Laporan Program Kerja Instalasi Laboratorium Pk

(1)

LAPORAN EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM KERJA

INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

TAHUN 2016

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

KABUPATEN PROBOLINGGO

JL. DR.SOETOMO NO.1 KRAKSAAN

TELP. (0335) 841481. FAX. (0335) 841160

(2)

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD

Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016

DAFTAR ISI

Dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, digunakan suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu semua tingkatan jenis pelayan kesehatan yang diberikan pada pasien. Untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur mutu pelayanan yang ada. Indikator mutu adalah seperangkat alat ukur mutu pada output dan outcome suatu pelayanan kesehatan. Selain indikator mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien, terdapat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai bahan evaluasi kinerja unit/instalasi.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pergerakan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan resiko dan penyimpangan secara proaktif. Upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo melalui kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang berkesinambungan dengan melakukan pengukuran indikator kunci / prioritas mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap bulan. Pemantauan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan setiap bulan yang selanjutnya dilaporkan setiap tribulan dan tahunan kepada Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo.

(4)

II. KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI

KLINIK

1. Kegiatan Koordinasi Rutin Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,Setiap Bulan

Kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,dievaluasi berdasarkan pelaksanaan kegiatan dan jumlah perserta Pertemuan Rutin dihadiri oleh minimal 75% staf Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.

Tabel 2.1 Data kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tahun 2016

No Kegiatan Koordinasi

Pencapaian

Target Realisasi Prosentase Hasil 1. Koordinasi rutin Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik

12 kali 8 kali 66.67%

2. Prosentase kehadiran 75% 95% 100

2. Kegiatan Pelayanan Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Sesuai Standar Pelayanan

(1) Peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia agar memperoleh tenaga laboratorium yang profesional sesuai kebutuhan meliputii :

Tabel 2.2. Pencapaian Peningkatan Sumber Daya Manusia

No Kegiatan

Pencapaian Target Realisasi

Prosentase Hasil 1. Mengikuti diklat Plebotomi

_{Mengikuti diklat Plebotomi} ₉ _{9 orang} _100% Mengikuti diklat phlebotomy

external

6

orang 6 orang 100%

diklat teknis laboratorium

6

orang 2 orang 33,33%

2. Pemeriksaan _{petugas laboratorium secara}kesehatan

berkala 9 9 orang 100%

3. Pemakaian Alat Pelindung Diri

(APD) sesuai standar

_{a. Pemakaian Alat Pelindung}

Diri (APD) Hand scoon 100 100 100%

_{b. Pemakaian Alat Pelindung}

Diri (APD) Masker 100 100 100%

_{c. Pemakaian Alat Pelindung}

(5)

4. Orientasi staf laboratorium yang

baru 100 100 100%

(2) Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik sesuai standar prosedur operasional dan standar pelayanan minimal. Tabel 2.3. Pencapaian Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Sampel Laboratorium

No Kegiatan

Pencapaian

Target Realisasi Prosentase Hasil

1.

Pasien baik dari Rumah Sakit sendiri maupun Fasilitas Kesehatan Luar dilaksanakan setiap hari

100 100 100

(3) Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal

Tabel 2.4. Pencapaian Kegiatan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

No Kegiatan

Pencapaian

1. Pemantapan Mutu Internal 100 100 100 2. Pemantapan Mutu

Eksternal 100 100 100

(4). Pengelolaan alat laboratorium dengan rincian kegiatan Tabel 2.5. Pencapaian Pengelolaan Alat laboratorium

No Kegiatan Pencapaian

Target Realisasi Prosentase Hasil

1 Melakukan seleksi atau _{pemilihan alat sesuai}

kebutuhan

100 0 0

2 Mengusulkan alat _{laboratorim sesuai}

kebutuhan 100 0 0 3 Melaksanakan inventarisasi terhadap semua peralatan

laboratorium yang ada oleh petugas IPS

(6)

4 Kalibrasi dan _{pemeliharaan alat sesuai}

prosedur antara lain :

a) Pelaksanaan kalibrasi peralatan. 100 100 100 b) Pelaksanaan pemeliharaan peralatan. 100 100 100 c) Dokumentasi kalibrasi dan pemeliharaan peralatan 100 100 100 5 Monitoring peralatan, termasuk insiden yang harus dilaporkan dan kegagalan alat

100 100 100

(5). Inspeksi dan tes alat/ uji fungsi dengan rincian kegiatan

Tabel 2.6. Pencapaian Kegiatan Inspeksi dan tes alat/uji fungsi

No Kegiatan

Pencapaian

1.

