DAFTAR PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RS CITRA ARAFIQ BEKASI TAHUN 2023

(1)

DAFTAR PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RS CITRA ARAFIQ BEKASI

TAHUN 2023

A. UNIT IGD

Judul Indikator Kematian pasien di IGD

Dasar pemikiran Masih tingginya angka kematian kurang dari 8 jam Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menurunkan angka kematian dan menjaga keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian pasien < dari 8 jam di IGD adalah kematian pasien

yang terjadi dalam periode < 8 jam sejak pasien datang ke IGD Jenis Indikator Outcome

Satuan pengukuran Permil

Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Target pencapaian  2,5 ‰

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Pasien yang meninggal di IGD< 8 jam

Pasien DOA (Death On Arrival)

Formula N/D X1000 = ‰

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Rekam Medis

Instrumen pengambilan

data - Formulir monitoring harian kematian di IGD - Laporan bulanan IGD

Besar sampel Total sampel Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

pelaporan Data Triwulan

(2)

Penyajian data o Tabel o Run chart

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat

Kamus Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Page 2

(3)

1. Kepatuhan melaksanakan metode double cek pada pemberian obat high alert/ elektrolit pekat

Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan metode double cek pada pemberian obat high alert/ elektrolit pekat

Dasar pemikiran Sasaran keselamatan pasien dan SPO pemberian obat high alert Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tercapainya tingkat kewaspadaan dalam pemberian obat high alert / elektrolit pekat

Definisi Operasional

Metode double cek adalah metode pemberian obat high alert dengan cara di lakukan oleh dua orang yang berbeda dalam waktu bersamaan

Jenis Indikator Proses Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah Kepatuhan melaksanakan metode double cek pada saat pemberian obat high alert /elektrolit pekat dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pemberian obat high alert /elektrolit pekat

dalam satu bulan Target pencapaian 100%

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Pasien yang mendapatkan obat high alert

Formula N/D x 100 = %

Metode Pengumpulan

Data Observasi

Sumber Data Metode double cek Instrumen pengambilan

data 1.formulir double cek

2.Formulir rekapitulasi bulanan Besar sampel Total sampel

Periode pengumpulan

data Bulanan

(4)

Periode Analisa dan

pelaporan Data Triwulan Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Ka . ICU,PERISTI

(5)

B. UNIT RAWAT JALAN

Judul Indikator Penanganan pasien tuberculosis yang sesuai strategi DOTS(Directly Observed Treatment ShortCourse) Dasar pemikiran Analisa data menunjukan belum mencapai standar

Dimensi Mutu Efektif

Tujuan Tercapainya penerapan strategi DOTS 100% pada tahun 2022

Salah satu penanganan TB di rawat jalan Pelayanan rumah sakit terdiri dari lima bagian yaitu komitmen , deteksi kasus, distribusi obat, pengawasan minum obat,pencatatan dan pelaporan.

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS perbulan

Denominator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang di tangani dalam bulan tersebut

Target pencapaian 100%

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru

Formula N/D X 100 = %

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Rekam Medis, register TB 03 UPK Instrumen pengambilan

data

Formulir Pengumpulan data harian Formulir Rekapitulasi Bulanan Besar sampel Total sampel

(6)

data

Periode Analisa dan

Penyajian data o Tabel

o Run chart Penanggung Jawab Ka instalasi rawat jalan

(7)

C. UNIT RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan Hand over pasien dari UGD ke Rawat inap dengan menggunakan SBAR

Dasar pemikiran Hand over pasien dari ugd memerlukan informasi yang akurat,tepat waktu.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan

Untuk menyediakan informasi secara akurat,tepat waktu tentang rencana keperawatan,pengobatan,kondisi

terkini,dan perubahan kondisi pasien yang baru saja terjadi ataupun yang dapat di prediksi selanjutnya

