SP – 4A
KEPADA YTH.
KEPALA CABANG
PT. TASPEN (PESERO)
DI
MELALUI BAKN/KANWIL BAKN.
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
1. Nama Lengkap :
2. NIP/NPP :
3. Nomor Seri KARPEG : L P*
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Pangkat/Golongan :
6. Gaji Pokok Terakhir : Rp.
7.
8.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pemberhentian Dengan Hak Pensiun
Terhitung mulai Tanggal
:
:
-9. Instansi tempat bekerja terakhir :
10.
11.
Pernah atau akan menerima pensiun Rangkap yakni
Nomor Pensiun
:
:
Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara Noneksekutif/Perintis Kemers\dekaan Republik Indonesia (PKRI)
-12. Alamat setelah : Kampung/Jalan* Pensiun Desa/Kelurahan* Kecamatan Kabupaten/Kodya*
: : : :
13. Uang Pensiun Agar Dibayarkan di* a) Kantor Cabang TASPEN (Persero)
di : ……….
b) Kantor Pos & Giro di ………..
