik gigi ditetapkan sebesar 1/6 kali unit cost kelas II untuk sekali kunjungan

(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwujudkan dalam bentuk karcis poliklinik untuk satu kali kunjungan meliputi : a. Jasa sarana rumah sakit

b. Jasa medis

(3) Apabila membutuhkan bahan dan alat, biaya dikenakan sesuai dengan bahan dan alat yang digunakan

(4) Penderita yang memerlukan jenis pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis lain sebagaimana dengan dimaksud dalam Pasal 3 harus dibayar tersendiri sesuai dengan tarif.

(33)

(5) Besarnya jasa tindakan medis sebagai berikut :

NO Uraian VIP Kelas I Kelas II Kelas III

1 Tindakan kecil 20,000 16,000 12,000 8,000

Radang gusi perkwadran 20,000 16,000 12,000 8,000

Pengobatan urat Saraf 20,000 16,000 12,000 8,000

Pengobatan gangrene 20,000 16,000 12,000 8,000

Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000 12,000 8,000

Pengobatan abses 20,000 16,000 12,000 8,000

2 Tindakan sedang

Pembersihan karang gigi perkwadran 28,000 24,000 20,000 16,000

Penambalan amalgam 28,000 24,000 20,000 16,000

Penambalan silikat 28,000 24,000 20,000 16,000

Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000 20,000 16,000

3 Tindakan Besar

Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000 28,000 24,000

Bagian Kesembilanbelas

Tarif Pelayanan Kir, dan Pengujian Kesehatan

Pasal 32

(1) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan kesehatan untuk sekolah atau melamar pekerjaan adalah :

a. Jasa medis : Rp. 5.000,-b. Jasa Rumah Sakit : Rp.

5.000,-(2) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk pengujian kesehatan, keperluan asuransi dan perjalanan ke luar negeri adalah :

a. Jasa medis : Rp. 10.000,-b. Jasa rumah sakit : Rp.

5.000,-(3) Komponen dan besarnya tarif pemeriksaan untuk keperluan naik haji dan pengangkatan pegawai menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku

(4) Pelaksanaan pelayanan seperti dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama.

(34)

Bagian Keduapuluh Tarif Tindakan Keperawatan

Pasal 33 Besarnya Tarif Tindakan keperawatan sebagai berikut :

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN UC KELAS KEPERAWATAN VIP I II III Rawat jalan 1 INJEKSI PERHARI 5% 5,500 4,000 3,000 1,500 2,750 2 ANGKAT JAHIT a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 13,950 9,000 4,800 4,800 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

3 HECTING / JAHIT LUKA

a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

4 PERAWATAN LUKA KECIL 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 a. KECIL 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 b. SEDANG 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 c. BESAR 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

5 BUKA GIPS

a. SATU LENGAN / KAKI 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 b. > SATU LENGAN / KAKI 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 6 SPALK 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 7 PASANG KATETER 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 8 NEBULIZER 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 9 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 10 BLEDER TRAINING 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 11 PEMBERIAN O2 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

12 MENOLONG BAB / BAK 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 13 MEMANDIKAN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 14 AFF DC 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 15 AFF INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

(35)

16 AFF NGT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 17 MENGAMBIL SPESIMEN 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 18 ORAL HIGIENE 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 19 DRESSING INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 20 SKIN TES 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

21 FOEDING SONDE HIDUNG 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

22 PASANG INFUS 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

23 PASANG INFUS DENGAN

PENYULIT 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 24 PASANG NGT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 25 LAVEMENT 10% 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500

26 EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15%

16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

27 INSERSI SUSUK / SPIRAL 15%

16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 28 NECROTOMI 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 29 VULVA HIGIENE 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 30 SKEREN & PERAWATAN

LUKA / SCROTUM 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 31 TINDIK TELINGA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 32 RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 33 TAMPON LUKA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

34 MEDIKASI LUKA PERINEUM 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 35 PUNGSI ASBES 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 36 SPOLING DC DENGAN PENYULIT 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 37 PERAWATAN FUNGSI PLEURA 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 38 PERAWATAN WSD 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 39 VAGINAL TUSSE 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

40 PASANG SYRING PUMP 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

41 PASANG INFUS PUMP 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 42 PENDIDIKAN KESEHATAN 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 43 PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 44 KATETERISASI UMBILIKAL 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 45 BILAS LAMBUNG 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250

(36)

Keterangan :

Jasa Tindakan Keperawatan hanya satu kali sehari Jasa Tindakan Keperawatan di Rawat Jalan menggunakan Unit Cost Kelas II

Bagian Keduapuluh satu Tarif Pelayanan Lain – lain

Paragraf 1

Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Jenazah

Pasal 34

(1) Tarif mobil ambulance sekali pemakaian di dalam kota diterapkan sesuai dengan harga 10 liter bahan bakar.