Suatu proses Serah terima pasien secara komprehensif (informasi secara akurat,tepat waktu tentang

rencana keperawatan,pengobatan,kondisi

terkini,dan perubahan kondisi pasien yang baru saja terjadi ataupun yang dapat di prediksi selanjutnya) yang terjadi

kapanpun pada saat ada pengalihan tanggung jawab pasien dari satu tenaga kesehatan(unit ) kepada kesehatan lain( unit lain) Jenis Indikator Proses

Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah kegiatan hand over pasien dari UGD menggunakan SBAR ke Rawat Inap Denominator Total hand over yang di observasi

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Semua pasien kritis yang di lakukan hand over

Formula N/D X 100 = %

Metode Pengumpulan

Data Observasi

Sumber Data Hasil observasi

(8)

data Formulir harian

data Bulanan

Periode Analisa dan

pelaporan Data Triwulan Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Ka Instalasi rawat inap

(9)

G. UNIT FARMASI

Judul Indikator Konfirmasi obat kosong dari farmasi ke DPJP dengan teknik TBAK pasien rawat inap

Dasar pemikiran

Dimensi Mutu Efektif,berorientasi pada pasien

Tujuan Untuk memastikan adanya obat pengganti untuk pasien rawat inap

Konfirmasi obat kosong dari farmasi ke DPJP adalah Komunikasi antara petugas farmasi dengan DPJP mengenai obat kosong dengan teknik TBAK pada resep pasien rawat inap

Jenis Indikator Outcome Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah konfirmasi obat kosong ke DPJP dengan teknik TBAK pada resep pasien rawat inap

Denominator Jumlah seluruh konfirmasi obat kosong ke DPJP pada resep pasien rawat inap

Kriteria

o Inklusi o Eksklusi

Seluruh resep pasien rawat inap

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Buku catatan pelaporan obat kosong Instrumen pengambilan

data

formulir harian

Besar sampel Seluruh resep pasien rawat inap

(10)

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi

(11)

I. UNIT RADIOLOGI

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorak Dasar pemikiran Hasil analisa menunjukan belum sesuai target Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.

Definisi Operasional Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorak adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Jenis Indikator Proses Satuan pengukuran Jam

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut Target pencapaian < 3 Jam

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D = Jam

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Hasil /expertise foto thorax

(12)

data 1.formulir data komputer

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Ka Instalasi Radiologi

K. UNIT GIZI

Judul Indikator asesmen gizi

Dasar pemikiran Analisa data asesmen gizi belum menunjukan hasil sesuai harapan

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Semua pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi awal > 2 / indikasi malnutrisi /berdiagnosis khusus mendapat asesmen gizi Definisi Operasional Asesmen gizi merupakan langkah awal dalam kegiatan

pelayanan asuhan gizi yang berkualitas yang memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi

Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi awal > 2 / indikasi malnutrisi /diagnosis khusus yang telah di lakukan asesmen gizi

Denominator Jumlah pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi awal > 2 / indikasi malnutrisi /diagnosis khusus

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Semua pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi > 2 / indikasi malnutrisi /diagnosis khusus

(13)

Formula N/D x 100 =…%

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Rekam medis

data 1.formulir sensus harian

2.Formulir rekapitulasi bulanan

Besar sampel Seluruh pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi > 2 / indikasi malnutrisi /diagnosis khusus

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Ka Instalasi Gizi

L. Keterlambatan asuhan gizi

Judul Indikator Keterlambatan asuhan gizi Dasar pemikiran Belum pernah di ukur Dimensi Mutu Tepat waktu,keselamatan

Tujuan Agar memperoleh asupan makanan yang sesuai dengan kondisi kesehatannya dalam upaya mempercepat proses penyembuhan,mempertahankan dan meningkatkan status gizi Definisi Operasional Serangkaian kegiatan yang terorganisir dan terstruktur mulai dari

asesmen ,diagnosis,intervensi,rencana monitoring dan evaluasi yang di lakukan > 2x 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Numerator Jumlah pasien baru yang hasil skrining gizi awal > 2 /indikasi malnutrisi /diagnosis khusus yang telah di lakukan asuhan gizi dalam waktu > 2 x 24 jam sejak pasien masuk rawat inap Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap yang hasil skrining gizi awal > 2 /indikasi malnutrisi /diagnosis khusus yang telah di lakukan asuhan gizi

