KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

No

:

220/J9/PP/2012

19 November 2012

Lamp. : 1 set

Hal

: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Ogan Komering Ilir

Kab. Banyuasin

Kota Palembang

Kab. Ogan Komering Ulu

Kab. Oku Timur

Kota Prabumulih

Kab. Muara Enim

Kab. Oku Selatan

Kota Lubuk Linggau

Kab. Lahat

Kab. Ogan Ilir

Kota Pagar Alam

Kab. Musi Rawas

Kab. Empat Lawang

Provinsi Sumatera Selatan

Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,

dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA

Provinsi Sumatera Selatan, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi

syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal

6 s.d. 15 Desember 2012 di Hotel Best Skip, Jl. Mayor Salim Batubara no. 224 Sekip Bendung, Palembang.

Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama

terlampir sebagai peserta diklat tersebut.

Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Best Skip pada hari Kamis, tanggal 6 Desember 2012 mulai

pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Kamis, 6 Desember 2012

Waktu

: 16.00 WIB

Tempat

: Hotel Best Skip, Palembang

Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:

1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait

2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait

dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)

4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan

transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket

5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan

dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan

6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir

Ketentuan lain:

1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)

2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat

3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku

4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc

5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung

(2)

Ha

08 Mo

De

Te

1.

2.

3. al-hal yang

1578789160

ohon kerja sa

emikian atas

mbusan Yth.

Kepala BPS

Kepala LPM

P

belum jelas

0 a.n. Swasta

ama Bapak/Ib

perhatian da

.:

SDMPK dan

MP Provinsi

KEMEN

PUSA

ENDIDIK

Jalan Ka

Telepo

Laman:

s dapat dik

anto (pada h

bu untuk men

an kerja sama

PMP

DIY

Sumatera Se

NTERIAN

AT PENG

K DAN T

liurang Km

Kot

on: (0274) 8

www.p4tkm

klarifikasi de

ari kerja: Se

nyampaikan

a yang baik k

elatan

N PEND

GEMBAN

TENAGA

m. 6, Sambis

tak Pos 31 Y

885725, 881

matematika.

engan meng

nin-Jum’at ja

kelengkapan

kami ucapkan

DIDIKAN

NGAN DA

A KEPEN

sari, Condon

YK-BS Yog

1717, 88775

.org E-mail

ghubungi 08

am 07.30-16.

n panggilan i

n terima kasi

Kepala,

Prof. Dr. re

NIP. 19621

N DAN K

AN PEMB

DIDIKAN

ngcatur, Dep

gyakarta 552

55 Faksimil

: p4tkmatem

8122632915

00 WIB).

ni kepada ya

h.

er. nat. Widod

10311989031

KEBUDA

BERDAY

N MATE

pok, Slema

281 le: (0274) 8

matika@yah

a.n. Adri

ang bersangk

do, M.S.

1002

AYAAN

YAAN

EMATIKA

n, D.I.Y.

85752

hoo.com

Margono a

kutan.

A

atau

(3)

Lampiran surat no: 220/J9/PP/2012

Tanggal

: 19 November 2012

DAFTAR PESERTA

DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA SELATAN

(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)

TANGGAL 6 S.D. 15 DESEMBER 2012

DI HOTEL BEST SKIP, PALEMBANG

NO NAMA _JANGJEN INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI

1 SUHARNI, S.Pd. SMP SMPN 2 JEJAWI KAB. OGAN KOMERING ILIR SUMATERA SELATAN 2 ASMIDI, S.Pd. SMP SMPN 2 TELUK GELAM KAB. OGAN KOMERING ILIR

3 MUNYANI, A.Md.Pd. SMP SMP N 7 OKU KAB. OGAN KOMERING ULU 4 OCKTA HIDAYATI, S.Pd. SMA SMA PGRI 3 BATURAJA KAB. OGAN KOMERING ULU 5 MUTMAINAH, S.Pd. SMP SMPN 1 LAWANG KIDUL KAB. MUARA ENIM