(2) Besarnya tarif mobil ambulance untuk sekali pemakaian keluar kota ditetapkan sebesar jumlah jarak pulang pergi ke tempat tujuan dinyatakan dalam km (kilometer) kali harga 1 (satu) liter bahan bakar.

(3) Besarnya uang saku dan uang makan pengemudi 20% dan paramedis / petugas pengantar penderita 20% dari tarif ambulance.

(4) Penderita atau keluarganya yang akan menggunakan mobil ambulance keluar kota diwajibkan terlebih dahulu melunasi

biaya sesuai dengan ketentuan tarif tersebut pada ayat (2).

Pasal 35

Tarif Pelayanan Visum Et Repertum, Informasi dan Penitipan Kendaraan

(1) Komponen tarif pelayanan visum et repertum meliputi : a. Jasa sarana; 46 HISAP LENDIR 15% 16,500 12,000 9,000 4,500 8,250 47 DC SHOCK 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

48 RESUTASI JANTUNG PARU 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

49 PENGAMBILAN BENDA ASING

HIDUNG, TELINGA 20% 22,000 16,000 12,000 6,000 11,000

50 RESUSITASI PASIEN GAWAT

(37)

b. Jasa Pelayanan Medis : jasa medis, jasa rumah sakit dan jasa pelayanan rekam medis

(2) Besarnya tarif pelayanan visum ditetapkan Rp. 120.000,-termasuk bahan dan alat , dengan perincian sebagai berikut : a. Bahan dan alat bila diperlukan : Rp.

20.000,-b. Jasa medis : Rp. 60.000,-c. Jasa rumah sakit : Rp. 20.000,-d. Jasa rekam medis : Rp.

20.000,-Paragraf 2

Tarif Pelayanan Informasi, Legalisasi dan Praktek Kerja / Penelitian

Pasal 36

(1) Besarnya tarif pelayanan informasi ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

(2) Yang dimaksud dengan tarif pelayanan informasi menurut Ayat (1) adalah bahwa apabila ada instalasi lain yang ingin Studi Banding ke RSUD Gemolong Kabupaten Sragen wajib dikenakan tarif Retribusi, dan besarnya tarif ditetapkan dengan Keputusan Direktur, uangnya menjadi Pendapatan / Penerimaan RSUD Gemolong Kabupaten Sragen.

(3) Biaya praktek kerja / penelitian sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Biaya Ket

1 Magang / PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan

2 Siswa Non Kesehatan

60,000 Perbulan

3 Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan

4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket

5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket

6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi

300,000 Paket

7 Penelitian untuk tesis 600,000 Paket

8 Program PPDS I 900,000 One State

(38)

-Paragraf 3

Tarif Pemakaian Kamar Jenazah

Pasal 37

(1) Pemakaian kamar jenazah bagi penderita yang meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong Kabupaten Sragen dikenakan biaya Rp.

30.000,-(2) Pemakaian kamar jenazah setelah 2 jam pertama dikenakan biaya per hari sebesar Rp.

60.000,-(3) Penitipan jenazah dari luar dikenakan biaya per hari sebesar Rp.

60.000,-(4) Perawatan jenazah dikenakan biaya sebesar Rp. 300.000,-(5) Biaya bahan dan alat ditetapkan sesuai dengan kebutuhan

masing – masing jenazah.

(6) Petugas perawatan jenazah diberikan jasa sebesar Rp.

60.000,-Pasal 38

(1) Kepada penderita / pasien PT. (Persero) ASKES dan atau keluarganya dikenakan iuran biaya (cost sharing) pada pelayanan berikut :

a. Rawat jalan tingkat lanjutan; b. Rawat Inap;

c. Pelayanan Gawat Darurat; d. Pelayanan Persalinan;

e. Pelayanan lain diluar paket yang ditentukan PT. (Persero) ASKES.

(2) Besarnya iuran biaya ditetapkan berdasarkan kesepakatan Direktur dengan Kepala Kantor Perwakilan Cabang PT (Persero) ASKES.

(3) Iuran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan penerimaan yang ditarik langsung oleh RSUD Gemolong Kabupaten Sragen atas persetujuan Bupati.

(4) Pembagian jasa ASKES diatur oleh keputusan Direktur atas persetujuan Bupati.

BAB VIII

TATA CARA PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 39

(1) Besarnya tarif pelayanan rawat jalan ditetapkan berdasarkan perhitungan unit cost RSUD untuk kelas II.

(2) Besarnya tarif pelayanan rawat inap ditetapkan berdasarkan unit cost RSUD menurut kelas perawatannya.

(39)

(3) Penetapan retribusi bagi penderita yang sedang dirawat di semua kelas perawatan RSUD dapat menerima uang titipan biaya perawatan sementara dengan menerbitkan bukti penerimaan pembayaran sementara yang sah

(4) Penetapan retribusi bagi penderita / pasien yang telah selesai menjalani perawatan dan diijinkan pulang atau meninggalkan RSUD atas kekurangan atau kelebihan pembayaran dihitung berdasarkan jumlah total biaya perawatan.

