LAPORAN INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA (JULI AGUSTUS- SEPTEMBER) TAHUN 2020

(1)

LAPORAN

INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA (JULI – AGUSTUS- SEPTEMBER)

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI TAHUN 2020

(2)

i KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya Laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit RS Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua.`

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.

Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam penyusunan laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional dapat diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.

(3)

1 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS.

Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bhayangkara Jambi tahun 2020, menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 12 Indikator Mutu Nasional.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing- masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.

Laporan PMKP (Juli – Agustus - September) Tahun 2020 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit.

(4)

2 B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (Juli – Agustus - September) Tahun 2020.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien .dalam periode pada bulan (Juli – Agustus - September) tahun 2020 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)

c. Dievaluasinya pelaksanaan program Indikator Mutu Nasional yang dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut :

 Kepatuhan identifikasi pasien

 Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit).

 Waktu tunggu rawat jalan

 Penundaan operasi selektif

 Kepatuhan jam visit dokter spesialis

 Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

 Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs

 Kepatuhan cuci tangan

 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.

 Kepatuhan terhadap clinical pathway

 Kepuasan pasien dan keluarga

 Kecepatan respon terhadap komplen

(5)

3 d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.

(6)

4 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN

REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PADA BULAN (JULI – AGUSTUS - SEPTEMBER)

TAHUN 2020

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional pada bulan (Juli – Agustus - September) Tahun 2020. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut : Indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional

 Kepatuhan identifikasi pasien

 Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit).

 Waktu tunggu rawat jalan

 Penundaan operasi selektif

 Kepatuhan jam visit dokter spesialis

 Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

 Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs

 Kepatuhan cuci tangan

 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.

 Kepatuhan terhadap clinical pathway

 Kepuasan pasien dan keluarga

 Kecepatan respon terhadap komplen

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik

(7)

5 3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing- masing bagian/unit

5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain 6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan berkesinambungan

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan tiap bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data mutu setiap 3 bulan

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap 3 bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.

Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke Tim PMKP

Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu Rekapan Indikator Mutu Nasional terintegrasidan terkumpul di Tim PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Tim PMKP setiap bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

(8)

6 Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

(9)

7 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator

1. Kepatuhan identifikasi pasien

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Juli sebesar 95% dan bulan agustus 95.78% dan september persentasenya96% , Kepatuhan identifikasi pasien hampir mencapai target menjadi 100%.

RTL :

Tingkatkan ketelitian petugas dalam pemasangan identifikasi pasien agar tidak ter jadi kesalahan dalam melakukan tindakan yangakan merugikan pasien dan petugas

100,00% 100,00% 100,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Juli Agustus September

keptuhan identifikasi pasien

(10)

8 2. Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

Analisa :

Dari data diatas dapat disimpulkan untuk indikator kecepatan respon time di igd pada triwulan 3 mencapai standar yang di inginkan yaitu 100% ini terlihat pada grafik pada bulan juli bulan agustus september menjadi 100% dan mencapai target 100%.

Rencana tindak lanjut:

Untuk seluruh staf instalasi IGD tetap dilakukan monitoring terhadap indikator kecepatan respon time igd agar tidak terjadi penurunan di bulan selanjutnya

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Emergency respon time pasien di IGD

(11)

9 3 . Waktu tunggu pasien rawat jalan

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator waktu tunggu rawat jalan sudah mencapai standar yang diinginkan yaitu: Kurang dari 60 menit.

Diharapkan kepada seluruh instalasi rawat jalan untuk selalu bisa mempertahankan sesuai standar yang ada.

25

32 33

0 5 10 15 20 25 30 35

Waktu tunggu pasien rawat jalan (

menit)

(12)

10 4. Angka kejadian penundaan operasi elektif

Analisa :

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa untuk indikator angka kejadian penundaan operasi elektif masih belum mencapai standar yang di inginkan yang mana standar nya adalah 0,0%. Pada bulan juli masih ada penundaan operasi elektif yang mana angka persentasenya yaitu 1% dan pada bulan agustus tidak ada penundaan operasi elektif yaitu 0%dan bulan spetemer sebesar 0%.adapun kemungkinan penyebab terjadinya penundaan adalah karena kondisi pasien yang belum bisa stabil, contohnya pada pasien yang memiliki riwayat hipertensi.

RTL :

Laksanakan sosialisasi ulang tentang komunikasi yang efektif antara perawat dan pasien serta komunikasi efektif antara perawat dan dokter.

1,00%

0,00% 0,00%

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

Angka kejadian penundaan operasi

elektif

(13)

11 5. Kepatuhan jam visit Dokter spesialis

Analisa :

Dari data diatas bahwa dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis dari bulan juli sampai dengan bulan agustus terjadi peningkatan persentase yaitu dari 78% dan menurun kembali pada bulan september sebesar 74%, Adapun kemungkinan penyebab kepatuhan jam visite dokter belum mencapai standar adalah karna beberapa DPJP yang ada dirumah sakit bhayangkara jambi adalah sebagian besar pns diluar rumah sakit bhayangkara jambi.

Untuk menghindari terjadinya komplain pasien karna sebagian besar DPJP visite diatas jam: 14.00 wib, maka dibuat kebijakan setiap pasien setiap pagi divisitkan oleh dokter bangsal.

