Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

(1)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

(2)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Pendahuluan

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam

perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak

hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan

pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah

sakit adalah pelayanan jasa.

Rumah sakit di Indonesia kini harus berbenah dan mengantisipasi era globalisasi dan pasar bebas yang segera akan berlaku. Selain pemberdayaan organisasi dan sumber daya manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal penting yang harus disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan yang berorientasi kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang mereka terima dan orientasi layanan kesehatan pada keselamatan jiwa mereka sudah sangat tinggi.

Sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, Rencana Strategi Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mengacu kepada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Musi Banyuasin yang merupakan penjabaran dari visi, misi dan program Bupati dalam lima tahunan.

Rencana Strategis (Rencana Jangka Panjang Tingkat 5 Tahunan) RSUD Sekayu Tahun 2007-2012 masa berlakunya hingga akhir tahun 2012 yang merupakan instrumen induknya dalam penyusunan .Rencana kerja kegiatan setiap tahun yang dapat digunakan untuk mencapai visinya. Pemahaman Rencana Strategis selama 2007-2012 merupakan salah satu upaya strategi rumah sakit dalam menyatukan impian rumah sakit mewujudkan visi dan misinya. Dalam tahap pencapaian pelaksanaan setiap tahunnya, RSUD Sekayu mengalami dinamika seiring terjadinya perubahan lingkungan eksternal dan internal Rumah Sakit.

Pada analisis SWOT yang termuat dalam rencana strategis (Renstra) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu 2012 – 2017 menjelaskan bahwa pengaruh tuntutan mutu pelayanan menjadi salah satu ancaman bagi keberhasilan pelaksananaan pelayanan. Faktor kunci keberhasilan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya terdapat 2 (dua) faktor yang menjadikan peningkatan mutu sebagai inti keberhasilan. Faktor tersebut adalah Menerapkan standar pelayanan yang bermutu tinggi sesuai dengan kaidah ilmu kedokteran klinik dan mengalokasikan sumber daya keuangan yang berorientasi pada perbaikan mutu pelayanan.

Semua gambaran tersebut di atas menjelaskan bagaimana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi salah satu prioritas yang harus dilaksanakan guna pencapaian visi misi seperti yang tertuang dalam rencana strategis Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu tahun 2012 – 2017.

1.2 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah

(3)

sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta

mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki

sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun

administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus

mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien

di semua tingkatan.

Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ‘bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit. Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu citra perumahsakitan.

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien, sesuai dengan sumpahyan diucapkan hypocrates kira-kira 2400 yang lalu,yaitu primum non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit maka semakin kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Keberagaman dan kerutinan pelayanan yang apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.

Pada Tahun 2014 kejadian tertukarnya jenazah bayi kepada pihak keluarga diruangan NICU RSUD Sekayu. Kejadian tersebut adanya tuntutan pihak keluarga yang mengakibatkan pihak Rumah Sakit mengalami kerugian nama baik dan kurangnya kepercayaan terhadap pelayanan Ruangan NICU RSUD Sekayu. Dengan adanya kejadian tersebut pihak Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan berbagai upaya peningkatan mutu standar pelayanan dengan melaksanakan Program Peningkatan Mutu, Pengendalian dan Pencegahan Infeksi , Manajemen Resiko , Kesehatan Keselamatan Kerja . Dan Kesemua program tersebut merupakan program peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit.

Mengingat peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah menjadi kebutuhan sekaligus tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka dipandang sangat perlu dibuat sebuah pedoman yang menjadi acuan bagi manajemen dan seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini merupakan kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu tidak bersifat statis dan dapat dilakukan revisi kapan saja bila dipandang perlu atau setidaknya ditinjau kembali untuk perbaikan setiap dua atau tiga tahun sekali.

1.3 TUJUAN

1. Tujuan Umum

Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada keselamatan dan kepuasan pasien.

(4)

1. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan.

2. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontinyu.

3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan indikator keselamatan pasien

1.4 Indikator Sasaran Klinis  Sasaran klinis

adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel penilaian yang terukur terhadap suatu jenis pelayanan klinis yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari asuhan pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik.

