JOURNAL READING. Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan Dwiana Ocviyanti,* Darrell Fernando**

JOURNAL READING

Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi

Saluran Kemih pada Kehamilan

Dwiana Ocviyanti,* Darrell Fernando**

Preceptor :

dr. Dasril Nizam, Sp.PD-KGEH

Student :

Marleen - 07120110032

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

RS Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto

ABSTRAK

• Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada

kehamilan

• ISK dibagi menjadi ISK bagian bawah (bakteriuria

asimtomatik, sistitis akut) dan ISK bagian atas

(pielonefritis)

• Perubahan morfologis dan fisiologis pada sistem

genitourinaria semasa kehamilan meningkatkan risiko

ISK.

• Infeksi saluran kemih berhubungan dengan akhir yang

buruk pada kehamilan, seperti persalinan preterm,

pertumbuhan janin terhambat, korioamnionitis, dan

janin lahir mati, sehingga meningkatkan mortalitas

neonatal

• skrining

untuk

bakteriuria

asimtomatik

dianjurkan sebagai salah satu komponen

pemeriksaan rutin asuhan antenatal.

• Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi ISK

adalah kultur urin, tetapi pemeriksaan ini

mahal, tidak praktis, dan membutuhkan waktu

lama untuk mendapatkan hasilnya.

• Uji nitrit dengan tes celup urin merupakan

pemeriksaan yang lebih murah dan cepat dapat

dilihat hasilnya, sehingga dapat digunakan

sebagai pemeriksaan alternatif untuk skrining

ISK pada kehamilan

• hasil uji nitrit positif sebaiknya dilanjutkan

dengan pemeriksaan kultur urin.

• Di pelayanan kesehatan yang sarananya

terbatas tidak mungkin dilakukan kultur

urin, maka hasil uji nitrit positif sudah

dapat dijadikan dasar diagnosis ISK pada

kehamilan

• Semua ISK pada kehamilan harus diterapi

secara adekuat, termasuk bakteriuria

asimtomatik. Pilihan antibiotik yang dapat

digunakan dengan aman, baik terhadap ibu

maupun janin semasa kehamilan memang

sangat

terbatas.

Amoksisilin

dan

seftriakson termasuk antibiotik yang aman

digunakan sepanjang masa kehamilan

• Nitrofurantoin

hanya

boleh

digunakan untuk terapi ISK pada

trimester pertama dan kedua, dan

kotrimoksazol

hanya

boleh

digunakan pada trimester kedua

kehamilan

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada

kehamilan, dengan prevalensi rerata sekitar 10%

• ISK dibagi menjadi:

1. bagian bawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis

akut)

2. bagian atas (pielonefritis)

ISK tidak bergejala (bakteriuria asimtomatik) dan

ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis)

masing-masing ditemukan pada 2-13% dan 1-2% ibu hamil.

Di Indonesia, prevalensi bakteriuria asim-tomatik

pada kehamilan adalah 7,3%

Perubahan fisiologis pada saluran kemih

sepanjang kehamilan meningkatkan risiko

ISK.

1.

Pengaruh hormon progesteron dan

obstruksi oleh uterus menyebabkan

dilatasi sistem pelviokalises dan ureter,

serta peningkatan refluks vesikoureter

2.

Tekanan oleh kepala janin juga

menghambat drainase darah dan limfe

dari dasar vesika, sehingga daerah

tersebut mengalami edema dan rentan

terhadap trauma.

ISK telah diketahui berhubungan dengan

kesudahan kehamilan yang buruk, seperti

persalinan preterm, pertumbuhan janin

terhambat, bahkan janin lahir mati (stillbirth).

Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK

bergejala, tetapi bakteriuria asimtomatik juga

dapat menyebabkan komplikasi tersebut.

Bakteri

patogen

dari

vesika

dapat

membentuk koloni pada saluran genitalia

bagian

bawah,

dan

menyebabkan

korioamnionitis.

sangat

penting

bagi

seorang

dokter dapat melakukan upaya

skrining,

diagnosis,

serta

pemberian terapi yang sesuai

pada ibu hamil dengan ISK.

Pada sebuah studi yang melibatkan

4290 sampel kultur urin positif

dilaporkan bahwa bakteri patogen

tersering pada ISK adalah

Escherichia coli

KRITERIA DIAGNOSIS

• Pemeriksaan yang paling ideal untuk

deteksi adanya ISK adalah kultur

urin

ISK

DIAGNOSIS (nilai ambang

batas yang digunakan )

ISK bergejala (sistitis akut dan

pielonefritis)

10

3

colony forming units/ml

(cfu/ mL)

ISK tak bergejala (bakteriuria

asimtomatik)

Diagnosis bakteriuria asimtomatik pada

perempuan, termasuk ibu hamil, harus

digunakan sampel yang berasal dari urin

pancar tengah yang diambil secara bersih

(midstream, clean- catch urine sample)