6 MARNONA, S.Pd. SMA SMAN 1 TALANG UBI KAB. MUARA ENIM 7 SRI MULYONO, S.Pd. SMP SMPN 1 SEMENDE DARAT

LAUT KAB. MUARA ENIM 8 CIK INDAH, S.Pd. SMP SMPN 3 RAMBANG DANGKU KAB. MUARA ENIM 9 YULHAIDIR, S.Pd. SMP SMPN 1 TANJUNG TEBAT KAB. LAHAT 10 PRAMUDWI ASTARI, S.Pd. SMP SMPN 3 MERAPI BARAT KAB. LAHAT 11 PIHAN, S.Pd. SMP SMPN 1 MUARA PAYANG KAB. LAHAT 12 LISYANA SMP SMPN KARANG JAYA KAB. MUSI RAWAS 13 JARIYAH, S.Pd. SMP SMP PGRI SUKAMORO KAB. BANYUASIN 14 ASLAMAL HUSNAH, A.Md.Pd. SMP SMPN 01 CEMPAKA KAB. OKU TIMUR 15 MENIK MITRISNANI, S.Pd. SMP SMPN 01 SEMENDAWAI

TIMUR * KAB. OKU TIMUR 16 TUTI HERIYANA, S.Pd. SMP SMPN 01 BUAY Madang Timur * KAB. OKU TIMUR 17 DARWATI, S.Pd. SMP SMPN 1 BANDING AGUNG KAB. OKU SELATAN 18 LENNY SARI DEWI, S.Pd. SMA SMAN 1 BUAY PEMACA KAB. OKU SELATAN 19 AMINAH, S.Pd. SMP SMPN 2 BUAY RUNJUNG KAB. OKU SELATAN 20 MELIANA, S.Pd. SMP SMPN 2 SUNGAI PINANG KAB. OGAN ILIR 21 LD MUSO, A.Md.Pd. SMP SMPN 2 INDRALAYA KAB. OGAN ILIR 22 ARDY ARIANSYA, S.Pd. SMP SMPN 3 PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG 23 SURATMAN, A.Md.Pd. SMP SMPN 36 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 24 HERIYANI, S.Pd. SMA SMA NUSA BANGSA

PALEMBANG KOTA PALEMBANG 25 MASNUN, S.Pd. SMK SMK GAJAH MADA

PALEMBANG KOTA PALEMBANG 26 SUMARTINI, S.Pd. SMP SMPN 03 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 27 BAREDAH, S.Pd. SMP SMP MUHAMMADIYAH 04

PALEMBANG KOTA PALEMBANG 28 SUSI HARTINI, S.Pd. SMP SMPN 46 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 29 AINI SEPTIANA, S.Pd. SMP SMPN 54 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 30 ETTY SUSANTY, S.Pd. SMP SMPN 54 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 31 MERRY TRISIA, S.Pd. SMP SMPN 54 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 32 RUSNANI, S.Pd. SMP SMPN 50 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 33 NURAINI, S.Pd. SMP SMPN 44 PALEMBANG KOTA PALEMBANG 34 KUZAIAH, A.Ma.Pd. SMP SMPN 48 PALEMBANG KOTA PALEMBANG

(4)

