LAPORAN EVALUA
LAPORAN EVALUASI SI INDIKATOR PENIINDIKATOR PENINGKATAN MUTU NGKATAN MUTU DAN KESELAMATANDAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BINA SEHAT JEMBER P
PASIEN RUMAH SAKIT BINA SEHAT JEMBER PERIODE JULI, AGUSTUS ,ERIODE JULI, AGUSTUS , SEPTEMBER 2017
SEPTEMBER 2017
A. LATAR BELAKANG A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan menetapkan indikator mutu kunci Rumah Sakit Bina Sehat Jember untuk tahun 2017. menetapkan indikator mutu kunci Rumah Sakit Bina Sehat Jember untuk tahun 2017. Indikator tersebut digunakan untuk mengukur pencapaian upaya perbaikan yang telah Indikator tersebut digunakan untuk mengukur pencapaian upaya perbaikan yang telah dilakukan. Data indikator yang terkumpul dievaluasi dengan cara menganalisis data dilakukan. Data indikator yang terkumpul dievaluasi dengan cara menganalisis data mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan dengan target termasuk peningkatan dan mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan dengan target termasuk peningkatan dan penurunan pencapaian dibandingkan periode atau bulan sebelumnya.
penurunan pencapaian dibandingkan periode atau bulan sebelumnya.
Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada Direktur, Yayasan/ Pemilik dan kepada Pemerintah.
Direktur, Yayasan/ Pemilik dan kepada Pemerintah. B. TUJUAN
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum 1. Tujuan Umum
Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus menerus dan berkesinambungan
menerus dan berkesinambungan 2. Tujuan Khusus
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya data indikator mutu di Rumah Sakit Bina Sehat Jember a. Tersedianya data indikator mutu di Rumah Sakit Bina Sehat Jember b. Terlaksananya kegiatan PDSA
b. Terlaksananya kegiatan PDSA c.
c. Tersusun rencana tindak Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya lanjut sebagai upaya mencapai perbaikanmencapai perbaikan
d. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Rumah Sakit Bina d. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Rumah Sakit Bina
Sehat Jember Sehat Jember
e. Terlaksana monitoring dan evaluasi indikator mutu e. Terlaksana monitoring dan evaluasi indikator mutu f.
f. Sebagai upaya Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu mempertahankan peningkatan mutu yang telah yang telah dicapaidicapai C.
C. INDIKATOR MUTU KUNCI RUMAH SINDIKATOR MUTU KUNCI RUMAH SAKIT BINA SEHAT TAKIT BINA SEHAT TAHUN 2017AHUN 2017 1.
1. INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU KLINIKKLINIK
Terdapat 10 indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table Terdapat 10 indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut:
berikut: No
No Indikator Indikator Kode Kode Judul Judul Indikator Indikator Standar Standar Target Target PJPJ 1 Assesmen 1 Assesmen Evaluasi Evaluasi pasien pasien IAK1
IAK1 Assesmen Assesmen awalawal medis selambat-medis selambat-lambatnya 24 jam lambatnya 24 jam sejak px sejak px dinyatakan MRS dinyatakan MRS 100%
100% 100% 100% Kaur Kaur RawatRawat Inap Inap 2 Layanan 2 Layanan laboratorium laboratorium IAK2
IAK2 Pelaporan nilaiPelaporan nilai kritis lboratorium kritis lboratorium
100%
100% 100% 100% Staf Staf unitunit laboratorium laboratorium yang ditunjuk yang ditunjuk
3 Layanan
4 Prosedur 4 Prosedur Bedah Bedah IAK4 Angka IAK4 Angka Penundaan Penundaan Pelaksanaan Pelaksanaan operasi operasi 100% 100% 100% 100% Kaur Kaur OKOK 5 Penggunaan 5 Penggunaan antibiotik dan antibiotik dan pengobatan pengobatan lain lain IAK5
IAK5 Penulisan Penulisan resepresep sesuai formularium sesuai formularium 100% 100% 100% 100% Ka.InstKa.Inst Farmasi Farmasi 6 Kesalahan 6 Kesalahan obat dan obat dan kejadian kejadian nyaris cedera nyaris cedera IAK6
IAK6 Tidak Tidak adaada kejadian kejadian kesalahan kesalahan peresepan peresepan (prescription error) (prescription error) 100% 100% 100% 100% Ka.InstKa.Inst Farmasi Farmasi 7 Penggunaan 7 Penggunaan anestesi dan anestesi dan sedasi sedasi IAK7
IAK7 PelaksanaanPelaksanaan assessmen pre assessmen pre anastesi anastesi dilaksanakan dilaksanakan untuk px pra untuk px pra operatif operatif 100% 100% 100% 100% Kaur Kaur OKOK 8 Penggunaan 8 Penggunaan darah dan darah dan produk darah produk darah IAK8
IAK8 Kejadian reaksiKejadian reaksi transfusi darah transfusi darah ≤ ≤ 0,01% 0,01% ≤≤ 0,01% 0,01% Kaur bank Kaur bank Darah Darah 9 Ketersediaan 9 Ketersediaan ,isi dan ,isi dan penggunaan penggunaan catatan catatan tentang tentang pasien pasien IAK9 Kelengkapan IAK9 Kelengkapan pengisian RM pengisian RM 2x24 jam sejak 2x24 jam sejak setelah pasien setelah pasien KRS KRS 100%