Masalah :

• layanan kesehatan dengan fasilitas

yang terbatas fasilitas untuk kultur urin

tidak ada

• biaya yang cukup tinggi dan waktu yang

cukup lama untuk mendapatkan hasil

Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak

langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi

inflamasi

Metode tes celup urin, yang dapat digunakan untuk

deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di

dalam urin

• dilakukan

berbagai

penelitian

terhadap

nilai

diagnostik uji nitrit dengan tes celup urin dalam

deteksi bakteriuria asimtomatik. Hasil penelitian

tersebut sangat beragam, dengan didapatkannya

sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai

prediksi negatif uji nitrit secara berturut-turut berkisar

antara 15-57%, 78-99%, 50-94%, dan 23-97%.

Hasil

telaah

sistematik

terhadap

beberapa pene litian menyimpulkan

bahwa tes celup urin tidak cukup

sensitif untuk deteksi bakteriuria

asimtomatik

pada

ibu

hamil

sebaiknya hanya dilakukan pada

pelayanan kesehatan yang tidak

memiliki fasilitas kultur urin.

Idealnya, semua uji nitrit positif untuk

diagnosis ISK pada kehamilan harus

dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur

urin pancar tengah yang diambil secara

bersih

Mengingat komplikasi akibat ISK pada

kehamilan,

maka

pada

pelayanan

kesehatan yang sarananya terbatas

untuk dapat melakukan kultur urin, hasil

uji nitrit sudah dapat dijadikan dasar

diagnosis dan terapi ISK pada kehamilan.

Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar

Tengah yang Diambil Secara Bersih

Pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin

harus diambil dengan teknik pancar tengah untuk

menghindari kontaminasi.

Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup

urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari

urin pertama pada pagi hari segera sesudah pasien

bangun tidur.

Jika tidak tahan buang air kecil minimal 2 jam sebelum

urin diambil untuk diperiksa (diperlukan waktu yang

cukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam

kandung kemih)

Tahapan pengambilan sampel urin pancar

tengah yang diambil secara bersih adalah

sebagai berikut.

• Cuci labia dan perineum dengan air dan

sabun.

• Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi

kaki mengangkang, buka labia dengan dua

jari.

• Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang

sudah dibasahi dengan air steril atau

desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang

sudah dimasak selama minimal 30 menit)

untuk membersihkan daerah sekitar

orifisium uretra dan bagian dalam labia.

Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja

dari arah orifisium uretra ke arah vagina.

Bila

diperlukan,

harus

digunakan

kasa/kapas/tisu yang baru dengan arah

pengusapan yang sama (Gambar 1a).

• Keluarkan

sedikit

kemih

tanpa

ditampung, lalu tahan

• sesaat sebelum melanjutkan berkemih

ke dalam wadah urin yang diletakkan

sedekat mungkin dengan muara

uretra tanpa menyentuh daerah

genitalia (Gambar 1b & 1c). Pastikan

wadah urin minimal terisi separuhnya.

• Setelah wadah urin terisi, sisihkan

wadah

tersebut

dan

selesaikan

berkemih.

TATALAKSANA

Semua ISK pada kehamilan, baik

bergejala maupun tidak, harus diterapi

skrining bakteriuria asimtomatik pada

kehamilan dilakukan minimal satu kali

pada setiap trimester.

• resistensi antibiotik yang cukup tinggi

pada bakteri patogen yang menyebabkan

ISK, extended spectrum beta- lactamase

E.coli (ESBL) dan MRSA (methicillin

resistant staphylococcus aureus).

• Golongan

antibiotik

yang

sudah

dilaporkan mengalami resistensi adalah

golongan beta- laktam, kuinolon, dan

aminoglikosida.

• Antibiotik yang masih jarang dilaporkan

resistens adalah golongan glikopeptida,

PENCEGAHAN

• Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami

ISK

berulang

sehingga

dibutuhkan

pengobatan ulang dan upaya pencegahan

• Beberapa negara sudah mengeluarkan

panduan untuk pencegahan ISK berulang

dengan antimikroba, baik secara

terus-menerus maupun pascasanggama, dan

dengan terapi non-antimikroba seperti

konsumsi jus

cranberry

Pemberikan antibiotik profilaksis secara

terus-menerus hanya dianjurkan pada wanita yang

sebelum hamil memiliki riwayat ISK berulang,

atau ibu hamil dengan satu episode ISK yang

disertai dengan salah satu faktor risiko berikut

ini:

• riwayat ISK sebelumnya

• diabetes

• sedang menggunakan obat steroid

• dalam kondisi penurunan imunitas tubuh

• penyakit ginjal polikistik

• nefropati refluks

• kelainan saluran kemih kongenital

• gangguan kandung kemih neuropatik

• adanya batu pada saluran kemih

• Antibiotik profilaksis pascasanggama

diberikan pada ibu hamil dengan

riwayat

ISK

terkait

hubungan

seksual. Pada kondisi ini, ibu hamil

hanya minum antibiotik setelah

melakukan berhubungan seksual,

sehingga efek samping obat yang

ditimbulkan akan lebih sedikit bila

dibandingkan

dengan

antibiotik

profilaksis yang digunakan secara

terus- menerus

Antibiotik

profilaksis

yang

dapat

digunakan secara terus menerus

sepanjang kehamilan adalah:

• sefaleksin per oral satu kali sehari

250 mg

• amoksisilin per oral satu kali sehari

250 mg

Antibiotik yang sama dapat digunakan

sebagai profilaksis pascasanggama

dengan dosis yang sama sebagai dosis

tunggal.

DAFTAR PUSTAKA

• Bolton M, Horvath DJ Jr., Li B, Cortado H, Newsom D, White P, et al.

Intrauterine growth restriction is a direct consequence of localized maternal

uropathogenic Escherichia coli cystitis. PLoS One. 2012;7(3):e33897.

• 2. Dwyer PL, O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr

Opin Obstet Gynecol. 2002;14:537-43.

• 3. Ocviyanti D, Santoso BI, Junizaf. Penggunaan tes nitrit dan tes esterase

leukosit untuk penapisan bakteriuria tanpa gejala pada wanita hamil.

Indonesia J Obstet Gynecol. 1996;20:83-90.

• 4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.

Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw-Hill; 2010. 5. Giraldo PC, Araujo

ED, Junior JE, do Amaral RL, Passos MR, Goncalves AK. The prevalence of

urogenital infections in preg- nant women experiencing preterm and full-term

labor. Infect Dis

• Obstet

Gynecol:

2012;:878241.

6. Rizvi M, Khan F, Shukla I, Malik A, Shaheen. Rising prevalence

• of antimicrobial resistance in urinary tract infections during preg- nancy:

necessity for exploring newer treatment options. J Lab Physicians.

2011;3:98-103.

• 7. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al.

Guidelines on urological infections. EAU Guide- lines. Arnhem. The

Netherlands: European Association of Uro- logy (EAU); 2011.

• 8. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hum- mers-Pradier E.

The diagnosis of urinary tract infection: a sys- tematic review. Dtsch Arztebl

Int. 2010;107(21):361-7.

• Lorentzon S, Hovelius B, Miorner H, Tendler M, Aberg A. The diagnosis of bacteriuria during pregnancy. Scand J Prim Health Care. 1990;8:81-3.

• Mignini L, Carroli G, Abalos E, Widmer M, Amigot S, Nardin JM, et al. Accuracy of

diagnostic tests to detect asymptomatic bacte- riuria during pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 1):346- 52.

• Thakre SS, Dhakne SS, Thakre SB, Thakre AD, Ughade SM, Kale P. Can the Griess

nitrite test and a urinary pus cell count of >5 cells per micro litre of urine in pregnant women be used for the screening or the early detection of urinary tract infections in rural India? J Clin Diagn Res. 2012;6(9):1518-22.

• Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in de- tecting asymptomatic

bacteriuria in early pregnancy: prospec- tive case series. BMJ. 1998;316(7129):435-7.

• Van Nostrand JD, Junkins AD, Bartholdi RK. Poor predictive ability of urinalysis and

microscopic examination to detect uri- nary tract infection. Am J Clin Pathol. 2000;113(5):709-13.

• Awonuga DO, Fawole AO, Dada-Adegbola HO, Olola FA, Awonuga OM. Asymptomatic

bacteriuria in pregnancy: evaluation of re- agent strips in comparison to microbiological culture. Afr J Med Med Sci. 2011;40(4):377-83.

• 15. Nelson-Piercy C. Renal disease. In: Luesley DM, Baker PN, edi- tors. Obstetrics and

Gyneacology: and evidence-based text for MRCOG. 2 ed. London: Hodder Arnold; 2010. p. 87-8.

• 16. National Institute of Health. Clean catch urine sample. [updated 30/08/201229

Jan]; Available from: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/007487.htm.

• 17. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and

what to treat with. Ceska Gynekol. 2012;77(2):167-71.

• 18. McIsaac W, Carroll JC, Biringer A, Bernstein P, Lyons E, Low DE, et al. Screening for

asymptomatic bacteriuria in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(1):20-4.

• 19. Bruel H, Guillemant V, Saladin-Thiron C, Chabrolle JP, Lahary A, Poinsot J.

Hemolytic anemia in a newborn after maternal treat- ment with nitrofurantoin at the end of pregnancy. Arch Pediatr. 2000 Jul;7(7):745-7.

• 20. Sabharwal ER. Antibiotic susceptibility patterns of uropathogens in obstetric

patients. N Am J Med Sci. 2012;4(7):316-9.

• 21. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell SA, et al. Recurrent