FORMULIR CALON PESERTA DIDIK BARU MTsN 1 CIANJUR TAHUN PELAJARAN 2022/2023
No.
Pendaftaran A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK
1. N I S N :
………..
2. No. Kartu Keluarga (KK) :
………..
3. Nama Lengkap :
………..
4. Nama Panggilan :
………...
5. Jenis Kelamin :
………...
6. Tempat dan Tgl Lahir :
………...
7. Agama :
………...
8. Kewarganegaraan :
………...
9. Anak ke :
………...
10. Jumlah saudara :
………...
11. Anak yatim/piatu/yatim piatu :
………...
12. Bahasa Sehari-hari di rumah :
………...
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK 13. Alamat Peserta Didik : .
………...
………...……….… No. Telp ……..……….
……..………
14. Selama bersekolah tinggal dengan : .
………...
15. Jarak dari tempat tinggal ke Madrasah : .
………...
16. Ke Madrasah dengan kendaraan / jalan kaki : .
………...
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
17. Berat Badan : ………. Kg ; Tinggi Badan : ………. Cm ; Golongan Darah :………….
18. Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus)
N o
Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
19. Kelainanan Jasmani / Lainnya :
………...
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA 20. Asal SD / MI :
………...
Alamat SD / MI :
………...
21. Pindahan dari SMP / MTs :
………...
Alamat SMP / MTs :
………...
Alasan Pindah ke Madrasah :
………...
E. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 22.
Data Orang Tua Kandung Ayah Ibu
Nama
Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Pendidikan tertinggi Pekerjaan
Penghasilan / bulan / tahun Alamat
F. KETERANGAN TENTANG WALI 23.
Data Wali Laki – laki Perempuan Nama
Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Pendidikan tertinggi Pekerjaan
Penghasilan / bulan / tahun Alamat
Hubungan dengan Peserta Didik
G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN PRESTASI PESERTA DIDIK
24. Intelegensi (IQ) : ………..……… Berdasarkan Tes pada tanggal
……….
25. Prestasi yang pernah dicapai dalam bidang :
a. Kesenian : ………...
………...
b. Olahraga : ………...
………...
c. Kemasyarakatan / Keagamaan : ………...
………...
d. Keorganisasian : ………...
………...
e. Karya Tulis : ………...
………...
f. ……… : ………...
………...
Mengetahui :
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Baru
( ………
……)
Cianjur, ………, ……… 2022 Calon Peserta Didik Baru
( ………
……)
