LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROPNEUMOTORAXDENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROPNEUMOTORAX DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DI SUSUN OLEH : DI SUSUN OLEH : SAEPUDIN ZOHRI SAEPUDIN ZOHRI (070112b064) (070112b064)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NGUDI WALUYO STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN UNGARAN
2013 2013
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROPNEUMOTORAXDENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROPNEUMOTORAX DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A.
A. KONSEP PENYAKIT / GANGGUAN / TRAUMAKONSEP PENYAKIT / GANGGUAN / TRAUMA 1.
1. PengertianPengertian
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dancairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan dancairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.Cairan
paru.Cairan ini ini bisa bisa juga juga disertai disertai dengan dengan nanah nanah (empiema) (empiema) dan dan hal hal iniini dinamakan dengan piopneumotoraks. Sedangkan pneumotoraks itu sendiri dinamakan dengan piopneumotoraks. Sedangkan pneumotoraks itu sendiri ialah suatukeadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura ialah suatukeadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang
yang juga mengakibatkan juga mengakibatkan kolaps jaringan kolaps jaringan paru. paru. (Alsagaff (Alsagaff & Ho& Hood, od, 2010).2010). Hidropneumothorax merupakan suatu kondisi dimana terdapat Hidropneumothorax merupakan suatu kondisi dimana terdapat udara pada kavum pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara pada kavum pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkanoleh :
dada. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkanoleh : 1)
1) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasalRobeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut
disebut sebagai sebagai closed closed pneumothorax. pneumothorax. Apabila Apabila kebocoran kebocoran pleurapleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.
pneumothorax. 2)
2) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapatRobeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara
hubungan antara kavum kavum pleura dengan pleura dengan dunia luar. dunia luar. Apabila lubangApabila lubang yang terjadi
yang terjadi lebih lebih besar besar dari dari 2/3 dia2/3 diameter meter trakea, trakea, maka maka udaraudara cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktusrespiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan traktusrespiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum
pleura
pleura lewat lewat lubang lubang tadi tadi dan dan menyebabkan menyebabkan kolaps kolaps pada pada paruparu ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax (British Thoracic Society, 2003). disebut sebagai open pneumothorax (British Thoracic Society, 2003).
Menurut Hudak & Gallo, (2006) hidrop
Menurut Hudak & Gallo, (2006) hidrop
neumotoraks dapat dibagineumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :berdasarkan atas beberapa hal, yaitu : a.
a. Berdasarkan kejadianBerdasarkan kejadian 1)
1) Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit. Umumnya disebabkan oleh tidak menunjukkan tanda-tanda sakit. Umumnya disebabkan oleh pecahnya
pecahnya suatu suatu bleb bleb sub sub pleura pleura yang biasanya yang biasanya terdapat terdapat di di daerahdaerah apeks paru. Factor resiko utama adalah merokok. Pada beberapa apeks paru. Factor resiko utama adalah merokok. Pada beberapa kasus
kasus faktor faktor herediter herediter juga juga memegang memegang peranan, peranan, umumnyaumumnya penderita berpostur tinggi dan kurus
penderita berpostur tinggi dan kurus 2)
2) Pneumotoraks spontan sekunderPneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia,
pneumonia, abses abses paru, paru, tuberkulosis tuberkulosis paru, paru, asma asma kistafibrosis kistafibrosis dandan karsinoma bronkus. Terjadi sebagai komplikasi penyakit paru karsinoma bronkus. Terjadi sebagai komplikasi penyakit paru dasarnya (underlying lung disease). Beberapa penyakit yang sering dasarnya (underlying lung disease). Beberapa penyakit yang sering menjadi penyebab pneumothoraks antara lain PPOK tipe emfisema menjadi penyebab pneumothoraks antara lain PPOK tipe emfisema dan tuberkulosis paru
dan tuberkulosis paru 3)
3) Pneumotoraks traumatikaPneumotoraks traumatika
Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupunpleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
maupunpleura parietalis sebagai akibat dari trauma. 4)
4) Pneumotoraks artifisialisPneumotoraks artifisialis
Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalamrongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi dalamrongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru.
b.
b. Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paruBerdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru 1)
1) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satuPneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps.
hemitoraks mengalami kolaps. 2)
2) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanyaPneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat sebagian. Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut
dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut Rumus mengukur volumenya : (A x B)
Rumus mengukur volumenya : (A x B) – – (a x b) X 100% (a x b) X 100% (A x B)
(A x B) c.
c. Berdasarkan jenis fistelBerdasarkan jenis fistel 1)
1) Pneumotoraks ventil. Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventilasiPneumotoraks ventil. Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventilasi sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura tetapi tidak sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura
pleura makin makin lama lama makin makin tinggi tinggi dan dan dapat dapat mendorongmendorong mediastinum kearah kontra lateral.
mediastinum kearah kontra lateral. 2)
2) Pneumotoraks terbuka. Di mana fistelnya terbuka sehingga ronggaPneumotoraks terbuka. Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura
pleura mempunyai hubungan mempunyai hubungan terbuka terbuka dengan bronkus dengan bronkus atau atau dengandengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas.
udara bebas. 3)
3) Pneumotoraks tertutup. Di mana fistelnya tertutup udara di dalamPneumotoraks tertutup. Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini spontan.Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini waktu dapatberubah. Pneumotoraks tertutup waktu dapatberubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotorak
pula berubah menjadi pneumotoraks ventil.s ventil.
2.
2. EtiologiEtiologi
Hidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau Hidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan
permukaan pleura pleura viseralis, viseralis, dan dan sering sering ditemukan ditemukan di di daerah daerah apeks apeks lobuslobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan
intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.
diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya. a.
a. Faktor infeksi atau radang paru. Infeksi atau radang paru walaupunFaktor infeksi atau radang paru. Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah.
akan menjadi titik lemah. b.
b. Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan.Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan. Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa hidropneumotoraks Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa hidropneumotoraks spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya
pecahnya bleb bleb yang yang terdapat terdapat di di bawah bawah pleura pleura viseralis, viseralis, maka maka udaraudara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula
bronkopleura. Fistula ini dapat ini dapat terbuka terusterbuka terus, dapat , dapat tertutup, dan tertutup, dan dapatdapat berfungsi sebagai ventil
berfungsi sebagai ventil c.
c. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasalRobeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Hidropneumothorax jenis dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Hidropneumothorax jenis ini
ini disebut disebut sebagai sebagai closed closed hidropneumothorax. Apabila hidropneumothorax. Apabila kebocorankebocoran pleura visceralis
pleura visceralis berfungsi sebagai katberfungsi sebagai katup, maka udara up, maka udara yang masuk saatyang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension hidropneumothorax.
hidropneumothorax. d.
d. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapatRobeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara
hubungan antara kavum kavum pleura dengan pleura dengan dunia luar. dunia luar. Apabila lubangApabila lubang yang terjadi
yang terjadi lebih lebih besar besar dari dari 2/3 diameter 2/3 diameter trakea, trakea, maka maka udaraudara cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura
pleura keluar keluar melalui melalui lubang lubang tersebut. tersebut. Kondisi Kondisi ini ini disebut disebut sebagaisebagai open hidropneumothorax (Darmanto, Djojodibroto, 2009)
3.
3. Manifestasi KlinisManifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang timbul pada Pneumotoraks tergantung pada Tanda dan gejala yang timbul pada Pneumotoraks tergantung pada besarnya
besarnya kerusakan kerusakan yang yang terjadi terjadi pada pada sub sub pleura pleura dan dan ada ada tidaknyatidaknya komplikasi penyakit paru. Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit komplikasi penyakit paru. Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba - tiba bersifat unilateral diikuti sesak napas. Gejala ini lebih yang tiba - tiba bersifat unilateral diikuti sesak napas. Gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan aktivitas berat. Tapi pada mudah ditemukan bila penderita melakukan aktivitas berat. Tapi pada sebagian kasus gejala
sebagian kasus gejala – – gejala masih dapat ditemukan pada aktivitas biasa gejala masih dapat ditemukan pada aktivitas biasa atau waktu istirahat. Selain itu terdapat gejala klinis yang lain yaitu suara atau waktu istirahat. Selain itu terdapat gejala klinis yang lain yaitu suara melemah, nyeri menusuk pada dada waktu inspirasi, kelemahan fisik. Pada melemah, nyeri menusuk pada dada waktu inspirasi, kelemahan fisik. Pada tahap yang lebih berat gejala semakin lama akan semakin memberat, tahap yang lebih berat gejala semakin lama akan semakin memberat, penderita
penderita gelisah gelisah sekali, sekali, trakea trakea dan dan mediastinum mediastinum dapat dapat mendorong mendorong kesisikesisi kontralateral. Gerakan pernafasan tertinggi pada sisi yang sakit fungsi kontralateral. Gerakan pernafasan tertinggi pada sisi yang sakit fungsi respirasi menurun, sianosis disertai syok oleh karena aliran darah yang respirasi menurun, sianosis disertai syok oleh karena aliran darah yang terganggu akibat penekanan oleh udara, dan cura
terganggu akibat penekanan oleh udara, dan curah jantung menurunh jantung menurun a.
a. Biasanya akan ditemukan adanya nyeri dada yang terjadi secara tiba-Biasanya akan ditemukan adanya nyeri dada yang terjadi secara tiba-tiba, nyerinya tajam dan dapat menimbulkan rasa kencang di dada.
tiba, nyerinya tajam dan dapat menimbulkan rasa kencang di dada. b.
b. Nafas yang pendek Nafas yang pendek c.
c. Nafas yang cepat Nafas yang cepat d.
d. BatukBatuk e.
e. LemasLemas f.
f. Pada kulit bisa ada keluhan sianosisPada kulit bisa ada keluhan sianosis Manifestasi Klinis (Barbara Engram, 1997) Manifestasi Klinis (Barbara Engram, 1997) 1.
1. Pneumotoraks tertutup :Pneumotoraks tertutup :
-- Nyeri tajam pada sisi yang sakit sewaktu bernafas Nyeri tajam pada sisi yang sakit sewaktu bernafas -- Disnea dan takipneaDisnea dan takipnea
-- Penggunaan otot asesori pernafasanPenggunaan otot asesori pernafasan -- TakikardiTakikardi
-- DiaforesisDiaforesis
-- Gelisah dan agitasiGelisah dan agitasi
-- Bunyi hipertimpani diatas daerah yang sakitBunyi hipertimpani diatas daerah yang sakit -- Luka memar pada dadaLuka memar pada dada
-- Tidakadanya bunyi nafas seirama dengan gerakan dinding dadaTidakadanya bunyi nafas seirama dengan gerakan dinding dada 2.
2. Pneumotoraks tension :Pneumotoraks tension : -- Distensi vena leherDistensi vena leher
-- Kemungkinan emfisesma subkutanKemungkinan emfisesma subkutan
-- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutupManifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup 3.
3. Pneumotoraks terbukaPneumotoraks terbuka
-- Observasi luka dada terbuka terhadap bunyi seperti hisapanObservasi luka dada terbuka terhadap bunyi seperti hisapan -- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutupManifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup
4.
4. HemotoraksHemotoraks
-- Pekak dengan perkusi di atas sisi yang sakitPekak dengan perkusi di atas sisi yang sakit
-- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutupManifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup
4.
4. PatofisiologiPatofisiologi
Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Diantara pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum Diantara pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura
pleura normal normal berisi berisi sedikit sedikit cairan cairan serous jaringan.Tekanan serous jaringan.Tekanan intrapleuraintrapleura selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : Fase inspirasi dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : Fase inspirasi dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura :- 9 s/d - 12 dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura :- 9 s/d - 12 cmH2O; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: - 3 s/d - 6 cmH2O; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: - 3 s/d - 6 cmH2O. Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya cmH2O. Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleura udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi. tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi. Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan penyebabnya.
Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan penyebabnya. a.
a. Pneumotorak spontan oleh karena : primer (ruptur bleb), sekunderPneumotorak spontan oleh karena : primer (ruptur bleb), sekunder (infeksi, keganasan), neonatal.
(infeksi, keganasan), neonatal. b.
b. Pneumotorak yang di dapat oleh karena : iatrogenik, barotrauma,Pneumotorak yang di dapat oleh karena : iatrogenik, barotrauma, trauma.
trauma.
Pneumotorak dapat dibagi juga menurut gejala klinis: Pneumotorak dapat dibagi juga menurut gejala klinis: a.
a. Pneumotorak simple : tidak diikuti gejala shock atau pre-shock.Pneumotorak simple : tidak diikuti gejala shock atau pre-shock. b.
Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan ada
Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan ada tidaknya hubungan dengan luartidaknya hubungan dengan luar menjadi :
menjadi : a.
a. Open pneumotorak.Open pneumotorak. b.
b. Closed pneumotorak Secara garis besar ke semua jenis pneumotorakClosed pneumotorak Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama.
mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama.
Pneumotorak spontan, closed pneumotorak, simple pneumotorak, Pneumotorak spontan, closed pneumotorak, simple pneumotorak, tension pneumotorak, dan open pneumotorak. Pneumotorak spontan tension pneumotorak, dan open pneumotorak. Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan
pengembangan cavum cavum pleura pleura yang yang kemudian kemudian menyebabkan menyebabkan paru paru dipaksadipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolpas, udara inspirasi ini masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk
bocor masuk ke ke cavum cavum pleura pleura sehingga sehingga tekanan tekanan intrapleura intrapleura tidak tidak negatif.negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.
mediastinal flutter.
Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru
paru sisi sisi sebaliknya sebaliknya masih masih bisa bisa menerima menerima udara udara secara secara maksimal maksimal dandan bekerja
bekerja dengan dengan sempurna. sempurna. Terjadinya Terjadinya hiper hiper ekspansi ekspansi cavum cavum pleura pleura tanpatanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana
bilamana proses proses ini ini semakin semakin berlanjut, berlanjut, hiperekspansi hiperekspansi cavum cavum pleura pleura padapada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru
tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau pre-shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak. (Hudak, C.M. 2010)
dengan tension pneumotorak. (Hudak, C.M. 2010)
Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) ataukomplit (pleura Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) ataukomplit (pleura parietalis
parietalis dan dan visceralis). visceralis). Bilamana Bilamana terjadi terjadi open open pneumotorak pneumotorak inkomplitinkomplit pada
pada saat saat inspirasi inspirasi udara udara luar luar akan akan masuk masuk kedalam kedalam cavum cavum pleura.pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak
pneumotorak komplit komplit maka maka saat saat inspirasi inspirasi dapat dapat terjadi terjadi hiper hiper ekspansiekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat
bersifat katup katup tertutup. tertutup. Selanjutnya Selanjutnya terjadilah terjadilah penekanan penekanan vena vena cava,cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan venacava. Kejadian inidikenal dengan tension pneumotorak (Hudak, C.M. venacava. Kejadian inidikenal dengan tension pneumotorak (Hudak, C.M. 2010) 2010) 5. 5. PatahwayPatahway Terlampir Terlampir 6.
6. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan Diagnostik a.
a. Foto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgenFoto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus hidropneumotoraks antara lain:
kasus hidropneumotoraks antara lain: 1)
1) Bagian hidropneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yangBagian hidropneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.
Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru
berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.. 2)
2) Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massaParu yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radioopaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini radioopaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas
selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.yang dikeluhkan. 3)
3) Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatiumJantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi hidropneumotoraks ventil sehat, kemungkinan besar telah terjadi hidropneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.
dengan tekanan intra pleura yang tinggi. 4)
4) Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadiPada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut
keadaan sebagai berikut a)
a) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepiPneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,
jantung, mulai mulai dari dari basis basis sampai sampai keapeks. keapeks. Hal Hal ini ini terjaditerjadi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.
udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum. b)
b) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitamEmfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum.
pneumomediastinum. Udara Udara yang yang tadinya tadinya terjebak terjebak didi mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan
jaringan ikat ikat yang yang mudah mudah ditembus ditembus oleh oleh udara, udara, sehingga sehingga bilabila jumlah
jumlah udara udara yang yang terjebak terjebak cukup cukup banyak banyak maka maka dapatdapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.
depan dan belakang. c)
c) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akanBila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma Foto Rontegen hidropneumotoraks (PA), bagian yang Foto Rontegen hidropneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panahmerupakan bagian paru yang ditunjukkan dengan anak panahmerupakan bagian paru yang kolaps
b.
b. Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemiAnalisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
mortalitas sebesar 10%. c.
c. CT-scan thorax. CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakanCT-scan thorax. CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan
pneumotoraks spontan primer primer dan dan sekunder. Komplikasi sekunder. Komplikasi dapat dapat berupaberupa hemopneumotorak, pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel hemopneumotorak, pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel bronkopleural dan empiema (Sjahriar Rasad, 2009).
bronkopleural dan empiema (Sjahriar Rasad, 2009).
7.
7. PenatalaksaPenatalaksanaan naan MedikMedik
Tindakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya Tindakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya permukaan
permukaan hidropneumotoraks. hidropneumotoraks. Tujuan Tujuan dari dari penatalaksanaan penatalaksanaan ini ini yaituyaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru-paru bisa untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang. Pada hidropneumotoraks yang kecil biasanya tidak kembali mengembang. Pada hidropneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu
perlu dilakukan dilakukan pengobatan, pengobatan, karena karena tidak tidak menyebabkan menyebabkan masalahmasalah pernafasan
pernafasan yang yang serius serius dan dan dalam dalam beberapa beberapa hari hari udara udara akan akan diserap.diserap. British
British Thoracic Thoracic SocietySociety dan dan American American College College of of Chest Chest PhysiciansPhysicians telah telah memberikan rekomendasi penanganan hidropneumotoraks adalah :
memberikan rekomendasi penanganan hidropneumotoraks adalah : a.
a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen.Observasi dan pemberian tambahan oksigen.
Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks <15% dari Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks <15% dari hemitoraks. Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah hemitoraks. Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan-lahan akan diresorbsi. menutup, udara dalam rongga pleura perlahan-lahan akan diresorbsi. Laju resorbsinya diperkirakan 1,25% dari sisi pneumotoraks perhari. Laju resorbsinya diperkirakan 1,25% dari sisi pneumotoraks perhari. Laju resorbsi tersebut akan meningkat jika diberikan tambahan Laju resorbsi tersebut akan meningkat jika diberikan tambahan oksigen. Observasi dilakukan dalam beberapa hari (minggu) dengan oksigen. Observasi dilakukan dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tiap 12-24 jam selama 2 hari bisa dilakukan dengan foto dada serial tiap 12-24 jam selama 2 hari bisa dilakukan dengan atau tanpa harus dirawat dirumah sakit. Jika pasien dirawat dirumah atau tanpa harus dirawat dirumah sakit. Jika pasien dirawat dirumah sakit dianjurkan untuk memberikan tambahan oksigen. Pasien dengan sakit dianjurkan untuk memberikan tambahan oksigen. Pasien dengan
luas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil, tanpa gejala luas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil, tanpa gejala diperbolehkan berobat jalan dandalam 2-3 hari pasien harus control diperbolehkan berobat jalan dandalam 2-3 hari pasien harus control lagi
lagi b.
b. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomiAspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis..
dengan atau tanpa pleurodesis..
Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang luasnya>15%. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara yang luasnya>15%. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara drongga pleura (dekompresi).Tindakan dekompresi ini dapat dilakukan drongga pleura (dekompresi).Tindakan dekompresi ini dapat dilakukan dengan cara :
dengan cara : 1)
1) Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk ronggaMenusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura,
pleura, sehingga sehingga tekanan tekanan udara udara positif positif akan akan keluar keluar melalui melalui jarumjarum tersebut.
tersebut. 2)
2) Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontraMembuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil, yaitu dengan :
ventil, yaitu dengan : a)
a) Jarum infuse set ditusukkan ke dinding dada sampai masukJarum infuse set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik dipangkal saringan rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik dipangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan ke dalam botol berisi air tetesan dipotong dan dimasukkan ke dalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka akan timbul kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung udara didalam botol.
gelembung udara didalam botol. b)
b) Jarum abbakoth no 14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelahJarum abbakoth no 14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandarin di cabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, mandarin di cabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya.
selanjutnya. c)
c) Water sealed drainage (WSD)Water sealed drainage (WSD)
Pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan kerongga Pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan kerongga pleura
pleura dengan dengan perantaraan perantaraan trokar trokar atau atau klem klem penjepit. penjepit. SebelumSebelum trokar dimasukkan ke rongga pleura, terlebih dahulu dilakukan trokar dimasukkan ke rongga pleura, terlebih dahulu dilakukan insisi kulit pada ruang antar sela iga ke enam pada linea insisi kulit pada ruang antar sela iga ke enam pada linea aksilaris media. Insisi kulit juga bisa dilakukan pada ruang aksilaris media. Insisi kulit juga bisa dilakukan pada ruang antar iga kedua pada linea mid klavikula. Sebelum melakukan antar iga kedua pada linea mid klavikula. Sebelum melakukan insisi kulit, daerah tersebut harus dibersihkan cairan disinfektan insisi kulit, daerah tersebut harus dibersihkan cairan disinfektan dan dilakukan injeksi anastesi local dengan lidokain atau dan dilakukan injeksi anastesi local dengan lidokain atau
prokain
prokain 2% 2% dan dan kemudian kemudian ditutup ditutup dengan dengan kain kain duk duk steril.steril. Setelah trokar masuk kedalam rongga pleura, pipa khusus Setelah trokar masuk kedalam rongga pleura, pipa khusus (kateter urin) segera dimasukkan ke rongga pleura dan (kateter urin) segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus itu yang kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus itu yang masih tinggal di ruang pleura.
masih tinggal di ruang pleura.
Pemasukan pipa khusus tersebutdiarahkan ke bawah jika Pemasukan pipa khusus tersebutdiarahkan ke bawah jika lubang insisi kulitnya ada diruang antar iga kedua. Pipa khusus lubang insisi kulitnya ada diruang antar iga kedua. Pipa khusus atau kateter tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa yang atau kateter tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa yang lebih panjangdan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan lebih panjangdan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke dalam air di dalam botol. Masuknya pipa kaca ke dalam air ke dalam air di dalam botol. Masuknya pipa kaca ke dalam air sebaiknya 2 cm dari permukaan air, supaya gelembung udara sebaiknya 2 cm dari permukaan air, supaya gelembung udara mudah keluar. Apabila paru sudah mengembang penuh mudah keluar. Apabila paru sudah mengembang penuh dantekanan rongga pleura sudah negative, maka sebelum dantekanan rongga pleura sudah negative, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut selama 24 jam.
selama 24 jam.
Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi positif lagi. Apabila atau tekanan rongga pleura menjadi positif lagi. Apabila tekanan rongga pleura menjadi positif lagi maka pipa tersebut tekanan rongga pleura menjadi positif lagi maka pipa tersebut belum dapat
belum dapat dicabut. Bilaparu dicabut. Bilaparu sudah mengembang sudah mengembang maka Wmaka WSDSD dicabut. Pencabutan WSD dilakukan saatpasien dalam keadaan dicabut. Pencabutan WSD dilakukan saatpasien dalam keadaan ekspirasi maksimal
ekspirasi maksimal 3)
3) Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanyaTorakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb/bulla4.
bleb/bulla4. 4)
B.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1.
1. Pengkajian EmergencPengkajian Emergency dan y dan KritisKritis a.
a. PrimaryPrimary Survey (Survey (Afif Muttaqin, 2008)Afif Muttaqin, 2008) 1)
1) AirwayAirway a)
a) Assessment :Assessment :
Perhatikan patensi airway dengan, Kaji dan pertahankan jalan Perhatikan patensi airway dengan, Kaji dan pertahankan jalan nafas, lakukan head tilt, chin lift jika perlu, gunaka alat bantu nafas, lakukan head tilt, chin lift jika perlu, gunaka alat bantu jalan
jalan nafas nafas jika jika perlu, pertimbangkan perlu, pertimbangkan untuk untuk merujuk merujuk ke ke ahliahli anastesi untuk dilakukan intubasi jika tidak mampu anastesi untuk dilakukan intubasi jika tidak mampu mempertahankan jalan nafas, dengar suara napas, perhatikan mempertahankan jalan nafas, dengar suara napas, perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada b)
b) Management :Management :
Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan
lift dan jaw thrust, jaw thrust, hilangkan benda yang hilangkan benda yang menghalangi menghalangi jalanjalan napas, observasi dan Pemberian O2 apabila fistula yang napas, observasi dan Pemberian O2 apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi, laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diresorbsi, laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2, Observasi dilakukan dalam beberapa diberikan tambahan O2, Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari, tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks hari, tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka re-posisi kepala, pasang collar-neck tertutup dan terbuka re-posisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal) / nasal) 2) 2) BreathingBreathing a) a) AssesmentAssesment
Periksa frekwensi napas, perhatikan gerakan respirasi, palpasi Periksa frekwensi napas, perhatikan gerakan respirasi, palpasi toraks, auskultasi dan dengarkan bunyi napas, Kaji saturasi toraks, auskultasi dan dengarkan bunyi napas, Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, pertahankan oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, pertahankan saturasi
saturasi > 92%, berikan oksigen d> 92%, berikan oksigen dengan aliran engan aliran tinggin melaluitinggin melalui non re-breath mask, pertimbangkan untuk menggunakan non re-breath mask, pertimbangkan untuk menggunakan
bag-valve-mask ventilation, periksakan gas darah arteri untuk valve-mask ventilation, periksakan gas darah arteri untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2, kaji respiratory rate, periksa sistem mengkaji PaO2 dan PaCO2, kaji respiratory rate, periksa sistem pernafasan,
pernafasan, cari cari tanda tanda deviasi deviasi trachea, trachea, deviasi deviasi tracheatrachea merupakan tanda tension pneumothorak
merupakan tanda tension pneumothorak b)
b) Management:Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu, lakukan tindakan bedah Lakukan bantuan ventilasi bila perlu, lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest.
pneumotoraks, hemotoraks, flail chest. 3)
3) CirculationCirculation c)
c) AssesmentAssesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi, periksa Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi, periksa tekanan darah, pemeriksaan pulse oxymetri, periksa vena leher tekanan darah, pemeriksaan pulse oxymetri, periksa vena leher dan warna
dan warna kulit (adanya sianosis), kulit (adanya sianosis), kaji heart rate dan kaji heart rate dan rhytem,rhytem, catat tekanan darah, lakukan pemeriksaan EKG, lakukan catat tekanan darah, lakukan pemeriksaan EKG, lakukan pemasangan IV
pemasangan IV akses, lakukan akses, lakukan pemerikasaan darpemerikasaan darah vena ah vena untukuntuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit d)
d) ManagementManagement
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines, torakotomi Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines, torakotomi emergency bila diperlukan, operasi eksplorasi vaskular emergency bila diperlukan, operasi eksplorasi vaskular emergency
emergency 4)
4) DisabilityDisability
Lakukan pengkajian tingkat kesadaran dengan menggnakan Lakukan pengkajian tingkat kesadaran dengan menggnakan pendekatan GCS, adanya ny
pendekatan GCS, adanya nyeri.eri. Tingkat Kesadaran secara kualitatif : Tingkat Kesadaran secara kualitatif :
a)
a) Composmentis : Reaksi segera dengan orientasi sempurna,Composmentis : Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang tempat dan sadar akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang tempat dan waktu.
waktu. b)
b) Apatis : Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuhApatis : Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak acuh terhadap lingkungannya.
tidak acuh terhadap lingkungannya. c)
c) Confuse : Klien tampak bingung, respon psikologis agakConfuse : Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.
d)
d) Samnolen : Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukupSamnolen : Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila rangsangan hilang, klien tidur lagi.
kuat, bila rangsangan hilang, klien tidur lagi. e)
e) Soporous Coma : Keadaan tidak sadar menyerupai koma,Soporous Coma : Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, respon terhadap nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan motorik sempurna.
belum ada gerakan motorik sempurna. f)
f) Koma : Keadaan tidak sadar, tidak berespon denganKoma : Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.
rangsangan.
Tingkt kesadaran menurut kuantitas dengan GCS: Tingkt kesadaran menurut kuantitas dengan GCS: a)
a) Mata (eye)Mata (eye)
-- Selalu Selalu menutup menutup mata mata dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 11 -- Membuka Membuka mata mata dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 22 -- Membuka Membuka mata mata dengan dengan perintah perintah 33 -- Membuka Membuka mata mata spontan spontan 44 b)
b) Motorik (M)Motorik (M)
-- Tidak Tidak berespon berespon dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 11 -- Eksistensi Eksistensi dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 22 -- Fleksi Fleksi lengan lengan atas atas dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 33 -- Fleksi Fleksi siku siku dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 44 -- Dapat Dapat bereaksi bereaksi dengan dengan rangsangan rangsangan nyeri nyeri 55 -- Bergerak Bergerak sesuai sesuai perintah perintah 66 c)
c) Verbal (V)Verbal (V)
-- Tidak Tidak ada ada suara suara 11 -- Merintih/mengerang Merintih/mengerang 22 -- Dapat Dapat diajak diajak bicara bicara tapi tapi tidak tidak mengerti mengerti 33 -- bicara atau jawaban bicara atau jawaban kacau kacau 44 -- Dapat Dapat berbicara, berbicara, orientasi orientasi baik baik 55 Penurunan kesadaran merupakan tanda pertama pasien dalam Penurunan kesadaran merupakan tanda pertama pasien dalam perburukan dan membutuhk
perburukan dan membutuhkan pertolongan di ICUan pertolongan di ICU 5)
5) ExposureExposure
Pada saat pasien stabil kaji riwayat kesehatan scara detail dan Pada saat pasien stabil kaji riwayat kesehatan scara detail dan lakukan pemeriksaan fisik lainnya
b.
b. SeSecondarcondar y Sy Surur vevey y 1)
1) Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sesak seringkali datang mendadak dan semakin lama Keluhan sesak seringkali datang mendadak dan semakin lama semakin berat, nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat semakin berat, nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat dan tertekan, terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan. dan tertekan, terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan. Selanjutnya dikaji apakah ada riwayat trauma yang mengenai Selanjutnya dikaji apakah ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti peluruh yang menembus rongga dada dan paru, rongga dada seperti peluruh yang menembus rongga dada dan paru, ledakan yang menyebabkan peningkatan tekanan udara dan terjadi ledakan yang menyebabkan peningkatan tekanan udara dan terjadi tekanan di dada yang mendadak menyebabkan tekanan dalam paru tekanan di dada yang mendadak menyebabkan tekanan dalam paru meningkat, kecelakaan lalulintas biasanya menyebabkan trauma meningkat, kecelakaan lalulintas biasanya menyebabkan trauma tumpul didada atau tusukan benda tajam langsung menembus tumpul didada atau tusukan benda tajam langsung menembus pleura.
pleura. 2)
2) Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan
Perlu ditanyakan apakah klien papakah klien pernah menderita penyernah menderita penyakit TB paru,akit TB paru, PPOM, kanker dan tumor metastase ke pleura.
PPOM, kanker dan tumor metastase ke pleura. 3)
3) Riwayat Kesehatan KeluargaRiwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga perlu ditanyakan apakan pernah keluarga klien pernah Keluarga perlu ditanyakan apakan pernah keluarga klien pernah menderita penyakit yang sama.
menderita penyakit yang sama. 4)
4) Riwayat PsikososialRiwayat Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya, serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang mengatasinya, serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang dilakukan terhadap dirinya
dilakukan terhadap dirinya 5)
5) Pemeriksaan Fisik (Doengoes, M.E. 2000)Pemeriksaan Fisik (Doengoes, M.E. 2000) a.
a. Sistem Pernapasan :Sistem Pernapasan :
Sesak napas? Nyeri, batuk-batuk.? Terdapat retraksi Sesak napas? Nyeri, batuk-batuk.? Terdapat retraksi klavikula/dada? Pengambangan paru tidak simetris? Fremitus klavikula/dada? Pengambangan paru tidak simetris? Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain? Pada perkusi menurun dibandingkan dengan sisi yang lain? Pada perkusi ditemukan adanya suara sonor / hipersonor / timpani, ditemukan adanya suara sonor / hipersonor / timpani, hematotraks (redup)? Pada asukultasi suara nafas menurun, hematotraks (redup)? Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang / menghilang? Pekak d
seperti garis miring / tidak jelas? Dispnea dengan aktivitas seperti garis miring / tidak jelas? Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat? Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. ataupun istirahat? Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. b.
b. Sistem Kardiovaskuler :Sistem Kardiovaskuler : Nyeri
Nyeri dada dada meningkat meningkat karena karena pernapasan pernapasan dan dan batuk?batuk? Takhikardia, lemah, Pucat, Hb turun / normal, Hipotensi atau Takhikardia, lemah, Pucat, Hb turun / normal, Hipotensi atau hipertensi.
hipertensi. c.
c. Sistem Persyarafan :Sistem Persyarafan : Kaji 12 saraf cranial klien Kaji 12 saraf cranial klien a)
a) Nervus Nervus I I (Olfaktorius) (Olfaktorius) : : memperlihatkan memperlihatkan gejala gejala penurunanpenurunan daya penciuman dan anosmia bilateral.
daya penciuman dan anosmia bilateral. b)
b) Nervus Nervus II II (Optikus): (Optikus): memperlihatkan memperlihatkan gejala gejala berupaberupa penurunan gejala penglihatan.
penurunan gejala penglihatan. c)
c) Nervus Nervus III III (Okulomotorius), (Okulomotorius), Nervus Nervus IV IV (Trokhlearis) (Trokhlearis) dandan Nervus
Nervus VI VI (Abducens), (Abducens), kerusakannya kerusakannya akan akan menyebabkanmenyebabkan penurunan
penurunan lapang lapang pandang, pandang, refleks refleks cahaya cahaya ,menurun,,menurun, perubahan
perubahan ukuran ukuran pupil, pupil, bola bola mata mata tidak tidak dapat dapat mengikutimengikuti perintah, anisokor.
perintah, anisokor. d)
d) Nervus Nervus V V (Trigeminus), (Trigeminus), gangguannygangguannya a ditandai ditandai ; ; adanyaadanya anestesi daerah dahi. Nervus VII (Fasialis), pada trauma anestesi daerah dahi. Nervus VII (Fasialis), pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior lidah.
pada 2/3 bagian lidah anterior lidah. e)
e) Nervus Nervus VIII VIII (Akustikus), (Akustikus), pada pada pasien pasien sadar sadar gejalanyagejalanya berupa
berupa menurunnya menurunnya daya daya pendengaran pendengaran dan dan kesimbangankesimbangan tubuh.
tubuh. f)
f) Nervus Nervus IX IX (Glosofaringeus). (Glosofaringeus). Nervus Nervus X X (Vagus), (Vagus), dandan Nervus
Nervus XI XI (Assesorius), (Assesorius), gejala gejala jarang jarang ditemukan ditemukan karenakarena penderita
penderita akan akan meninggal meninggal apabila apabila trauma trauma mengenai mengenai sarafsaraf tersebut. Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi tersebut. Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi
pada
pada nervus nervus vagus, vagus, yang yang menyebabkan menyebabkan kompresikompresi spasmodik dan diafragma.
spasmodik dan diafragma. Nervus
Nervus XII XII (hipoglosus), (hipoglosus), gejala gejala yang yang biasa biasa timbul, timbul, adalahadalah jatuhnya
jatuhnya lidah lidah kesalah kesalah satu satu sisi, sisi, disfagia disfagia dan dan disartria. disartria. Hal Hal iniini menyebabkan adanya kesulitan menelan. .
menyebabkan adanya kesulitan menelan. . d.
d. Sistem Perkemihan.Sistem Perkemihan.
Kaji ada dan tidak adanya nya oliguri merupakan tanda pre Kaji ada dan tidak adanya nya oliguri merupakan tanda pre shock dan kaji ada tidaknya kelainan pada system perkemihan. shock dan kaji ada tidaknya kelainan pada system perkemihan. e.
e. Sistem Pencernaan :Sistem Pencernaan :
Akibat sesak napas klien mungkin akan mengalami mual Akibat sesak napas klien mungkin akan mengalami mual muntah dan penurunan nafsu makan dan berat
muntah dan penurunan nafsu makan dan berat badan.badan. f.
f. Sistem MuskuloskeletalSistem Muskuloskeletal – – Integumen Integumen
Kemampuan sendi terbatas? Ada luka bekas tusukan benda Kemampuan sendi terbatas? Ada luka bekas tusukan benda tajam atau tidak? Terdapat kelemahan atau tidak ada? Kulit tajam atau tidak? Terdapat kelemahan atau tidak ada? Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi subkutan. pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi subkutan. g.
g. Sistem Endokrine :Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme? Kelemahan. Terjadi peningkatan metabolisme? Kelemahan. h.
h. Sistem Sosial / Interaksi.Sistem Sosial / Interaksi. Tidak ada hambatan. Tidak ada hambatan. i.
i. SpiritualSpiritual
Kaji adanya ansietas, gelisah, bingung, pingsan Kaji adanya ansietas, gelisah, bingung, pingsan
c.
c. TertiTerti yeyerr i Suri Sur vevey y 1.
1. Foto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada fotoFoto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus hidropneumotoraks antara lain:
rontgen kasus hidropneumotoraks antara lain: a)
a) Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yangBagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. b)
b) Paru Paru yang yang mengalami mengalami kolaps kolaps hanya hanya tampak tampak seperti seperti massamassa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini
menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru
paru tidak tidak selalu selalu berkaitan berkaitan dengan dengan berat berat ringan ringan sesak sesak napasnapas yang dikeluhkan.
yang dikeluhkan. c)
c) Jantung Jantung dan dan trakea mungtrakea mungkin terdorong kin terdorong ke sisi ke sisi yang yang sehat,sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan
tertekan ke ke bawah. bawah. Apabila Apabila ada pada pendorongan endorongan jantung jantung atauatau trakea
trakea ke ke arah arah paru paru yang yang sehat, sehat, kemungkinan kemungkinan besar besar telahtelah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.
tinggi. d)
d) Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadiPada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut
keadaan sebagai berikut 1)
1) Pneumomediastinum, Pneumomediastinum, terdapat terdapat ruang ruang atau atau celah celah hitamhitam pada
pada tepi tepi jantung, jantung, mulai mulai dari dari basis basis sampai sampai ke ke apeks.apeks. Hal
Hal ini ini terjadi terjadi apabila pecahnya apabila pecahnya fistel fistel mengarahmengarah mendekati
mendekati hilus, hilus, sehingga sehingga udara udara yang yang dihasilkan dihasilkan akanakan terjebak di mediastinum.
terjebak di mediastinum. 2)
2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitamEmfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit.
dibawah kulit. Hal Hal ini biaini biasanya mersanya merupakan upakan kelanjutankelanjutan dari
dari pneumomediastinum. pneumomediastinum. Udara Udara yang yang tadinya tadinya terjebakterjebak di
di mediastinum mediastinum lambat lambat laun laun akan akan bergerak bergerak menujumenuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara,
udara, sehingga sehingga bila bila jumlah jumlah udara udara yang yang terjebak terjebak cukupcukup banyak
banyak maka maka dapat dapat mendesak mendesak jaringan jaringan ikat ikat tersebut,tersebut, bahkan sampai
bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.ke daerah dada depan dan belakang. 3)
3) Bila Bila disertai disertai adanya adanya cairan cairan di di dalam dalam rongga rongga pleura, pleura, makamaka akan tampak
akan tampak permukaan cairan permukaan cairan sebagai garis sebagai garis datar datar didi atas
atas diafragma diafragma Foto Foto Rontegen Rontegen pneumotoraks pneumotoraks (PA), (PA), bagianbagian yang ditunjukkan
yang ditunjukkan dengan anak dengan anak panah panah merupakan merupakan bagianbagian paru
2.
2. Analisa Analisa Gas Gas DarahDarah
Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan.
diperlukan. Pada Pada pasien pasien dengan dengan gagal gagal napas napas yang yang berat berat secarasecara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%. 3.
3. CT-Scan thoraxCT-Scan thorax
CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema
emfisema bullosa dbullosa dengan pneumotoraks, engan pneumotoraks, batas batas antara antara udaraudara dengan
dengan cairan cairan intra intra dan dan ekstrapulmoner ekstrapulmoner dan dan untuk untuk membedakanmembedakan antara
antara pneumotoraks spontan pneumotoraks spontan primer primer dan dan sekunder.sekunder.
2.
2. Diagnosa Keperawatan Emergency dan KritisDiagnosa Keperawatan Emergency dan Kritis
Diagnose nanda 2012-2014 (Herdman. T. Heather 2012) Diagnose nanda 2012-2014 (Herdman. T. Heather 2012) a.
a. Ketidak efektifan perfusi jaringan kardiopulmoner berhubunganKetidak efektifan perfusi jaringan kardiopulmoner berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah b.
b. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnyaKetidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru skunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga ekspansi paru skunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
pleura. c.
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasiBersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebihan pada jalan nafas dan penurunan reflek batuk sekret yang berlebihan pada jalan nafas dan penurunan reflek batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
sekunder akibat nyeri dan keletihan. d.
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pGangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuanenurunan kemampuan ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler
ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler e.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring / imobilitas,Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring / imobilitas, nyeri kronis,
nyeri kronis, kelemahan umum, kelemahan umum, ketidak seimbangan ketidak seimbangan antara suplai danantara suplai dan kebutuhan oksigen
3.
3. Tujuan dan Rencana Tindakan Tujuan dan Rencana Tindakan Asuhan keperawatan EmergencAsuhan keperawatan Emergency dany dan Kritis (
Kritis (Wilkinson. M. Judhit, 2006).Wilkinson. M. Judhit, 2006). 1)
1) Diagnosa 1 : Ketidak efektifan perfusi jaringan kardiopulmonerDiagnosa 1 : Ketidak efektifan perfusi jaringan kardiopulmoner berhubungan deng
berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemogan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darahlobin dalam darah a.
a. TujuanTujuan
Setelalah dilakukan tindakan asuhan keperawatan sela
Setelalah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …x24ma …x24 jam
jam diharapakan diharapakan perfusi perfusi jaringan jaringan kardiopulmonal kardiopulmonal kembali kembali efektifefektif dengan kriteria hasil :
dengan kriteria hasil : 1)
1) Tekanan darah dalam batas normal (Systole 90-120 mmHg,Tekanan darah dalam batas normal (Systole 90-120 mmHg, Diastole 60-100 mmHg)
Diastole 60-100 mmHg) 2)
2) Nadi dalam batas normal (60-100 x/ mnt) Nadi dalam batas normal (60-100 x/ mnt) 3)
3) Nadi perifer kuat dan simetris Nadi perifer kuat dan simetris 4)
4) Tidak ada edema perifer dan asitesTidak ada edema perifer dan asites 5)
5) Tidak ada bunyi jantung yang tidak normal yaitu bunyi jantungTidak ada bunyi jantung yang tidak normal yaitu bunyi jantung S3 dan S4
S3 dan S4 6)
6) Tidak ada anginaTidak ada angina 7)
7) Tidak ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edemaTidak ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edema pulmoner atrau bising pada pembu
pulmoner atrau bising pada pembuluh darah besar luh darah besar 8)
8) Tidak ada keletihan dan hipotensi ortostatik Tidak ada keletihan dan hipotensi ortostatik b.
b. IntervensiIntervensi 1)
1) Pantau nyeri dada (mis: intensitas, durasi dan faktorPantau nyeri dada (mis: intensitas, durasi dan faktor predisposisi
predisposisi 2)
2) Observasi adanya perubahan segmen ST pada EKGObservasi adanya perubahan segmen ST pada EKG 3)
3) Pantau frekuensi nadi dan irama jantungPantau frekuensi nadi dan irama jantung 4)
4) Auskultasi bunyi jantung dan paruAuskultasi bunyi jantung dan paru 5)
5) Pantau hasil pemeriksaan koagulasi (mis: prothombin timePantau hasil pemeriksaan koagulasi (mis: prothombin time (PT), partial thromboplasti time (PTT) dan hitung trombosit) (PT), partial thromboplasti time (PTT) dan hitung trombosit) 6)
6) Pantau nilai elektrolit yang dihubungkan dengan disritmiaPantau nilai elektrolit yang dihubungkan dengan disritmia (kalium dan magnesium serum)
7)
7) Lakukan penilaian sirkulasi perifer yang komperhensif (mis:Lakukan penilaian sirkulasi perifer yang komperhensif (mis: cek nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu cek nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas )
ekstremitas ) 8)
8) Pantau status cairan meliputi asupan dan haluaranPantau status cairan meliputi asupan dan haluaran 9)
9) Evaluasi edema dan nadi periferEvaluasi edema dan nadi perifer 10)
10) Pantau adanya peningkatan kegelisahan, ansietas dan terengah-Pantau adanya peningkatan kegelisahan, ansietas dan terengah-engah
engah 11)
11) Catat perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai GDA jikaCatat perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai GDA jika diperlukan
diperlukan 12)
12) Tingkatkan istirahat (mis: natasi pengujung dan kendalikanTingkatkan istirahat (mis: natasi pengujung dan kendalikan stimulus lingkungan)
stimulus lingkungan) 13)
13) Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari maneuverAjarkan pasien dan keluarga untuk menghindari maneuver valsalva (mis: jangan mengedan saat defekasi)
valsalva (mis: jangan mengedan saat defekasi) 14)
14) Jelaskan tentang pembatasan asupan kafein, natrium,Jelaskan tentang pembatasan asupan kafein, natrium, kolestrol,dan lemak
kolestrol,dan lemak 15)
15) Jelaskan alasan makan sedikit tapi seringJelaskan alasan makan sedikit tapi sering 16)
16) Kolaborasi pemberian pengobatan berddasarkan permintaanKolaborasi pemberian pengobatan berddasarkan permintaan atau protocol yang berlaku (mis: obat-obatan analgesic, atau protocol yang berlaku (mis: obat-obatan analgesic, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, deuretik dan antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, deuretik dan kontraktilitas / inotropik positif)
kontraktilitas / inotropik positif) 2)
2) Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan denganDiagnosa 3 : Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru skunder terhadap peningkatan tekanan menurunnya ekspansi paru skunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura
dalam rongga pleura a.
a. Tujuan :Tujuan :
Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan pola napas kembali efektif dengan kriteria hasil :
diharapakan pola napas kembali efektif dengan kriteria hasil : 1)
1) Ekspansi paru optimal dan simetris kanan kiriEkspansi paru optimal dan simetris kanan kiri 2)
2) Tidak ada sesak napasTidak ada sesak napas 3)
3) RR dalam batas normal (16-20x/mnt)RR dalam batas normal (16-20x/mnt) 4)
4) Irama teraturIrama teratur 5)
6)
6) Pergerakan dada simetrisPergerakan dada simetris 7)
7) Pada foto torak adanya pengembangan paru.Pada foto torak adanya pengembangan paru. b.
b. Intervensi :Intervensi : 1)
1) Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman dan usaha berb=napasKaji frekuensi napas, irama, kedalaman dan usaha berb=napas klie
klie 2)
2) Observasi Observasi adanya adanya pola pola napas napas abnormal abnormal sepertiseperti bradipnea,takipnea dan hiperventilasi
bradipnea,takipnea dan hiperventilasi 3)
3) Monitor hasil rongentMonitor hasil rongent 4)
4) Catat pergerakan dada dan penggunaan otot bantu pernapasanCatat pergerakan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan 5)
5) Auskultasi suara napas dan catat adanya suara napas tambahnAuskultasi suara napas dan catat adanya suara napas tambahn 6)
6) Berikan pasien posisi semi fowler/fowlerBerikan pasien posisi semi fowler/fowler 7)
7) Ajarkan cara napas dalam yang efektifAjarkan cara napas dalam yang efektif 8)
8) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang indikasi pemberianJelaskan pada pasien dan keluarga tentang indikasi pemberian oksigen dan tujuannya
oksigen dan tujuannya 9)
9) Kolaborasi : Pemberian terapi oksigen sesuai indikasi dan obatKolaborasi : Pemberian terapi oksigen sesuai indikasi dan obat bronkodilator
bronkodilator 10)
10) Monitor aliran oksigen, keefektifan terapi oksigen, dan monitorMonitor aliran oksigen, keefektifan terapi oksigen, dan monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen.
adanya kecemasan pasien terhadap oksigen. 3)
3) Diagnosa 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganDiagnosa 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebihan pada jalan nafas dan penurunan akumulasi sekret yang berlebihan pada jalan nafas dan penurunan reflek batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
reflek batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. a.
a. Tujuan :Tujuan :
Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan bersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria diharapakan bersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria hasil :
hasil : 1)
1) Tidak sesak napasTidak sesak napas 2)
2) Suara napas bronkovesikulerSuara napas bronkovesikuler 3)
3) RR dalam batas normal (16-20x/mnt)RR dalam batas normal (16-20x/mnt) 4)
4) Dahak dapat keluarDahak dapat keluar 5)