(14)

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Semua pasien rawat inap

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

2.Formulir rekapitulasi bulanan Besar sampel Rumus Slovin

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

o Run chart Penanggung Jawab Ka Instalasi Gizi

M. Kelengkapan resume medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Judul Indikator Kelengkapan resume medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Dasar pemikiran Analisa data menunjukan belum mencapai target yang diharapkan Dimensi Mutu Keselamatan,efektif

Tujuan Resume medis di isi dengan lengkap sesuai SPO

Definisi Operasional Resume medis yang lengkap adalah resume medis yang terisi lengkap dari unit rawat inap sebelum di kembalikan ke unit rekam medik 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Numerator Jumlah resume medis yang di isi lengkap dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Denominator Jumlah seluruh resume medis yang di kembalikan ke rekam medik Target pencapaian 100%

(15)

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi Resume medis yang di kembalikan lebih dari 1 x24 jam

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

o Run chart Penanggung Jawab Ka Instalasi Rekam medik

L. UNIT LAUNDRY

Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Dasar pemikiran Mengacu pada SPM

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan

penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

(16)

waktu

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Target pencapaian 100%

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Buku Expedisi serah terima linen Instrumen pengambilan

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab PJ Laundry,Ka bag Umum

U. UNIT SDM

Judul Indikator Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Dasar pemikiran Analisa data menunjukan belum sesuai standar

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia

Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal Kamus Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Page 16

(17)

per karyawan 20 jam per tahun.

Jenis Indikator Input Satuan pengukuran Persentase

Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Target pencapaian >60%

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Sub bagian kepegawaian Instrumen pengambilan

data

Besar sampel Seluruh karyawan Periode pengumpulan

data Satu tahun

Periode Analisa dan

pelaporan Data Satu tahun

o Run chart

Penanggung Jawab HRD

M. Kecepatan penanganan pasien

Judul Indikator Kecepatan penanganan pasien mendaftar Dasar pemikiran

(18)

Dimensi Mutu Tujuan

Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut Target pencapaian

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D = Jam

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Hasil /expertise foto thorax Instrumen pengambilan

data

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Marketig

N. Kelengkapan dokumen pasien rawat inap

Judul Indikator Kelengkapan dokumen pasien rawat inap Kamus Profil Indikator Mutu Prioritas Unit Page 18

(19)

Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D = Jam

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

data

data Bulanan

Periode Analisa dan

o Run chart Penanggung Jawab Billing

(20)

O. Kepatuhan pembersihan ruang rawat setelah pasien pulang

Judul Indikator Kepatuhan pembersihan ruang rawat setelah pasien pulang

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D = Jam

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

data

data Bulanan

Periode Analisa dan

(21)

o Run chart

Penanggung Jawab CSO

P. Kepatuhan pembuangan sampah

Judul Indikator Kepatuhan pembuangan sampah

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam satu bulan

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D X 100

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

data

Besar sampel Total sampel

(22)

Periode pengumpulan

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Kesling

Q. Kelengkapan dokumen pasien rawat inap

Judul Indikator Kelengkapan dokumen pasien rawat inap Dasar pemikiran

Dimensi Mutu Tujuan

Numerator Jumlah dokumen pasien rawat inap yang akan pulang dengan dengan dokumen lengkap

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang pulang Target pencapaian

Kriteria

o Inklusi

o Eksklusi

Formula N/D X 100

Metode Pengumpulan

Data Retrospektif

Sumber Data Hasil /expertise foto thorax

(23)

Instrumen pengambilan data

data Bulanan

Periode Analisa dan

Penyajian data

o Tabel o Run chart Penanggung Jawab Kasir

(24)

(25)