BAB IX

DISTRIBUSI PENGGUNAAN UANG HASIL PEMUNGUTANNYA

KEPADA KOMPONEN TERKAIT

Pasal 40

(1) Untuk pendapatan / Retribusi pelayanan kesehatan baik dari poliklinik, Tindakan Medis, Periksa Dokter, Asuhan keperawatan, tindakan keperawatan. Laboratorium, Radiologi, ICU / ICCU, Apotek, Rehabilitasi medis, Penunjang Diagnostik, Elektomedik Diagnostik, Persalinan, Konsultasi Gizi, IGD, Gigi dan Mulut, Pelayanan KIR, Pengujian Kesehatan, Ambulance, Visum Et Repertum, Informasi, Legalisasi, Praktek Kerja / penelitian ini semua dikumpulkan menjadi 100% pendapatan RSUD Gemolong Kabupaten Sragen disetor secara bruto ke kas daerah, 80% sebagai pengembalian Jasa.

(2) Untuk jasa 80% dijadikan 100% dibagi : a. Jasa langsung 90%

b. Jasa tidak langsung 5% ( Pos Renumerasi ) c. Direksi 5%

(3) Pos Renumerasi 5% dijadikan 100% dibagi menurut Indek dan Sharing untuk semua Pegawai RSUD Gemolong Kabupaten Sragen.

(4) Khusus tenaga Administrasi mendapat jasa dari : a. Renumerasi

(40)

(5) Distribusi penggunaan hasil pemungutan kepada komponen terkait sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan peraturan bupati ini.

BAB X

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 41

(1) Pembayaran retribusi dilakukan oleh wajib retribusi di RSUD tempat pelayanan dilakukan dengan menggunakan dokumen–dokumen yang telah ditetapkan

(2) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai / lunas diberikan tanda bukti pembayaran

(3) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan retribusi yang bentuk, isi, dan tata caranya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB XI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 42

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda 2% setiap bulan dari retribusi yang tidak atau kurang bayar.

BAB XII

PENAGIHAN RETRIBUSI

Pasal 43

(1) Penghasilan retribusi dilaksanakan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran, yang diawali dengan surat teguran atau peringatan maupun surat lain yang sejenis.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat dimaksud pada ayat (1), wajib retribusi harus segera melunasi retribusi terutang.

(41)

(3) Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diterbitkan oleh pejabat yang ditunjuk.

BAB XIII

TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 44

(1) Penderita kurang mampu / tidak mampu dirawat di kelas II dan diwajibkan menyerahkan Surat Keterangan yang menyatakan penderita adalah benar–benar kurang mampu / tidak mampu selambat–lambatnya 2 x 24 jam setelah dirawat, selebihnya penyerahan Surat Keterangan dari batas waktu yang ditentukan tersebut dinyatakan tidak berlaku (2) Penderita anggota Veteran, Perintis Kemerdekaan berlaku

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

(3) Penderita Narapidana dan Penderita Tahanan dengan membawa Surat Keterangan dari yang berwajib, dirawat di kelas III dengan biaya ditanggung instansi yang bersangkutan

(4) Penderita sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) bila menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi diwajibkan membayar penuh semua biaya pelayanan kesehatan

(5) Pembebasan biaya pelayanan kesehatan dilakukan secara bertahap

a. Bebas jasa medis; b. Bebas jasa rumah sakit; c. Bebas biaya bahan dan alat;

d. Bebas membayar semampunya dengan diprioritaskan melunasi biaya obat.

(6) Direktur diberi wewenang membebaskan sebagian atau seluruhnya biaya pelayanan kesehatan bagi penderita yang dirawat di RSUD

(42)

BAB XIV

KADALUWARSA DAN PENGHAPUSAN

Pasal 45

(1) Hak untuk melakukan pengalihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila :

a. Diterbitkan sesuai teguran, surat paksa, atau;

b. Ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

Pasal 46

(1) Piutang retribusi yang tidak dapat atau mungkin ditagih, yang disebabkan karena wajib retribusi meninggal dunia dengan tidak meninggalkan harta warisan dan tidak mempunyai harta warisan, tidak dapat ditentukan, tidak mempunyai harta kekayaan lagi dan hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluwarsa, maka piutang retribusi dimaksud dapat dihapus.

(2) Untuk memastikan wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan pemeriksaan setempat oleh Pejabat yang ditunjuk.

(3) Penghapusan piutang retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan setelah adanya laporan

pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

BAB XV

PENDAPATAN RSUD

Pasal 47

(1) Pendapatan RSUD terdiri dari pendapatan fungsional dan non fumgsional

(2) Pendapatan fungsional setelah potongan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pengelolaannya dilakukan secara langsung oleh RSUD, kecuali untuk jasa medis dan jasa tindakan dengan ketentuan :

a. Untuk semua kelas ditentukan sebagai berikut 100% merupakan pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah disetorkan secara bruto ke kas daerah, 80%