N 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 NO 36 SUSI WIN 37 DESY IN 38 YANTI RA 39 MARDIAN 40 HASINAH 41 Dra. ROZ 42 NYIMUR 43 MELLINA 44 WELLY P 45 FITRI AG 46 SUMINI 47 OTTO RA S.Si. 48 ARIES M 49 ENIKA S 50 MARINDA 51 MARINDA S.Pd. 52 WIDYA A 53 ABDULLA 54 HAYATI, 55 YUNI HA 56 SUWARI NAMA NARNI, A.Md. DAH SONETH AHMIANY, S.P NA, S.Pd. H, S.Pd. ZA NOVEL MEL IATI, S.Pd. A ANGGUNSAR PASTITA, S.Pd GUSTINA, S.Pd AcHMAN MEND MUSTIKA, S.Pd USRIANI, S.Pd A DWI AFRILIA A DWI AFRIND AGUSTINA, S.P AH, S.Pd. A.Md.Pd. ARTATY, S.Pd. S JE JA SM A, S.Pd. SM Pd. SM SM SM LTA SM SM RI, S.Pd. SM . SM d. SM SM DAYUN, SM . SM d. SM A, S.Pd. SM DA, SM Pd. SM SM SM SM SM EN ANG MP SMPN 4 MP SMP MA MA SMA AS PALEM MK SMK SE PALEM MA SMA YU MP SMP YA MP SMP PE MP SMP KA PALEM MA SMA PA PALEM MA SMA KA MP SMPN 2 MP SMP PA PALEM MA SMA AN MK SMKN 1 MP SMPN 0 MP SMPN 0 MP SMP PG MP SMPN 0 MP SMPN 0 MP SMPN MA SMAN 2 INSTANSI 40 PALEMBAN ANDIRI PALEM SSANADIYAH MBANG ETIA DHARMA MBANG ULIS PALEMBA ANITAS PALEM ERINTIS PALE ARYA SAKTI MBANG ATRA MANDIR MBANG

ARYA IBU PAL 24 PALEMBAN ATRA MANDIR MBANG NTARA PALEM 1 PRABUMULI 04 PRABUMUL 05 PRABUMUL GRI PRABUMU 06 PRABUMUL 01 PRABUMUL 3 LUBUKLING 2 PAGAR ALAM NG K MBANG K K A (YPGR) K ANG K MBANG K EMBANG K K RI 1 K LEMBANG K NG K RI 1 K MBANG K H K LIH K LIH K ULIH K LIH K LIH K GGAU K M K

Kepala,

Prof. Dr. re

NIP. 19621

KAB./ KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PALEMB KOTA PRABUM KOTA PRABUM KOTA PRABUM KOTA PRABUM KOTA PRABUM KOTA PRABUM KOTA LUBUK L KOTA PAGAR A

er. nat.Widod

10311989031

/KOTA BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG BANG MULIH MULIH MULIH MULIH MULIH MULIH LINGGAU ALAM

do, M.S.

1002

PROVINSSI

(5)

Nama Diklat

: Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Selatan

Tanggal

: 6 s.d. 15 Desember 2012

Tempat

: Hotel Best Skip, Palembang

Nama Lengkap & Gelar

Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)

NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk

(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama

Pangkat/Golongan

Total Masa Kerja Alamat Rumah

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)

Provinsi KP

Telepon * HP *

Email *

* Wajib diisi, jika ada

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi

(Coret salah satu)

Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi

Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)

Provinsi KP Telepon Faks PPPPTK Matematika Yogyakarta NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta

Kode Dok : F-DAI-001

(6)

A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti

1. Menulis

No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan

di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya

2. Riwayat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Nama

Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus

3. Pengalaman Mengajar Matematika

No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...

B. Diklat yang Pernah Diikuti

1. Sebagai Peserta

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,

Tahun Peringkat

2. Sebagai Narasumber, Penyaji

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun

... , ...

Foto 3x4

...

(7)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat

yang bertanda “

√

” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama :

………

(lengkap dengan gelar)

NIP

: ………

(8)

I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : Pada tanggal : √

II. Tiba di : Palembang Pada tanggal :

Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan

Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003

Berangkat dari : Palembang Menuju ke :

Pada tanggal :

Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan

Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003 III. Tiba di : Pada tanggal : Berangkat dari : Menuju ke : Pada tanggal :

IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal : √

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah

Pejabat Pembuat Komitmen,

Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003

PERHATIAN :

Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian.