Perawatan Paliatif Dalam Kedokteran Keluarga (Revisi)

MAKALAH KEPAN

MAKALAH KEPANITERAAN KLINIK ITERAAN KLINIK SENIOR SENIOR  FA

FAMILY MEDICINEMILY MEDICINE

PERAWATAN PALIATIF DALAM KEDOKTERAN

PERAWATAN PALIATIF DALAM KEDOKTERAN

KELUARGA

KELUARGA

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

Pada Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Pada Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Banda Aceh Banda Aceh

Oleh: Oleh:

ARINDA CALVINE SANTOSO, S.Ked ARINDA CALVINE SANTOSO, S.Ked

13!113"! 13!113"!

#AGIAN FAMILY MEDICINE #AGIAN FAMILY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

DARUSSALAM $ #ANDA ACEH DARUSSALAM $ #ANDA ACEH

AGUSTUS AGUSTUS "1%"1%

1.

1. LL&'&'&( &( ##elel&)&)&*&*++

Sal

Salah ah satu satu masmasalah alah keskesehaehatan tan utautama ma dedeasa asa ini ini adaadalah lah menmeningingkatkatnyanya  jumlah

 jumlah penderita penderita kanker kanker yang yang sudah sudah tidak tidak !isa !isa di!endung di!endung lagi" lagi" #leh #leh karena karena itu$itu$ diskusi mengenai

diskusi mengenai end of live careend of live care %akhir hidup pasien& menjadi sangat penting" %akhir hidup pasien& menjadi sangat penting" Be!erapa tahun terakhir terjadi kemajuan pada peraatan akhir pasien$ khususnya Be!erapa tahun terakhir terjadi kemajuan pada peraatan akhir pasien$ khususnya  pada

 pada pasien' pasien' pasien pasien dengan dengan kanker" kanker" Peraatan Peraatan akhir akhir hayat hayat terse!ut terse!ut diharapkandiharapkan  !isa

 !isa mem!erikan mem!erikan kenyamanan kenyamanan secara secara (isik$ (isik$ mental mental $ $ emosional emosional dan dan dukungandukungan sosial pada pasien' pasien yang !erada pada tahap lanjut" Dukungan pada pasien' sosial pada pasien' pasien yang !erada pada tahap lanjut" Dukungan pada pasien'  pasien

 pasien ini ini dinilai dinilai merupakan merupakan suatu suatu komponen komponen yang yang sangat sangat panting panting untuk untuk  meningkatkan kualitas hidup dan keperdulian sosial terhadap mereka" Pertanyaan meningkatkan kualitas hidup dan keperdulian sosial terhadap mereka" Pertanyaan ya

yang ng papaliling ng memengnggegelitlitik ik adadalaalah h tutugagas s peperaraatatan an akakhihir r papasiesien n inini i memenjnjadadii tanggung jaa! siapa) Apakah Dokter #nkologi di rumah sakit) Apakah Dokter  tanggung jaa! siapa) Apakah Dokter #nkologi di rumah sakit) Apakah Dokter  *ay

*ayanaanan n PriPrimermer) ) atau atau malmalah ah disdiseraherahkan kan padpada a parparameamedikdik) ) PenPengalgalamaaman n yanyangg  pernah ditemui dimana ada seorang pasien

 pernah ditemui dimana ada seorang pasien yang terdiagnosis kanker usia +, tahunyang terdiagnosis kanker usia +, tahun sud

sudah ah tidtidak ak dapdapat at diodioperaperasi si laglagi$ i$ ketiketika ka rumrumah ah sakisakit t sudsudah ah tidtidak ak melmelakuakukankan tindak

tindakan an medis apapun$ medis apapun$ akhirakhirnya nya le!ih !anyak le!ih !anyak menghmenghu!unu!ungi gi doktedokter r keluarkeluargaga untuk peraatan ini

untuk peraatan ini hingga kematian hingga kematian menjemput mereka" -ata'rata pasien menjemput mereka" -ata'rata pasien sepertiseperti ini akhirnya diraat di rumah"

ini akhirnya diraat di rumah" ..

Selama ini peran dokter keluarga didalam pelayanan

Selama ini peran dokter keluarga didalam pelayanan palliative care palliative care masih masih dianggap

dianggap terlalu kecil terlalu kecil !ahkan !ahkan dokter laydokter layanan primanan primer sering er sering mengganggap mengganggap tidaktidak  punya

 punya peran peran yang yang cukup cukup !esar !esar // do nothing do nothing $ padahal se!enarnya mereka sudah$ padahal se!enarnya mereka sudah me

melalakukukakan n !a!anynyak ak hahal l // do do eveeverythrything ing " " Di Di 0n0nggggriris s sesejajak k tatahuhun n 1,1,,, ,, tetelalahh dikem!angkan pelayanan

dikem!angkan pelayanan paliatif  paliatif carecare di dokter layanan primer" Disana Dokter  di dokter layanan primer" Disana Dokter  Keluar

Keluarga ga yang yang dise!udise!utt GeneraGeneral l PractiPractitionertionerss punpunya ya da(da(tar tar paspasienien'pa'pasien sien yanyangg  !erada di akhir kehidupan"

 !erada di akhir kehidupan"%1$2&%1$2&

Dokter keluarga memegang peranan yang penting dalam peraatan akhir  Dokter keluarga memegang peranan yang penting dalam peraatan akhir   pasien" Apalagi di 0ndonesia$ seorang dokter masih dianggap se!agai suatu pro(esi  pasien" Apalagi di 0ndonesia$ seorang dokter masih dianggap se!agai suatu pro(esi

yang muli

yang mulia dan dihormati sehinga dan dihormati sehingga tak jarang ga tak jarang diikudiikutsertakatsertakan kedalam masalahn kedalam masalah'' masalah keluarga$ misalnya3 dalam menentukan siapa ali dari pasien atau setelah masalah keluarga$ misalnya3 dalam menentukan siapa ali dari pasien atau setelah menin

meninggal mungggal mungkin dalam pem!kin dalam pem!agian agian hak aris$ dan masihak aris$ dan masih !anyak lagih !anyak lagi" 4al" 4al terse!ut tentunya sangatlah sulit dihindari"

1.

1. LL&'&'&( &( ##elel&)&)&*&*++

Sal

Salah ah satu satu masmasalah alah keskesehaehatan tan utautama ma dedeasa asa ini ini adaadalah lah menmeningingkatkatnyanya  jumlah

 jumlah penderita penderita kanker kanker yang yang sudah sudah tidak tidak !isa !isa di!endung di!endung lagi" lagi" #leh #leh karena karena itu$itu$ diskusi mengenai

diskusi mengenai end of live careend of live care %akhir hidup pasien& menjadi sangat penting" %akhir hidup pasien& menjadi sangat penting" Be!erapa tahun terakhir terjadi kemajuan pada peraatan akhir pasien$ khususnya Be!erapa tahun terakhir terjadi kemajuan pada peraatan akhir pasien$ khususnya  pada

 pada pasien' pasien' pasien pasien dengan dengan kanker" kanker" Peraatan Peraatan akhir akhir hayat hayat terse!ut terse!ut diharapkandiharapkan  !isa

 !isa mem!erikan mem!erikan kenyamanan kenyamanan secara secara (isik$ (isik$ mental mental $ $ emosional emosional dan dan dukungandukungan sosial pada pasien' pasien yang !erada pada tahap lanjut" Dukungan pada pasien' sosial pada pasien' pasien yang !erada pada tahap lanjut" Dukungan pada pasien'  pasien

 pasien ini ini dinilai dinilai merupakan merupakan suatu suatu komponen komponen yang yang sangat sangat panting panting untuk untuk  meningkatkan kualitas hidup dan keperdulian sosial terhadap mereka" Pertanyaan meningkatkan kualitas hidup dan keperdulian sosial terhadap mereka" Pertanyaan ya

yang ng papaliling ng memengnggegelitlitik ik adadalaalah h tutugagas s peperaraatatan an akakhihir r papasiesien n inini i memenjnjadadii tanggung jaa! siapa) Apakah Dokter #nkologi di rumah sakit) Apakah Dokter  tanggung jaa! siapa) Apakah Dokter #nkologi di rumah sakit) Apakah Dokter  *ay

*ayanaanan n PriPrimermer) ) atau atau malmalah ah disdiseraherahkan kan padpada a parparameamedikdik) ) PenPengalgalamaaman n yanyangg  pernah ditemui dimana ada seorang pasien

 pernah ditemui dimana ada seorang pasien yang terdiagnosis kanker usia +, tahunyang terdiagnosis kanker usia +, tahun sud

sudah ah tidtidak ak dapdapat at diodioperaperasi si laglagi$ i$ ketiketika ka rumrumah ah sakisakit t sudsudah ah tidtidak ak melmelakuakukankan tindak

tindakan an medis apapun$ medis apapun$ akhirakhirnya nya le!ih !anyak le!ih !anyak menghmenghu!unu!ungi gi doktedokter r keluarkeluargaga untuk peraatan ini

untuk peraatan ini hingga kematian hingga kematian menjemput mereka" -ata'rata pasien menjemput mereka" -ata'rata pasien sepertiseperti ini akhirnya diraat di rumah"

ini akhirnya diraat di rumah" ..