100% 100% 100% Kaur Kaur RekamRekam Medik Medik 10 Pencegahan, 10 Pencegahan, pengendalian pengendalian ,, pengawasan pengawasan serta serta pelaporan pelaporan infeksi infeksi IAK IAK 10 10 Angka pl
4 Prosedur 4 Prosedur Bedah Bedah IAK4 Angka IAK4 Angka Penundaan Penundaan Pelaksanaan Pelaksanaan operasi operasi 100% 100% 100% 100% Kaur Kaur OKOK 5 Penggunaan 5 Penggunaan antibiotik dan antibiotik dan pengobatan pengobatan lain lain IAK5
IAK5 Penulisan Penulisan resepresep sesuai formularium sesuai formularium 100% 100% 100% 100% Ka.InstKa.Inst Farmasi Farmasi 6 Kesalahan 6 Kesalahan obat dan obat dan kejadian kejadian nyaris cedera nyaris cedera IAK6
IAK6 Tidak Tidak adaada kejadian kejadian kesalahan kesalahan peresepan peresepan (prescription error) (prescription error) 100% 100% 100% 100% Ka.InstKa.Inst Farmasi Farmasi 7 Penggunaan 7 Penggunaan anestesi dan anestesi dan sedasi sedasi IAK7
IAK7 PelaksanaanPelaksanaan assessmen pre assessmen pre anastesi anastesi dilaksanakan dilaksanakan untuk px pra untuk px pra operatif operatif 100% 100% 100% 100% Kaur Kaur OKOK 8 Penggunaan 8 Penggunaan darah dan darah dan produk darah produk darah IAK8
IAK8 Kejadian reaksiKejadian reaksi transfusi darah transfusi darah ≤ ≤ 0,01% 0,01% ≤≤ 0,01% 0,01% Kaur bank Kaur bank Darah Darah 9 Ketersediaan 9 Ketersediaan ,isi dan ,isi dan penggunaan penggunaan catatan catatan tentang tentang pasien pasien IAK9 Kelengkapan IAK9 Kelengkapan pengisian RM pengisian RM 2x24 jam sejak 2x24 jam sejak setelah pasien setelah pasien KRS KRS 100%
100% 100% 100% Kaur Kaur RekamRekam Medik Medik 10 Pencegahan, 10 Pencegahan, pengendalian pengendalian ,, pengawasan pengawasan serta serta pelaporan pelaporan infeksi infeksi IAK IAK 10 10 Angka pl
2. INDIKATOR
2. INDIKATOR
INT
INTER
ER NATI
NATION
ONAL LIB
AL LIB RA
RA RY
RY o
of M
f MEA
EA SURE
SURE (I
(IIL)
IL)
Terdapat 4 indikator mutu yang ditetapkan pada IIL seperti tertera pada table berikut: Terdapat 4 indikator mutu yang ditetapkan pada IIL seperti tertera pada table berikut: No Indikator Kode Indikator
No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Penilaian Mutu
Standar Target Penanggung Standar Target Penanggung
Jawab Jawab 1
1 Adult Adult SmokingSmoking Cessation
Cessation
Advice/Counseling Advice/Counseling
IIL-1
IIL-1 Adult Adult smokingsmoking cessation cessation advice/counseling advice/counseling given to patients given to patients who had an acute who had an acute myocardial myocardial infarction. infarction. 100% 100% 100%100% Kaur PKMRSKaur PKMRS 2 2 Discharged Discharged onon Antithromb Antithromboticotic Therapy Therapy
IIL-2 Ischemic stroke IIL-2 Ischemic stroke
patients patients prescribed prescribed antithrombotic antithrombotic therapy at therapy at hospital hospital discharge discharge 100% 100% 100%100% KainstKainst Farmasi Farmasi 3
3 Stroke Stroke Education Education IIL-3 IIL-3 Ischemic Ischemic oror hemorrhagic hemorrhagic stroke patients or stroke patients or their caregivers their caregivers who were given who were given educational educational material material addressing ALL addressing ALL of the following: of the following: Activatio Activation n ofof emergency emergency medical system medical system (if available in (if available in region), need for region), need for follow- up after follow- up after discharge, discharge, medications medications prescribed at prescribed at discharge, risk discharge, risk factors for stroke, factors for stroke, and warning and warning signs and signs and symptoms of symptoms of stroke stroke 100%
100% 100%100% Kaur Kaur RawatRawat Inap
Inap
4
4 Patient FallsPatient Falls IIL-4IIL-4 ll ll documenteddocumented falls with or falls with or
0%
experienced by patients in a calendar month 5 Exclusive Breast
Feeding
IIL-5 Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire hospitalization 100% 100% Kaur Maternal
3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL(IAM)
Terdapat 9 indikator mutu yang ditetapkan pada area manajemen seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar Target Pj 1 Pengadaan rutin alat medis dan obat penting IAM 1 Ketersediaan obat sabu 100% 100% Kainst Farmasi 2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
IAM 2 Ketepatan waktu penyelesaian lap bulanan ke dinkes RI 100% 80% Kaur Pelaporan 3 Manajemen resiko IAM 3 Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum ≤ 5% ≤ 5% Kaur KPRS 4 Manajemen penggunaan SDM
IAM 4 Karyawan yang mendapatkan pelatihan rutin 20 jam pertahun 60-85% 60-85% Kainst Diklat 5 Harapan dan kepuasan pasien dan IAM 5 Kepuasan pelanggan (IKM) ≥ 90% ≥ 80% Ka panitia Mutu
