KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
:
218/J9/PP/2012
19 November 2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Aceh Besar
Kab. Bireuen
Kab. Pidie Jaya
Kab. Pidie
Kab. Aceh Tamiang
Kota Sabang
Kab. Aceh Utara
Kab. Gayo Luas
Kota Banda Aceh
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Nagan Raya
Kota Lhokseumawe
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Barat Daya
Kota Subulussalam
Kab. Aceh Selatan
Kab. Bener Meriah
Provinsi Aceh
Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,
dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA
Provinsi Aceh, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk
mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 10
Desember 2012 di LPMP Provinsi Aceh, Jl. Banda Aceh - Medan km 12 Desa Niron Kec. Suka Makur, Kab.
Aceh Besar. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru
sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Aceh pada hari Sabtu, tanggal 1 Desember 2012 mulai
pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Sabtu, 1 Desember 2012
Waktu
: 16.00 WIB
Tempat
: LPMP Provinsi Aceh
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait
dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan
transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket
5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
Ketentuan lain:
1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Ha
08
Mo
De
Te
1.
2.
3.
al-hal yang
1578789160
ohon kerja sa
emikian atas
mbusan Yth.
Kepala BPS
Kepala LPM
Kepala LPM
P
belum jelas
0 a.n. Swasta
ama Bapak/Ib
perhatian da
.:
SDMPK dan
MP Provinsi
MP Provinsi A
PUSA
ENDIDIK
Jalan Ka
Telepo
Laman:
s dapat dik
anto (pada h
bu untuk men
an kerja sama
PMP
DIY
Aceh
AT PENG
K DAN T
liurang Km
Kot
on: (0274) 8
www.p4tkm
klarifikasi de
ari kerja: Se
nyampaikan
a yang baik k
GEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis
tak Pos 31 Y
885725, 881
matematika.
engan meng
nin-Jum’at ja
kelengkapan
kami ucapkan
NGAN DA
A KEPEN
sari, Condon
YK-BS Yog
1717, 88775
.org E-mail
ghubungi 08
am 07.30-16.
n panggilan i
n terima kasi
Kepala,
Prof. Dr. re
NIP. 19621
AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep
gyakarta 552
55 Faksimil
: p4tkmatem
8122632915
00 WIB).
ni kepada ya
h.
er. nat. Widod
10311989031
BERDAY
N MATE
pok, Slema
281
le: (0274) 8
matika@yah
a.n. Adri
ang bersangk
do, M.S.
1002
YAAN
EMATIKA
n, D.I.Y.
85752
hoo.com
Margono a
kutan.
A
atau
Lampiran surat no: 218/J9/PP/2012
Tanggal
: 13 November 2012
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PASCA UKA PROVINSI ACEH
(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)
TANGGAL 1 S.D. 10 DESEMBER 2012
DI LPMP PROVINSI ACEH
NO NAMA JEN JANG INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI
1 NURAINI, S.Pd. SMP SMP N 1 KUTA COT GLIE KAB. ACEH BESAR ACEH 2 NURSAUMI, S.Pd. SMP SMP N 1 INDRAPURI KAB. ACEH BESAR
