LAPORAN
REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL (APRIL – MEI - JUNI)
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI TAHUN 2020
i KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya Laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit RS Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua.`
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.
Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam penyusunan laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional dapat diselesaikan dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan.
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bhayangkara Jambi tahun 2020, menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 12 Indikator Mutu Nasional.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing- masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP (April – Mei - Juni) Tahun 2020 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit.
2 B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (April – Mei - Juni) Tahun 2020.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien .dalam periode pada bulan (April – Mei - Juni) tahun 2020 di tiap - tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program Indikator Mutu Nasional yang dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut :
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat <
5 menit).
3) Waktu tunggu rawat jalan 4) Penundaan operasi selektif
5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis 6) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway 11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan respon terhadap komplen
3 d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.
4 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN
REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PADA BULAN (APRIL – MEI - JUNI)
TAHUN 2020
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional pada bulan (April – Mei - Juni) Tahun 2020. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut : Indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional
a) Kepatuhan identifikasi pasien
b) Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit).
c) Waktu tunggu rawat jalan d) Penundaan operasi selektif
e) Kepatuhan jam visit dokter spesialis f) Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium
g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs h) Kepatuhan cuci tangan
i) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.
j) Kepatuhan terhadap clinical pathway k) Kepuasan pasien dan keluarga
l) Kecepatan respon terhadap komplen
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
5 4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain 6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap 3 bulan
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke Tim PMKP
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu Rekapan Indikator Mutu Nasional terintegrasidan terkumpul di Tim PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Tim PMKP setiap bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
6 Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
7 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional 1. Indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan identifikasi pasien
Analisa :
Pelaksanaan identifikasi pasien sudah berjalan dengan baik rata-rata selama triwulan 2 sudah mencapai lebih 95%, adapun permasalahan yang tidak tercapai sampai 100% karena petugas kadang kurang teliti
RTL :
Tingkatkan ketelitian petugas dalam pemasangan identifikasi pasien agar tidak ter jadi kesalahan dalam melakukan tindakan yangakan merugikan pasien dan petugas
95,00%
95,78%
96,00%
94,40%
94,60%
94,80%
95,00%
95,20%
95,40%
95,60%
95,80%
96,00%
96,20%
April Mei Juni
keptuhan identifikasi pasien
Series1
8 b. Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5
menit).
Analisa :
Pada evaluasi triwulan 2 tahun 2020 untuk emergency respon time di IGD sudah berjalan baik dan mencapai target sebesar 100%.
RTL:
Tingkatkan dan pertahankan kepedelulian terhadap respon time pasien diIGD
97,00%
98,00%
100,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
April Mei Juni
Emergency respon time pasien di IGD
9 c. Waktu tunggu rawat jalan
Analisa :
Dari evaluasi masih ada dokter yang terlambat datang pada saat rawat jalan walau pun taget waktu tunggu rawat jalan adalah 60 menit, tetapi artinya tetapi pasien masih menuggu cukup lama dan menumpuk pada saat dokter datang
RTL:
Dari rekam medik pasien usahakan lebih cepat agar pasien tidak terlalu lama menunggu di rawat jalan
40 menit 40 menit
0 10 20 30 40 50
April Mei Juni
Waktu tunggu pasien rawat jalan (menit)
30 menit
10 d. Penundaan operasi selektif
Analisa :
Masih ada kejadian penundaan operasi pada triwulan 2, dari evaluasi ini disebabkan dari ruangan yang belum di consul dokter SpPD atau belum konsul dokter SpAN, kadang ada juga karena kedaan pasien itu sendiri yang takut waktu datang kekamar opearasi
RTL:
Tingkatkan kepedulian tentang persiapan operasi agar tidak ada lagi pasien yang ditunda untuk operasi elektif karena kesalahan dari petugas
2,25%
1,75% 2,00%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
April Mei Juni
Angka kejadian penundaan operasi
elektif
11 e. Kepatuhan jam visit dokter spesialis
Analisa :
Untuk pelaksanaan visite dokter spesialis belum melaksanakan secara rutin setiap pagi ,ini dikarenakan sebagian besar dokter konsulen spesialis adalah dokter mitra yang berstatus PNS di rumah sakit pemda sehingga tidak bisavisite pagi hari karena harus bekerja di RS pPemda
RTL :
Perlu disarankan untuk dokter yang PNS agar visite pagi dulu sebelum keRs Pemda, agar pasien puas dan terapi bisa dilaksanakan secepat mungkin
70,23%
68,75%
65,38%
0
62,00%
63,00%
64,00%
65,00%
66,00%
67,00%
68,00%
69,00%
70,00%
71,00%
April Mei Juni
Kepatuhan jam visit Dokter spesialis
12 f. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (menit)
Analisa :
Hasil pelayanan laboratorium masih ada terlambat, adapun yang membuat terlambatnya hasil laboratorium karena ada beberapa pemeriksaaan yang harus dikirim keluar rumah sakit,sehingga hasil yang di tunggu sering terlambat.
RTL:
Dari laboratorium diusulkan pengadaan regen,sehingga tidak ada lagi hasil laboratorium tertentu yang terlambat,sehingga tidak ada lagi keterlambatan pemberian therapy dari dokter
30 menit
35 menit
30 menit
26 28 30 32 34 36
April Mei Juni
Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium (menit)
13 g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs
Analisa :
Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi provider sudah berjalan dengan baik, sehingga tidak ada lagi dokter yang membuat resep diluar formalarium
RTL:
Tetap adakan pengawasan terhadap penulisan resep, agar semua dokter benar- benar menulis resep sesuai formularium nasional
100,00% 100,00% 100,00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
April Mei Juni
Kepatuhan penulisan resep sesuai
dengan formularium nasional
14 h. Kepuasan pelanggan
Analisa :
Pada triwulan 2 tahun 2020 kepuasan pelangan sudah hampir sempurna, walaupun masih belum mencapai 100% ,hal ini disebabkan karena masih ada pasien yang kurang puas dengan pelayanan atau fasilitas yang ada
RTL:
Pertahankan dan tingkatkan pelayanan kepada pasien untuk menghidari komplin
90,81%
90,00%
94,00%
88,00%
89,00%
90,00%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
April Mei Juni
Kepuasan pelanggan
15 i. Kepatuhan cuci tangan
Analisa :
Untuk pelaksaaan kepatuhan cuci tangan sudah berjalan dengan baik, karena seluruh petgas dirumah sakit sudah sadar tentang manfaat cuci tangan dan mencapai target 100%.
RTL :
Tingkatkan dan pertahankan kepedulian hand hygiene tetap lakukan pengawasan oleh PPI
100,00% 100,00% 100,00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
April Mei Juni
kepatuhan hand hygiene
Series1
16 j. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Analisa :
Selama triwulan 2 tahun 2020, karena petugas sudah rajin dalam pemasanagan gelang resiko dan semua fasilitas sudah ada pengaman
RTL :
Pertahankan dan tingkatkan kewaspadaan tentang SPO pasien jatuh
0,00% 0,00% 0,00%
0,00%
50,00%
100,00%
April Mei Juni
Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah
Sakit
17 k. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Analisa :
Pelaksanaan clinikal pathway berjalan dengan baik ,semua pemberi pelayanan sudah patuh terhadap clinikal pathway
RTL :
Tetap lakukan pengawasan dan tingkatkan pelaksanaan clinikal pathway oleh pemberi pelayanan
97,81%
98,57% 98,72%
97,00%
97,50%
98,00%
98,50%
99,00%
April Mei Juni
Kepatuhan penggunaan Clinical
Pathway
18 l. Kecepatan respon terhadap komplen
Analisa :
Dalam menangapi komplin Rs Bhayangkara selalu cepat ,tidak ada yang berlama ,sesuai tingkat nya komplain
RTL :
Tetap lakukan respon yang cepat dalam menangapi komplin
B. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran
C. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim SPM RS
2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium
95,00%
96,00%
98,50%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
April Mei Juni
kecepatan terhadap komplen
19 a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kemenkes
b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar 3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan
direktur
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang keperawatan
4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu
pengesahan dari karumkit
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan
c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat
5. Morning report di komite medik
a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
karumkit
6. Audit medik di komite medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical pathway
7. Audit keperawatan di komite keperawatan
Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan triwulan berikutnya tahun 2020
8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS
20 b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional
kesehatan, direksi, dan RS
c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2020 sudah berjalan perlu dilakukan revisi panduan penilaian kinerja
d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan panduan
21 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Issue Terkait Manajemen Resiko 1. Keselamatan dan keamanan
a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi gedung Rumah Sakit.
b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.
c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa digunakan karena mampet.
d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien 2. Kesiapan menghadapi bencana
Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur evakuasi dan hidrans
B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP
1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim PMKP
2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya
3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien
C. Rekomendasi Karumkit
1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan april – juni 2020
2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk para dokter agar melengkapi pengisian RM
3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang dikeluarkan oleh kemenkes
4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk melakukan survey
22 5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat
terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring resiko bersama tim dari rumah sakit
23 BAB V
PENUTUP
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs Bhayangkara Jambi.
Jambi, Juli 2020
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Hj. SESMITA,Amd.Kep
PENATA NIP 196904271991032005