Pelaksanaan inspeksi terhadap alat yang datang sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan.

100 100 100

2. Pelaksanaan uji fungsi alat _{sebelum diserahkan oleh} rekanan.

100 100 100

(6) Identifikasi pasien dengan rincian kegiatan

Tabel 2.7. Pencapaian kegiatan Identifikasi pasien

No Kegiatan

Pencapaian

Target Realisasi Prosentase Hasil 1. Identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel. 100 100 100

2. Identifikasi pasien saat

analisis. 100 100 100

3. Identifikasi pasien saat

(7)

3. Data dan Analisa Data Pengukuran Indikator Mutu Kunci

Indikator mutu rumah sakit Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo terdiri dari indikator area klinis (IAK), indikator area manajerial (IAM) dan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Adapun indikator mutu yang dilaporkan sebagai indikator kunci dan area pengukurannya adalah sebagai berikut:

Tabel 2.8 Rekapitulasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Januari s/d Desember tahun 2016

1 IAK 2 Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium 2 IAM 3 Insiden Tertusuk Jarum suntik

3 SKP 5 Kepatuhan cuci tangan

1) IAK 2 : Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.8 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester I tahun 2016

Standart Judul Indikator Mutu

Pencapaian Juli s/d Des 2016

Standar JAN FEB MAR APR MEI JUN

Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium 144 134 142 138 140 118 <140 menit

Tabel 2.9 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester II tahun 2016

Standar JUL AGUST SEPT OKT NOP DES

Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium 108 111 114 114 131 121 <140 menit

Hasil pencapaian Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium Semester I dan Semester II tahun 2016 yang belum mencapai target adalah bulan Januari dan Maret. Hasil dibawah target pada dua bulan tersebut terutama pada semester ganjil kemungkinan besar dikarenakan adanya perubahan sistem pada laboratorium, sehingga menyebabkan delay. Hal ini akan dibicarakan pada FMEA laboratorium 2016 sehingga dapat diketahui masalah yang terjadi.

(8)

Grafik 2. 6 Prosentase Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Tahun 2016

2) Indikator IAM 3: Insiden Tertusuk Jarum Suntik

Tabel 2.10 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dari bulan Januari s/d Juni 2016

Pencapaian Januari s/d Juni 2016

Standar JAN FEB MAR APR MEI JUN

Insiden

Tertusuk Jarum Suntik

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Tabel 2.11 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester II dari bulan Juli s/d Desember 2016

Standar JUL AGUST SEPT OKT NOP DES

Insiden

Tertusuk Jarum Suntik

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Hasil pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dan Semester II tahun 2016 mencapai target 0%. Kegiatan yang melibatkan jarum suntik telah dikelola dengan baik seperti dengan cara mencegah kegiatan menutup kembali jarum suntik atau apabila terpaksa memakai teknik one hand dan menggunakan flashback needle untuk phlebotomy sehingga sedikit sekali kegiatan menutup kembali jarum suntik.

3) Indikator SKP 5: Kepatuhan Cuci Tangan

Tabel 2.12 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester I dari bulan Januai s/d Juni 2016

(9)

Standar _IndikatorJudul Mutu

Semester I 2016

Standar

JAN FEB MAR APR MEI JUN

SKP 5 Kepatuhan cuci tangan (Dokter) 37% 38% 40% 47% 58% 67% 80% Kepatuhan cuci tangan (Tenaga Kesehatan Lain) 45% 56% 41% 46% 71% 65% 80%

Tabel 2.13 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester II dari bulan Juli s/d Desember 2016

Standar _IndikatorJudul Mutu

Semester II 2016

Standar

JUL AGST SEPT OKT NOP DES

SKP 5 Kepatuhan cuci tangan (Dokter) 66% 70% 72% 63% 70% 67% 80% Kepatuhan cuci tangan (Tenaga Kesehatan Lain) 67% 69% 72% 78% 75% 66% 80%

(10)

Grafik 2.6 Prosentase Pencapaian Kepatuhan cuci tangan tahun 2016

Berdasarkan tabel dan grafik diatas, menunjukkan bahwa angka kepatuhan cuci tangan tahun 2016 belum mencapai target 80%. Fokus kepatuhan rendah ada pada moment 1 sebelum kontak dengan pasien, sehingga hasil akhir pencapaian menjadi rendah. Diperlukan sosialisasi ulang untuk cuci tangan saat rapat dan setiap saat oleh tim PPI.

4. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tabel 2.14. Insiden Keselamatan Pasien Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Semester II bulan Juli s/d Desember 2016

No Uraian Insiden Tanggal kejadian

Unit Terkait Jumlah Insiden

Keterangan

1 Kesalahan penulisan hasil

1 Mei 2016 Laboratorium 1 Diketahui saat verifikasi hasil 2 Nilai Kritis tidak

dilaporkan segera 2016 Laboratorium dan Ruang Rawat Inap 3 Diketahui dari inspeksi kepala

(11)

instalasi

Laporan berdasarkan data insiden keselamatan pasien di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo tahun 2016 didapatkan hasil seperti dalam table 4.1. Diperlukan sosialisasi pelaporan nilai kritis dan melakukan review SPO pelaporan nilai kritis Laboratorium.

5. Pelaksanaan Manajemen Risiko Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Manajemen Risiko di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo dilaksanakan melalui pembuatan Risk Register (Daftar Risiko) dan pelaksanaan Failure Mode dan Effect Analysis (FMEA) di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.

Tabel 2.15. Risk register Laboratorium Patologi Klinik

No Proses Pelayanan Sifat Kritis (Penting) Tingkat Risiko Kecend erunga n Bermas alah Keterkai tan dengan mutu pelayan an Keterkait an dengan Keamana n Lingkung an Total Nilai Prioritas 1

Proses entry pasien baru/permintaan pemeriksaan laboratorium 5 5 5 10 5 30 8 2 Proses pengambilan darah/phlebotomy 9 7 9 10 8 43 2 3

Proses identifikasi sampel

darah 9 8 7 10 7 41 3

4 Proses analitik 7 7 6 10 9 39 5

(12)

6

Proses entry hasil

pemeriksaan non LIS 10 7 7 10 6 40 4

7 Proses verifikasi oleh SpPK 7 6 8 10 4 35 7

8

Proses penyerahan hasil

laboratorium 9 6 7 10 8 40 4

9

Proses waktu tunggu hasil

laboratorium 9 8 8 10 9 44 1 10 SKP 5: Kepatuhan cuci tangan petugas Laboratorium moment 1 10 8 9 10 3 40 4 11

Proses penilaian terhadap

nilai kritis 9 7 8 10 9 43 2

Prioritas risk register Instalasi Patologi Klinik adalah proses waktu tunggu hasil laboratorium yang menempati urutan pertama. Hal ini telah dilakukan PDCA terkait mengapa proses waktu tunggu hasil laboratorium masih belum optimal (Laporan PDCA terlampir)

6. Penilaian Kinerja Instalasi

Penilaian kinerja unit / instalasi sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). Berdasarkan pencapaian Standar Pelayanan Minimal kinerja instalasi Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tersebut dapat disimpulkan bahwa dari empat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi sesuai dengan standar yang ditentukan oleh perbup no. 20 tahun 2011. Adapun SPM di Instalasi Instalasi Laboratorium Patologi Klinik pada Juli s/d Desember 2016 adalah sebagai berikut pada :

Tabel 2.16. Indikator Muru Standar Pelayanan Minimal (SPM) Laboratorium

No

Indikator Standar Pelayanan Minimal

Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Pencapaian Target

1 Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium 83%

≤ 140 menit kimia darah dan

darah rutin 2 Pelaksanaan ekspertisi 100% Dokter Sp.PK 3 Tidak adanya kesalahan penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% 4 Kepuasan Pelanggan 79% > 80%

(13)

7. Upaya Peningkatan Mutu

Upaya Perbaikan mutu pelayanan berdasarkan indikator yang diukur setiap bulan telah dilakukan analisa. Indikator mutu pada Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sudah tercapai.

III. EVALUASI

1. Perbandingan indikator mutu pada semester I dan II tahun 2016 mencapai target.

2. Indikator mutu menurut SPM yang mencapai target sebanyak 2 Indikator, yaitu pelaksanaan ekspertisi dan tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.

IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

Dari analisa data indikator mutu rumah sakit pada semester I dan II tahun 2016, dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Pengumpulan data sudah terkumpul meskipun kadang tidak tepat waktu. 2. Sudah dilakukan penyusunan FMEA dan Risk Register Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik.

3. Pengendalian infeksi sudah terdata dengan baik. 4. Program K3 Laboratorium juga berjalan dengan baik.

B. Rekomendasi

Indikator yang sudah sesuai standar untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi secara periodik (terus menerus).

V. PENUTUP

Demikian laporan evaluasi dan rencana tindak lanjut program kerja Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tahun 2016 untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi secara periodik.

Kraksaan, 05 Januari 2016

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Izzuki Muhashonah, dr., SpPK

(14)