3 Faridah, A.Ma.Pd. SMP SMP N 2 MONTASIK KAB. ACEH BESAR 4 NURJANNAH, S.Pd. SMP SMP N 3 Ingin Jaya KAB. ACEH BESAR 5 Zuhratuddin, S.Pd. SMP SMP N 1 Darul Kamal KAB. ACEH BESAR 6 Nilawati, S.Pd. SMP SMP N 1 SEULIMEUM KAB. ACEH BESAR 7 Masdiana, S.Pd. SMP SMP Abulyatama KAB. ACEH BESAR 8 Mutia SMP SMP N 1 Simpang Tiga KAB. ACEH BESAR 9 Zurrahmah, S.Pd. SMP SMP 2 BLANG BINTANG KAB. ACEH BESAR 10 YULINA, S.Pd. SMP SMP N 1 PADANG TIJI KAB. PIDIE 11 RUSLI, S.Pd. SMP SMP N 1 MUTIARA KAB. PIDIE 12 YUSRIATI, S.Pd. SMP SMP N 2 BATEE KAB. PIDIE 13 Tiaminah, S.Pd. SMP SMP N 1 Sawang KAB. ACEH UTARA 14 NAZARUDDIN, S.Pd. SMP SMP N 1 Tanah Luas KAB. ACEH UTARA 15 HAYATUL BAITI SMP SMP N 1 PANTEE BIDARI KAB. ACEH TIMUR 16 MARYANA, A.Md.Pd. SMP SMP N 1 SIMPANG ULIM KAB. ACEH TIMUR 17 Mustafa Kamal, S.Pd. SMP SMPN 27 Takengon EX.SMPN 2
BINTANG KAB. ACEH TENGAH
18 Evi Safitri SMP SMPN 4 TAKENGON EX.SMPN 3 TAKENGON
KAB. ACEH TENGAH 19 Nova Halidar, A.Md.Pd. SMP SMPN 17 TAKENGON EX. SMPN
2 PEGASING
KAB. ACEH TENGAH 20 Ibrahim, S.Pd. SMA SMAN 14 TAKENGON.EX.SMALB
YRPC TAKENGON KAB. ACEH TENGAH 21 Hj.Nurliana, S.Pd. SMA SMA NEGERI 1 KLUET UTARA KAB. ACEH SELATAN 22 Mailisna, S.Pd. SMA SMA NEGERI 1 PASIE RAJA KAB. ACEH SELATAN 23 Ilmi, S.Pd. SMP SMP NEGERI 2 TAPAKTUAN KAB. ACEH SELATAN 24 ELY NURMA, S.Pd. SMA SMA NEGERI 1 KLUET SELATAN KAB. ACEH SELATAN 25 MARASIAH SMP SMP NEGERI 2 MEUKEK KAB. ACEH SELATAN 26 NURAINI, S.PdI SMA SMA N 1 GANDAPURA KAB. BIREUEN 27 EMI RATNA DEWI, S.Pd. SMA SMA N 1 GANDAPURA KAB. BIREUEN 28 JASMANI HASAN, S.Pd. SMP SMP N 2 JANGKA KAB. BIREUEN 29 ELFIANA, S.Pd. SMP SMP N 2 PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN 30 JAMALIAH, S.Pd. SMP SMP N 3 PEUSANGAN KAB. BIREUEN 31 YUSRIZAL, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 PEUSANGAN
SIBLAH KRUENG
KAB. BIREUEN 32 DEWI NOFITA, S.Pd. SMP SMP N 2 PEUDADA KAB. BIREUEN 33 DARWATI, S.Pd. SMP SMPN 1 PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN 34 AISYAH MUSA, A.Md. SMP SMP N 3 PEUSANGAN KAB. BIREUEN 35 FATHIMAH, S.Pd. SMP SMP N 2 JANGKA KAB. BIREUEN
NO NAMA JANG JEN INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI
36 SALMAH SMP SMP N 2 MAKMUR KAB. BIREUEN
37 AZHAR, S.Pd. SMP SMP SWASTA UMMUL AYMAN KAB. BIREUEN
38 NAZARIAH SMP SMP N 1 PEUDADA KAB. BIREUEN
39 WARDAH, S.Pd. SMP SMP N 2 KUTA BLANG KAB. BIREUEN 40 FAKHRIADI, S.Pd. SMP SMP N 2 PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN 41 JULIANI, S.Ag. SMP SMP N 1 KUALA KAB. BIREUEN 42 TIAINSYAH M, S.Pd. SMP SMP N 4 BIREUEN KAB. BIREUEN 43 KASMIATI, S.Pd. SMP SMP N 2 PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN 44 AISYAH, S.Pd. SMP SMP N 3 PEUSANGAN KAB. BIREUEN 45 HELMIATI, S.Pd. SMP SMP N 6 SAMALANGA KAB. BIREUEN 46 M. SALEH, S.Pd. SMP SMPN 1 PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN 47 Suriatik, S.Pd. SMP SMP Negeri 1 Tamiang Hulu KAB. ACEH TAMIANG 48 Asari, S.Pd. SMA SMA Negeri 1 Karang Baru KAB. ACEH TAMIANG 49 Sri Rahayu, S.Pd. SMA SMA Negeri 1 Karang Baru KAB. ACEH TAMIANG 50 Huriah, S.PD. SMP SMP N 2 PUTRI BETUNG KAB. GAYO LUAS 51 AWALUDDIN, S.Pd. SMP SMP N 1 Blangjerango KAB. GAYO LUAS 52 SITI HAJAR, S.Pd. SMP SMP N 1 KUTAPANJANG KAB. GAYO LUAS 53 SELIMAH, S.Pd. SMP SMP N 1 Blangjerango KAB. GAYO LUAS 54 USMAN, S.E. SMP SMP N 1 RIKIT GAIB KAB. GAYO LUAS 55 SAIDAH, A.Ma.Pd. SMP SMP N 4 SEUNAGAN KAB. ACEH NAGAN RAYA 56 NUR AJI, A.Md. SMP SMP N 1 BEUTONG KAB. ACEH NAGAN RAYA 57 JALALUDDIN SMA SMA N 