Selama ini peran dokter keluarga didalam pelayanan

Selama ini peran dokter keluarga didalam pelayanan palliative care palliative care masih masih dianggap

dianggap terlalu kecil terlalu kecil !ahkan !ahkan dokter laydokter layanan primanan primer sering er sering mengganggap mengganggap tidaktidak  punya

 punya peran peran yang yang cukup cukup !esar !esar // do nothing do nothing $ padahal se!enarnya mereka sudah$ padahal se!enarnya mereka sudah me

melalakukukakan n !a!anynyak ak hahal l // do do eveeverythrything ing " " Di Di 0n0nggggriris s sesejajak k tatahuhun n 1,1,,, ,, tetelalahh dikem!angkan pelayanan

dikem!angkan pelayanan paliatif  paliatif carecare di dokter layanan primer" Disana Dokter  di dokter layanan primer" Disana Dokter  Keluar

Keluarga ga yang yang dise!udise!utt GeneraGeneral l PractiPractitionertionerss punpunya ya da(da(tar tar paspasienien'pa'pasien sien yanyangg  !erada di akhir kehidupan"

 !erada di akhir kehidupan"%1$2&%1$2&

Dokter keluarga memegang peranan yang penting dalam peraatan akhir  Dokter keluarga memegang peranan yang penting dalam peraatan akhir   pasien" Apalagi di 0ndonesia$ seorang dokter masih dianggap se!agai suatu pro(esi  pasien" Apalagi di 0ndonesia$ seorang dokter masih dianggap se!agai suatu pro(esi

yang muli

yang mulia dan dihormati sehinga dan dihormati sehingga tak jarang ga tak jarang diikudiikutsertakatsertakan kedalam masalahn kedalam masalah'' masalah keluarga$ misalnya3 dalam menentukan siapa ali dari pasien atau setelah masalah keluarga$ misalnya3 dalam menentukan siapa ali dari pasien atau setelah menin

meninggal mungggal mungkin dalam pem!kin dalam pem!agian agian hak aris$ dan masihak aris$ dan masih !anyak lagih !anyak lagi" 4al" 4al terse!ut tentunya sangatlah sulit dihindari"

Se

Se!a!agai gai dodoktkter er kekeluluarargaga$ $ dodoktkter er !e!erkrkeeajiaji!a!an n memenjnjagagaa ququalalitity y of of  care

care selama akhir  selama akhir hiduhidup p pasien dengan harapan pasien pasien dengan harapan pasien !isa mendapatk!isa mendapatkanan qualityquality of dead 

of dead  %Kematian yang indah&" Dimana harapan pasien setelah kematian dia !isa %Kematian yang indah&" Dimana harapan pasien setelah kematian dia !isa tenang dan tidak meninggalkan masalah'masalah !aru" Dalam se!uah peneliatian tenang dan tidak meninggalkan masalah'masalah !aru" Dalam se!uah peneliatian di

di US US didisese!u!utktkan an !a!ahha a !e!erdrdisiskukusi si dedengngan an papasisien en tetentntanangg eennd d oof f lliivvee care

care merupakan tanggung jaa! pro(esional dokter" Dengan diskusi ini mereka merupakan tanggung jaa! pro(esional dokter" Dengan diskusi ini mereka menganggap mereka !isa mengam!il keputusan yang ter

II. T*-&&* P/'&)&

".1 Ked0)'e(&* Kel&(+&

Dokter keluarga adalah dokter yang terutama !ertanggung jaa! untuk  menyediakan pelayanan kesehatan yang komprehensi( kepada setiap individu yang mem!utuhkan pelayanan kesehatan dan !ekerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk mem!erikan pelayanan kesehatan jika diperlukan" Dokter  keluarga meraat individu dalam konteks di keluarga$ dan keluarga dalam konteks di masyarakat$ tanpa memandang ras$ kultur$ atau kelas sosial" Dokter  keluarga secara klinis !erkompeten untuk menyediakan pelayanan yang le!ih$ dengan mempertim!angkan latar !elakang !udaya$ sosial ekonomi dan psikologis" Se!agai tam!ahan$ dokter keluarga secara personal !ertanggung jaa! untuk   pelayanan yang komprehensi( dan kontinyu kepada pasiennya" Dokter keluarga

menjalankan pro(esionalitasnya dengan menyediakan peraatan kepada pasien atau melalui pelayanan yang lain sesuai ke!utuhan kesehatan dan sum!er yang tersedia" 1

Banyak negara$ terutama negara maju$ telah menjadikan dokter praktik  umum se!agai pem!eri pelayanan lini terdepan" Misalnya huisarts di Belanda$ hausartz di 7erman$ 8Ps % general  practitioners& di negara Commonwealth seperti 0nggris$ Singapura dan Australia serta  family physician di Amerika" Be!erapa dasaarsa yang lalu ter!entuk 9#:;A$ yaitu organisasi (ederasi perkumpulan dokter keluarga sedunia yang didukung 94#" 94# menganjurkan agar dokter  keluarga merupakan pem!eri pelayanan kesehatan utama di tingkat pelayanan kesehatan strata primer" 94# juga mencanangkan konsep  Five Star Doctor  sesuai konsepdokter keluarga yang mencakup kompetensi dokter untuk mampu  !ertindak se!agai3< ." Care provider  1" Decision maker  <" Communicator/educator  2" Community leader  5" anager 

Sejauh ini$ !er!agai ke!ijakan dalam !idang kesehatan di 0ndonesia seperti SK: telah menetapkan dokter keluarga se!agai pem!eri pelayanan dokter strata  pertama karena pem!angunan kesehatan dikaitkan dengan pem!angunan keluarga" 7uga karena keluarga merupakan unit terkecil masyarakat yang sangat  penting (ungsinya dan strategis sekali dalam pem!angunan sosial" Dalam SK: tahun 1,,2 dise!utkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan individu menerapkan konsep dokter keluarga kecuali di daerah yang sangat terpencil yang masih dipadukan dengan pelayanan puskesmas" 4al itu juga sudah dituangkan dalam Peraturan Presiden :o 1+/1,,5 %-encana Pem!angunan 7angka Menengah  :asional 1,,2'1,,=& Ba! 1>$ D point 23 Program upaya kesehatan perorangan %individu& yang harus dilakukan ialah pengem!angan pelayanan dokter keluarga" Selain itu$ terdapat pula peru!ahan ?konotasi@ sesuai UU 2,/1,,2/UU S7S:3 Sejalan dengan pengem!angan Sistem 7aminan Sosial :asional Bidang Kesehatan$ pemerintah tidak lagi menyelenggarakan pelayanan kesehatan individu melalui puskesmas" 2

Ke!utuhan masyarakat dari sistem pelayanan kesehatan telah disampaikan di !"#$!#%C& !orking Paper' (aking edical Practice and )ducation  ore *elevant to People+s %eeds, -he Contri.ution of the Family Doctor @$

kemudian dari hasil kon(erensi #ntario$ Kanada tahun .==2 dan 94# ropa pada tahun .==> mem!uat ? Framework for Development of FP/GP0 Kedokteran keluarga dengan kompetensi intinya dapat mem!antu sistem kesehatan dalam memenuhi ke!utuhan orang untuk 3<

." Menyelesaikan masalah kesehatan umum

1" Meningkatkan akses untuk pelayanan dan keadilan

<" Mengintegrasikan prevensi dan pelayanan$ (isik dan psikologi$ penyakit akut dan kronis

2" Pelayanan kola!orasi dan koordinasi dengan tim pelayanan kesehatan le!ih e(isien dan e(ekti(itas !iaya

5" Pelayanan integrasi individu$ keluarga dan komunitas

6" Pada 7anuari .==5 #rganisasi Kesehatan Sedunia %94#& dan #rganisasi Dokter Keluarga Dunia yaitu !orld #rganization of %ational Colleges'  &cademies and &cademic &ssociatons of General Practitioner or Family

 Physician %9#:;A& telah merumuskan se!uah visi glo!al dan rencana tindakan %action plan& untuk meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat yang tertuang dalam tulisan(aking edical Practice and )ducation ore *elevant to  People+s %eeds, -he *ole of Family Doctor0

+" Dalam acara pem!ukaan Temu 0lmiah Ak!ar Kursus Penyegar dan Penam!ah 0lmu Kedokteran %T0A'KPP0K& 1,,1 di 7akarta$ Menteri Kesehatan$ Achmad Sujudi$ menyatakan !aha visi dan misi kurikulum pendidikan dokter di 0ndonesia sepatutnya diarahkan untuk menghasilkan dokter keluarga$ tidak lagi dokter komunitas atau dokter Puskesmas seperti sekarang" 4al ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan :omor =.6/Menkes/Per/000/.==+ tentang Pelayanan Dokter Umum yang diarahkan menjadi pelayanan dokter keluarga" >" 0lmu Kedokteran Keluarga kemudian masuk dalam Kurikulum 0nti

Pendidikan Dokter di 0ndonesia %K0PD0 00& pada tahun .==<$ yang merupakan  !agian dari 0lmu Kedokteran Komunitas/0lmu Kesehatan Masyarakat

Kedokteran keluarga se!agai jem!atan dan !ukan solusi" Pada tahun .==2 Conference Paper di #ntario$ Kanada menyatakan ?Untuk memenuhi ke!utuhan masyarakat$ peru!ahan mendasar harus terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan$ dalam pro(esi kedokteran dan dalam sekolah kedokteran dan institusi  pendidikan lainnya" Dokter keluarga harus memiliki peran sentral dalam  pencapaian kualitas$ e(ekti(itas !iaya dan keadilan dalam sistem pelayanan kesehatan"@ Dokter keluarga adalah jem!atan yang !aik antara pelayanan rumah sakit dengan kesehatan masyarakat"<

"." K&(&)'e(/') D0)'e( Kel&(+&

Karakteristik dari disiplin kedokteran keluarga adalah se!agai !erikut 3 5

• Biasanya kontak pertama dengan sistem pelayan kesehatan yang melayani

akses ter!uka dan tidak ter!atas untuk pasien$ !erurusan dengan semua masalah kesehatan terlepas dari umur$ jenis kelamin atau karakteristik lain dari orang yang  !ersangkutan

• Mem!uat e(isien penggunaan sum!er daya kesehatan dengan pelayanan

koordinati($ !ekerja sama dengan pro(esional lainnya dalam layanan primer dan dengan mengelola komunikasi dengan spesialis$ !erperan mem!erikan advokasi kepada pasien jika diperlukan"

• Melakukan pendekatan person1centred dan !erorientasi kepada individu

dan keluarganya$ dan komunitasnya

• Mempunyai proseskonsultasi yang !er!eda$ dimana dikem!angkan

hu!ungan dari aktu ke aktu$ melalui komunikasi e(ekti( antara dokter'pasien"

• Bertanggung jaa! untuk menyediakan pelayanan !erkesinam!ungan

yang longitudinal yang sesuai ke!utuhan pasien

• Dalam pengam!ilan keputusan !erdasarkan prevalensi dan insidensi

 penyakit dalam komunitas

• Mengelola penyakit secara simultan !aik akut maupun masalah kesehatan

yang kronis pada pasien

• Mengelola penyakit yang mem!erikan gejala undifferentiated  pada tahap

aal perkem!angannya$ yang mem!utuhkan intervensi secepatnya

• Promosi kesehatan dan kesejahteraan dengan intervensi yang tepat dan

e(ekti( 

• Memiliki tanggung jaa! terhadap kesehatan masyarakat

• Siap dengan masalah kesehatan pasien dalam dimensi (isik$ psikologis$

sosial$ kultural dan eksistensial "

".3 K02e'/ D0)'e( Kel&(+&

Dalam penerapan SPDK$ seorang Dokter Keluarga %DK& C yang sejatinya adalah Dokter Praktik Umum %DPU& yang keenangan praktiknya se!atas  pelayanan primer C harus menggunakan prinsip pelayanan dokter keluarga yang

terdiri atas sem!ilan !utir yaitu36

." Menyelenggarakan pelayanan komprehensi( dengan pendekatan holistik  1" Menyelengarakan pelayanan yang !ersinam!ung %kontinu&

<" Menyelenggarakan pelayanan yang mengutamakan pencegahan

2" Menyelenggarakan pelayanan yang !ersi(at koordinati( dan kola!orati(  5" Menyelenggarakan pelayanan personal %individual& se!agai !agian integral

dari keluarganya

6" Mempertim!angkan keluarga$ lingkungan kerja$ dan lingkungan +" Menjunjung tinggi etika$ moral dan hukum

>" Menyelenggarakan pelayanan yang sadar !iaya dan sadar mutu

=" Menyelenggarakan pelayanan yang dapat diaudit dan dipertangungjaa!kan

U-A;T mem!agi dalam 6 kompetensi inti kedokteran keluarga$ dengan aspek utama adalah se!agai !erikut 3 5

•  Primary care management 3 kemampuan untuk memanajemen kontak 

 pertama dengan pasien melakukan koordinasi dengan !er!agai pihak dalam  pelayanan primer dan spesialis menguasai kondisi kesehatan secara keseluruhanmenguasai peraatan yang sesuai dan penggunaan sum!er daya yang e(ekti( pem!erian pelayanan kesehatan yang sesuai kepada pasien dalam system kesehatan mampu menjadipendamping pasien"

•  Person$centred care 3 kemampuan untuk menciptakan hu!ungan !aik 

dokter'pasien$ dan mampu mengem!angkan pendekatan patient$centred  dalam menghadapi permasalahan kesehatan pasien$ mampu mengaplikasikan model konsultasi yang !ersi(at patient$centred $ !erkomunikasi dan !ertindak dalam hu!ungan dokter'pasien  dapat mem!erikan prioritas dalam komunikasi dan hu!ungan dokter pasien  menyediakan peraatan kesehatan yang kontinue

• Specific pro.lem solving  3 kemampuan untuk menghu!ungkan pem!uatan

keputusan yang spesi(ik sesuai dengan prevalensi dan insidensi kasus dalam komunitas mem!uat e(ekti(dan e(isien penggunaan intervensi diagnostik dan terapeutikdapat mengumpulkan$ menginterpretasi dan menyimpulkan in(ormasi dari anamnesis$pemeriksaan (isik dan tam!ahan kemudian mengaplikasikan dalam rencana medis kepada pasien menyadari ketidaksesuaian data$ investigasi$ toleransi dan aktu dapat mem!erikan intervensi yang urgen !ila di!utuhkan memanajemen kondisi yang tidak menentu "

• Comprehensive approach 3 untuk memanajemen !ermacam keluhan yang

 !ersi(at akut maupun kronis pada seorang individu mem!erikan pelayanan  promoti( dan preventi( mampu mengkoordinasikan !er!agai elemen peraatan  preventi($ kurati($ reha!ilitative pada pasien

• Community orientation3kemampuan untuk merekonsialisasikan ke!utuhan

kesehatan individu pasien dan masyarakat secara seim!ang dengan meman(aatkan sum!er daya yang ada

•  "olistic approach  kemampuan untuk menggunakan model pendekatan

". Pe(&4&'&* P&l&'5 

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan -0 :omor3 >.1/Menkes/SK/00/1,,+ tantangan yang kita hadapi pada di hari'hari kemudian nyata sangat !esar" Meningkatnya jumlah pasien dengan penyakit yang !elum dapat disem!uhkan !aik pada deasa dan anak seperti penyakit kanker$ penyakit degenerati($ penyakit paru o!strukti( kronis$ cystic  fi.rosis'stroke$ Parkinson$ gagal jantung /heart failure$ penyakit genetika dan  penyakit in(eksi seperti 40/ A0DS yang memerlukan peraatan paliati($ disamping kegiatan promoti($ preventi($ kurati($ dan reha!ilitati(":amun saat ini$ pelayanan kesehatan di 0ndonesia !elum menyentuh ke!utuhan pasien dengan penyakit yang sulit disem!uhkan terse!ut$ terutama pada stadium lanjut dimana prioritas pelayanan tidak hanya pada penyem!uhan tetapi juga  peraatan agar mencapai kualitas hidup yang ter!aik !agi pasien dan

keluarganya"+

Pada stadium lanjut$ pasien dengan penyakit kronis tidak hanya mengalami !er!agai masalah (isik seperti nyeri$ sesak na(as$ penurunan !erat  !adan$ gangguan aktivitas tetapi juga mengalami gangguan psikososial dan spiritual yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya" Maka ke!utuhan pasien pada stadium lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/  pengo!atan gejala (isik$$ namun juga pentingnya dukungan terhadap ke!utuhan psikologis$ sosial dan spiritual yang dilakukandengan pendekatan interdisiplin yang dikenal se!agai peraatan paliati(" Masyarakat menganggap  peraatan paliati( hanya untuk pasien dalam kondisi terminal yang akan segera meninggal" :amun konsep !aru peraatan paliati( menekankan  pentingnya integrasi peraatan paliati( le!ih dini agar masalah (isik$  psikososial dan spiritual dapat diatasi dengan !aik Peraatan paliati( adalah  pelayanan kesehatan yang !ersi(at holistik dan terintegrasi dengan meli!atkan  !er!agai pro(esi dengan dasar (alsa(ah !aha setiap pasien !erhak 

mendapatkan peraatan ter!aik sampai akhir hayatnya" >

-umah sakit yang mampu mem!erikan pelayanan peraatan paliati( di 0ndonesia masih ter!atas di 5 %lima& i!u kota propinsi yaitu 7akarta$

Eogyakarta$ Sura!aya$ Denpasar dan Makassar" Ditinjau dari !esarnya ke!utuhan dari pasien$ jumlah dokter yang mampu mem!erikan pelayanan  peraatan paliati( juga masih ter!atas" Keadaan sarana pelayanan peraatan  paliati( di 0ndonesia masih !elum merata sedangkan pasien memiliki hak 

untuk mendapatkan pelayanan yang !ermutu$ komprehensi( dan holistik$ maka diperlukan ke!ijakan peraatan paliati( di 0ndonesia yang mem!erikan arah  !agi sarana pelayanan kesehatan untuk menyelenggarakan pelayanan  peraatan paliati("+

&. Pe*+e('&*

Peraatan paliati( adalah pendekatan yang !ertujuan memper!aiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang  !erhu!ungan dengan penyakit yang dapat mengancam jia$ melalui  pencegahan dan peniadaan melalui identi(ikasi dini dan penilaian yang terti! serta penanganan nyeri dan masalah'masalah lain$ (isik$ psikososial dan spiritual" +

Kualitas hidup pasien adalah keadaan pasien yang dipersepsikan terhadap keadaan pasien sesuai konteks !udaya dan sistem nilai yang dianutnya$ termasuk tujuan hidup$ harapan$ dan niatnya" Dimensi dari kualitas hidup" Dimensi dari kualitas hidup yaitu gejala (isik$ kemampuan (ungsional %aktivitas&$ kesejahteraan keluarga$ spiritual$ (ungsi sosial$ kepuasan terhadap  pengo!atan %termasuk masalah keuangan&$ orientasi masa depan$ kehidupan seksual$ termasuk gam!aran terhadap diri sendiri$ (ungsi dalam !ekerja"  Palliative home care adalah pelayanan peraatan paliati( yang dilakukan di rumah pasien$ oleh tenaga paliati( dan atau keluarga atas !im!ingan/  pengaasan tenaga paliati(" 4ospis adalah tempat dimana pasien dengan  penyakit stadium terminal yang tidak dapat diraat di rumah namun tidak 

melakukan tindakan yang harus dilakukan di rumah sakit" Pelayanan yang di!erikan tidak seperti di rumah sakit$ tetapi dapat mem!erikan pelayaan untuk mengendalikan gejala'gejala yang ada$ dengan keadaan seperti di rumah pasien sendiri" Sarana %(asilitas& kesehatan adalah tempat yang menyediakan layanan kesehatan secara medis !agi masyarakat"%+$=&

6. Pe*7&)' Te(*&l

Penyakit terminal merupakan penyakit progresi( yaitu penyakit yang menuju ke arah kematian" ;ontohnya seperti penyakit jantung$dan kanker  atau penyakit terminal ini dapat dikatakan harapan untuk hidup tipis$ tidak  ada lagi o!at'o!atan$ tim medis sudah give up %menyerah& dan seperti yang di katakan di atas tadi penyakit terminal ini mengarah kearah kematian" .,

8. T-&* d&* S&/&(&* Ke6-&)&*

Tujuan umum ke!ijakan palliative se!agai payung hukum dan arahan  !agi peraatan paliati( di 0ndonesia" Sedangkan tujuan khususnya adalah

terlaksananya peraatan paliati( yang !ermutu sesuai standar yang !erlaku di seluruh 0ndonesia$ tersusunnya pedoman'pedoman pelaksanaan/juklak   peraatan paliati($ tersedianya tenaga medis dan non medis yang terlatih$

tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan" Sasaran ke!ijakan  pelayanan paliati( adalah /eluruh pasien %deasa dan anak& dan anggota

keluarga$ lingkungan yang memerlukan peraatan paliati( di mana pun  pasien !erada di seluruh 0ndonesia" Untuk pelaksana peraatan paliati( 3 dokter$ peraat$ tenaga kesehatan lainnya dan tenaga terkait lainnya" Sedangkan 0nstitusi'institusi terkait$ misalnya3sDinas kesehatan propinsi dan dinas kesehatan ka!upaten/kota$ -umah Sakit pemerintah dan sasta$ Puskesmas$ -umah peraatan/hospis$ Fasilitas kesehatan pemerintah dan sasta lain" %+$>&

d. L*+)2 Ke+&'&* Pe(&4&'&* P&l&'5

7enis kegiatan peraatan paliati( meliputi penatalaksanaan nyeri$  penatalaksanaan keluhan (isik lain$ asuhan keperaatan$ dukungan  psikologis$ dukungan social$ dukungan kultural dan spiritual$ dukungan  persiapan dan selama masa dukacita %.ereavement & raat inap$ raat  jalan$ dan kunjungan /raat rumah" +

e. Ke6'h&* A*&) 7&*+ Te(*&l

Pertama$ komunikasi$ dalam hal ini anak sangat perlu di ajak unuk   !erkomunikasi atau !er!icara dengan yang lain terutama oleh kedua orang

tua karena dengan orang tua mengajak anak !erkomunikasi /!er!icara anak merasa !ahha ia tidak sendiri dan ia merasa ditemani" Kedua$ mem!eritahu kepada anak !aha ia tidak sendiri dalam menghadapi  penyakit terse!ut" Ketiga$ !erdiskusi dengan si!lings %saudara kandung& agar saudara kandung mau ikut !erpartisipasi dalam peraatan atau untuk  meraat$ Keempat$ sosial suport meningkatkan koping" .,

5. Me*-el&/)&* Ke&'&* 2&d& A*&) 

Ke!anyakan seorang psikolog percaya !aha dengan !erkata jujur  merupakan strategi yang ter!aik dalam mendiskusikan kematian dengan anak" -espon anak terhadap pertanyaan mengenai kematian merupakan dasar  tingkat kematangan anak dalam mengartikan kematian" Pada anak pra sekolah $anak mengartikan kematian se!agai 3 kematian adalah sudah tidak  ada na(as$ dada dan perut datar$ tidak inap$ raat jalan$ dan kunjungan /raat rumah" +

Ke!anyakan anak' anak% anak yang menderita penyakit terminal & mem!utuhkan ke!eranaian$ !aha ia di cintai dan tidak akan merasa di tinggalkan" Tanpa memandang umur$ se!agai orang tua seharusnya sensiti(e dan simpati$ mendukunng apa yang anak rasakan" %+$.,&

+. A/2e) Med)0le+&l D&l& Pe(&4&'&*9P&l&'5

Persetujuan tindakan medi s/informed consent untuk pasien paliati(3  pasien harus memahami pengertian$ tujuan dan pelaksanaan peraatan paliati( 

melalui$ komunikasi yang intensi( dan !erkesinam!ungan antara tim  peraatan paliati( dengan pasien dan keluarganya" Pelaksanaan informed 

consent atau persetujuan tindakan kedokteran pada dasarnya dilakukan se!agaimana telah diatur dalam peraturan perundang'undangan" Meskipun  pada umumnya hanya tindakan kedokteran %medis& yang mem!utuhkan informed consent $ tetapi pada peraatan paliati( se!aiknya setiap tindakan yang !erisiko dilakukan informed consent " Baik penerima in(ormasi maupun  pem!eri persetujuan diutamakan pasien sendiri apa!ila ia masih kompeten$ dengan saksi anggota keluarga terdekatnya" 9aktu yang cukup agar di!erikan

kepada pasien untuk !erkomunikasi dengan keluarga terdekatnya" Dalam hal  pasien telah tidak kompeten$ maka keluarga terdekatnya melakukannya atas nama pasien" Tim peraatan paliati( se!aiknya mengusahakan untuk  memperoleh pesan atau pernyataan pasien pada saat ia sedang kompeten tentang apa yang harus atau !oleh atau tidak !oleh dilakukan terhadapnya apa!ila kompetensinya kemudian menurun %advanced directive&" Pesan dapat memuat secara eksplisit tindakan apa yang !oleh atau tidak !oleh dilakukan$ atau dapat pula hanya menunjuk seseorang yang nantinya akan meakilinya dalam mem!uat keputusan pada saat ia tidak kompeten" Pernyataan terse!ut di!uat tertulis dan akan dijadikan panduan utama !agi tim peraatan paliati(" +

Pada keadaan darurat$ untuk kepentingan ter!aik pasien$ tim peraatan  paliati( dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan$ dan in(ormasi dapat di!erikan pada kesempatan pertama" -esusitasi/ Tidak resusitasi pada  pasien paliati(" Keputusan dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan resusitasi dapat di!uat oleh pasien yang kompeten atau oleh Tim Peraatan  paliati(""0n(ormasi tentang hal ini se!aiknya telah diin(ormasikan pada saat  pasien memasuki atau memulai peraatan paliati(" Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak menghendaki resusitasi$ sepanjang in(ormasi adekuat yang di!utuhkannya untuk mem!uat keputusan telah dipahaminya" Keputusan terse!ut dapat di!erikan dalam !entuk pesan %advanced directive& atau dalam informed consent menjelang ia kehilangan kompetensinya" Keluarga terdekatnya pada dasarnya tidak !oleh mem!uat keputusan tidak  resusitasi$ kecuali telah dipesankan dalam advanced directive tertulis" :amun demikian$ dalam keadaan tertentu dan atas pertim!angan tertentu yang layak  dan patut$ permintaan tertulis oleh seluruh anggota keluarga terdekat dapat dimintakan penetapan pengadilan untuk pengesahannya" Tim peraatan  paliati( dapat mem!uat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi sesuai dengan pedoman klinis di !idang ini$ yaitu apa!ila pasien !erada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui tidak akan menyem!uhkan atau memper!aiki kualitas hidupnya !erdasarkan !ukti ilmiah pada saat terse!ut" =

Peraatan pasien paliati( di 0;U3 Pada dasarnya peraatan paliati(   pasien di 0;U mengikuti ketentuan'ketentuan umum yang !erlaku

se!agaimana diuraikan di atas" Dalam menghadapi tahap terminal$ Tim  peraatan paliati( harus mengikuti pedoman penentuan kematian !atang otak 

dan penghentian peralatan life$supporting " Masalah medikolegal lainnya pada  peraatan pasien paliati(3 Tim Peraatan Paliati( !ekerja !erdasarkan

keenangan yang di!erikan oleh Pimpinan -umah Sakit$ termasuk pada saat melakukan peraatan di rumah pasien" Pada dasarnya tindakan yang !ersi(at kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis$ tetapi dengan pertim!angan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan'tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih" Komunikasi antara pelaksana dengan pem!uat ke!ijakan harus dipelihara" +

h. D)*+&*

Dukungan sangat diperlukan dan sangat di!utukan oleh anak yang mengidap penyakit terminal$ siapa saja yang terli!at harus mendukung disini yaitu orang tua$ teman' teman $ orang tua yang lainnya %kakek$nenek$ tante$paman&$ dan grife suport group" >

. S6e( D&7& M&*/&

Pelaksana peraatan paliati( adalah tenaga kesehatan$ pekerja sosial$ rohaniaan$ keluarga relaan" Kriteria pelaksana peraatan paliati( adalah telah mengikuti pendidikan/pelatihan peraatan paliati( dan telah mendapat serti(ikat" Pelatihan dilaksanakan dengan modul pelatihan " Penyusunan modul  pelatihan dilakukan dengan kerjasama antara para pakar peraatan paliati( 

dengan Departemen Kesehatan %Badan Pem!inaan dan Pengem!angan Sum!er Daya Manusia dan Direktorat 7enderal Bina Pelayanan Medik&" Modul'modul terse!ut terdiri dari modul untuk dokter$ modul untuk peraat$ modul untuk tenaga kesehatan lainnya$ modul untuk tenaga non medis" Pelatih dalam pelatihan adalah Pakar peraatan paliati( dari -S Pendidikan dan Fakultas Kedokteran" Dalam pelatihan ini Serti(ikasi dikeluarkan dari Departemen Kesehatan Pusat Pelatihan dan Pendidikan Badan PPSDM" Pada tahap pertama dilakukan serti(ikasi pemutihan untuk pelaksana peraatan  paliati( di 5 %lima& propinsi yaitu 3 7akarta$ Eogyakarta$ Sura!aya$ Denpasar$

Makasar" Pada tahap selanjutnya serti(ikasi di!erikan setelah mengikuti  pelatihan"+

 -. Te2&' d&* O(+&*/&/ Pe(&4&'&* P&l&'5

Tempat peraatan paliati( yaitu -umah sakit $ Untuk pasien yang harus mendapatkan peraatan yang memerlukan pengaasan ketat$ tindakan khusus atau peralatan khusus" Puskesmas 3 Untuk pasien yang memerlukan  pelayanan raat jalan" -umah singgah/panti %hospis& 3 Untuk pasien yang

tidak memerlukan pengaasan ketat$ tindakan khusus atau peralatan khusus$ tetapi !elum dapat diraat di rumah karena masih memerlukan pengaasan tenaga kesehatan" -umah pasien 3 Untuk pasien yang tidak memerlukan  pengaasan ketat$ tindakan khusus atau peralatan khusus atau ketrampilan  peraatan yang tidak mungkin dilakukan oleh keluarga" %>$=&

#rganisasi peraatan paliati($ menurut tempat pelayanan/sarana kesehatannya adalah 3 Kelompok Peraatan Paliati( di!entuk di tingkat  puskesmas" Unit Peraatan Paliati( di!entuk di rumah sakit kelas D$ kelas ; dan kelas B non pendidikan" 0nstalasi Peraatan Paliati( di!entuk di -umah sakit kelas B Pendidikan dan kelas A" Tata kerja organisasi peraatan paliati(   !ersi(at koordinati( dan meli!atkan semua unsur terkait" +

). Pe6*&&* d&* Pe*+&4&/&*

Pem!inaan dan pengaasan dilakukan melalui sistem !erjenjang dengan meli!atkan perhimpunan pro(esi/keseminatan terkait" Pem!inaan dan  pengaasan tertinggi dilakukan oleh Departemen Kesehatan" Untuk   pengem!angan dan peningkatan mutu peraatan paliati( diperlukan  pemenuhan sarana$ prasarana dan peralatan kesehatan dan non kesehatan"$  pendidikan dan pelatihan yang !erkelanjutan/Continuing Professional   Development untuk peraatan paliati( %SDM& untuk jumlah$ jenis dan kualitas  pelayanan$ menjalankan program keselamatan pasien/ patient safety"

Pendanaan yang diperlukan untuk peraatan Palliative adalah Pengem!angan sarana dan prasarana$ Peningkatan kualitas SDM/pelatihan$ Pem!inaan dan  pengaasan$ Peningkatan mutu pelayanan" Sum!er pendanaan dapat di!e!ankan pada APB:/APBD dan sum!er'sum!er lain yang tidak mengikat"

Untuk peraatan pasien miskin dan P:S dapat dimasukan dalam skema Askeskin dan Askes" +

l. P(*/2 d&( Ke2e(&4&'&* P&l&'5 

Menghormati atau menghargai marta!at dan harga diri dari pasient dan keluarga pasien$ Dukungan untuk caregiver$ Palliateve care merupakan accses yang competent dan compassionet$ Mengem!angkan  pro(essional dan social support untuk pediatric palliative care$ Melanjutkan serta mengem!angkan pediatrik palliative care melalui  penelitian dan pendidikan ..

. Pe(&* S2('&l d&l& Pe(&4&'&* P&l&'5 

Be!erapa tahun terakhir$ telah terjadi peningkatan dramatis dalam agama dan keyakinan spiritual se!agai sum!er kekuatan dan dukungan dalam penyakit (isik yang serius Pro(esional kesehatan mem!erikan  peraatan medis menyadari pentingnya pasien dalam memenuhi ke!utuhan spiritual dan keagamaan" Studi pasien dengan penyakit kronis atau terminal telah menunjukkan insiden tinggi depresi dan gangguan mental lainnya" Dimensi lain adalah !aha tingkat depresi adalah se!anding dengan tingkat keparahan penyakit dan hilangnya (ungsi agunan" Sum!er depresi seperti sering !er!aring dalam isu'isu yang  !erkaitan dengan spiritualitas dan agama" Pasien di !aah peraatan  paliati( dan dalam keadaan seperti itu sering mempunyai keprihatinan

rohani yang !erkaitan dengan kondisi mereka dan mendekati kematian" ..

Spiritual dan keprihatinan keagamaan dengan pasien !iasa  !ergumul dengan isu'isu sehari'hari penyakit yang tidak dapat disem!uhkan$ dengan orang tua dan mereka yang menghadapi kematian yang akan datang" Kekhaatiran semacam itu telah diamati !ahkan pada  pasien yang telah diraat di rumah sakit untuk serius tetapi non'terminal  penyakit" Studi lain telah menunjukkan !aha persentase yang tinggi dari  pasien di atas usia 6, menemukan hi!uran dalam agama yang mem!eri mereka kekuatan dan kemampuan untuk mengatasi$ sampai !atas tertentu$

dengan kehidupan" Kekhaatiran di sakit parah mengasumsikan !er!agai  !entuk seperti hu!ungan seseorang dengan Allah$ takut akan neraka dan  perasaan ditinggalkan oleh komunitas keagamaan mereka" Sering menghormati dan memvalidasi individu dorongan agama dan keyakinan adalah setengah pertempuran ke arah menyiapkan mereka untuk suatu !aik kematian%6$..&

".% Pel&7&*&* P&l&'5 2&d& Ked0)'e(&* Kel&(+&

Mayoritas pasien dengan end live care merasa mereka ingin  !erdiskusi tentang akhir kehidupan mereka dan mereka juga menginginkan diskusi yang le!ih aal se!elum jatuh ke dalam kondisi yang kurang !aik  sehingga sudah tidak !isa !erpikir dengan logis" :amun$ tenaga kesehatan kadang masih merasa enggan untuk !erdiskusi dalam aktu yang masih dini takut merusak harapan mereka" Di US pasien !erhak menentukan nasi!nya sendiri dan diatur dengan Undang'Undang$ dimana pro(essional kesehatan aji! mem!erikan in(ormasi mengenai penyakitnya sehingga  pasien !isa mengam!il keputusan"+

Tantangan kita adalah !agaimana kita mulai melakukan diskusi end  of live care" Kita harus !isa menentukan aktu yang tepat untuk itu" Diskusi end of live care merupakan hak dari pasien namun demikian kita  juga harus menghormati jika pasien enggan untuk !erdiskusi" Kita harus  !isa menjelaskan kondisi pasien tetap mem!erikan dorongan hidup tapi tidak mem!erikan harapan palsu" Tantangan kadang kala datang dari keluarga pasien menolak diskusi yang !eralasan untuk menghindarkan orang yang dicintainya dari percakapan yang kurang menyenangkan" Bahkan di masyarakat seringkali penyakit yang diderita pasien disem!unyikan oleh keluarganya padahal dengan demikian sama saja merenggut hak pasien untuk melakukan hal'hal yang ingin dia lakukan di akhir kehidupannya ataupun mengutarakan harapan'harapannya diamana aktu yang tersisa akan sangat !erharga" Komunikasi end of live care pada  !ulan'!ulan terakhir pasien sangatlah penting dan !erharga" Penelitian menunjukkan !aha pada pasien dengan kanker mem!ahas pilihan terapi

mereka sejak dini ternyata !isa mengurangi tingkat stress mereka" Be!erapa study menunjukkan !aha mereka le!ih memilih jujur dan ter!uka dan mendiskusikan end of live care" Dalam diskusi ini sangatlah  penting pasien mengam!il keputusan dan hendaknya !isa didokumentasikan misalnya seperti menunjuk ali siapa yang !erhak  mengam!il keputusan akan dirinya apa!ila sudah jatuh dalam kondisi koma ini yang !iasanya kita se!ut advance directive".1

Se!agai Dokter Keluarga tentunya sudah tau posisi kita ada dimana$ dimana kita diharapkan memandang individu se!agai suatu kesatuan !io'psiko' sosial C kultural$ !ahkan dalam kondisi ini sudut  pandang secara spiritual juga menjadi sangatlah penting" Keluarga !isa menangani keluhan'keluhan secara (isik yang mungkin muncul pasien hendaknya di!uat merasa nyaman alaupun dia sakit" %>$.,&

Secara Psikologis pasien C pasien dalam kondisi seperti ini sangat mem!utuhkan dukungan secara$ salah satunya dengan cara !erdiskusi dan  !ersedia mendengarkan" ;o!alah untuk mem!erikan kesempatan pasien untuk !isa mengespresikan ketakutan dan kekaatiran tentang kematian$  !agaimana dia akan meninggalkan keluarga yang dicintanya jadi  !ersikaplah untuk mendengar" Begitu pula dengan dukungan sosial dan spiritual misalnya dorong pasien untuk !erdoa sesuai dengan keyakinannya dan tanyakan apakah ada sesuatu yang !isa anda lakukan" ..

Dukungan sosial pada keluarga juga sangatlah penting karena meraat orang sakit menye!a!kan kelelahan secara (isik dan emosional menye!a!kan stess$ depresi dan kecemasan" Setelah melihat (akta'(akta terse!ut diatas kita !isa melihat peran Dokter Keluarga dalam peraatan akhir pasien ini" Tentunya peran akti( dalam proses ini sangatlah diperlukan se!agai ujud tanggung jaa! pro(essional kita khusunya se!agai Dokter Keluarga yang diharapkan se!agai ujung tom!ak dalam  pelayanan kesehatan" .,

". Ped0&* K()l 7&*+ D(e)0e*d&/)&* *') Pel&7&*&* P&l&'5 Ked0)'e(&* Kel&(+&

Meraat pasien yang sekarat tidak terlepas dari upaya kita se!agai dokter  untuk memper!aiki kehidupan pasien " Angka'angka pasien yang menua semakin  !esar !ersama dengan kemajuan teknologi mem!uatnya sangat penting untuk 

meningkatkan dan memper!aiki peraatan paliati( pada akhir kehidupan".<

Salah satu misi pengo!atan yang paling penting adalah untuk  memungkinkan pasien yang sakit parah untuk mati dengan marta!at$ kenyamanan$ dan kontrol se!aik mungkin" Menyadari !aha pengo!atan paliati( di(okuskan  pada menghilangkan dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien untuk mereka yang tidak !isa lagi di !erikan terapi$ masih ada sejumlah !esar peraatan dan dukungan yang dapat dan harus disediakan untuk pasien dan keluarga mereka" Banyak dari prinsip yang terkandung dalam kedokteran keluarga sangat penting dalam peraatan pasien sekarat" Pendekatan holistik untuk (isik dan psikososial kesejahteraan pasien$ (okus pada keluarga$ kontinuitas peraatan$ dan penekanan  pada kualitas hidup$ empat prinsip penting yang mem!uat dokter keluarga cocok 

untuk meraat sakit yang parah" .2$.5

&. K02e'e*/ D0)'e( Kel&(+& d&l& Pe(&4&'&* P&l&'5 

Menurut American Academy o( Family Physicians %AAFP& Kompetensi Dokter Keluarga dalam Peraatan Paliati( adalah se!agai !erikut 3 .<

." Mampu meng identi(ikasi rencana peraatan untuk pasien yang sakit  parah$ yang didasarkan pada penilaian interdisipliner yang komprehensi( 

dari pasien dan keluarga mengungkapkan nilai'nilai$ tujuan dan ke!utuhan$ dan dapat !erkomunikasi secara e(ekti( rencana untuk pasien dan keluarga" %Peraatan Pasien$ Pengetahuan Medis$ 0nterpersonal dan Komunikasi&

1" Mampu mengenali !aha kualitas hidup adalah apa yang dide(inisikan oleh pasien dan !ukan oleh dokter" %Peraatan Pasien$ 0nterpersonal dan Komunikasi Keterampilan$ pem!elajaran Praktik !er!asis dan Peningkatan$ Pro(esionalisme&

<" Mampu mengidenti(ikasi pem!uat keputusan utama ketika pasien tidak  mampu untuk !erkomunikasi dan / atau mem!uat keputusan medis$ dan menyadari masalah etika dan hukum yang pre(erensi sakit parah dan

 pilihan mungkin didasarkan pada dan / atau ter!atas pada pasien" %Praktek   !er!asis Belajar dan Peningkatan$ 0nterpersonal dan Keterampilan

Komunikasi$ Praktek Sistem !er!asis$ Pro(esionalisme&

2" Mampu mem(asilitasi otonomi pasien$ akses in(ormasi$ serta pilihan$ dan dapat mem!erikan peraatan paliati( di seluruh kontinum penyakit sam!il menanggapi ke!utuhan (isik$ emosional$ sosial$ dan spiritual" %Peraatan Pasien$ Pengetahuan Medis$ 0nterpersonal dan Komunikasi Keterampilan$ Pro(esionalisme&

5" Kenali tanda dan gejala$ serta mengantisipasi ke!utuhan$ pasien aktu dekat sekarat" %Pengetahuan Medis$ Peraatan Pasien" 0nterpersonal dan Komunikasi Keterampilan&

6" Menunjukkan pengakuan sistematis$ penilaian$ dan pengelolaan sindrom nyeri meman(aatkan kedokteran !er!asis !ukti" 0ni harus mencakup !aik  (armakologis %opiat dan non'opiat& dan peraatan non'(armakologis dan e(ek samping yang mungkin" %Peraatan Pasien$ Pengetahuan Medis$ Praktek !er!asis Belajar dan Peningkatan&

6. S)&2 D0)'e( Kel&(+& d&l& Pe(&4&'&* P&l&'5 

 Dokter Keluarga dalam Peraatan Paliati( dituntut untuk memiliki sikap se!agai !erikut3.5

." Kemampuan untuk penuh kasih dan empati menyampaikan !erita !uruk" 1" Pemahaman tentang masalah psikososial dan dinamika keluarga yang

mempengaruhi pasien yang sakit parah"

<" Pemahaman tentang isu'isu spiritual dan agama mempengaruhi pasien sakit parah serta anggota keluarga"

2" Se!uah sehu!ungan dengan kepercayaan !udaya dan ke!iasaan pasien dan keluarga dalam konteks kematian dan sekarat"

5" Pemahaman tentang ke!utuhan pasien sekarat untuk peraatan paliati($ nyeri$ kontrol$ dan marta!at"

6" Pemahaman tentang isu'isu khusus yang terkait dengan anak'anak$ !aik  se!agai tersem!uhkan pasien sakit atau se!agai anggota keluarga dari  pasien yang sakit parah"

+" Pemahaman tentang proses !erka!ung untuk pasien sekarat dan anggota keluarga selama kontinum penyakit dan setelah kematian"

8. Pe*+e'&h&* D0)'e( Kel&(+& d&l& Pe(&4&'&* P&l&'5 

Dalam pengaturan yang sesuai$ dokter keluarga harus menunjukkan kemampuan untuk menerapkan pengetahuan .2$.5₃

." Paliati( dan  )nd of 2ife Care a" Misi

• Meningkatkan kualitas hidup •  Meringankan penderitaan • #tonomi pasien

• Peraatan yang Berpusat Pasien'keluarga

.& > Domain Kualitas "ospice dan Peraatan Paliati(  a& Struktur dan proses peraatan

 !& Aspek (isik dari peraatan

c& Aspek psikososial dan psikiatris peraatan d& Aspek sosial peraatan

e& Spiritual$ agama$ dan eksistensial aspek peraatan (& Aspek !udaya peraatan

g& Peraatan pasien sekarat aktu dekat h& Aspek tika dan hukum

1& Konsep total nyeri$ termasuk spiritual$ (isik$ dan komponen eksistensial

<& Transisi dari peraatan paliati( untuk peraatan rumah sakit  1" Peran tim "ospice

a& Dokter  

i" 0denti(ikasi pasien yang tepat untuk peraatan rumah sakit ." Kanker terkait

1" nonkanker terkait

• paru

• :eurologis • 0n(eksi • 4ati • 8injal

ii" Proses rujukan dan kriteria

iii" Asuransi dan Medicare cakupan di !er!agai pengaturan  !" Peraat

c" Keluarga d" Apoteker 

e" Pem!antu rumah peraatan kesehatan (" Pekerja sosial

g" -elaan <" Prognostik 

a" Akurasi prognosis  !" Karno(sky 0ndeks

c" Skala ;#8

d" Paliati( Skala prognosis 2" Kontrol :yeri

a" #piat %reaksi panjang dan pendek&  !" Konversi opiat %ta!el eGuianalgesic&

c" :onopiates

d" Kecanduan$ pem!iasaan$ dan ketergantungan e" Dosis aal dan penyelamatan

(" Pengo!atan komplementer dan alternati( 

g" *angkah'langkah pengendalian nyeri non'(armakologis h" (ek samping dari tindakan pengendalian nyeri

5" Penye!a! dan pengo!atan gejala non'nyeri a" Mual

 !" Sesak napas

c" Kehilangan selera makan d" Muntah

(" Depresi g" Kegelisahan h" Batuk  i" Sem!elit  j" Diare k" Herostomia l" Sekresi m" Kejang n" 0nkontinensia o" ncopresis

 6" :utrisi dan hidrasi dalam sakit parah  a" Makanan !uatan

 !" ;airan intravena

c" Makan dan cairan witholding  +"*okasi Peraatan

a" 8aat darurat  !" -aat 0nap

c" -aat 7alan

d" Fasilitas peraatan diperpanjang e" -umah

>" Data terkait untuk end of life care di Amerika Serikat a" Populasi *ansia

 !" Ke!anyakan penyakit kronis umum

c" Penye!a! paling umum kematian !erdasarkan usia

d" Biaya peraatan untuk sakit parah di !er!agai pengaturan e" Dimana orang meninggal %rumah vs di rumah sakit&

=" Proses !erka!ung

a" -eaksi kesedihan yang normal

 !" Mengidenti(ikasi / mem!edakan karakteristik dari proses !erduka dis(ungsional$ termasuk depresi$ kecemasan$ rasa !ersalah$  penyalahgunaan Iat$ dan hu!ungan yang didamaikan

a" Kompetensi pasien  !" Arahan langsung

c" Permintaan tidak di resusitsi

d" Dura.le Power of &ttorney untuk peraatan kesehatan e" 4arapan 4idup

(" Perencanaan untuk pasien dan keluarga g" Dukungan kehidupan

h" Pernyataan kematian

i" Penyelesaian serti(ikat kematian

d. Ke'e(&2l&* D0)'e( Kel&(+& d&l& Pe(&4&'&* P&l&'5 

Dalam pengaturan yang sesuai dokter keluarga harus menunjukkan kemampuan untuk mandiri dalam melakukan atau tepat merujuk .<

." Melakukan penilaian (isik yang akurat$ dengan memperhatikan temuan umum pasien sakit parah

1" Mem(asilitasi pertemuan keluarga menggunakan kata'kata yang tepat dan mempertanyakan dan memahami dampak dari proses ini pada pasien dan keluarga

<" Menyesuaikan dengan peraturan yang !erkaitan dengan penggunaan Iat yang dikendalikan pada pasien yang sakit parah dan peraatan rumah sakit di luar 

2" Mengem!angkan rejimen analgesik aal dan !erkelanjutan untuk  menyertakan penggunaan dosis mor(in'setara dan setara narkotika lainnya 5" (ekti( menggunakan rute alternati( analgesia

a" Melalui du!ur 

 !" Topikal %misalnya$ krim$ gel$ patch& c" :asal

d" Su!kutan e" Su!lingual

6" -ujuk ke layanan sosial yang tersedia untuk kedua pasien dan keluarga +" (ekti( menasihati keluarga dan lain'lain selama proses !erka!ung

>" Mem!antu keluarga dalam mem!erikan peraatan diri$ dan mencari dukungan ketika pasien meninggal

".! Pel&7&*&* P&l&'5 D0)'e( Kel&(+& #e()&'&* de*+&* #P;S I*d0*e/&

Penanganan pasien kanker$ khususnya pada pasien anak$ di 0ndonesia hingga saat ini masih diliputi !anyak persoalan" Mulai dari penemuan kasus$  pengo!atan hingga layanan medisnya" Menurut Trevino A" Pakasi dari Divisi

Kedokteran Keluarga$ Fakultas Kedokteran Universitas 0ndonesia persoalan yang kompleks itu !isa dipangkas dari !er!agai sisi" Pertama yang penting adalah menemukan kasus sedini mungkin$ agar diterapi pada (ase aal dan !isa sem!uh" ;ara ini menurut Trevino le!ih e(ekti( daripada sekadar mencari penye!a! kenapa anak mengidap kanker" Untuk menemukan kasus secara dini ini diperlukan peran dokter layanan primer dengan kemampuan yang memadai" Dalam hal ini adalah  para dokter di tingkat Puskesmas" Mereka inilah yang menemukan sejak aal$ mem!eri rujukan ke rumah sakit saat treatment" Termasuk didalamnya mengkomunikasikannya pada pasien dan keluarga" Kemudian$ jika pasien pulang ke rumah setelah penanganan dan mengalami e(ek samping$ dokter keluarga juga harus !isa menangani" Sehingga pasien tidak harus ke rumah sakit lagi untuk e(ek  samping pengo!atan ini" .6

Tak hanya sampai menangani$ para dokter puskesmas atau dokter keluarga ini diharapkan juga !isa menangani reha!ilitasi pasien$ !ahkan juga terapi paliati("

Terminologi dokter keluarga ini memang !elum menjadi isu nasional dan masih di!icarakan dalam diskusi'diskusi" 0ntinya adalah menyediakan dokter yang sudah diedukasi le!ih lanjut untuk jadi dokter layanan primer$ termasuk saat menangani  pasien kanker".+

Karena kanker di masyarakat kita punya stigma yang pasti dianggap .ad  news$ kemampuan mengkomunikasikan ini yang harus dikuasai dokter se tiap  pasien !erhak atas layanan pencegahan hingga reha!ilitasi atau paliati(" Apalagi

kini ada Badan Pelayanan 7amunan Sosial %BP7S& Kesehatan" 7ika dulu hanya yang punya uang !isa mendapat akses kesehatan" Semestinya sekarang dengan

sistem ini semua !isa dikover "0dealnya dengan sistem !aru ini tidak lantas akan memunculkan anggapan !e!an para dokter jadi !ertam!ah" Masalahnya anggapan muncul karena selama ini pelayanan konprehensi( tidak dilakukan" Dengan  pem!atasan jumlah pasien$ jumlah kapitasi atau metode pem!ayaran layanan kesehatan dengan jumlah tetap per pasien$ dan penam!ahan jumlah pelayanan kesehatan yang le!ih !erkualitas akan mem!uat tenaga medis merasa jam kerjanya tidak !ertam!ah".6

III. Ke/2l&*

Peraatan Palliative adalah pendekatan yang !ertujuan memper!aiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang  !erhu!ungan dengan penyakit yang dapat mengancam jia$ melalui  pencegahan dan peniadaan melalui identi(ikasi dini dan penilaian yang terti! serta penanganan nyeri dan masalah'masalah lain$ (isik$ psikososial dan spiritual" Penyakit terminal merupakan penyakit progresi( yaitu penyakit yang menuju ke arah kematian" ;ontohnya seperti penyakit jantung$dan kanker  atau penyakit terminal ini dapat dikatakan harapan untuk hidup tipis$ tidak  ada lagi o!at'o!atan$ tim medis sudah menyerah dan seperti yang di katakan di atas tadi penyakit terminal ini mengarah kearah kematian" Agama dan keyakinan spiritual se!agai sum!er kekuatan dan dukungan dalam penyakit (isik yang serius Pro(esional kesehatan mem!erikan peraatan medis menyadari pentingnya pasien dalam memenuhi ke!utuhan spiritual dan keagamaan"

Akhir dari hidup adalah salah satu saat yang paling penting dalam hu!ungan dokter'pasien" #!at paliati( dapat dikom!inasikan dengan  peraatan atau modalitas lain dengan tujuan terapi$ atau mungkin menjadi (okus lengkap seperti dalam peraatan rumah sakit" Seorang dokter keluarga menyediakan dan mengkoordinasikan rumah sakit atau peraatan tim lain untuk pasien sekarat dan dapat meringankan gejala (isik dan mem!erikan dukungan sosial$ emosional$ dan spiritual" 9aktu dan peraatan seputar  kematian orang yang dicintai dapat memiliki dampak yang !erlangsung seumur hidup" dukasi yang sesuai dan pengalaman dalam peraatan paliati(  tidak hanya akan mem!erikan pengetahuan yang diperlukan untuk mem!antu rasa sakit dan penderitaan kemudahan$ tetapi juga akan menginspirasi dokter  keluarga untuk !erpartisipasi dalam kelangsungan akhir peraatan

DAFTAR PUSTAKA

." 9itjaksono$ Maria"  "ospis, *umah .agi Pasien Stadium -erminal " ;DK' 1.,/ vol" 2, no" ..  1,.<

1" Danasari" 1,,>" Standar 3ompetensi Dokter 3eluarga" PDK0 3 7akarta

3. 94#'9#:;A" Making medical practice and education more relevant to  peopleJs needs3 the contri!ution o( the (amily doctor$ .==>"

. *u!is$ Firman"  Dokter 3eluarga Se.agai -ulang Punggung dalam Sistem  Pelayanan 3esehatan0 Departemen 0lmu Kedokteran Komunitas" Maj

Kedokteran 0ndonesia$ olume3 5>$ :omor3 1$ Pe!ruari 1,,> 5" omariah" 1,,," Sekilas 3edokteran 3eluarga0 FK'Earsi 3 7akarta

. 9onodirekso$ Sugito" Sistem Pelayanan Dokter 3eluarga eningkatkan  3adar 3ese4awatan dan Profesionalisme0 Perhimpunan Dokter Keluarga 0ndonesia" Majalah Kedokteran 0ndonesia$ olume3 5=$ :omor3 .$ 7anuari 1,,=

+" KPM:KS -0 :#M#-3 >.1/ M:KS/SK/00/1,,+ Te*'&*+ Ke6-&)&* Pe(&4&'&* P&ll&'<e Menteri Kesehatan -epu!lik 0ndonesia >" Doyle$ 4anks and Macdonald$ 1,,<" #L(ord TeLt!ook o( Palliative

Medicine" #L(ord Medical Pu!lications %#UP& < rd edn 1,,<

=" :ur $;emy"  Palliative Care  pada Penderita Penyakit Terminal" 8AST-$ ol" + :o" . 1,.,

.," 9hite$P8$1,,1 $ W0(d H0/28e P&ll&'<e C&(e The L0// 05 Chld D&7$ Pediatric 4eart :etork$ "hospiceinternational"com$ diam!il pada tanggal .1 januari 1,.,

.." Ferrell$ B"-"  ;oyle$ :" %ds"& %1,,+&" Textbook of palliative nursing  ' 5nd  ed0 :e Eork$ :E3 #L(ord University Press

.1" Booth S$ dmonds P$ Kendall M"  Palliative Care in the &cute "ospital  Setting " :e Eork$ :E3 #L(ord University Press 1,.,"

.<" American Academy o( Family Physicians %AAFP&$ the Association o(  Departments o( Family Medicine %ADFM&$ the Association o( Family Medicine -esidency Directors %AFM-D&$ and the Society o( Teachers o(  Family Medicine %STFM&" Palliative and End-of-Life Care0 1,.."

.2" American Academy o( 4ospice and Palliative Medicine"  Primer of   Palliative Care0 5th ed" 8lenvie$ 0l3 AA4PM 1,.,"

.5" Meier D$ 0saacs S*$ 4ughes -8$ eds"  Palliative Care, -ransforming the Care of Serious 6llness" San Francisco$ ;a3 7ossey'Bass 1,.,"

1. http3//"cnnindonesia"com/gaya'hidup/1,.2,>1,.5225.'155'

.5,5/dokter'keluarga'dan'!pjs'!isa'ringankan'pasien'kanker/ d&)/e/ 2&d& '&*++&l  A+/'/ "1%

1!. *ynn 7$ Schuster 7*$ 9ilkinson AM$ et al" 6mproving Care for the )nd$#f$  2ife, & Source.ook for "ealth Care anagers and Clinicians " 1nd ed" :e

DISKUSI 1. El7 R&h&7&* S(&' =13!113>!?

P 3 Apakah palliative care hanya untuk terminal disease)

7 3 Ea" Peraatan paliati( hanya ditujukan pada pasien pasien end of  life  pada penyakit terminal" Menurut 9hite$ penyakit terminal merupakan penyakit progresi( yaitu penyakit yang menuju ke arah kematian" ;ontohnya seperti penyakit jantung$dan kanker atau  penyakit terminal ini dapat dikatakan harapan untuk hidup tipis$ tidak ada lagi o!at'o!atan$ tim medis sudah menyerah dan seperti yang di katakan di atas tadi penyakit terminal ini mengarah kearah kematianSelain itu tujuan dari peraatan paliati( adalah le!ih mementingkan kualitas hidup pasien di!nding kesem!uhannya yang secara keilmuan kedokteran sangat sedikit kemungkinannya"

P 3 Aplikasi palliative care itu sendiri apakah sama dengan dokter  keluarga atau tidak)

7 3 Ea$ sama" Menurut Sugito dalam penerapan SPDK$ seorang Dokter Keluarga %DK& C yang sejatinya adalah Dokter Praktik  Umum %DPU& yang keenangan praktiknya se!atas pelayanan  primer C harus menggunakan prinsip pelayanan dokter keluarga yaitu menyelenggarakan pelayanan komprehensi( dengan  pendekatan holistik" Peraatan paliati( merupakan salah satu tugas yang harus dilakukan oleh dokter keluarga" 9alaupun untuk  sekarang ini masih !anyak yang !elum !isa diaplikasikan keseluruhan di 0ndonesia karena !e!erapa ham!atan"

". A( #&*d&*& T&/(5 = 13!1131?

P 3 Paliative care di 0ndonesia sudah diaplikasikan dimana saja)

7 3 Dalam KPM:KS -0 :#M#-3 >.1/ M:KS/SK/00/1,,+ tentang Ke!ijakan Peraatan Paliati($ Peraatan paliati( di 0ndonesia sudah di aplikasikan di lima kota !esar yaitu Sura!aya$ 7akarta$ Eogjakarta$ Denpasar dan Makassar 

3. He*d(& =13!1131@?

P 3 Se!erapa penting peran dokter keluarga pada palliative care ini) 7 3 Sangat penting" Aspek peraatan paliati( menurut ;emy dalam

 Palliative Care pada Penderita Penyakit Terminal$ meliputi kesehatan (isik$ spiritual$ sosial$ psikologis$ kultural dan etik  lainnya$ Aspek kesehatan (isik itu yang mem!uat dokter keluarga  !iasanya menjadi pemimpin dalam se!uah tim peraatan paliati($

alaupun tidak menutup kemungkinan tenaga medis lain !isa melakukan tugas terse!ut" Dokter keluarga juga harus memahami aspek lainnya$ selain aspek kesehatan (isik"

. C' R/7& F(l&*& = 1"!113> ?

P 3 Aplikasi palliative care di lima kota !esar di 0ndonesia tadi seperti apa) Kemudian !agaimana indikator ke!erhasilannya)

7 3 Aplikasi palliative care di kelima kota terse!ut dilakukan di rumah sakit" Masih !elum ada yang seperti di lakukan di luar  negeri$ yaitu di rumah'rumah" 4ampir sama dengan yang sudah kita lakukan di rumah sakit -SUDNA Bnada Aceh$ semua ruangan terkadang dikunjungi oleh rohaniaan untuk mem!erikan  pelayanan spiritual" Seperti itu juga yang di lakukan di lima kota tadi$ hanya saja mereka sudah le!ih sering dan le!ih !anyak  meakukannya"

0ndikator ke!erhasilannya adalah kualitas hidup pada pasie" Menurut ;eny$ Kualitas hidup pasien adalah keadaan pasien yang dipersepsikan terhadap keadaan pasien sesuai konteks !udaya dan sistem nilai yang dianutnya$ termasuk tujuan hidup$ harapan$ dan niatnya" Dimensi dari kualitas hidup" Dimensi dari kualitas hidup yaitu gejala (isik$ kemampuan (ungsional %aktivitas&$ kesejahteraan keluarga$ spiritual$ (ungsi sosial$ kepuasan terhadap pengo!atan %termasuk masalah keuangan&$ orientasi masa depan$ kehidupan seksual$ termasuk gam!aran terhadap diri sendiri$ (ungsi dalam  !ekerja" Pasien merasa kualitas hidupnya di akhir hidup merasa