PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : ………
No. KTP : ………
Pekerjaan : ………
Alamat rumah : ………
adalah benar orangtua/wali dari peserta didik
N a m a : ……….
Tempat/Tgl Lahir : ………
NISN : ………
Kelas : ………
Sekolah : ………
Alamat tempat tinggal : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan
oleh Kelurahan ………. di mana saya berdomisili.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ………..
Yang membuat pernyataan: Orangtua/Wali,
Materai Rp.6.000