 Indikator ini dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat member informasi atau medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu.

 Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran fungsi klinis dan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang berlaku di rumah sakit. Mengingat sumber dayayang dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu tidak mampu mengumpulkan data untuk menilai semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis tersebut dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik prosedur, proses maupun hasil maka rumah sakit memilih beberapa sasaran dengan mengacu kepada visi misi yang diemban oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu serta kebutuhan pasien dan pelayanan. Dalam penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan antara lain adalah berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar (biaya tinggi) dan cenderung menimbulkan masalah. Pemilihan indikator tersebut harus mampu memenuhi empat criteria, yaitu:

1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai 2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada pengukuran

berulang u ntuk waktu sekarang dan yang akan datang

3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel pengukuran tidak perlu banyak.

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas supaya tidak tumpang tindih.

5. Adapun indikator tersebut adalah:

Tabel 1. Indikator Sasaran Klinis berdasarkan area klinik N

o

Area Klinis Indikator sasaran

a. Pelayanan laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan 2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 3. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan b. Penggunaan antibiotika dan

obat lainnya

1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika

2. Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat 3. Pencegahan adverse drug even

c. Prosedur bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif 2. Kejadian kematian di meja operasi 3. Tidak ada kejadian operasi salah orang 4. Tidak ada kejadian operasi salah sisi

(5)

tubuh pasien d. Kesalahan medikasi dan

kejadian nyaris cedera

1. Tidak ada kesalahan pemberian obat

e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

1. Kejadian infeksi pasca operasi 2. Angka kejadian infeksi nosokomial

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial

a. Profil indikator sasaran klinik a. Laboratorium

1) Waktu tunggu hasil pemeriksaan Laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber data Survey

Standar <140 menit (manual)

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

2) Pelaksana ekspertasi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu Kompetensi teknis

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis.

Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.

1 bulan

(6)

spesialis patologi klinik dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Sumber data Register di instalasi laboratorium

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Frekuensi pengumpulan

data

1 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medis

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

b. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

1) Ketepatanwaktu pemberian antibiotika

Judul Ketepatan waktu pemberian antibiotika Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan dengan pemberian antibiotikan tepat dosis dan tepat waktu

Definisi Operasional Pemberian antibiotika yang dilakukan sesuai dengan waktu paruh dari jenis antibiotika yang dimaksud Frekuensi Pengumpulan

Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang diberikan antibiotika sesuai instruksi dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi antibiotika

Sumber Data Rekam medis

(7)

Penanggung jawab Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi

2) Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat

Judul Kejadian Nyaris Cedera karena pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Operasional Kejadian nyaris cedera pada pasien yang diakibatkan kesalahan pemberian obat yang meliputi:

1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam menberikan dosis 3. Salah orang

4. Salah jumlah Frekuensi Pengumpulan

Data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami KNC akibat pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh Instalasi Farmasi

Sumber Data Register Instalasi Farmasi

Standar 0 %

Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

3) Pencegahan adverse drug even

Judul Tidak ada kejadian adverse drug even Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan dan efisiensi biaya

Tujuan Tergambarnya kesiapan pelayanan dalam mencegah kejadian adverse drug even

Definisi Operasional Timbulnya reaksi obat yang tidak dikehendaki, tidak menyenangkan , membahayakan atau merugikan yang terjadi karena penggunaan obat pada dosis normal dengan tujuan pencegahan, diagnosis dan pengobatan Frekuensi Pengumpulan

Data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian adverse drug even

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi obat Sumber Data Rekam medis

Standar 0 %

(8)

c. Prosedur bedah

1) Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi Pengumpulan

Data

1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 2 hari

Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral

2) Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 1 %

Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

(9)

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi

PengumpulanData

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 100 %

4) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Standar ≤ 100 %

5) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

(10)

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Standar ≤ 100 %

6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi

Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami

tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 100 %

d. Kesalahan Medis dan Kejadian Nyaris Cedera

1) Tidak ada kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang

(11)