1 MANGGENG KAB. ACEH BARAT DAYA 58 MAISURA, S.PdI SMP SMPN 1 KUALA BATEE KAB. ACEH BARAT DAYA 59 AJA SAIDATUL FAZLA, S.Pd. SMA SMA N 1 MANGGENG KAB. ACEH BARAT DAYA 60 MAISARAH, S.PD. SMP SMP N 1 TIMANG GAJAH KAB. BENER MERIAH 61 MURIANI, S.PD. SMP SMP N 2 BUKIT KAB. BENER MERIAH 62 SALAWATI, S.PD. SMP SMP SWASTA JANARATA KAB. BENER MERIAH 63 IJMAYATI ALI, S.PD. SMA SMA N 1 TIMANG GAJAH KAB. BENER MERIAH 64 MUSPIRAH FITRIANI, S.PD. SMA SMA N 1 BUKIT KAB. BENER MERIAH 65 MARYAMAH, S.Pd. SMP SMP N 1 TRIENGGADENG KAB. PIDIE JAYA 66 MARINA, S.Pd. SMP SMP N 4 BANDAR BARU KAB. PIDIE JAYA 67 NURHASANAH, S.Pd. SMP SMP N 3 MEUREUDU KAB. PIDIE JAYA 68 MAWARDIATI, S.Pd. SMP SMP N 1 MEUREUDU KAB. PIDIE JAYA 69 MUTIA SARTIANI, S.Pd. SMP SMP N 1 TRIENGGADENG KAB. PIDIE JAYA 70 KHAIRIAH, S.Ag. SMP SMP N 4 BANDAR BARU KAB. PIDIE JAYA 71 MARHUMAH, S.Pd. SMP SMP N 1 ULIM KAB. PIDIE JAYA 72 AFIDAH, S.Ag. SMP SMP N 1 BANDAR DUA KAB. PIDIE JAYA 73 TABRANI, A.Md SMP SMP N 3 TRIENGGADENG KAB. PIDIE JAYA 74 NURHAYATI, S.Pd. SMP SMP N 4 BANDAR BARU KAB. PIDIE JAYA 75 IDRIS, S.Pd. SMP SMP N 2 MEUREUDU KAB. PIDIE JAYA 76 ASRI, S.Pd. SMP SMP N. 2 SABANG KOTA SABANG 77 Detiana, S.Si. SMA SMAN 3 Banda Aceh KOTA BANDA ACEH 78 SURIYATI, S.Pd. SMP SMPN 15 Banda Aceh KOTA BANDA ACEH 79 MARIANI, S.Pd. SMK SMK NEGERI 7 LHOKSEUMAWE KOTA LHOKSEUMAWE 80 ANWAR, S.Pd. SMK SMK NEGERI 6 LHOKSEUMAWE KOTA LHOKSEUMAWE 81 YUSRAWATI, S.Pd. SMP SMP NEGERI 2 LHOKSEUMAWE KOTA LHOKSEUMAWE
NO 82 MAHDA 83 DARMIA 84 NURFAZ 85 ISWAND 86 NURLAI 87 MIFTAH NAMA ALENA, S.T. ATI, S.Pd. ZILAH, S.T. DI, S.Pd.I. ILI, S.Pd. HUL JANNAH, S JE JA SM SM SM SM SM S.Pd.I. SM EN ANG MK SMK NE MK SMK NE MP SMP SW MA SMA NE MP SMP NE MP SMP N INSTANS EGERI 4 LHOK EGERI 5 LHOK WASTA ISLAM EGERI 1 LHOK EGERI 1 LHOK 2 SIMPANG K SI KSEUMAWE KSEUMAWE M PASE KSEUMAWE KSEUMAWE KIRI
Kepala,
Prof. Dr. re
NIP. 19621
KAB./ KOTA LHOKS KOTA LHOKS KOTA LHOKS KOTA LHOKS KOTA LHOKS KOTA SUBULer. nat.Widod
10311989031
./KOTA SEUMAWE SEUMAWE SEUMAWE SEUMAWE SEUMAWE LUSSALAMdo, M.S.
1002
PROVINSINama Diklat
: Diklat Pasca UKA Provinsi Aceh
Tanggal
: 1 s.d. 10 Desember 2012
Tempat
: LPMP Provinsi Aceh
Nama Lengkap & GelarNomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan NamaSekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun
... , ...
Foto 3x4
...
(Nama Lengkap)PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat
yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama :
………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ………
I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : Pada tanggal : √
II. Tiba di : Banda Aceh Pada tanggal :
Kasubbag. Umum LPMP Banda Aceh
Drs. Amiruddin AB, MPd
NIP. 195706051986031001
Berangkat dari : Banda Aceh Menuju ke :
Pada tanggal :
Kasubbag. Umum LPMP Banda Aceh
Drs. Amiruddin AB, MPd NIP. 195706051986031001 III. Tiba di : Pada tanggal : Berangkat dari : Menuju ke : Pada tanggal :
IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal : √
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen,
Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd
NIP. 196008211985031003
PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian.