76,00%

78,00%

74,00%

72,00%

73,00%

74,00%

75,00%

76,00%

77,00%

78,00%

79,00%

Kepatuhan jam visit dokter spesialis

(14)

12 6. Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

Analisa :

Hasil pelayanan laboratorium masih ada terlambat, adapun yang membuat terlambatnya hasil laboratorium karena ada beberapa pemeriksaaan yang harus dikirim keluar rumah sakit,sehingga hasil yang di tunggu sering terlambat.

RTL:

Dari laboratorium diusulkan pengadaan regen,sehingga tidak ada lagi hasil laboratorium tertentu yang terlambat,sehingga tidak ada lagi keterlambatan pemberian therapy dari dokter

20

23

27

0 5 10 15 20 25 30

Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium (Menit)

(15)

13 7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs

Analisa :

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi provider sudah berjalan dengan baik, sehingga tidak ada lagi dokter yang membuat resep diluar formalarium

RTL:

Tetap adakan pengawasan terhadap penulisan resep, agar semua dokter benar- benar menulis resep sesuai formularium nasional

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kepatuhan penggunaan formularium

nasional

(16)

14 8. Kepuasan pelanggan

Analisa :

Pada triwulan 3 tahun 2020 kepuasan pelangan sudah hampir sempurna, walaupun masih belum mencapai 100% ,hal ini disebabkan karena masih ada pasien yang kurang puas dengan pelayanan atau fasilitas yang ada

RTL:

Pertahankan dan tingkatkan pelayanan kepada pasien untuk menghidari komplin

98,34%

98,58%

98,76%

98,10%

98,20%

98,30%

98,40%

98,50%

98,60%

98,70%

98,80%

Kepuasan pelanggan

(17)

15 9. Kepatuhan cuci tangan

Analisa :

Untuk pelaksaaan kepatuhan cuci tangan sudah berjalan dengan baik, karena seluruh petgas dirumah sakit sudah sadar tentang manfaat cuci tangan dan mencapai target 100%.

RTL :

Tingkatkan dan pertahankan kepedulian hand hygiene tetap lakukan pengawasan oleh PPI

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : keaptuhan petugas cuci tangan setiap

momen

(18)

16 10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Analisa :

Dapat disimpulkan Pada bulan juli sampai dengan september untuk kepatuhan pemasangan gelang stiker kuning, pelaksanaanya sudah maksimal dengan terbuktinya pencapaian grafik sudah 100%.

Rencana Tindak Lanjut:

Lebih ditingkatkan kembali untuk edukasi kepada pasien dan keluarga tentang resiko pasien jatuh dan komunikasi yang lebih efektif dan efisien.

Diharapkan untuk bulan kedepannya agar dapat dipertahankan.

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

50,00%

100,00%

150,00%

Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : • Kepatuhan pemasangan gelang stiker kuning

resiko jatuh

Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : • Kepatuhan pemasangan gelang stiker kuning resiko jatuh

(19)

17 11. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan penggunaan clinical pathway pada bulan Juli sebesar 100% dan bulan agustus dan september persentasenya 100% ,penggunaan clinical pathway mencapai target menjadi 100%.

RTL :

Melaksanakan sosialisasi ulang kepada DPJP untuk patuh terhadap penggunaan clinical pathway dan sosialisasi kepada seluruh staf rawat inap untuk tetap mengingatkan DPJP untuk melaksanakan clinical pathway.

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway

Kepatuhan

penggunaan Clinical Pathway

(20)

18 12. Kecepatan respon terhadap komplen

Analisa :

Dalam menangapi komplin Rs Bhayangkara selalu cepat ,tidak ada yang berlama ,sesuai tingkat nya komplain

RTL :

Tetap lakukan respon yang cepat dalam menangapi komplin

B. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran

C. Program Mutu Spesifik Lainnya

1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim SPM RS

2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium

98,00% 98,00% 99,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

kecepatan tangab kompiln

(21)

19 a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kemenkes

b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar 3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan

direktur

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang keperawatan

4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu

pengesahan dari karumkit

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan

c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat

5. Morning report di komite medik

a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada

karumkit

6. Audit medik di komite medik

Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical pathway

7. Audit keperawatan di komite keperawatan

Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan triwulan berikutnya tahun 2020

8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS

(22)

20 b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional

kesehatan, direksi, dan RS

c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2019 sudah berjalan perlu dilakukan revisi panduan penilaian kinerja

d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan panduan

(23)

21 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Issue Terkait Manajemen Resiko 1. Keselamatan dan keamanan

a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi gedung Rumah Sakit.

b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.

c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa digunakan karena mampet.

d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien 2. Kesiapan menghadapi bencana

Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur evakuasi dan hidrans

B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP

1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim PMKP

2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya

3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien

C. Rekomendasi Karumkit

1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan juli – september 2020

2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk para dokter agar melengkapi pengisian RM

3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang dikeluarkan oleh kemenkes

(24)

22 4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk

melakukan survey

5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak

6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring resiko bersama tim dari rumah sakit

(25)

23 BAB V

PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs Bhayangkara Jambi.

Jambi, Oktober 2020 Ketua Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

Hj. SESMITA

PENATA NIP 196904271991032005