4. Salah jumlah

1 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

2) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anantesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube

Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan

berlangsung

Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 6 %

3) Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian

Frekuensi

PengumpulanData

tiap bulan

(12)

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100 %

Penanggung jawab Pengumpulan data

Kepala instalasi rawat inap

e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

1) Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

tiap bulan

Periode Analisa tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 1,5 %

Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

2) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

(13)

tiap bulan

Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤ 1,5 %

Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu

3) Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

1 bulan

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Ketua komite mutu/tim mutu

4) Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

(14)

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤ 5 %

Ketua komite mutu/tim mutu

2. Indikator International Library JCI Indikator klinis yang digunakan adalah:

1. Gagal jantung

1. Dicharge instruction (Pelaksanaan instruksi) 2. Evaluasi fungsi LVS

3. ACEI atau ARB untuk LVSD 2. Children astma care

1. Penggunaan obat simptomatik pada pasien asma yang di rawat inap 2. Penggunaan kortikosteroid pada pasien asma yang di rawat inap 3. Rencana penanganan home care bagi pasien

3. Nursing sensive care

1. Kepuasan pasien dengan pemberian informasi medis 2. Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri

3. Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung jawabnya 4. Perinatal care

1. Kelahiran normal 2. Seksio Caersaria

3. Pemberian steroid pada ante natal

4. Perawatan bayi dengan infeksi aliran darah 5. ASI eksklusif

5. Surgical care improvement project (proyek perbaikan perawatan bedah)

1. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum incisi bedah 2. Pemilihan antibiotik propilaksis pada pasien bedah

3. Penghentian pemberian antibiotik propilaksis dalam 24 jam telah prosedur bedah selesai

4. Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pasca operasi(H 1) atau hari kedua pasca operasi (H2)dengan hari operasi adalah (H0).

1.5 Indikator Sasaran Manajerial

Indikator sasaran manajerialadalah varibel yang digunakan untuk mengukur aspek manajerial yang digunakan untuk mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang ditetapkan. Indikator tersebut adalah:

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk kebutuhan pasien

Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan hal paling mutlak bagi sebuah rumah sakit dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah sakit, sistem pengadaan dan pengeloaan obat merupakan suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga dimensi pengelolaan obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan yang merupakan dasar pada dimensi pengadaan obat di rumah sakit.

(15)

Tujuan dari pengadaan tersebut adalah untuk memperoleh barang (obat dan alat kesehatan) yang dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu secara efektif dan efisien menurut cara dan ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat mempunyai empat fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:

a. Perumusan kebutuhan dan perencanaan

Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka menyusun daftar kebutuhan obat. Proses perencanaan tersebut terdiri dari perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan menentukan strategi, tanggung jawab dan sumber yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Terdapat 2 cara yang dapat digunakan dalam menetapkan kebutuhan obat, yaitu:

1. Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang dapat diambil dari data statistik berbagai kasus penderitan dengan dasar formularium rumah sakit.

2. Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi rumah sakit dan berkonsultasi dengan panitia farmasi dan terapi

b. Pengadaan

Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang dibutuhkan di rumah sakit yang diperoleh melalui pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur, distributor atau pedagang besar farmasi. Siklus pengadaan obat mencakup pemilihan kebutuhan dan dana, pemilihanmetode pengadaan, penetapan atau pemilihan pemasok, penetapan masa kontrak, pemantauan status pemesanan, penerimaan dan pemeriksaan obat, pembayaran, penyimpanan, pendistribusian dan pengumpulan informasi penggunaan obat. Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya obat dengan jenis dan jumlah yang cukup, sesuai dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat dibutuhkan.

c. Distribusi

Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua sistem, yaitu: 1. Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)

Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi yang dipusatkan di satu tempat, yaitu di instalasi farmasi. Seluruh kebutuhan perbekalan farmasi setiap unit

2. Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi) d. Penggunaan

Keempat fungsi tersebut didukung oleh sistem penunjang pengelolaan yang terdiri dari:

 Organisasi

 Pembiayaan dan kesinambungan  Pengelolaan informasi

 Pengelolaan dan pengembangan sumber daya manusia 2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 menyatakan Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS merupakan sistem aplikasi pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan yang meliputi:

 Data identitas rumah sakit

(16)

 Data rekapitulasi kegiatan pelayanan

 Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap  Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan

Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan oleh rmah sakit, mulai dari data kegiatan pelayananrumah sakit sampai dengan data morbilitas dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:

1. Pengolahan secara manual

Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pad aunt pengolahan data-data untuk dibuatkan tabel atau grafik sesuai kebutuhan

2. Pengolahan secara komputerisasi

Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput / entry data, baik dari data rekam medis yang berisi catatan / diagnose dokter yang dikodifikasi dan diolah komputer sesuai programnya masing-masing dan keluar output berupa laporan jumlah kunjungan untuk masing-masing dokter. Demikian pula untuk unit lainnya.Cara pengisian dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan petunjuk teknis dari Permenkes tersebut.

Berdasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit, pelaporan yang harus dilakukan oleh rumah sakit terdiri dari:

 Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)

Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan.

 Pelaporan yang bersifat periodik

Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali dalam sebulan dan satu kali dalam setahun.

3. Manajemen resiko

Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi, mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko merupakan prilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen resiko bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan profesi.Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai pada ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya cedera.Begitu terjadi cedara, manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan timbulnya masalah hukum.

Adapun manfaat manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan:  Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan

 Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum timbulnya masalah

 Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas dan efisiensi  Mempererat hubungan stakeholder

 Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan  Memperbaiki citra rumah sakit

 Proteksi terhadap tuntutan hokum Lingkup manajemen resiko meliputi:

 Etika, kesehatan dan keselamatan pasien  Alokasi sumberdaya

 Resikodan pertanggungjawaban publik  Studi kelayakan

(17)

 Manajemen proyek

 Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak 4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Sumber daya manusia

Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan dari berbagai unit pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri dari sekumpulan individu yang berusaha mencapai tujuan bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya sangat mempengaruhi dinamika dalam menjalankan organisasi.Peluang dan tantangan eksternal juga merupakan salah satu faktor penting yang perlu diperhatikan.Sebab itu naik turunnya kinerja industri Rumah Sakit sangat ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan individu di dalamnya.

Sebagai unsur dalam manajemen, sumber daya manusia kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit akan mempengaruhi diferensiasi dan kualitas pelayanan kesehatan, keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga kesehatan akan menghasilkan kinerja rumah sakit dalam pencapaian indikator mutu pelayanan rumah sakit. Individu yang berada dalam unit di industri Rumah Sakit pada dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu sumber daya manusia dalam industri Rumah Sakit menjadi area kelola yang kompleks dan harus selalu mengikuti perkembangan untuk dapat memuaskan keinginan pelanggan.Sehingga pengelolaan organisasi tidak bisa kita lepaskan dari pengelolaan sumber daya manusia di dalamnya.Namun sering kita temui pengelolaan sumber daya manusia dalam industri Rumah Sakit sering terjebak pada sistem dan prosedur yang rumit dan kadang tidak efektif serta tidak efisien dan cenderung membatasi dinamika individu dalam organisasi. Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang diciptakan untuk mengelola sumber daya manusia harus sebaik-baiknya dikelola dan selaras dengan tujuan organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga secara efektif dan efisien mampu berkontribusi positif untuk kemajuan organisasi. SDM di rumah sakit dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok fungsional dan manajerial. Kedua kelompok tersebut dibagi secara tegas dengan tujuan untuk memastikan tanggungjawab pengelolaan 2 lini besar rumah sakit, yaitu administrasi dan pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel antar kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci keberhasilan pengembangan rumah sakit. Agar dapat bekerja sama, maka diperlukan manajemen SDM, mulai dari tingkat individual sampai dengan tingkat kelompok.Pengelolaan SDM, dengan paradigma SDM sebagai human capital di rumah sakit, menjadi sangat kompleks oleh karena adanya pembagian tersebut dan adanya banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi rumah sakit. Masing-masing profesi memiliki norma, nilai, dan filosofi pelayanan yang berlainan, serta memiliki budaya yang berbeda-beda. Situasi ini yang menjadikan manajemen SDM di rumah sakit penuh dengan tantangan.

Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan pelayanan yang kurang memuaskan dari tenaga medis dan unit pelayanan lainnya tidak dapat dipungkiri merupakan salah satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen Rumah Sakit dalam mengelola unit-unit di dalamnya dengan sistem yang memadai untuk mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan.Padahal pelayanan medik khususnya medik spesialistik merupakan salah satu ciri dari Rumah Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan fasilitas pelayanan lainnya. Kontribusi pelayanan

(18)

medik pada pelayanan di Rumah Sakit cukup besar dan menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lain aspek jenis pelayanan, aspek keuangan, pemasaran, etika dan hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah Sakit itu sendiri.

Salah satu hambatan upaya Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan medis yang memuaskan saat ini adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas penunjang terutama teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial dalam tindak penanganan medis. Sementara untuk menghasilkan keduanya dibutuhkan biaya yang cukup tinggi sehingga beberapa aspek penting dari sumber daya manusia terabaikan.Masih banyak manajemen Rumah sakit yang kurang memahami pentingnya unsur manajemen kinerja. Ketika sumber daya manusia dianggap sebagai salah satu aset perusahaan, maka biaya yang dikeluarkan untuk proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu investasi jangka panjang

yang dimiliki.

Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya akan menjadi satu pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat menunjang keunggulan kompetitif dari rumah sakit apabila sistem manajemen dan pengembangan sumber daya manusia di dalamnya dapat dikelola dengan baik, yang meliputi pemenuhan indikator kompetensi yang terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan pelatihan-pelatihan dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang objektif, pembagian jam kerja yang adil, serta sistem kompensasi yang dapat memberikan kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan kinerja individu yang berujung pada peningkatan kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan.

Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang dilayangkan pada bagian sumber daya manusia karena dianggap tidak melakukan upaya yang relevan dengan strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan kompetisi. Melihat hal tersebut sangat penting bagi bagian sumber daya manusia, dengan dukungan dari manajemen, untuk menemukan dan mengintegrasikan strategi pengembangan sumber daya manusia dengan strategi perusahaan.Demikian halnya dengan industri Rumah Sakit yang sangat bergantung pada kontribusi sumber daya manusia di dalamnya, terutama tenaga medis dan keperawatan sebagai salah satu faktor pendukung kesuksesan sehingga dapat terus bertahan di tengah persaingan dan penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan prima, cepat, dan efektif.Permasalahan yang dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini adalah menemukan strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya manusia yang diselaraskan dengan kebutuhan organisasi untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan peningkatan kinerja organisasi.

5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga

Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah terpenuhi sama sekali. Kepuasan seorang penerima jasa layanan dapat tercapai apabila kebutuhan, keinginan, dan harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang dikonsumsinya. Kepuasan pasien bersifat subjektif berorientasi pada individu dan sesuai dengan tingkat rata-rata kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat berhubungan dengan berbagai aspek diantaranya mutu pelayanan yang diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan itu sendiri.

(19)

Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan dan diharapkan. Kepuasan pasien adalah tingkat kepusan dari persepsi pasien dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu indikator kinerja rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal-hal yang bagus mengenai pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan perilaku positifnya, maka dapat kita tarik kesimpulan bahwa pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut. Ada beberapa teori mengenai kepusaan.

Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas, puas, tidak puas adalah teori performasi yang diharapkan (expectation-performance theory) yang menyatakan bahwa kepusan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan performasi yang diterimanya. Jika jasa sesuai dengan harapannya ia akan puas; jika jasa kurang sesuai dengan yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan atau ketidak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang lebar antara harapan dan kenyataan performasi pelayanan. Beberapa pasien cenderung memperkecil kesenjangan dan mereka akan terkurangi rasa ketidakpuasannya . Long & Green (1994) berpendapat bahwa perawat memiliki konstribusi yang unik terhadap kepuasan pasien dan keluarganya. Valentine (1997) menyatakan bahwa pelayanan keperawatan dan perilaku perawat merupakan faktor yang sangatberpengaruh terhadap kepuasan pasien. Menurut Oliver (1998., dalam Supranto, 2001) mendefinisikan kepuasan sebagai tingkat perasaan seseorang setelah membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan harapannya. Tingkat kepuasan merupakan fungsi dari perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan harapan. Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan sangat kecewa. Bila kinerja sesuai harapan, maka pelanggan akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja melebihi harapan pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat dibentuk oleh pengalaman masa lampau, komentar dari kerabatnya serta janji dan informasi dari berbagai media. Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang sensitive terhadap harga dan memberi komentar yang baik tentang rumah sakit tersebut.

6. Harapan dan kepuasan staf

Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan pada diriseseorang. Pada dasarnya kepuasan kerja merupakan hal yang bersifatindividual. Setiap individu akan memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan sistem nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya orangakan merasa puas atas kerja yang telah atau sedang dijalankan, apabila apayang dikerjakan dianggap telah memenuhi harapan, sesuai dengan tujuannyabekerja. Apabila seseorang mendambakan sesuatu, berarti yangbersangkutan memiliki suatu harapan dan demikian akan termotivasiuntuk melakukan tindakan kearah pencapaian harapan tersebut. Jika harapan tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan kerja menunjukkan kesesuaian antara harapan seseorang yang timbul dan imbalan yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga berkaitan erat dengan teori keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi (Robbins & Judge, 2009). Lebih lanjut Robbins dan Judge (2009) mendefinisikan kepuasan kerja sebagai suatu sikap umum seorang individu terhadap pekerjaannya dimana dalam pekerjaan tersebut seseorang dituntut untuk berinteraksi dengan rekan sekerja dan atasan, mengikuti aturan dan kebijaksanaan organisasi, memenuhi standar kinerja.

(20)

7. Demografi pasien dan diagnosis klinik

Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir yaitu 2005-2007 menunjukkan tidak banyak perubahan. Jumlah Indonesia pada tahun 2007 sekitar 225 juta jiwa tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia lanjut mengalami kenaikan pada tahun 2007 daripada sebelumnya yang dapat menyebabkan peningkatan angka tanggungan dan munculnya berbagai masalah kesehatan usia lanjut. Pola penyakit dalam 3 tahun tersebut tidak banyak berubah dengan penyakit infeksi masih merupakan masalah utama pasien rawat jalan, namun demikian berbagai penyakit non-infeksi seperti hipertensi dan diabetes mellitus juga selalu menempati tempat di 10 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dengan jumlah pasien meningkat tiap tahun, hal ini dapat menunjukkan transisi penyakit segera berlangsung dari penyakit dalam beberapa tahun kedepan. Kombinasi berbagai masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika tidak ada upaya antisipasi.1 Melihat berbagai masalah kesehatan nasional seperti transisi penyakit penyebab kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional, dan pembiayaan kesehatan sosial yang belum terkoordinasi secara nasional maka sistem kedokteran keluarga layak menjadi salah satu alternatif pemecahan masalah yang tepat.2 Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga dalam tingkat komprehensifnya mendalami kondisi pasien dan keluarga, efektivitas layanan kesehatan berlandaskan upaya preventif, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan hidup sehat dilakukan melalui sebuah model pasien-dokter.

8. Manajemen keuangan

Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan kepada masyarakat yang memiliki sifat padat modal, padat sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar rumah sakit mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan kemudahan berupa fleksibilitas pengelolaan keuangan.

Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, sehingga biaya operasionalnya pun semakin berkembang pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain untuk obat dan bahan-bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan pendapatan, kalaupun dapat meningkatkan pendapatan, maka hasil tersebut tak dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah sakit.

Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan dana yang dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang betul-betul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana merencanakan dan memperoleh dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan efisien. Pentingnya manajemen keuangan terletak pada usaha untuk mencegah meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.

Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang "nirlaba/non profit" harus dikembangkan dengan perencanaan yang sebaik-baiknya untuk menyediakan pelayanan yang bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan ini terdiri dari dua kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana oleh pimpinan dan penyusunan anggaran oleh pihak yang terkait.

(21)

Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan pengelolaan keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca, laporan operasional, laporan arus kas, catatan atas laporan keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan menyusun laporan kinerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ruang lingkup manajemen keuangan meliputi penyusunan anggaran belanja dan pendapatan (penganggaran/budgeting), akuntansi (accounting), pemeriksaan keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase and supply).Manajemen keuangan meliputi fungsi-fungsi perencanaan/penganggaran, pengelolaan keuangan (termasuk pengawasan dan pengendalian), pemeriksaan keuangan/auditing serta sistem akuntansi untukmenunjang ketiga fungsi tersebut.

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Manajemen resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, keluarga pasien, staf dan rumahsakit sendiri.

Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi situasiyang dapat menyebabkan cedera, tuntutan dan kerugian secara finansial. Identifikasi tersebut dapat membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap resiko tersebut. Adapun instrumen yang digunakan adalah:

 Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)

 Review rekam medis (penyaringan kejadian untuk memeriksa dan mencari penyimpanan pada praktek dan prosedur

 Pengaduan pelanggan

(22)

Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:  Brainstorming

 Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan keliling dan menanyakankepada petugas tentang identifikasi resiko padasetiap lokasi  Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu rumah sakit menilai tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi

BAB II PENGERTIAN I. PENGERTIAN

1.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan mutu secara

keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik.

2.

Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan

sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.

3.

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

4.

Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur dan jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

5.

Indikator area klinis adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu kegiatan

yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi

6.

Indikator manajemena dalah indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan

(23)

7.

Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk

mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan pasien

8.

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau

disengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada pasien

9.

Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan

kematian atau cedera serius .

a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.

d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.

10.

Kejadian tidak diharapkanadalah suatu kejadian tidak diharapkanyang mengakibatkan

cedera pasien akibat tidak melasanakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

11.

Kejadian nyaris cederaadalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena “keberuntungan”. Misalnya kontra indikasi obat tertentu tetapi tidak timbul reaksi obat karena adanya “pencegahan”. Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan atau “peringanan” ( pemberian obat dosis lethal tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidote-nya.

12.

Kejadian tidak cedera (KTC)adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi

tidak menyebabkan cedera

13.

Kejadian potensial cedera(KPC)adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden

14.

Root Cause Analysis ( analisis akar masalah)adalah suatu proses terstruktur untuk

mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk KTD

15.

Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas perlindungan diri dan

mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktek medis

16.

FMEA( Failure Mode and Effect Analysis )adalah salah satu cara atau metode

pembelajaran yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam sebuah proses. Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

(24)

BAB III

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 3.1 KEBIJAKAN

Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disetiap unit dan komponen yang ada dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu , dukungan dari direktur sangatlah penting.Sebagai pucuk pimpinan, direktur memiliki wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan dengan PMKP, mulai dari perencanaan program, penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi, monitoring dan pelaporan.

Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:

1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP

 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mendukung dan berpartisipasi dalam proses perencananaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan mekanisme pengawasan dengan cara sensus harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan

2. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan sistem baru berupa standarisasi alur proses asuhan klinis atau clinical care pathways. Alur asuhan klinis ini adalah upaya untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia.

3. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu penetapan indikator area prioritas yang meliputi: 1) Indikator area klinis

a) Pelayanan laboratorium

 Waktu tunggu hasil pemeriksaan  ekspetisi hasil pemeriksaan

 Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan b) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

 Ketepatan waktu pemberian antibiotika

 Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat  Pencegahan adverse drug even

c) Prosedur bedah

 Waktu tunggu operasi elektif  Kejadian kematian di meja operasi  Tidak ada kejadian operasi salah orang  Tidak ada kejadian operasi salah sisi

 Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam tubuh pasien d) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

 Tidak ada kesalahan pemberian obat

e) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilens dan pelaporan  Kejadian infeksi pasca operasi

 Angka kejadian infeksi nosocomial

(25)

2) Indikator Area Manajemen

a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

c) Manajemen resiko

d) Manajemen penggunaan sumber daya e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f) Harapan dan kepuasan staf

g) Demografi pasien dan diagnosis klinis h) Manajemen keuangan

i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.

3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a) Ketepatan identifikasi pasien

b) Peningkatan Komunikasi yang efektif

c) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f) Pengurangan risiko jatuh

4. Strategi komunikasi dan sistem informasi yang digunakan

 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan bahwa semua staf dan karyawan wajib mengetahui program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dilaksanakan di rumah sakit. Dan mekanisme yang digunakan untuk penyebarluasan informasi adalah dengan cara sosialisasi, baik sosialisasi formal maupun informal, sosialisasi massal atapun sosialisasi perorangan.  Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu wajib melaporkan seluruh program dan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh rumah sakit kepada Bupati Musi Banyuasin sebagai pemilik.

 Pengumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

 Data hasil pelaksanaan program / kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipublikasikan dalam website Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

 Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien khususnya data semua indikator yang digunakan dilakukan secara elektronik dengan sistem komputerisasi.

 Instalasi/Ruangan/unit yang berhasil melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan baik wajib diberikan penghargaan

5. Perencanaan program dan kegiatan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan dokumen rencana kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan diperbaharui setiap tahun sesuai kondisi internal rumah sakit. Rencana kerja program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harusdisetujui oleh Gubernur Sulawesi Selatan selaku pemilik.

BAB IV

PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

4.1 PENGORGANISASIAN

Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu bertanggung jawab dalam menyusun, pelenggaraandan pemantauan manajemenmutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien.

Pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu. Komite mutu terdiri atas tim peningkatan mutu, K3RS , tim patient safety dan tim PPI. Komite mutu juga mencakup tim

(26)

penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak. Komite mutu merupakan unit pelaksana non struktural yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Komite mutu memiliki hubungan kerja dalam bentuk koordinasi dengan komite medis, komite keperawatan dan SPI.

STRUKTUR ORGANISASI

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Adapun uraian tugas Tim PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu adalah sebagai berikut :

I. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;

2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing;

3. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;

5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;

6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan;

7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu; 8. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;

9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; 11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; 12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;

13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi mutu;

14. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi mutu;

DIREKTUR

Ketua Tim Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien

Sekretaris

Kepala Unit Manajemen Resiko Kepala Unit

Keselamatan Pasien Rumah sakit Kepala Unit Penjaminan Mutu Koordinator Mutu Manajemen Koordinator Di masing-masing Instalasi/unit/bagian/bidang Koordinator Patient safety Officer Koordinator Diklat Koordinator Pelaporan Koordinator Investigasi Koordinator Mutu Klinik

(27)

15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal; 16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan

keselamatan pasien;

17. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

II. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;

2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit;

3. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil; 4. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;

5. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik;

6. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim KPRS; 7. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien;

8. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan;

9. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan mutu;

10. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

III. UNIT PENJAMINAN MUTU

1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut : 1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;

2) Menyusun program indikator mutu;

3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu lainnya;

4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal; 5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;

6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu; 7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;

8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu; 9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;

10) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;

11) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional; 12) Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional; 13) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi;

(28)

14) Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA;

15) Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan pem,bimbingan quality dan patient safety;

16) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus kerndali mutu;

17) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit terkait;

18) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;

19) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal;

2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut : 1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik; 2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik;

3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik; 4) Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;

5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu klinik;

6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;

7) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;

8) Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik;

9) Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik;

10) Menyususn bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu klinik;

11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke unit terkait;

12) Membuat rekapan dan laporanm evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait; 13) Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian program

PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat/email/telpon; 14) Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit penjaminan

mutu;

15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;

16) Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik; 17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik;

18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait;

19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait; 20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;

21) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;